Komplikasi kehamilan dini adalah hal yang umum terjadi. Keguguran dapat menyebabkan gangguan fisik dan psikologis yang signifikan. Kehamilan ektopik berpotensi menyebabkan kematian. Penting untuk dipahami bahwa tes kadar hormon serum dan ultrasonografi penting dalam diagnosis komplikasi kehamilan dini. Ultrasonografi transvaginal adalah alat diagnostik yang sangat baik. Abortus spontan dapat ditangani tanpa pembedahan pada banyak pasien. Janin vitellogenik memerlukan pembedahan untuk mengeluarkan isi rahim, karena risiko metastasis memerlukan tindak lanjut yang ketat. Penanganan kehamilan ektopik tanpa pembedahan juga menjadi hal yang umum dilakukan, tetapi memerlukan pemilihan pasien yang cermat, tindak lanjut yang ketat dan dapat diandalkan, serta pembedahan. I. Kadar hCG dan progesteron yang berhubungan dengan kehamilan dini (i) Perdarahan kehamilan dini Ada banyak penyebab perdarahan kehamilan dini. Sekali perdarahan terjadi pada kehamilan dini, itu mungkin keguguran, kehamilan ektopik; perdarahan kehamilan dini yang lebih jarang terjadi, seperti penyakit trofoblas gestasional, kanker serviks; dan lainnya yang umum terjadi, tetapi dapat dengan mudah terlewatkan tanpa pemeriksaan ginekologi, seperti polip serviks, perdarahan yang mudah terjadi, dan trauma serviks. (B) Pemeriksaan laboratorium pada awal kehamilan Hal pertama dan terpenting yang harus dilakukan adalah melakukan pemeriksaan ginekologi, yang membantu untuk memahami apakah wanita hamil tersebut memiliki masalah pada leher rahim. Sebagai contoh, tumor serviks sangat penting untuk diagnosis banding. Indikator laboratorium awal kehamilan normal, kadar β ~ hCG awal kehamilan yang secara kuantitatif terkait dengan minggu kehamilan, pemeriksaan ultrasonografi khusus. Memeriksa kadar beta terhadap hCG setidaknya dua kali dengan jarak 2 hingga 3 hari dapat membantu menentukan apakah kehamilan berjalan dengan normal. Pada awal kehamilan normal, kadar β-hCG kuantitatif akan berlipat ganda setiap 2 hingga 3 hari dan meningkat hingga 4 hingga 8 kali dalam beberapa minggu. kadar β-hCG yang menurun atau tidak berubah merupakan bukti kuat dari hasil kehamilan yang tidak normal, tetapi tidak dapat membedakan antara abortus spontan dan kehamilan ektopik. Kadar progesteron dalam 8 minggu pertama kehamilan juga dapat membantu memprediksi hasil kehamilan. Berbeda dengan kadar β~hCG yang meningkat, kadar progesteron stabil selama 9 hingga 10 minggu pertama kehamilan. Tidak seperti beta~hCG, kadar progesteron tunggal saja dapat memprediksi hasil kehamilan. Kadar progesteron yang kurang dari 5 ng/ml dapat dikaitkan dengan hasil kehamilan yang buruk (misalnya, aborsi spontan atau kehamilan ektopik), sedangkan kadar progesteron yang lebih besar dari 25 ng/ml mengindikasikan kehamilan intrauterin yang dapat bertahan. Di daerah di mana ultrasonografi tidak tersedia, waktu tunggu untuk pengukuran serial β-hCG tidak praktis, dan indikator progesteron serum tunggal dapat menunjukkan apakah kehamilan berkembang secara normal. (Korelasi antara ultrasonografi laboratorium dan ultrasonografi ultrasonografi dan β-hCG juga menunjukkan status kehamilan. Ketika kadar β-hCG mencapai sekitar 1800 mIU/mL IRP (International Unit of Measurement), ultrasonografi transvaginal dapat menunjukkan kantung kehamilan. Ketika kadar β~hCG mencapai sekitar 1800 hingga 3500 mIU/mL IRP, tergantung pada sensitivitas instrumen dan kemahiran operator, USG transabdominal dapat menunjukkan kantung kehamilan. Sebagai ilustrasi, dengan asumsi pasien datang dengan perdarahan dan kram vagina, jika USG tidak menunjukkan kantung kehamilan dalam rongga rahim, nilai tes beta hCG sebesar 5000 mIU/ml seharusnya dapat menunjukkan kantung kehamilan jika itu adalah kehamilan intrauterin yang normal, baik dengan USG transabdominal maupun USG transvaginal. Hal ini menunjukkan adanya kehamilan ektopik atau penyakit trofoblas GTD. II. DIAGNOSIS ULTRASONIK KEHAMILAN AWAL (a) Indikasi untuk ultrasonografi kehamilan awal Diagnosis ultrasonografi kehamilan