Extracorporeal Shock LithotripsyPengantar ke Extracorporeal Shock Wavelithotripsy (ESWL).
Pada bulan Februari 1980, pasien batu ginjal pertama berhasil diobati dengan mesin lithotripsy gelombang kejut ekstrakorporeal di Jerman, yang merupakan tonggak penting dalam pengobatan batu saluran kemih. ESWL telah merevolusi pengobatan tradisional batu saluran kemih dan telah menyelamatkan banyak pasien batu saluran kemih dari rasa sakit akibat pembedahan. Sekarang ini merupakan metode pengobatan yang lebih disukai untuk batu saluran kemih. Bersama-sama dengan nefrolitotripsi perkutan dan endolitotripsi ureteroskopi, ini adalah pengobatan invasif minimal yang modern untuk batu saluran kemih. Prinsip litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal adalah bahwa gelombang suara adalah gelombang mekanis yang bergerak melalui medium dan membawa energi. Kami menggunakan tindakan fisik gelombang kejut untuk menghancurkan batu untuk tujuan mengobati penyakit. Mekanisme fisik litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal meliputi: ekstrusi, pengupasan, kavitasi, kelelahan dan pemisahan lapisan dan hiperfokus.
Lithotripsy gelombang kejut ekstrakorporeal harus memiliki kondisi sebagai berikut: 1. jumlah energi gelombang kejut terfokus yang tepat untuk memecahkan batu tanpa menyebabkan kerusakan pada organ manusia; 2. media konduksi gelombang kejut yang baik untuk memastikan bahwa energi yang bekerja pada batu tidak dilemahkan; 3. posisi yang tepat dari fokus energi gelombang kejut dan lokasi batu tumpang tindih untuk memastikan bahwa gelombang kejut bekerja langsung pada batu dan untuk memastikan bahwa energi gelombang kejut sesaat meminimalkan kerusakan jaringan di sekitar batu. Sumber gelombang kejut litotripter yang digunakan secara klinis terutama dibagi menjadi dua jenis: cairan-listrik dan elektromagnetik. Sebagian besar rumah sakit masih menggunakan lithotripter gelombang kejut cair-listrik karena energi fokusnya yang tinggi, biaya produksi yang rendah dan kemudahan perawatan. Lithotripter gelombang kejut elektromagnetik memiliki fokus yang akurat, efek yang baik, partikel halus dan sedikit kerusakan jaringan, tetapi biayanya tinggi dan hanya digunakan di beberapa rumah sakit besar. Rumah sakit kami menggunakan lithotripter sistem pemosisian ganda elektromagnetik Siemens buatan Jerman.
Prinsip sumber gelombang kejut ekstrakorporeal: 1. Gelombang kejut listrik cair, menggunakan gelombang kejut yang dihasilkan oleh pelepasan tegangan tinggi dalam air melalui fokus reflektor rongga ellipsoidal, yang ditujukan pada dampak dan perawatan berulang batu internal. 2. Gelombang kejut elektromagnetik, yang mengubah energi listrik menjadi energi magnetis dan kemudian menjadi energi mekanis, dan membentuk gelombang kejut berenergi tinggi dengan memfokuskan gelombang mekanis melalui lensa akustik atau reflektor parabola.
Sistem pemosisian litotripter dibagi menjadi: pemosisian gambar sinar-X, pemosisian gambar B-ultrasonik, pemosisian ganda sinar-X dan B-ultrasonik.
1. Keuntungan dari pemosisian sinar-X adalah pencitraan yang jelas, pengoperasian yang sederhana dan mudah dikuasai. Kerugiannya adalah tidak mungkin untuk menemukan batu negatif dan adanya radiasi sinar-X.
2. Keuntungan dari lokalisasi ultrasound adalah bahwa batu negatif dan positif dapat diamati, dan tidak ada kontaminasi radiasi atau bahaya bagi lingkungan sekitar atau pasien. Kekurangan Kesulitan teknis lokalisasi B-ultrasound lebih besar, terutama pada pasien obesitas dan di segmen ureteropelvik di mana batu tidak terlokalisasi seakurat dengan sinar-X. Sulit untuk menemukan batu di area individu dengan menggunakan ultrasound saja.
