I. Epidemiologi nodul tiroid
Nodul tiroid adalah lesi terisolasi di dalam kelenjar tiroid yang dapat diraba dan/atau dibedakan dari jaringan tiroid di sekitarnya dengan ultrasonografi.
Nodul tiroid adalah jenis gangguan tiroid yang paling umum. Prevalensi bervariasi sesuai dengan metode skrining dan populasi yang terdaftar. Pemeriksaan fisik dan ultrasonografi saat ini merupakan metode skrining yang umum, tetapi tingkat deteksi nodul dipengaruhi oleh tingkat dan pengalaman pemeriksa. Survei epidemiologi menunjukkan bahwa prevalensi palpasi di daerah yang kekurangan yodium adalah 5% pada wanita dan 1% pada pria. Prevalensi nodul tiroid tertinggi telah dilaporkan di Amerika Serikat dalam sebuah penelitian yang menggunakan ultrasonografi resolusi tinggi, yang mendeteksi nodul tiroid pada 19-67% dari populasi yang dipilih secara acak, dengan wanita dan orang tua lebih umum. Terdapat variasi yang luas dalam laporan, apakah nodul lebih sering terjadi secara tunggal daripada kelipatannya, atau dalam kelipatan daripada tunggal. Proporsi kanker tiroid pada nodul tiroid bervariasi, dengan sebagian besar laporan terhitung sekitar 5%, tetapi ada kecenderungan meningkat dalam beberapa tahun terakhir.
Etiologi nodul tiroid
Etiologi nodul tiroid dibagi menjadi dua kategori: jinak dan ganas. Nodul tiroid jinak meliputi: gondok hiperplastik (difus dan nodular), gondok nodular toksik, adenoma tiroid, kista tiroid dan tiroiditis fokal. Nodul tiroid ganas termasuk kanker tiroid yang dibedakan (kanker tiroid papiler, kanker tiroid folikel), kanker tiroid yang tidak dibedakan, dan karsinoma meduler. Kanker tiroid metastatik sangat jarang terjadi.
Presentasi nodul tiroid
Nodul tiroid adalah lesi yang terisolasi di kelenjar tiroid dan bisa soliter atau multipel. Beberapa nodul ini dapat dilihat pada inspeksi visual dan teraba pada palpasi, dan dapat dideteksi pada USG yang berbeda dari jaringan di sekitarnya; nodul tiroid yang tidak dapat dipalpasi lainnya terdeteksi pada USG atau studi pencitraan lainnya yang dapat menunjukkan struktur anatomi. Namun, nodul tiroid yang tidak dikonfirmasi dengan USG tidak didiagnosis sebagai nodul tiroid meskipun dapat diraba.
Nodul yang tidak teraba memiliki probabilitas yang sama untuk menjadi ganas seperti nodul yang teraba dengan ukuran yang sama.
Evaluasi dan pengelolaan nodul tiroid
Lesi jinak mencakup sekitar 95% nodul tiroid dan lesi ganas hanya sekitar 5% (91% di antaranya adalah kanker tiroid terdiferensiasi, 5% kanker tiroid meduler dan hanya 3% kanker tiroid yang tidak terdiferensiasi). Konsensus saat ini adalah untuk mengevaluasi dan mengelola nodul tiroid berdiameter >1cm dan nodul berdiameter <1cm tetapi dengan tanda-tanda kanker yang mencurigakan pada USG, riwayat paparan radiasi kepala dan leher, dan riwayat keluarga yang positif kanker tiroid. Mereka yang memiliki nodul tiroid sederhana <1cm hanya memerlukan tinjauan ultrasonografi lanjutan. 2. Penilaian klinis nodul tiroid Riwayat dan pemeriksaan fisik adalah langkah paling dasar dalam menilai sifat nodul tiroid. Penilaian yang tepat memerlukan riwayat yang rinci dan lengkap serta pemeriksaan fisik yang cermat terhadap kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening yang berdekatan. Literatur melaporkan bahwa lebih dari 60% kanker tiroid dapat didiagnosis dengan pemeriksaan fisik oleh dokter yang berpengalaman. Faktor-faktor yang menunjukkan kemungkinan besar nodul tiroid ganas pada riwayat dan pemeriksaan adalah. (i) Adanya nodul tiroid yang teraba pada usia <20 tahun atau >70 tahun;
(ii) Riwayat paparan radiasi kepala, leher atau tubuh (radioterapi untuk onkologi atau transplantasi sumsum tulang);
(iii) Kerabat tingkat pertama yang menderita kanker tiroid;
Pertumbuhan nodul yang cepat;
Suara serak pada suara;
(vi) Kelumpuhan pita suara;
(vii) kelenjar getah bening yang membesar dan tetap di leher ipsilateral terhadap nodul. Diperlukan evaluasi dan manajemen lebih lanjut.