awal Ultrasonografi diagnostik adalah alat diagnostik yang menguntungkan dalam studi kehamilan awal, pada tahun 1984, kelompok studi National Institutes of Health (NIH) merumuskan indikasi utama ultrasonografi selama kehamilan, yang telah digunakan sejak saat itu. Dari 28 indikasi, hampir setengahnya adalah untuk kehamilan awal. Indikasi untuk USG: dugaan keguguran atau lahir mati; perdarahan vagina; minggu kehamilan (ketidakpastian atau perbedaan ukuran/minggu kehamilan); dalam hubungannya dengan operasi khusus seperti biopsi vili korionik; dugaan kehamilan ganda; dugaan graviditas; dugaan kehamilan ektopik; lokalisasi alat kontrasepsi dalam kandungan; dugaan anomali uterus; perbedaan ukuran uterus dengan minggu kehamilan; dan pemeriksaan massa pelvis yang terdeteksi secara klinis pada wanita hamil. Ultrasonografi pada awal kehamilan mengintegrasikan riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium yang sesuai seperti serum β~hCG dan progesteron untuk mendapatkan diagnosis yang akurat. Karena USG sangat membantu, banyak dokter menggunakannya sebagai cara utama untuk mengevaluasi komplikasi pada awal kehamilan ketika mereka dapat menggunakannya, dan menggunakan beta~hCG dan/atau progesteron sebagai cara sekunder hanya ketika hasil USG mencurigakan. Teknik ultrasonografi transabdominal dan transvaginal dapat diterapkan saat melakukan ultrasonografi kehamilan awal. Ultrasonografi transabdominal memberikan bidang pandang yang lebih luas dan lebih dalam, sehingga membantu pemeriksa untuk menghindari temuan yang tidak ditemukan di bagian atas atau dalam panggul. Ultrasonografi transvaginal relatif lebih sensitif daripada ultrasonografi transabdominal. (ii) Kantung kehamilan normal Pada usia kehamilan 5 sampai 7 minggu, USG transvaginal dapat mendeteksi kantung kehamilan, kantung kuning telur, dan embrio secara berurutan. Kantung kehamilan dapat dilihat pada USG hanya jika β-hCG mencapai 1800 mIU/ml IRP. Ketika kantung kehamilan terlihat untuk pertama kalinya pada usia kehamilan 5 minggu, kantung tersebut tampak kosong dan sulit untuk membedakannya dengan “kantung kehamilan palsu” yang terjadi pada kehamilan ektopik. Kantung kehamilan awal yang normal berbentuk bulat, terletak di fundus, dan dikelilingi oleh “cincin” gema. Pada usia kehamilan 6 minggu, kantung kuning telur muncul. Ini adalah struktur bulat yang tidak bergema di dalam kantung kehamilan. Kantung kuning telur lebih terlihat seperti tanda “=” daripada tanda melingkar karena dindingnya yang tipis dan fakta bahwa dinding sampingnya sejajar dengan berkas cahaya dan tidak dapat dengan mudah dilihat. Jika ada kantung kehamilan, kantung kuning telur perlu dicari dengan cermat pada setiap sudut, karena tidak terlihat pada semua tingkatan. Karena kantung kuning telur adalah struktur embrio, keberadaannya memastikan kehamilan intrauterin dan menyingkirkan kantung palsu pada kehamilan ektopik. Cairan di dalam kantung kehamilan adalah rongga tubuh ekstraembrionik, bukan cairan ketuban. Pada usia kehamilan 7 minggu, embrio muncul dan detak jantung janin dapat terlihat. Ultrasonografi transvaginal mengidentifikasi embrio satu minggu lebih awal daripada ultrasonografi transabdominal. Kuncup janin pada awalnya menyerupai ‘titik-titik’ kecil di salah satu sisi kantung kuning telur dan tumbuh dengan cepat dengan kecepatan 1mm per hari. Detak jantung janin sering terlihat ketika kepala dan bokongnya sepanjang 5mm. Selaput sering terlihat di sekitar embrio. Ini adalah selaput ketuban, yang secara bertahap mengembang untuk menggantikan rongga ekstra-embrionik pada minggu-minggu berikutnya. (c) Perkiraan minggu kehamilan berdasarkan panjang kepala dan pinggul Diameter kantung janin harus lebih dari 2 cm, dan keberadaan kuncup janin harus terdeteksi di dalam kantung. Jika panjang kuncup lebih dari 5 mm, detak jantung janin dapat dideteksi dengan USG. Pada usia kehamilan 5-6 minggu, ketika kantung kehamilan ada tetapi embrio tidak dapat dilihat, minggu kehamilan dapat diperkirakan dengan mengukur diameter