3. Litotripter posisi ganda dengan sinar-X dan ultrasonografi-B dapat digunakan untuk batu negatif dan positif.
Tes pra-operasi untuk ESWL meliputi urinalisis rutin, radiografi abdomen (KUB), ultrasonografi, pielogram (IVP), dan rekonstruksi CT jika perlu. Nefrogram, elektrokardiogram, tes fungsi ginjal dan tes koagulasi akan dilakukan berdasarkan kasus per kasus. Urinalisis rutin adalah tes penting untuk membantu dokter menentukan apakah ada perdarahan atau infeksi saluran kemih.
1. Radiografi polos abdomen (KUB) mencakup ginjal, ureter, kandung kemih dan prostat pada kedua sisi. Film polos abdomen yang jelas menunjukkan garis besar ginjal di kedua sisi, bayangan otot psoas mayor dan tulang belakang, dan merupakan sarana utama untuk mendiagnosis batu saluran kemih. Untuk memastikan kualitas film polos abdomen, pasien harus dipersiapkan untuk pembersihan usus sebelum film diambil untuk mengurangi gangguan akumulasi gas dalam usus.
Pemeriksaan ini dapat dengan jelas menunjukkan garis besar ginjal, morfologi pelvis ginjal dan kelopak ginjal, jalur ureter dan fungsi ginjal, dan sangat penting untuk diagnosis saluran kemih definitif negatif bila tidak ada kerusakan serius pada fungsi ginjal. Ini menunjukkan lokasi batu yang tepat dan memberikan dasar yang dapat diandalkan untuk memilih rencana perawatan.
3. Nefrogram: Nefrogram isotop dapat digunakan untuk memahami fungsi ginjal dan obstruksi saluran kemih.
4.Elektrokardiogram: Untuk mengetahui status fungsional jantung, bagi yang memiliki EKG yang tidak normal, harus pergi ke dokter spesialis penyakit dalam terlebih dahulu untuk pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.
5. Tes koagulasi: Pasien dengan dugaan mekanisme koagulasi abnormal harus menjalani tes koagulasi.
Persiapan untuk litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal Persiapan pasien.
1. Pahami prosedur lithotripsy gelombang kejut ekstrakorporeal sebelum pengobatan, hilangkan rasa takut dan berinisiatif untuk bekerja sama dengan dokter.
2.Setelah pengobatan litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal yang disepakati, bawalah semua data pemeriksaan yang relevan ke rumah sakit pada pagi hari di hari yang sama setelah puasa dan buang air besar untuk pengobatan litotripsi. Untuk pasien dengan batu ureter bagian bawah yang diobati dengan lithotripter lokalisasi ultrasound, Anda harus minum banyak air dan menahan air seni untuk mengisi kandung kemih Anda sebelum perawatan untuk memfasilitasi lokalisasi ultrasound yang akurat.
3. Menyelesaikan pemeriksaan sistem kemih yang penting secara rutin di klinik rawat jalan, misalnya urin rutin, film polos abdomen (KUB) dan pielogram intravena (IVP), renogram isotop, CT, dll. Sebelum pengobatan litotripsi, dokter harus mengambil riwayat terperinci tentang sistem pasien dan penyelidikan saluran kemih untuk mengembangkan rencana pengobatan. Gelombang kejut ditujukan pada lokasi batu dan kandung kemih generator gelombang kejut ditempatkan dalam kontak dekat dengan kulit dan agen kopling diterapkan antara kulit dan kandung kemih untuk mengurangi atenuasi gelombang kejut oleh udara. Pasien bernapas semantap mungkin selama guncangan dan menyesuaikan titik fokus dalam kaitannya dengan posisi batu setiap saat. Keseluruhan prosedur memakan waktu sekitar 30 hingga 60 menit, tergantung pada durasi kasus, dengan pasien terjaga dan tenang selama prosedur berlangsung.
Hal-hal yang perlu diperhatikan setelah operasi gelombang kejut ekstrakorporeal
1. Minum lebih banyak air: Asupan air harian harus mencapai 2500 – 3000 ml untuk meningkatkan volume urin untuk memfasilitasi pembuangan batu.
2, olahraga ringan: untuk batu berukuran kecil dan sedang di panggul ginjal dan ureter, Anda harus meningkatkan jumlah aktivitas, seperti berlari, melompat, lompat tali, memanjat, naik turun tangga, dll., yang dapat mendorong pembuangan puing-puing batu.