3. Penilaian laboratorium nodul tiroid
Jika nodul berdiameter >1-1,5 cm, TSH yang rendah mengindikasikan bahwa nodul tersebut mungkin mengeluarkan hormon tiroid. TSH yang meningkat mengindikasikan hipotiroidisme dan memerlukan pengukuran lebih lanjut autoantibodi tiroid atau FNA.
3.2 Evaluasi tiroglobulin serum (Tg) Tg serum meningkat pada sebagian besar kelainan tiroid dan kurang memiliki spesifisitas dan sensitivitas dalam diagnosis kanker tiroid.
3.3 Penilaian kalsitonin serum Kalsitonin serum berguna untuk deteksi dini hiperplasia sel paratiroid dan karsinoma tiroid meduler. Kalsitonin darah >100 pg/mL tanpa stimulasi menunjukkan kemungkinan karsinoma tiroid meduler.
4. Penilaian nodul tiroid dengan tes tambahan
4.1 Evaluasi pemindaian inti tiroid Sebelumnya, pencitraan inti tiroid adalah metode yang paling umum digunakan untuk menilai sifat nodul tiroid. Radionuklida (131I, 125I, 99mTc) digunakan untuk pencitraan dinamis atau statis kelenjar tiroid untuk mencerminkan lokasi, ukuran, morfologi dan fungsi tiroid dan nodulnya. Nodul tiroid diklasifikasikan sebagai “nodul panas”, “nodul hangat” dan “nodul dingin” tergantung pada jumlah nuklida yang diambil oleh nodul. Karena sebagian besar nodul jinak, seperti kanker tiroid, mengambil lebih sedikit nuklida, maka nodul tersebut menjadi apa yang disebut “nodul dingin” dan oleh karena itu memiliki nilai diagnostik yang kecil. Oleh karena itu, pencitraan nuklida tiroid memiliki nilai diagnostik hanya pada sekitar 10% nodul panas (adenoma tiroid yang berfungsi tinggi secara otonom) dan tetap tidak meyakinkan untuk 90% nodul yang tersisa.
4.2 Evaluasi ultrasonografi kelenjar tiroid Ultrasonografi kelenjar tiroid diperlukan untuk memastikan diagnosis nodul tiroid, baik untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul dalam volume dan untuk menunjukkan ada atau tidaknya tanda kistik dan kanker. Akurasinya bergantung pada keterampilan dan pengalaman pemeriksa. Tanda-tanda kanker meliputi mikrokalsifikasi dalam nodul, nodul padat hypoechoic dan suplai darah yang berlimpah di dalam nodul. Secara umum diterima bahwa lesi anechoic dan lesi hyperechoic homogen berisiko rendah terkena kanker. Namun, penelitian telah menunjukkan bahwa belum mungkin untuk membedakan dengan baik antara lesi jinak dan ganas berdasarkan temuan ultrasonografi.
FNA adalah metode yang paling akurat dan hemat biaya untuk menilai nodul tiroid, dengan tingkat kesesuaian 90% dengan patologi bedah, tingkat negatif palsu 5% dan tingkat positif palsu 5%. Hasil biopsi FNA diklasifikasikan ke dalam empat kategori.
(i) nodul ganas;
(ii) nodul ganas yang dicurigai;
(iii) nodul jinak;
(iv) pengambilan sampel spesimen yang tidak memuaskan. Dalam kasus terakhir, diperlukan tusukan ulang di bawah panduan ultrasound.
