Dengan kemajuan dalam pembedahan hati, sebagian besar karsinoma hepatoseluler primer besar (HCC) atau karsinoma hepatoseluler di daerah portal dapat direseksi dalam satu tahap atau diperkecil ukurannya dengan kemoembolisasi arteri hepatik (TACE) untuk mendapatkan reseksi tahap kedua, asalkan cadangan hati masih dapat ditoleransi. Namun, ketika karsinoma hepatoseluler (HCC) menginvasi batang vena portal atau cabang tingkat pertama untuk membentuk trombi tumor vena portal (PVTT), reseksi bedah sering dianggap tidak tepat dan telah diperlakukan secara negatif atau ditinggalkan di masa lalu, dengan sebagian besar pasien meninggal dalam beberapa bulan. Dalam beberapa tahun terakhir, kami telah mengambil tindakan pengobatan aktif untuk karsinoma hepatoseluler yang dikombinasikan dengan PVTT, yaitu reseksi karsinoma hepatoseluler bersama dengan PVTT atau pengangkatan trombus kanker, dan pada beberapa pasien, pengobatan arteri hepatik (HAI) dan / atau kanulasi vena porta (PVI) dilakukan setelah reseksi, dan hasil yang memuaskan tercapai. (1) Reseksi HCC: 28 kasus reseksi lobus luar kiri, 35 kasus hemikolektomi kiri, 4 kasus reseksi trilobar kiri, 8 kasus reseksi lobus tengah, 20 kasus hemikolektomi kanan dan 44 kasus hepatektomi parsial kanan. (2) Blokade aliran hemihepatik: Untuk menghindari cedera iskemia-reperfusi pada seluruh hati yang disebabkan oleh metode Pringle, Makuuchi [1] melaporkan pada tahun 1987 penggunaan blokade aliran hemihepatik, yang secara selektif memblokir aliran darah vena dan arteri ke hati dari hemihepatik kiri atau kanan. Blokade aliran hepar cocok untuk reseksi tumor hati di dalam jaringan hati dengan fungsi hati yang kurang baik, dan kerusakan lebih lanjut pada fungsi hati dapat dihindari dengan menggunakan metode ini. Metode ini lebih cocok untuk kondisi tingginya jumlah pasien sirosis di China. Yan Lunan [2] menganjurkan penerapan metode ini dan membuat perbaikan penting. Kami telah mengadaptasi metode ini dengan menggunakan blok aliran masuk selektif ke hati, yaitu melalui rute Glisson, tanpa membedah hilar hati pertama. Lobus persegi hati terpapar, 1 cm di atas persimpangan peritoneum anterior ligamentum hepatoduodenal, dan peritoneum lobus persegi hati diiris dengan pisau listrik, tepi potong peritoneum di dekat sisi sulkus transversal hati diangkat dan sedikit dipisahkan segera di bawah peritoneum, kemudian jari telunjuk operator ditempatkan pada pelat hilar dan dipisahkan secara tumpul ke anterior, menembus jauh ke dalam parenkim hati untuk sepenuhnya mengekspos percabangan duktus hati umum dan duktus hepatik tingkat 1 dan 2. Di bawah panduan jari telunjuk, saluran hati kanan dimasukkan ke dalam pita pemblokiran saluran hati kanan dengan menggunakan traktor ginjal di persimpangan bifurkasi vena porta dan lobus kaudatus; traktor ginjal dimasukkan ke dalam pita pemblokiran saluran hati kiri melalui kantung omentum kecil setelah saluran hati kiri; ketika hati dipotong, pita pemblokiran diperketat untuk memblokir aliran darah ke bagian hati kiri dan atau kanan. Metode ini sederhana dan mudah diterapkan dalam praktik klinis. (3) Kontrol vena hepatika: Di masa lalu, kontrol ekstrahepatik vena hepatika kanan dan batang tengah kiri dianggap sebagai operasi yang berisiko. Hal ini terutama berlaku untuk isolasi dan kontrol batang umum, karena panjang rata-rata batang umum hanya 1 cm dan dalam beberapa kasus vena hepatika tengah dan kiri tidak membentuk batang umum melainkan bergabung secara terpisah ke dalam vena cava. Dengan diperkenalkannya transplantasi hati unta dorsal yang dimodifikasi, anatomi vena hepatik ekstrahepatik menjadi lebih dikenal oleh para ahli bedah. Pengalaman kami adalah bahwa untuk vena hepatika kanan, kelemahan foveal di depan vena kava hepatika superior dan inferior dibedah dengan hati-hati untuk mencapai vena hepatika yang mengintervensi dan dibedah secara blak-blakan untuk mengungkapkan