Sarkoma jaringan lunak adalah tumor yang umum terjadi dengan insidensi 8.680 (10.390) kasus di Amerika Serikat pada tahun 2004 (2008) dan tingkat kematian rata-rata 3.660 (3.680) kasus per tahun. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan untuk sarkoma jaringan lunak adalah 50-60%, dan tumor mesenkim saluran cerna saat ini mencapai sekitar 5.000 kasus per tahun di Amerika Serikat.
Sarkoma jaringan lunak sebagian besar terletak di tungkai, mencakup lebih dari 50% dari semua kasus, dan termasuk histiositoma fibrosa ganas, liposarkoma, sarkoma otot polos dan sarkoma yang tidak berdiferensiasi, sarkoma sinovial, dan tumor selaput saraf tepi ganas, tetapi juga muncul sebagai subtipe histologis pada 50% kasus, dengan lokasi metastasis yang umum terjadi di paru-paru dan hati. Pada tahun 2002, AJCC mengklasifikasikan ulang tumor jaringan lunak dalam pedomannya.
Prinsip-prinsip perawatan bedah.
Karena pembedahan adalah pengobatan utama untuk sarkoma, prinsip-prinsip dasar pengobatan meliputi.
(1) Margin bedah yang memadai sangat penting untuk mencegah kekambuhan lokal, termasuk fasia atau otot pada jaringan normal, serta margin yang memadai untuk eksisi ulang pada kasus yang berulang.
(2) Jumlah maksimum tumor harus diangkat dengan tetap mempertahankan fungsi sebanyak mungkin, dan pembedahan tanpa anggota tubuh juga sama efektifnya.
(3) Jika perawatan bedah tidak sesuai, kemoterapi atau radioterapi pra-operasi dapat digunakan untuk mengendalikan lesi sebelum memutuskan perawatan lebih lanjut.
(4) Slide patologi harus ditinjau oleh ahli patologi yang berpengalaman, terutama untuk klasifikasi patologi pertama. Laporan patologi harus menyertakan margin potongan spesimen, dan margin potongan basal. Imunohistokimia dan biologi molekuler diperlukan untuk mendiagnosis sarkoma yang sulit.
Sarkoma jaringan lunak pada tungkai.
Sebelum menangani tumor ekstremitas, tim penanganan spesialis harus menyusun rencana penanganan yang lengkap. Tes pencitraan termasuk USG, CT dan MRI diperlukan, terutama untuk tumor yang berukuran lebih dari 5 cm, dan secara umum, CT sesuai untuk rongga perut dan panggul, serta MRI untuk tumor ekstremitas. Rontgen dada rutin diperlukan untuk menyingkirkan metastasis.
CT-PET PET/CT dapat digunakan sebagaimana mestinya, terutama untuk sarkoma epiteloid diseminata.
Sitologi aspirasi jarum halus dapat diterapkan pada kasus-kasus metastasis tertentu. Penusukan tumor primer harus dilakukan dengan hati-hati. Untuk tumor kecil dengan pembedahan stadium I, penusukan tidak diperlukan. Untuk tumor besar, penusukan harus dilakukan dalam waktu 24 jam sebelum pengobatan, dan jika dipastikan ganas, pembedahan atau radioterapi atau kemoterapi harus diberikan sedini mungkin untuk mencegah penyebaran medis. Biopsi pra-operasi juga harus dilakukan sesegera mungkin bersamaan dengan pengobatan, dan harus dipastikan ukurannya 1 x 1 x 1 cm3 untuk diagnosis patologis.
Umumnya, dokter bedah yang berpengalaman dapat menilai tiga elemen berikut ini berdasarkan serangkaian tes sebelum pembedahan.
1 . Tumor dapat dibedah
2 . Tumor tidak dapat dioperasi tetapi tidak ada metastasis jauh
3. Adanya fokus primer dan metastasis
Tumor primer yang dapat direseksi.
Tumor pada stadium T1a-1b, No, Mo (dangkal, kecil, keganasan rendah) dapat dipertimbangkan dengan margin lebih besar dari 2-3 cm, dan jika terdapat margin yang cukup untuk pemeriksaan patologis tanpa sisa tumor, radioterapi dapat ditunda.
Reseksi tumor ekstensif direkomendasikan untuk tumor stadium T2a-b, No dan Mo (keganasan rendah, dangkal atau dalam). Tumor <5cm tidak memerlukan radiasi pra-operasi dan margin pasca-operasi >3cm tidak diperlukan untuk terapi radiasi.