5. Evaluasi nodul tiroid multipel Risiko keganasan sama dengan nodul yang terisolasi. Jika terdapat lebih dari 2 nodul berdiameter >1-1,5 cm, FNA dilakukan pada nodul dengan tanda-tanda kanker yang mencurigakan pada USG; jika terdapat lebih dari 2 nodul berdiameter >1-1,5 cm tanpa tanda-tanda kanker yang mencurigakan pada USG, FNA dilakukan pada nodul yang terbesar; TSH di bawah kisaran normal, pencitraan nuklir tiroid dilakukan terlebih dahulu untuk menilai status fungsional setiap nodul >1-1,5 cm, di antaranya FNA harus dilakukan untuk nodul yang “dingin” atau “hangat”, terutama jika ada tanda-tanda kanker yang mencurigakan pada USG.
Singkatnya, situasi berikut ini menunjukkan perlunya pembedahan.
(i) nodul ganas pada FNA;
(ii) FNA berulang yang tidak memuaskan dari nodul padat;
(iii) FNAC dengan dugaan nodus ganas;
Beberapa nodul, terutama yang mengalami perubahan kistik, selalu tidak memuaskan untuk spesimen FNAC;
Nodul berdiameter >2cm dan keras.
Konsensus saat ini adalah untuk melakukan tiroidektomi total atau hampir total, diikuti dengan pengangkatan radioiodin dari sisa jaringan tiroid dan terapi supresi hormon tiroid.
V. Tindak lanjut dan pengelolaan nodul tiroid jinak
Jika nodul membesar, ulangi FNA, terutama FNA yang dipandu ultrasonografi, dan putuskan pengobatan sesuai dengan hasilnya.
2. Pengobatan Efek tiroksin pada nodul tiroid jinak: di daerah dengan asupan yodium yang rendah, nodul jinak dapat menyusut dengan levothyroxine (L-T4) dan penekanan TSH; di daerah dengan pasokan yodium yang memadai, tidak ada efek seperti itu yang terlihat. Konsensus tidak merekomendasikan penggunaan rutin terapi supresi tiroksin untuk nodul tiroid jinak.
Penanganan nodul tiroid pada anak-anak
Nodul tiroid pada anak-anak lebih jarang terjadi daripada orang dewasa dan memiliki tingkat keganasan yang sama atau lebih tinggi daripada orang dewasa. Penilaian dan pengobatannya sama dengan orang dewasa (penilaian klinis, penilaian laboratorium, penilaian tes tambahan, dll.).
VII. Penanganan nodul tiroid dalam kehamilan
Evaluasi nodul tiroid pada kehamilan sama seperti pada wanita yang tidak hamil, kecuali bahwa pencitraan nuklida tiroid tidak dapat dilakukan. Jika nodul tiroid normal atau hipotiroid dengan nodul tiroid, FNA harus dilakukan; jika kadar TSH masih ditekan pada awal kehamilan, USG dan FNA harus dilakukan setelah melahirkan; jika nodul ganas ditemukan pada awal kehamilan, pemantauan USG, dan nodul tumbuh, pembedahan pada pertengahan kehamilan dapat menjadi pilihan; jika nodul stabil dalam ukuran pada pertengahan kehamilan, atau jika nodul ganas ditemukan pada akhir kehamilan, pembedahan setelah melahirkan dapat menjadi pilihan.
Kesimpulan: Prevalensi nodul tiroid tinggi, tetapi proporsi nodul ganas rendah dan tingkat keganasannya rendah; sebagian besar nodul tiroid mengalami regresi dengan baik secara alamiah; ada metode yang dapat diandalkan dan sederhana untuk mengidentifikasi nodul tiroid jinak dan ganas; intervensi untuk nodul tiroid memiliki metode dan efek yang terbatas; ada konsensus di antara para ahli saat ini bahwa nodul tiroid tidak memerlukan intervensi aktif. Bagi sebagian besar pasien, tindak lanjut klinis yang ketat mungkin merupakan penatalaksanaan yang paling tepat.