akar vena hepatika kanan dan batang umum dari vena hepatika kiri dan tengah. Ligamentum vena cava inferior diiris di tepi kanan vena cava inferior dan superior hepatik yang berdekatan dengan hati untuk memperlihatkan vena hepatik kanan yang bersinggungan dengan tepi posterior kanan vena cava inferior. Pemisahan tumpul lembut hingga 1 cm atau lebih dibuat dengan jari telunjuk di antara vena hepatika di daerah hati posterior di sepanjang vena kava inferior anterior ke bawah, dan kemudian dipisahkan dengan hati-hati dengan forsep vaskular di sepanjang vena kava inferior anterior menuju celah antara vena hepatika kanan dan sudut vena kava inferior, yang diulirkan melalui vena kava inferior anterior kanan, di bawah vena hepatika kanan, dan kateter urin 8-gauge atau benang sutra dimasukkan. Untuk koaptasi vena hepatogastrik tengah kiri, bagian padat dari ligamentum hepatogastrik dibedah di antara batas superior lobus kaudatus, batas kanan kardia, dan fisura ligamentum vena untuk mencapai batas kiri vena kava inferior. Jari telunjuk dengan lembut dan tumpul terlepas di sepanjang aspek posterior batang umum vena hepatika tengah kiri, kemudian penjepit vaskular digunakan untuk melanjutkan detasemen, dan jari telunjuk kiri digunakan sebagai panduan untuk menembus batas anterior kiri vena cava inferior di seberang ujung penjepit untuk memperkenalkan kateter urin 8-gauge atau kawat sutra, atau pelepasan lebih lanjut dengan penjepit vaskular, dan vena hepatika kiri dan tengah ditutup dan diputuskan dari batang umum dengan penutupan vaskular, yang sangat nyaman, cepat dan andal. Penempatan pita pemblokiran batang vena hepatika yang berhasil memungkinkan kinerja hepatektomi reguler yang aman [3]. Kami mencoba pendekatan ini dalam kelompok kasus hepatektomi kami dan berhasil mempraposisikan vena hepatika kanan dan/atau pita pemblokiran batang umum pada 85 kasus. 3 kasus tidak dapat membebaskan vena hepatika kanan karena tonjolan tumor besar yang sebagian mengaburkan ligamen vena cava, dan sebagai gantinya pita preposisi digunakan untuk vena cava hepatika atas dan bawah. Pengalaman-pengalaman ini menunjukkan bahwa kontrol ekstrahepatik vena hepatika dapat dicapai pada kebanyakan kasus melalui teknik diseksi yang lebih baik dan penanganan yang hati-hati. Ketika menggunakan metode ini, seseorang harus terbiasa dengan anatomi vena hepatika dan pada awalnya harus tetap menggunakan strip pemblokiran yang telah ditempatkan sebelumnya di vena kava subhepatik dan infrahepatik sehingga vena kava inferior dapat diblokir untuk perbaikan jika terjadi cedera pada vena hepatika utama. (4) Pengobatan PVTT: Untuk HCC di lobus kiri hati dengan trombosis vena porta kiri, cabang kanan vena porta harus diisolasi terlebih dahulu, kateter urin halus ukuran 8 harus diposisikan sebelumnya, lobus kiri hati harus dibebaskan dan hati harus diinsisi terlebih dahulu, hati harus diinsisi dari anterior ke posterior dan dari atas ke bawah, dan cabang kiri vena porta harus dirawat terakhir. Dengan kata lain, ligamen hepatoduodenal dan cabang kanan vena porta secara berturut-turut diikat, batang utama vena porta diputuskan dari cabang kiri, hati yang sakit dan embolus kanker dikeluarkan, kepala hisap terus menyedot sisa embolus kanker melalui ujung vena porta yang rusak, kateter urin ditempatkan, saline disiram, ligamen hepatoduodenal dilonggarkan dan ligamen diikat, batang utama vena porta di atas duodenum dikontrol dengan jari, jari-jari dikendurkan dan aliran darah dari tunggul terlihat dikeluarkan untuk menghilangkan sel kanker yang tersisa, dan Cabang kanan vena porta diblokir dan tunggul cabang kiri vena porta dijahit secara kontinu dengan jahitan prolene 4-0. HCC lobus kanan hati dengan trombus vena portal cabang kanan diperlakukan dengan cara yang sama seperti HCC lobus kiri hati dengan PVTT. Ketika trombus kanker cabang kiri atau kanan vena porta meluas ke batang, cabang