Pada kasus stadium II-III (sangat ganas), reseksi bedah ekstensif dapat dilakukan secara langsung. Jika tumor terletak di area sendi yang sulit untuk mendapatkan margin, radioterapi pra-operasi atau pasca-operasi dapat diberikan, dengan kemoterapi yang bergantung pada kondisi umum pasien dan jenis patologi. Kemoterapi tergantung pada kondisi sistemik pasien dan jenis patologi. Untuk sarkoma ganas tingkat rendah, kemoterapi sering kali tidak sensitif.
Pengobatan tambahan untuk tumor yang dapat dibedah.
Pengobatan tambahan setelah pembedahan sering kali bergantung pada kecukupan reseksi bedah dan penentuan ahli patologi apakah tumor masih berada di pinggir. Tumor yang dangkal dan berukuran kecil hingga sedang dengan pinggir negatif tidak memerlukan pengobatan tambahan lebih lanjut, sedangkan radioterapi diperlukan jika tumor berdekatan dengan pembuluh darah vital, struktur saraf, dan berisiko tinggi kambuh. Jika spesimen positif margin, maka pembedahan tambahan direkomendasikan dan harus diselesaikan dalam waktu satu bulan sebagai aturan, atau jika lebih dari tiga bulan telah berlalu, maka pengobatan alternatif yang tepat. Radioterapi tambahan juga dapat dipertimbangkan jika pembedahan di area tertentu sulit dilakukan secara radikal, atau jika margin yang bersih tidak dapat dijamin dan terdapat residu mikroskopis.
Radioterapi pra-operasi dapat diberikan dengan dosis hingga 50Gy, dan untuk beberapa area sisa tumor, iridium 192 dosis tinggi atau iradiasi intra-partikel dapat digunakan. Jika tumor ditemukan berdekatan dengan pembuluh darah atau saraf selama pembedahan dan sulit untuk memastikan batas sayatan, klip perak harus ditempatkan di sekitar tumor untuk menandainya untuk radioterapi pasca operasi, atau tabung dapat ditempatkan secara intraoperatif, diatur sesuai dengan sistem Paris, dengan jarak 1 cm di antara tabung, yang membutuhkan garis lurus, dan iradiasi internal iridium 192 dosis tinggi sebesar 12-16 Gy ke tumor dalam beberapa hari setelah pembedahan. Dosis lebih lanjut dari 10-20 Gy dapat dipertimbangkan tergantung pada kondisi margin.
Sarkoma tertentu yang sangat ganas sering kali memerlukan kemoterapi berbasis adriamisin (sarkoma Ewing, rhabdomyosarcoma, osteosarkoma, dll.) Kemoterapi juga dapat diberikan dalam kombinasi dengan isosiklofosfamid dan adriamisin, tetapi kemoterapi yang kuat terkadang tidak meningkatkan tingkat kelangsungan hidup dan memiliki efek samping. Kemoterapi dapat digunakan pada kasus-kasus yang sangat ganas dengan risiko kekambuhan atau metastasis dan dalam kondisi umum yang baik. Saat ini, kemoterapi intervensi arteri pra-operasi dapat mengecilkan tumor dan memfasilitasi reseksi bedah dan dapat digunakan pada beberapa tumor yang lebih besar.
Pada kasus-kasus di mana reseksi bedah sulit dilakukan, penggunaan adriamisin pra-operasi, kemoterapi isosiklofosfamid atau radioterapi pra-operasi direkomendasikan untuk mencoba menciptakan peluang untuk melakukan reseksi bedah ulang, dan jika pengobatan ini efektif, maka reseksi bedah tumor, dan kelanjutan kemoterapi atau radioterapi tambahan pasca-operasi dapat dipertimbangkan. Saat ini diyakini bahwa kombinasi radioterapi dan kemoterapi dapat mencapai kontrol lokal tumor, dan untuk beberapa pasien yang resisten terhadap isosiklofosfamid dan adriamisin, Kencho dapat dicoba.
Pada tahun lalu, Sarcoma Comprehensive Care Group telah menerapkan rejimen berurutan untuk pengobatan tumor keluarga sarkoma Ewing, yang kini telah digunakan secara klinis.
Tindak lanjuti.
Kasus stadium I ditindaklanjuti untuk ditinjau setiap 3-6 bulan selama 3 tahun, termasuk USG, pemeriksaan fisik rutin, rontgen dada sinar-X, yang dapat dilakukan sekali dalam 6-12 bulan, CT dan MRI yang sesuai.