rata-rata kantung kehamilan (panjang + lebar + tinggi / 3), dengan mengacu pada tabel nilai standar atau dengan menggunakan perangkat lunak mesin ultrasound. Dengan USG transvaginal real-time yang modern, memungkinkan untuk melihat embrio pada usia 6 minggu dan memperkirakan minggu kehamilan dengan mengukur panjang kepala dan pinggul secara langsung. Sebagai alternatif, setelah embrio terlihat pada usia kehamilan antara 8 dan 13 minggu, minggu kehamilan dapat dihitung dengan mengukur panjang kepala dan pinggul dengan menggunakan rumus sederhana: minggu kehamilan (minggu) = panjang kepala dan pinggul (cm) + 6,5. III. Keguguran (a) Definisi keguguran Ada sedikit perbedaan dalam definisi keguguran antara buku pelajaran dalam negeri dan buku pelajaran Amerika. Di Amerika Serikat, 20 minggu selalu digunakan sebagai standar, sedangkan di Cina, 28 minggu sekarang digunakan sebagai standar. Keguguran spontan mengacu pada hilangnya kehamilan secara spontan sebelum minggu ke-20 kehamilan. Pre-eklampsia didefinisikan sebagai perdarahan uterus, penutupan serviks, dan tidak adanya produk kehamilan. Keguguran tidak lengkap adalah ketika tidak semua, atau sebagian, produk kehamilan melewati rahim. Keguguran yang tidak dapat dielakkan adalah keguguran yang terjadi ketika serviks terbuka, tetapi jaringan kehamilan belum dikeluarkan. Keguguran yang tertahan adalah kelahiran mati tanpa pengeluaran jaringan dan serviks tertutup, seringkali tanpa peningkatan ukuran rahim atau detak jantung janin. Aborsi yang terinfeksi adalah infeksi hulu dalam kasus aborsi yang tidak lengkap. Telur kosong adalah adanya kantung kehamilan dan jaringan plasenta tetapi tidak ada embrio. Perdarahan subkorionik adalah perdarahan yang terjadi di antara korion dan dinding rahim. Mekonium adalah endometrium kehamilan yang dikeluarkan sebagai bagian dari jaringan yang digugurkan (ii) Patofisiologi keguguran Setidaknya setengah dari keguguran spontan adalah hasil dari kelainan genetik utama seperti triploidi, trisomi, dan haploidi, yang berarti bahwa embrio secara genetik cenderung menyebabkan keguguran pada wanita hamil. Abortus spontan juga dikaitkan dengan faktor lingkungan internal seperti malformasi uterus, paparan ibu terhadap etil estradiol (DES), fibroid uterus, insufisiensi serviks, defisiensi progesteron akibat defisiensi fase luteal, dan faktor kekebalan tubuh. Faktor lingkungan eksternal termasuk merokok, penggunaan alkohol dan narkoba, paparan radiasi, infeksi dan paparan bahan kimia di tempat kerja. Insiden abortus spontan meningkat seiring bertambahnya usia ibu. Etiologi abortus spontan dini jarang dapat diidentifikasi dalam praktik klinis. (c) Perjalanan klinis Kehamilan pada awalnya didiagnosis dengan menopause, gejala khas, dan tes kehamilan yang positif. Pada awal keguguran, kadar hCG tidak berubah atau menurun dan tanda-tanda kehamilan menghilang. Kemudian perdarahan vagina dimulai. Perdarahan vagina adalah manifestasi paling umum dari kemungkinan keguguran, terjadi pada 30% dari semua kehamilan. Setengah dari mereka yang mengalami perdarahan akan mengalami keguguran dan sisanya akan terus bertahan hidup, tetapi dengan peningkatan insiden komplikasi dan prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan kehamilan yang tidak mengalami perdarahan. Prognosis kehamilan yang buruk hanya diketahui ketika terjadi perdarahan pervaginam, meskipun kehamilan mungkin telah mati beberapa minggu sebelumnya. Kemudian, nyeri perut bagian bawah dan nyeri punggung sering terjadi dan prognosis kehamilan menjadi lebih buruk. Terakhir, keluarnya produk kehamilan disertai dengan kram perut yang disertai dengan perdarahan vagina yang parah. (d) Pemeriksaan fisik Pemeriksaan abdomen harus memberikan perhatian khusus pada lokasi nyeri, tekanan, nyeri pantul, dan ketegangan otot, yang dapat mengindikasikan perdarahan intraabdomen yang disebabkan oleh pecahnya kehamilan ektopik. Pemeriksaan spekulum dapat menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor non rahim dan memperjelas