kanan atau kiri vena porta dilepaskan dan tumor lobus kiri atau kanan hati dipotong, tunggul vena porta dijepit, tanpa jahitan terlebih dahulu, dan batang utama vena porta dijepit secara lembut oleh ibu jari telunjuk tangan kiri di atas duodenum. Jika trombus kanker melekat erat pada dinding, trombus dapat dikikis dengan spatula, dibilas dengan larutan garam dan ujung yang terputus dijahit. Ketika karsinoma hepatoseluler lobus kanan atau kiri hati disertai dengan trombus kanker di cabang kiri dan kanan vena porta dan batang utama, kanulasi vena porta (PVI) dilakukan pada 5 kasus setelah reseksi lobus kiri atau kanan hati dan PVTT, kanulasi arteri hepatika (HAI) pada 9 kasus, dan kanulasi ganda arteri hepatika dan vena porta pada 6 kasus. Tingkat kelangsungan hidup setelah operasi: 6 kasus meninggal karena gagal hati dalam waktu 3 bulan setelah operasi, di mana 2 meninggal dalam waktu 1 bulan setelah operasi, menghasilkan tingkat kematian 1,5%. 11 dari 143 pasien hilang setelah 3 bulan, dan tingkat kelangsungan hidup 132 pasien yang tersisa pada 1, 2 dan 3 tahun setelah operasi masing-masing adalah 45,8%, 29,1% dan 17,3%. Lima dari kasus-kasus ini telah bertahan selama lebih dari 5 tahun. Keuntungan dari perawatan bedah yang agresif adalah bahwa kanker dapat diangkat dan trombus dapat dihilangkan pada saat yang bersamaan. Namun, dalam praktiknya, kadang-kadang sulit untuk menghilangkan trombus kanker, dan kambuhnya trombus kanker atau emboli mikroskopis di hati dapat menyebabkan kekambuhan, yang tidak memuaskan dalam jangka panjang. Kombinasi kemoterapi efektif dalam meningkatkan kelangsungan hidup pasien. Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan setelah pembedahan adalah 48,5%. Konishi[5] melaporkan bahwa pada 18 pasien dengan karsinoma hepatoseluler yang dikombinasikan dengan trombosis vena portal yang menjalani diseksi vena portal dan embolisasi pada saat yang sama dengan reseksi karsinoma hepatoseluler, tingkat kelangsungan hidup kumulatif masing-masing adalah 48% dan 34% pada 1 dan 2 tahun setelah operasi, sedangkan pada 6 pasien dengan reseksi lengkap tumor dan trombosis, tingkat kelangsungan hidup kumulatif masing-masing adalah 75% dan 75% pada 1 dan 2 tahun setelah operasi. Asahara [6] dkk. menyimpulkan bahwa prognosis pasien yang menjalani reseksi hati dengan embolisasi secara signifikan lebih baik daripada pasien yang menjalani reseksi hati saja. Diyakini bahwa perawatan bedah yang agresif tidak hanya meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup, tetapi juga secara efektif mencegah komplikasi serius karsinoma hepatoseluler yang dikombinasikan dengan trombosis vena porta, dan diyakini bahwa perawatan bedah yang agresif harus dilakukan kapan pun kondisinya memungkinkan. Oleh karena itu, prosedur ini memiliki keuntungan sebagai berikut: (i) menghilangkan lokasi kanker primer dan mencegah invasi lebih lanjut dari vena portal oleh trombus kanker. Mengurangi tekanan vena porta dan mengurangi risiko perdarahan dari varises esofagus yang pecah. Sebagai obat untuk karsinoma hepatoseluler intraoperatif yang terlepas ke dalam vena portal selama reseksi. Memungkinkan perawatan selanjutnya seperti kemoterapi emboli arteri hepatik berjalan lancar dan memperpanjang kelangsungan hidup pasien. Namun, perawatan bedah saja sebagai pengobatan tunggal lebih sering digunakan pada tahap eksplorasi awal pengobatan trombosis kanker, dan tidak lagi digunakan sendiri seiring dengan semakin dalamnya pemahaman. 