3. Kurangi aktivitas: Untuk batu yang lebih besar di ginjal, Anda harus tetap di tempat tidur setelah litotripsi untuk memfasilitasi pembuangan puing-puing batu secara bertahap dan untuk menghindari pembentukan “jalan batu” dengan sejumlah besar puing-puing batu yang pecah, yang dapat menyebabkan obstruksi ureter dan retensi air.
4.Pembuangan batu: Untuk batu di kaliks ginjal bagian bawah, pembuangan puing-puing batu lebih sulit, sehingga perlu melakukan latihan kepala ke bawah dan kaki-tinggi, beberapa kali sehari dan menepuk-nepuk lembut area pinggang, sehingga dapat menggunakan gravitasi batu untuk mendorong mereka memasuki pelvis ginjal dan ureter, yang kondusif untuk pembuangan batu.
5. Rasa sakit: Beberapa pasien mungkin mengalami kenaikan pinggang, nyeri pinggang, nyeri kencing atau darah dalam urin selama proses keluarnya batu. Bagi mereka yang mengalami nyeri persisten yang tidak berkurang, antispasmodik atau obat pereda nyeri dapat diterapkan.
6. Kombinasikan dengan pengobatan herbal untuk membantu mengeringkan batu dan mencegah pertumbuhan kembali batu. Posisi tubuh terbalik untuk mengeluarkan batu: Batu di kaliks infrarenalis sulit untuk dikeluarkan karena bentuk kantong kaliks dan jika batu tidak dikeluarkan tepat waktu, ada risiko batu akan mengikat bersama lagi. Oleh karena itu, tindakan aktif harus diambil untuk memfasilitasi pengusiran partikel litotripsi.
Beberapa inversi dari metode litotripsi dijelaskan.
1. Posisi terbalik: seluruh orang berdiri terbalik dengan kepala menghadap ke bawah dan kaki ke atas (seperti apa yang sering disebut sebagai gasing besar), dan efek pemindahan batu paling jelas. Posisi ini hanya cocok untuk kaum muda yang memiliki dasar dalam berolahraga.
2.Tempat tidur tengkurap semi terbalik: metode ini relatif sederhana, kebanyakan orang dapat melakukannya, praktik spesifiknya adalah, tengkurap di tepi tempat tidur, pinggang terletak di tepi tempat tidur, tubuh bagian atas menghadap ke bawah tangan di tanah, sehingga tubuh bagian atas untuk mencapai terbalik.
3. Posisi miring terbalik terlentang di tempat tidur: Untuk pasien yang lemah serta obesitas dengan batu kalsium infrarenal, metode ini digunakan setelah litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal untuk membantu pengeluaran batu. Hal ini dilakukan dengan meninggikan salah satu ujung tempat tidur dengan tempat tidur dan barang-barang lainnya, kemudian menempatkan bokong pada sisi tempat tidur yang tinggi untuk membuat posisi kepala di bawah, posisi kaki di atas. Meskipun kurang efektif sebagai bantuan untuk menghilangkan batu, namun lebih aman. Sangat cocok untuk orang tua, pasien hipertensi dan pasien serebrovaskular.
Semua metode di atas perlu diulang dan harus dilakukan secukupnya. Yang terbaik adalah mengulangi prosedur ini beberapa kali dan tidak membalikkan terlalu lama pada satu waktu untuk menghindari kemacetan kepala.
Pasien dengan batu harus ditinjau ulang di klinik urologi antara satu dan dua minggu setelah litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal. Pagi hari peninjauan harus berpuasa sehingga sinar-X dapat diambil untuk memeriksa pengusiran batu.
Indikasi, kontraindikasi dan komplikasi pasca-operasi dari litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal: Lebih dari 90% batu saluran kemih dapat diobati dengan litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal:
1. Batu ginjal: Litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal adalah pilihan terbaik untuk batu panggul yang berdiameter kurang dari atau sama dengan 2 cm. Batu berukuran 2-3 cm pada umumnya masih lebih disukai, tetapi sering kali memerlukan beberapa litotripsi. Untuk batu berbentuk gips atau tanduk yang tidak dapat diatasi dengan diameter lebih besar dari 4 cm, pilihan pengobatan dapat disesuaikan dengan kasus spesifik. mPNNL lebih disukai, dan jika litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal dilakukan, kateter ureter berbentuk J ganda harus ditempatkan untuk menghindari pembentukan “jalan batu” setelah litotripsi untuk memblokir ureter.