apakah serviks sudah terbuka. Dilatasi serviks diperiksa dengan menggunakan forsep oval, karena bagian atas forsep oval tidak dapat melewati pembukaan serviks pada serviks yang normal dan tidak berdilatasi. Pemeriksaan bimanual juga harus dilakukan untuk memeriksa ukuran rahim dan adanya massa adneksa. Seorang pemeriksa yang berpengalaman akan dapat memperkirakan usia kehamilan dari ukuran rahim dalam waktu 2 minggu, tetapi obesitas, rasa sakit, kerja sama pasien yang buruk, dan rahim yang berada di bagian belakang dapat memengaruhi keakuratannya. Rahim yang lebih kecil dari minggu kehamilan yang diperkirakan menunjukkan keguguran (v) Bunyi jantung janin Jika pasien hamil 9-10 minggu dan embrio dapat hidup, jantung janin dapat didengar dengan Doppler. Kepekaan untuk mendengar detak jantung janin dapat ditingkatkan dengan meninggikan rahim dengan palpasi bimanual. Namun, pada pasien obesitas atau ketika rahim berada dalam posisi terbalik, jantung janin mungkin tidak dapat didengar hingga 11-12 minggu setelah periode menstruasi terakhir. Setiap pengeluaran jaringan transvaginal harus diperiksa. Tes ini sangat efektif dan dapat dilakukan di klinik rawat jalan atau ruang gawat darurat. Tes ini sering memberikan informasi diagnostik yang penting. Jika kantung kehamilan, embrio atau jaringan korionik masih utuh, tes ini dapat mendiagnosis keguguran dan, kecuali pada kasus yang sangat jarang terjadi yaitu kehamilan intrauterin dan ekstrauterin secara simultan, tes ini dapat mengesampingkan kehamilan ektopik. Untuk mencari vili korionik, jaringan direndam dan dibilas dengan larutan garam. Pembesaran rendah, bidang gelap digunakan untuk menemukan jaringan dengan kemampuan terbaik. Jaringan yang dikeluarkan juga dikirim untuk pemeriksaan patologis formal, yang dapat memperjelas diagnosis dalam riwayat yang mencurigakan. (vi) Tes mengambang vili korionik Jika vili terlihat pada pembukaan serviks, keguguran tidak dapat dihindari. Vili diangkat secara perlahan dengan tang oval. Operasi lebih lanjut untuk mengangkat jaringan yang tersisa perlu didiskusikan dengan pasien dan diberikan obat bius atau obat penenang. Jika diagnosis tidak jelas melalui temuan klinis, USG transvaginal dapat memperjelas diagnosis. Pasien dengan “aborsi yang diinduksi” tidak mengeluarkan jaringan apa pun. Kantung kehamilan yang kosong dapat dilihat sebagai cincin gema tanpa vili korionik yang sehat yang mengelilinginya. Mungkin juga tidak ada embrio (“telur kosong”, “kehamilan tanpa embrio”, “ablasi embrio”). Bayi lahir mati juga dapat terlihat. Kantung kehamilan dengan diameter rata-rata 2 cm seharusnya memiliki kuncup. Kuncup sepanjang 5 mm dari kepala ke pantat harus memiliki jantung janin. Jika ada keraguan tentang temuan USG dan pasien stabil, ia harus ditindaklanjuti dan ditinjau kembali setelah beberapa hari. (Pada abortus spontan yang lengkap, evakuasi uterus ditandai dengan “garis endometrium” yang jelas, yang menunjukkan bahwa jaringan dinding uterus telah kembali mendekati sisi lain dinding uterus. Pasien memiliki riwayat pengeluaran jaringan atau gumpalan darah, yang dapat membantu menentukan apakah keguguran telah selesai dan apakah dilatasi dan kuretase (D&C) diperlukan. (viii) Penatalaksanaan keguguran Kemungkinan keguguran adalah 50% bila terjadi perdarahan pervaginam, dan semakin meningkat bila disertai nyeri perut. Temuan ultrasonografi mengubah prognosis. Semakin lanjut usia kehamilan saat pemeriksaan pertama, semakin besar kemungkinan kelangsungan hidup embrio. Adanya jantung janin merupakan tanda prognosis yang baik. Kemungkinan keguguran pada pasien dengan perdarahan vagina yang menjalani USG yang menunjukkan adanya jantung janin berkisar antara 2,1 persen (pada mereka yang berusia di bawah 35 tahun) hingga 16,1 persen (pada mereka yang berusia di atas 35 tahun). Oleh karena itu, terapi kehamilan harus dilakukan dengan hati-hati pada pasien dengan perdarahan vagina dan detak jantung janin pada awal kehamilan. Prognosis tidak dapat diprediksi pada setiap