Untuk kasus yang sangat ganas dan berisiko kambuh, pemeriksaan fisik setiap 3-4 bulan selama tiga tahun setelah pengobatan dianjurkan, diikuti dengan pemeriksaan ultrasonografi setiap 6 bulan selama dua tahun ke depan, dan CT atau MRI dilakukan setiap tahun. Dalam 10 tahun, kemungkinan kambuh umumnya lebih kecil, tetapi tindak lanjut jangka panjang tetap diperlukan, termasuk foto rontgen dada secara teratur, ultrasonografi, CT, dan lain-lain.
Pengobatan kasus yang berulang atau bermetastasis.
Untuk beberapa metastasis kecil yang tidak bergejala (misalnya nodul paru kecil), observasi dan tindak lanjut dapat dilakukan, tetapi untuk kasus yang bergejala, kemoterapi, radioterapi, atau pembedahan paliatif diperlukan, tergantung pada gejala dan kondisi umum pasien.
Jika lesi metastasis terletak pada satu organ, metastasektomi, cryosurgery, thoraco-laparoskopi atau cara penyelesaian lainnya juga dapat dipertimbangkan.
Sarkoma retroperitoneal.
Sarkoma retroperitoneal mencakup lesi ganas dan jinak. Masih diperdebatkan apakah perlu dilakukan biopsi sarkoma retroperitoneal, tetapi jika radioterapi atau kemoterapi pra-operasi diperlukan untuk mengklarifikasi pola histologis, pemeriksaan CT dan MRI diperlukan.
Pengobatan tumor primer.
Jika tumor primer berukuran kurang dari 5 cm dan tidak ada perlekatan ke jaringan dan organ di sekitarnya, tumor ini sering kali dapat direseksi dan tidak diperlukan radioterapi atau kemoterapi lebih lanjut pasca operasi. Jika tumor lebih besar dan sangat ganas, radioterapi tambahan direkomendasikan pasca operasi.
Reseksi lengkap dalam arti sebenarnya hanya mencakup 50% sarkoma retroperitoneal, terutama karena tumor berdekatan dengan organ dan pembuluh darah di sekitarnya, sehingga sulit untuk melakukan reseksi ekstensif yang serupa dengan reseksi pada anggota tubuh. Tumor yang terdiferensiasi dengan baik tidak memerlukan biopsi intraoperatif dan dapat diangkat secara langsung dalam satu kali tindakan (misalnya, liposarkoma ganas tingkat rendah). Operasi debulking juga merupakan metode reseksi paliatif.
Tumor yang tidak direseksi terutama disebabkan oleh keterlibatan organ vital, pembuluh darah, dan saraf di sekitarnya, dan rentan terhadap kematian dengan reseksi, oleh karena itu biopsi diperlukan dalam kasus ini, diikuti dengan radioterapi dan kemoterapi. Pembedahan paliatif hanya digunakan untuk pasien yang bergejala, untuk meningkatkan nutrisi dan mengamati pasien tanpa gejala agar dapat bertahan hidup dengan tumornya, dan sarkoma yang tidak dapat dioperasi dapat dieksisi kembali setelah kemoradioterapi dalam jangka waktu yang lebih singkat. Jika terdapat sarkoma yang tidak dapat dioperasi dengan metastasis jauh, hanya kemoterapi, seperti adriamycin, azulenamidine dan Kinzel, yang dapat diandalkan.
Tindak lanjuti.
Setelah reseksi sarkoma ganas tingkat rendah yang berhasil, radiografi dada, pemeriksaan CT abdomen dan panggul diperlukan setiap 3-6 bulan selama 2-3 tahun, dan siklus peninjauan yang sama seperti di atas untuk reseksi yang tidak lengkap atau kegagalan reseksi.
Tindak lanjut lebih lanjut diperlukan setelah reseksi lengkap sarkoma yang sangat ganas berhasil dilakukan, dengan radiografi dada dan CT setiap 3-4 bulan selama 3 tahun, dan setiap 6 bulan setelahnya selama 2 tahun.
Mereka yang belum menjalani reseksi lengkap juga ditinjau pada saat yang sama.
Prosedur perawatan.