2. Batu ureter: Semua segmen ureter dapat diobati dengan litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal. Namun demikian, batu yang sudah lama berada di ureter atau memiliki struktur yang padat dan tepi duri kurang efektif. Batu yang lebih besar, seperti batu yang berdiameter lebih dari 2 cm atau batu yang belum diobati secara memuaskan setelah litotripsi berulang, dapat diobati dengan litotripsi ureteroskopi.
Batu kandung kemih dapat diobati dengan lithotripsy gelombang kejut ekstrakorporeal. Untuk batu kandung kemih yang lebih besar, dapat digunakan holmium laser lithotripsy.
4. Batu uretra: Batu uretra tidak cocok untuk litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal langsung. Situasi spesifik harus diperlakukan secara berbeda.
5. Batu uretra posterior: Setelah anestesi oleh pelumas anestesi mukosa uretra, batu-batu didorong ke dalam kandung kemih menggunakan probe uretra bulat tumpul di ujung depan dan kemudian diperlakukan sebagai batu kandung kemih. Kateter harus dibiarkan di tempat sebelum litotripsi.
Kontraindikasi terhadap litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal: Kontraindikasi terhadap litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal meliputi: gangguan kardiovaskular yang parah, insufisiensi ginjal, kehamilan, mekanisme koagulasi abnormal, memakai alat pacu jantung, obstruksi organik saluran kemih distal ke batu, infeksi saluran kemih aktif, batu besar dan kompleks, hidronefrosis parah dan atrofi kortikal ginjal.
I. Kontraindikasi mutlak:
1. Pasien yang memakai alat pacu jantung.
2. selama kehamilan, 3. obstruksi organik saluran kemih distal ke batu, terutama karena malformasi kongenital, striktur saluran kemih pasca-bedah, polip, tumor, dll. Batu yang menghalangi tidak mudah dibuang bahkan setelah fragmentasi, dan partikel yang terfragmentasi dapat memperburuk obstruksi.
II. Kontraindikasi relatif:
1. Mekanisme koagulasi abnormal. Mekanisme koagulasi abnormal tidak cocok untuk litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal karena kemungkinan perdarahan atau perdarahan.
2. Penyakit kardiovaskular yang parah: gelombang kejut dapat memperburuk penyakit, lithotripsy gelombang kejut ekstrakorporeal tidak cocok untuk saat ini, dan batu harus diobati setelah penyakitnya dalam remisi.
3. Insufisiensi ginjal: Rencana pengobatan harus diputuskan sesuai dengan penyebab penyakit. Pada prinsipnya, cobalah untuk melindungi ginjal dan meningkatkan pemulihan fungsi ginjal. Jika ketidakcukupan disebabkan oleh obstruksi batu, obstruksi harus dihilangkan secara aktif, batu mungkin litotripsi atau modalitas pengobatan lainnya harus digunakan. Dalam kasus insufisiensi non-obstruktif, litotripsi harus dilakukan setelah koreksi fungsi ginjal.
4. Infeksi saluran kemih: Litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal dikontraindikasikan pada infeksi saluran kemih akut. Lithotripsy dapat menyebarkan peradangan dan menyebabkan sepsis urogenik dan harus diikuti oleh lithotripsy setelah pengendalian infeksi. Namun, batu yang terinfeksi harus diobati secara agresif dengan extracorporeal lithotripsy dan antibiotik pasca-lithotripsy harus digunakan untuk mencegah infeksi. Pasien dengan hipertermia persisten dalam ureter setelah litotripsi harus secara aktif diobati dengan metode lain untuk meringankan obstruksi, seperti endolitotomi atau operasi pengangkatan batu.
5. Batu kompleks: Secara umum diterima bahwa batu ginjal yang berdiameter lebih besar dari 3 cm dan batu ureter yang lebih besar dari 2 cm harus diobati dengan metode litotripsi lainnya, litotripsi tusukan ginjal perkutan atau litotripsi ureteroskopi. 6. Pasien yang terbaring di tempat tidur dalam jangka waktu yang lama dan tidak dapat bergerak, karena batunya tidak mudah dikeluarkan setelah litotripsi karena aktivitas yang tidak mencukupi.
Komplikasi pasca-litotripsi.
(a) Komplikasi utama:
1. Hematuria: Komplikasi yang paling umum adalah satu atau beberapa kasus hematuria. Sebagian besar pasien dengan hematuria benar-benar sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan.