kasus, dan harapan pasien untuk melanjutkan kehamilan harus didukung, tetapi dengan penjelasan bahwa tidak ada pengobatan yang tersedia untuk menghentikan keguguran. Sebagian besar keguguran dini terjadi secara spontan dan selesai tanpa memerlukan intervensi farmakologis atau bedah. Pemeriksaan fisik terutama untuk mengidentifikasi pasien dengan keguguran yang tidak lengkap, karena mereka mungkin mengalami perdarahan vagina, infeksi, dan intervensi farmakologis atau bedah yang efektif. Setelah keguguran, pasien biasanya disarankan untuk menggunakan kontrasepsi untuk jangka waktu tertentu sebelum mengalami kehamilan lagi. Angka keguguran tinggi untuk kehamilan dalam 3 bulan pertama setelah penghentian kehamilan tunggal. Jika pasien menginginkan kontrasepsi jangka panjang, alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) dapat dipasang segera setelah keguguran spontan atau dini, yang aman dan efektif. Selain pembedahan, ada sejumlah obat yang dapat digunakan untuk aborsi. Tabel di bawah ini menunjukkan tingkat keberhasilan yang sebanding antara manajemen dengan Miso dan manajemen bedah. MVA mengacu pada aspirasi manual, yang merupakan alat penyedot tekanan negatif manual yang mengakhiri kehamilan dengan menggunakan alat bertekanan negatif melalui jarum suntik. Untuk penanganan terminasi embrio, tingkat keberhasilan penanganan dengan Miso dan penanganan bedah juga sebanding. IV. Kehamilan ektopik (a) Definisi kehamilan ektopik Kehamilan ektopik adalah kehamilan di luar rahim, umumnya di tuba falopi. Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat adalah 1:100 kehamilan. Meskipun teknik diagnostik dan terapi yang canggih, kehamilan ektopik tetap menjadi penyebab utama kematian kedua pada wanita hamil. Hal ini juga dapat menyebabkan cedera, infertilitas, dan gangguan fungsi reproduksi. Diagnosis dini diperlukan untuk mencegah komplikasi serius dan juga memungkinkan penggunaan perawatan konservatif yang membantu mempertahankan kesuburan. Semua petugas kesehatan yang bekerja dengan wanita usia subur harus memiliki pengalaman klinis kehamilan ektopik dan sangat waspada terhadap kehamilan ektopik pada setiap wanita yang mengalami perdarahan pervaginam dan/atau nyeri perut pada awal kehamilan. (ii) Faktor risiko kehamilan ektopik Faktor risiko kehamilan ektopik meliputi riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, riwayat pembedahan tuba, riwayat radang saluran telur, kontrasepsi progestogen saja, kontrasepsi alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), dan riwayat paparan etilesteron dalam rahim. Kehamilan ektopik dapat terjadi pada wanita yang tidak memiliki faktor risiko! (c) Patofisiologi dan gejala kehamilan ektopik Kehamilan ektopik terjadi apabila sel telur yang telah dibuahi tidak mencapai rahim, melainkan tertimbun di tempat lain, biasanya di salah satu saluran tuba. Biasanya pada awalnya tidak dapat dibedakan dari kehamilan di dalam rahim. Pasien juga mengalami menopause, merasa hamil, dan hasil tes kehamilannya positif. Namun, kehamilan akhirnya gagal secara bertahap karena saluran telur meregang dan menyerang pembuluh darah. Pada titik ini, fungsi plasenta dan korpus luteum berangsur-angsur menurun dan kadar hormon darah menurun. Lapisan kehamilan, mekonium, yang telah didukung oleh progesteron yang disekresikan oleh korpus luteum, mulai terkelupas dan berdarah. Kadang-kadang potongan-potongan besar mekonium dilepaskan, yang disebut mekonium tubularis. Pada saat ini beta~hCG yang diproduksi oleh plasenta tidak menunjukkan perubahan atau penurunan. Materi kehamilan dapat menyerang dinding tuba dan pembuluh darah, sehingga terjadi perdarahan intraabdomen. Perdarahan dapat terjadi secara cepat atau lambat. Kehamilan ektopik berperilaku dengan berbagai cara, termasuk menghilang secara spontan, aborsi keluar di ujung saluran telur, pembentukan hematoma kronis, atau bahkan implantasi ulang produk kehamilan untuk membentuk kehamilan perut. Nyeri dan perdarahan vagina adalah gejala khas kehamilan ektopik. Rasa