2 . Reseksi tumor hati dan embolisasi vena porta yang dikombinasikan dengan kemoterapi infus transkateter adalah jenis patologis emboli kanker yang paling umum dalam praktik klinis, dan efek pembedahan saja seringkali tidak memuaskan karena emboli kanker melekat erat pada dinding vena porta dan tidak dapat dengan mudah dihilangkan. Waktu kelangsungan hidup median pada kelompok reseksi bedah plus kemoterapi adalah 13,4 bulan dan 6 bulan setelah operasi. Tingkat kelangsungan hidup median pada 0,5, 1, 2, dan 3 tahun masing-masing adalah 53,7%, 37,6%, 30,7%, dan 14,0%, dibandingkan dengan 3,5 bulan pada kelompok pengobatan konservatif, 7,1 bulan pada kelompok kemoterapi, dan 10,3 bulan pada kelompok reseksi bedah (P<0,05). Dan itu dianggap bahwa karena emboli kanker mikroskopis dan metastasis mikro sudah ada sebelum operasi. Hasil penelitian ini adalah bahwa pasien HCC dengan trombus kanker telah direseksi dan telah diobati dengan kemoterapi melalui infus kateter. Kemoterapi pascaoperasi melalui kanulasi vena porta lebih efektif daripada kanulasi arteri hepatik, tergantung pada karakteristik patologis trombus. Selain reseksi karsinoma hepatoseluler dan trombektomi vena portal, tambahan arteri hepatik dan vena portal kanulasi ganda kanulasi ganda kemoterapi infus pompa subkutan tidak hanya menghilangkan tumor hati dan menghilangkan trombus kanker vena portal, tetapi juga memainkan peran terapeutik yang efektif untuk fokus kanker sisa dan trombus kanker melalui arteri hepatik dan kemoterapi infus ganda vena portal, sehingga mencegah trombus kanker mikroskopik sisa dari melanjutkan penyebaran intrahepatik dan mengurangi kekambuhan, sehingga memperoleh efek kuratif jangka pendek dan jangka panjang yang lebih baik. Untuk pasien dengan lesi primer yang tidak dapat dioperasi dan dikombinasikan dengan PVTT pada stadium menengah dan akhir, penggunaan pengobatan paliatif pada lesi primer yang diikuti dengan kemoterapi melalui kanulasi ganda arteri hepatika dan vena porta merupakan metode pengobatan yang efektif. Ada dua pendekatan luas untuk kemoterapi kanulasi ganda arteri hepatik dan vena porta: satu adalah operasi terbuka dengan kanulasi ganda arteri hepatik dan vena porta dan penempatan subkutan pompa injeksi obat; yang lainnya adalah kombinasi kemoterapi embolisasi arteri hepatik dengan tusukan transhepatik perkutan dan kemoterapi embolisasi vena porta selektif. Secara teoritis, kemoterapi embolisasi perfusi ganda lebih unggul daripada kemoterapi embolisasi arteri hati saja, karena dapat memblokir suplai darah ganda ke tumor hati dan PVTT, sementara secara langsung mengekspos PVTT ke konsentrasi tinggi obat anti-kanker, mencapai tujuan mengendalikan tumor hati dan menghilangkan trombus kanker. Wang Xuan et al [8] menunjukkan bahwa pada 38 pasien dengan karsinoma hepatoseluler yang dikombinasikan dengan PVTT, berdasarkan kemoterapi embolisasi arteri hepatik, kemoterapi kemoterapi vena portal selektif transhepatik transhepatik yang dipandu oleh B-ultrasound diterapkan dalam kombinasi, dan hilangnya dan tingkat penyusutan trombus kanker vena portal adalah 68,4% dan tingkat penyusutan tumor adalah 76,3%; tingkat kelangsungan hidup 1 tahun dan 3 tahun masing-masing adalah 73,7% dan 18,4%, yang jauh lebih tinggi daripada kelompok pengobatan kemoterapi embolisasi arteri hepatik saja. Dipercaya bahwa kemoterapi embolisasi perfusi ganda adalah metode yang efektif untuk mengobati karsinoma hepatoseluler yang dikombinasikan dengan PVTT dan lebih unggul daripada kemoterapi embolisasi arteri hepatik saja. Yamakado et al[9] menerapkan terapi stent pada 21 kasus HCC yang dikombinasikan dengan trombosis kanker batang vena portal, yang dapat memperbaiki varises gastroesofagus, mengurangi asites dan meningkatkan kelangsungan hidup pasien. Chan et al[10] berhasil mengobati pasien laki-laki dengan HCC yang dikombinasikan dengan PVTT menggunakan kombinasi TACE dan injeksi etanol perkutan (PEI), dan tidak ada kekambuhan tumor yang diamati pada 18 bulan masa tindak lanjut. Kesimpulannya, masih belum ada pengobatan tunggal yang cocok untuk semua pasien, dan pendekatan yang ideal adalah kombinasi reseksi bedah karsinoma hepatoseluler dan trombus vena porta, diikuti dengan kemoterapi hati lokal atau kemoterapi emboli, dan terapi biologis untuk memaksimalkan kelangsungan hidup.