2. Stone-street: Stone-street adalah akumulasi sejumlah besar partikel batu dalam ureter, sebagian besar terjadi setelah litotripsi batu ginjal yang lebih besar. Pengamatan yang cermat diperlukan dan janji tindak lanjut harus diperhatikan. Litotripsi ureteroskopi dapat digunakan bagi mereka yang tidak dapat diredakan setelah litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal.
3. Hipertermia: Jarang, biasanya disebabkan oleh penyumbatan akut saluran kemih oleh batu. Radiografi polos atau ultrasonografi saluran kemih harus dilakukan pada saat yang sama. Jika ditemukan obstruksi batu, tindakan aktif harus diambil untuk meredakannya. Setelah obstruksi dihilangkan, gejalanya akan berkurang.
(b) Pencegahan: Batu yang disertai infeksi harus diobati sebelum litotripsi. Untuk batu ginjal yang rumit, batu yang terinfeksi, batu ureter dengan hidronefrosis, dan pasien dengan sel darah putih pada tes urin rutin, agen antimikroba secara rutin digunakan sebelum dan sesudah litotripsi. Memar kulit biasanya tidak memerlukan perawatan apa pun.
1. Batuk darah: Kalus suprarenalis dekat dengan paru-paru dan selama pengobatan batu kalus suprarenalis, gerakan pernapasan dapat menyebabkan gelombang kejut ke dasar paru-paru. Perhatian khusus harus diberikan dalam pengobatan batu kelopak suprarenal.
2. Perdarahan gastrointestinal: sangat jarang terjadi, sebagian besar disebabkan oleh akumulasi gas dalam saluran usus selama litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal.
3. Komplikasi jantung: Penting untuk mengetahui apakah ada penyakit jantung sebelum litotripsi untuk menghindarinya.
4. Batu tidak dapat dikeluarkan: jika batu ureter terbungkus jaringan lunak atau ureter menyempit di ujung distal batu, puing-puing batu tidak dapat dikeluarkan setelah litotripsi dan memerlukan litotripsi ureteroskopi di rongga ureter.
5 . Batu tidak dapat dipecah: ada sangat sedikit batu yang tidak dapat dipecah oleh gelombang kejut dan perlu dirawat dengan metode lain.
(iii) Hasil yang diharapkan dari litotripsi terkait dengan kondisi batu yang berbeda
Secara umum, batu yang lebih kecil memiliki efek yang lebih baik, dengan batu pelvis ginjal di bawah 2 cm dan batu ureter dalam 1 cm. Batu yang lebih kecil mungkin memerlukan beberapa perawatan litotripsi untuk durasi yang lama dan alasan fisik. Batu yang lebih besar harus dihancurkan beberapa kali dengan energi rendah untuk menghindari penyumbatan ureter dengan serpihan batu.
2. Hubungan dengan lokasi batu: Umumnya, batu terfragmentasi dalam urutan berikut: batu kandung kemih, batu pelvis ginjal, batu ureter. Batu di kaliks ginjal tidak mudah terlepas, batu di ureter tidak mudah pecah dan sulit terlepas jika ada perlengketan, dan lithotripsy gelombang kejut ekstrakorporeal tidak dianjurkan untuk batu besar di kandung kemih. Litotripsi bisa diterapkan.
3. Hubungan dengan komposisi batu: Komposisi batu menentukan kemudahan fragmentasi, dari yang mudah hingga yang sulit terfragmentasi: magnesium amonium fosfat, kalsium oksalat dihidrat, asam urat, kalsium fosfat, kalsium oksalat monohidrat, asam amonium kistik. Sebagian besar batu adalah jenis campuran. Batu asam sistimonium murni sulit difragmentasi menggunakan gelombang kejut ekstrakorporeal.
Semakin lama batu itu terhalang, maka akan semakin tidak efektif. Semakin lama batu telah terhambat, semakin lama reaksi inflamasi, atau bahkan pertumbuhan fibroblas dan jaringan granulasi, semakin sering batu telah hancur dan tidak dapat dilepaskan karena enkapsulasi fibrosa, dan penyempitan ureter karena polip di bawah batu dan alasan lainnya. Oleh karena itu, dalam kasus hasil yang buruk setelah litotripsi berulang, perawatan komplementer lainnya harus dipertimbangkan.