Hal-hal yang diperlukan dalam prosedur konsultasi dan penatalaksanaan tumor mesenkim saluran cerna meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (H&P), pemindaian dengan CT dan/atau pencitraan resonansi magnetik (MRI) panggul perut, rontgen dada, dan jika diindikasikan, endoskopi. Kebutuhan biopsi patologis harus didasarkan pada tingkat kecurigaan dokter terhadap keganasan lain. Direkomendasikan bahwa spesimen biopsi harus didiagnosis oleh ahli patologi yang berpengalaman dan pewarnaan imunohistokimia untuk antigen CD117 (kit mendeteksi reseptor KIT kinase, yang merupakan penanda karakteristik untuk GIST) harus dilakukan pada spesimen patologi, karena penerapan pilihan inhibitor kinase (yaitu imatinib mesylate, Gleevec) pada pasien dengan GIST yang dapat dibedah tanpa pembedahan atau metastasis, diobati kemungkinan besar akan menghasilkan respons terapeutik yang positif dan manfaat klinis setelah
Terapi awal.
Untuk sebagian besar pasien dengan GIST, imatinib mesylate dapat memberikan manfaat klinis jangka panjang dan efek antitumor yang objektif. Uji klinis fase II menunjukkan tingkat kelangsungan hidup pasien yang sangat tinggi dengan imatinib mesylate untuk pengobatan GIST yang tidak dapat dioperasi dan/atau bermetastasis. Respons pengobatan yang obyektif juga diamati pada lebih dari 50% pasien. GIST, yang dapat berupa epitel dan oleh karena itu sering salah didiagnosis sebagai karsinoma yang berdiferensiasi buruk, harus didiagnosis secara berbeda dari GIST, dengan mempertimbangkan ciri-ciri histopatologis spesifik GIST. Pada kasus tumor mesenkim saluran cerna, pembedahan merupakan pilihan pengobatan yang menentukan jika lesi mudah direseksi dan tidak menyebabkan gangguan fungsional yang signifikan. Pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi (atau di mana pengangkatan tumor akan menyebabkan gangguan fungsional yang parah pasca operasi) atau GIST metastasis harus diobati dengan imatinib mesylate sebelum operasi. Pembedahan dapat dipertimbangkan jika tumor mengalami perdarahan atau jika tumor hanya merupakan metastasis fokal. Pembedahan juga diindikasikan jika GIST merespons pengobatan dengan imatinib mesylate dan tumor menyusut hingga dapat diangkat melalui pembedahan. Pada titik ini, pengobatan seumur hidup dengan imatinib mesylate mungkin diperlukan untuk pasien dengan GIST metastasis. Penting untuk diperhatikan bahwa jika penyakit pasien stabil dan tidak ada tanda-tanda obyektif perkembangan penyakit, dosis terapi Imatinib Mesylate tidak boleh ditingkatkan dan pengobatan harus dipertahankan pada dosis awal Imatinib Mesylate. Jika ukuran tumor tidak menyusut, peningkatan dosis terapi Imatinib mesylate tidak dianjurkan selama penyakitnya stabil. Jika tumor berkembang, dosis terapi Imatinib mesylate dapat ditingkatkan jika pasien dapat menoleransinya. Setelah reseksi tumor lengkap, pasien yang berisiko tinggi mengalami kekambuhan (tumor pecah intraoperatif 5 > cm, nekrosis hemoragik, tumor usus halus, tumor multipel di perut) dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan Imatinib 400 mg/hari selama satu tahun pada manusia, metastasis hati dikelola berdasarkan kasus per kasus dan kasus yang berulang harus diberikan pengobatan Imatinib atau operasi ulang.
Juga masuk akal untuk menerapkan pengobatan percobaan dengan imatinib mesylate pada pasien GIST dengan pewarnaan CD117 negatif, tetapi evaluasi dan tindak lanjut yang ketat harus dilakukan.
Pemantauan tindak lanjut.
Setiap pasien, tanpa memandang status awal saat datang dan tanpa memandang pengobatan yang diterima, harus mendapatkan riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik setiap 3-6 bulan selama 5 tahun, dengan perubahan menjadi tinjauan tahunan setelahnya. Demikian pula, CT abdomen harus ditinjau setiap 3-6 bulan selama 3-5 tahun setelah perawatan, dan kemudian setiap tahun. Untuk pasien dengan tumor metastasis dan tumor yang tidak dapat dibedah yang sedang menjalani pengobatan aktif, frekuensi tindak lanjut harus ditingkatkan jika diperkirakan akan terjadi perubahan rejimen pengobatan (misalnya setiap 3-6 bulan untuk mempertahankan tindak lanjut seumur hidup).