nyeri hampir bersifat universal dan biasanya terjadi pada perut bagian bawah dan unilateral. Perdarahan vagina setelah menopause jangka pendek juga sering terjadi. Akhirnya, tanda dan gejala perdarahan intra-abdomen dan syok dapat terjadi, termasuk “perut seperti lempengan” yang membuncit dan tegang, nyeri bahu, penonjolan fosa Douglas ke kubah vagina posterior, dan hipotensi. (Tes laboratorium) Tes laboratorium sangat membantu. Serum β~hCG meningkat secara normal dalam waktu singkat dan kemudian tidak berubah atau turun. Tes β~hCG yang sistematis gagal meningkat hingga dua kali lipat dalam 48 jam. Hal ini dapat memprediksi kegagalan kehamilan tetapi tidak mengidentifikasi keguguran atau kehamilan ektopik. Kadar progesteron serum yang rendah secara tidak normal juga menunjukkan kegagalan kehamilan, tetapi bukan lokasi kehamilan. 2, USG untuk diagnosis Ultrasonografi sangat membantu dalam diagnosis. Ultrasonografi transvaginal memiliki nilai diagnostik yang lebih tinggi daripada ultrasonografi transabdominal. Dua jenis USG yang terlihat memiliki nilai diagnostik: kehamilan intrauterin yang jelas dapat menyingkirkan kehamilan ektopik; melihat kantung kehamilan di luar rahim dan embrio dengan detak jantung janin, membuktikan kehamilan ektopik; jika β ~ hCG mencapai atau melebihi 1.800 mIU / ml IRP atau lebih, dan masih belum melihat kantung janin, itu sangat sugestif terhadap kehamilan ektopik; dalam diagnosis USG, ada beberapa jebakan penting: rahim dapat dilihat di kantung kehamilan semu, yang akan disalahartikan sebagai kehamilan di dalam rahim. Ini adalah area kecil yang tembus pandang di dalam rahim akibat mekonium atau endometrium yang terlalu banyak. Diagnosis bandingnya ditandai dengan tidak adanya cincin ekogenik di sekitar vili korionik dan tidak adanya kantung kuning telur atau kuncup di dalamnya. Presentasi kontroversial kedua disebabkan oleh korpus luteum. Jika korpus luteum tidak terputus, massa kistik terlihat di adneksa, yang dapat disalahartikan sebagai kantung janin, dan jika korpus luteum pecah, akan muncul sebagai area ekogenik yang mengkilap, terkadang merupakan struktur kompleks di area adneksa, dengan cairan bebas di panggul. Untuk diagnosis saat ini dan diagnosis banding kehamilan ektopik, eksplorasi laparoskopi adalah standar emas, dan saat ini, karena sifat laparoskopi yang minimal invasif, laparoskopi telah menjadi metode yang sangat baik bagi semakin banyak rumah sakit untuk menangani dan mendiagnosis kehamilan ektopik. (1) Kehamilan ektopik ~ massa ekstra uterus Performa USG, jika Anda tidak melihat apa pun di dalam rongga rahim, melihat massa hypoechoic di luar rahim, mengingatkan pasien akan adanya massa kehamilan ektopik. (2) Manifestasi USG ekstrauterin kehamilan ektopik Manifestasi USG Risiko kehamilan ektopik ————————————— Tidak ada massa atau cairan bebas 20% Beberapa cairan bebas 71% Massa ekogenik campuran 85% Cairan dalam jumlah sedang sampai banyak 95% Massa ekogenik campuran dengan cairan 100% 3. Tusukan forniks posterior Diagnosis lain Tes diagnostik lain yang populer di masa lalu, tetapi telah menurun sejak diperkenalkannya USG, adalah pungsi retrobulbar. Jarum suntik 18 atau 20 jarum dimasukkan ke dalam kubah vagina posterior dan cairan disedot. Jika cairan yang keluar adalah cairan berdarah dengan hematokrit lebih dari 15%, dicurigai adanya perdarahan intraabdomen aktif dan memerlukan penanganan segera. Pungsi kubah posterior penting untuk membedakan antara cairan kecil berwarna merah muda pada kista ovarium yang pecah, yang dapat ditangani dengan terapi kehamilan, dan kehamilan ektopik yang pecah, yang memerlukan intervensi bedah. Laparoskopi sering digunakan sebagai standar emas untuk diagnosis dan tentu saja dilakukan ketika dicurigai adanya perdarahan intra-abdomen. Pada sebagian besar kasus, diagnosis dapat dipastikan dan diobati dengan pembedahan. Namun, pengobatan farmakologis juga sesuai untuk pasien yang dipilih secara tepat dengan kehamilan ektopik yang tidak terganggu melalui pemeriksaan klinis dan ultrasonografi saja. (E) Pengobatan kehamilan ektopik 1. Terapi kehamilan Empat metode pengobatan kehamilan ektopik saat ini digunakan, termasuk terapi kehamilan, obat-obatan, laparoskopi, dan pembedahan terbuka. Pembedahan laparoskopi adalah penanganan yang paling sesuai pada sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik. Terapi kehamilan atau terapi obat adalah pengobatan untuk pasien yang secara hemodinamik stabil dan telah dipilih dengan cermat dan diinformasikan sesuai dengan kriteria tertentu. Terapi kehamilan sesuai untuk wanita dengan kadar β~hCG di bawah 1000 yang menurun. Sebuah penelitian acak yang dilakukan pada tahun 1955 menunjukkan bahwa separuh dari pasien yang diobati dengan terapi kehamilan tidak perlu dioperasi, karena beberapa kehamilan ovarium dapat digugurkan atau diserap secara spontan. Kriteria untuk penerapan terapi kehamilan meliputi: nyeri ringan dan perdarahan minimal; tindak lanjut pasien yang dapat diandalkan; tidak ada bukti pecahnya ovarium; tingkat β-hCG awal kurang dari 1000 dan menurun; massa ektopik atau adneksa kurang dari 3 cm atau tidak terdeteksi; tidak adanya detak jantung janin; dan diagnosis kehamilan ektopik biasanya hanya merupakan perkiraan dengan adanya kriteria di atas. Terapi kehamilan biasanya digunakan pada kasus-kasus di mana lokasi kehamilan tidak diketahui secara pasti. Kadar β-hCG rendah dan menurun. Ultrasonografi tidak memberikan bukti diagnostik dan pasien tidak menunjukkan gejala. Satu-satunya tes untuk membedakan antara keguguran dan resorpsi kehamilan ektopik adalah dilatasi dan kuretase (D&C), yang mencari vili korionik dalam kerokan. Tes invasif ini dapat dilakukan atau ditunda sesuai dengan kebutuhan klinis. Uji coba secara acak telah menunjukkan bahwa pengobatan ini aman dan dapat diandalkan; lebih murah daripada pembedahan konservatif dan memiliki peluang yang sebanding atau lebih baik untuk terjadinya kehamilan sekunder Faktor kunci dalam keberhasilan pengobatan MTX adalah pemilihan pasien. Pasien-pasien ini harus dapat mematuhi program tindak lanjut yang kompleks dan mengelola nyeri panggul yang terkait dengan pengobatan ini. Terdapat sejumlah kriteria yang masih kontroversial. Kriteria yang masuk akal meliputi: tanda-tanda vital yang stabil dan gejala minimal; tidak ada kontraindikasi terhadap obat MTX (enzim hati normal, jumlah darah, jumlah trombosit); kehamilan ektopik yang tidak terganggu; tidak adanya denyut jantung janin; massa adneksa sebesar 4 cm atau kurang; dan tingkat β-hCG awal kurang dari 5.000 mIU / ml. Berbagai protokol telah diterbitkan untuk terapi MTX, termasuk suntikan intramuskular dosis tunggal atau dosis tinggi atau suntikan langsung kehamilan ektopik melalui injeksi laparoskopi langsung ke dalam massa kehamilan ektopik. Regimen intramuskular dosis tunggal sering kali dihitung dengan menggunakan 1mg/kg atau 50mg/cm2 . Kadar β~hCG serum diperiksa pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pengobatan dan kemudian diulang setiap minggu sampai kadarnya turun menjadi 5 mIU/ml, yang mungkin memerlukan waktu 3 sampai 4 minggu. Kadar β~hCG pada awalnya meningkat sedikit tetapi harus turun 15% antara hari ke-4 dan ke-7, jika tidak, dosis harus diulang atau perawatan bedah harus dilakukan. Terapi MTX hanya boleh diulang satu kali sebelum pembedahan dianjurkan. Kadar progesteron serum harus diikuti sebagai tambahan dari β~hCG; penurunan hingga 1,5 mg/ml merupakan target keberhasilan pengobatan dan sering terjadi pada 2 hingga 3 minggu. Karena ada berbagai rejimen MTX yang tersedia, dan beberapa pasien mungkin tidak merespons hingga akhirnya memerlukan pembedahan, dokter yang menggunakan MTX harus memiliki berbagai pilihan pengobatan yang dapat dipilih, tindak lanjut pasien, dan kemampuan untuk melakukan pembedahan jika diperlukan. 3, Manajemen bedah Pembedahan untuk kehamilan ektopik telah menjadi andalan pengobatan selama bertahun-tahun dan masih menjadi pilihan utama. Pembedahan ini dapat dibagi menjadi pembedahan konservatif dan radikal. Konservatif berarti mempertahankan saluran telur. Radikal berarti mengangkat saluran telur. Kedua prosedur ini dapat dilakukan secara laparoskopi atau secara terbuka, tergantung pada kondisi pasien, keterampilan operator, standar dan kelayakan publik. Kriteria untuk penanganan bedah meliputi: ketidakstabilan tanda-tanda vital pasien atau tanda-tanda perdarahan intra-abdomen; diagnosis yang tidak diketahui; perkembangan kehamilan ektopik (kadar β-hCG yang tinggi, massa yang besar, adanya detak jantung janin); tindak lanjut yang tidak dapat diandalkan; dan kontraindikasi terhadap terapi kehamilan atau MTX. Beberapa kehamilan ektopik (pada tanduk rahim, interstisium, serviks, ligamentum luas kronis, dan lain-lain) sangat berbahaya dan sulit untuk diobati. Konseling sangat penting bagi praktisi non-bedah. V. Penyakit Trofoblas Gestasional (a) Konsep Penyakit Trofoblas Gestasional Penyakit trofoblas gestasional, atau gravidarium, memiliki tiga bentuk dasar: gravidarium lengkap, gravidarium parsial, dan gravidarium rekuren yang dapat berkembang menjadi koriokarsinoma metastasis. Karena merupakan penyebab yang jarang dari perdarahan awal kehamilan, penyakit ini, kecuali jika sudah dikonfirmasi, harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding. Staphylococcus komplit didefinisikan sebagai tidak adanya janin dan plasenta akreta. Vili plasenta membengkak dan menyerupai sekumpulan buah anggur. Sebagian besar gravida lengkap memiliki komposisi kromosom 46,XX dan berasal dari ayah yang lengkap. Gravida parsial didefinisikan sebagai gravida + janin yang tidak dapat hidup. Komposisi kromosomnya adalah 69, XXY. Epidemiologi Insiden penyakit trofoblas di Amerika Serikat adalah 1:1000 hingga 1500 kehamilan. Hal ini sangat umum terjadi di negara lain, terutama di Asia Tenggara. Dua faktor yang mempengaruhi penyakit trofoblas: kehamilan pada akhir masa reproduksi (terutama pada wanita yang berusia di atas 45 tahun), dan riwayat graviditas sebelumnya. Manifestasi klinis penyakit trofoblas kehamilan Pasien dengan penyakit trofoblas ditandai dengan ciri-ciri berikut ini yang muncul dengan frekuensi yang berbeda-beda: perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester awal atau pertengahan, yang seringkali berwarna coklat tua dan menyebabkan anemia. Jika berlanjut hingga pertengahan trimester, keluarnya vesikula seperti anggur; kadar β~hCG yang lebih tinggi dari yang diperkirakan; rahim yang lebih besar dari minggu kehamilan dan ketidakmampuan untuk mendengar detak jantung janin; muntah kehamilan yang parah, hiperemesis gravidarum, dan/atau hipertiroidisme yang berkembang pada trimester awal; dan stimulasi berlebihan pada indung telur akibat kadar hCG yang tinggi, sehingga menghasilkan kista luteinisasi yang tampak seperti ovarium yang membesar. (iii) Diagnosis ultrasonografi hiperemesis gravidarum Diagnosis dini bergantung pada tingkat kewaspadaan yang tinggi. Ultrasonografi adalah standar emas untuk diagnosis, yang menunjukkan beberapa area vesikuler kecil di dalam rahim tanpa janin. Ovarium kistik yang membesar adalah hal yang umum terjadi. Gambar: Gambar USG hiperemesis gravidarum (iv) Pengobatan Evakuasi rahim dengan cepat adalah pengobatan awal. Setelah evakuasi gravidarium lengkap, semua pasien harus dikontrasepsi selama satu tahun dan ditindaklanjuti dengan pemantauan kadar β~hCG selama enam bulan hingga satu tahun. Jika kadar β~hCG tetap sama atau meningkat, penyakit ini dianggap kambuh dan kemoterapi (MTX) diberikan. Konseling dianjurkan karena penyakit ini relatif jarang terjadi dan banyak kemungkinan komplikasi yang muncul. Kista yang sudah terflavinisasi tidak memerlukan pengobatan dan akan menghilang dengan sendirinya setelah dikeluarkan dari gravidarium. Sekitar 20% dari gravidarium yang lengkap akan kambuh kembali, yang dibuktikan dengan invasi kista ke dalam miometrium atau metastasis lebih lanjut. Gravidarium parsial lebih jarang terjadi dibandingkan dengan gravidarium komplit dan memiliki risiko kekambuhan yang lebih rendah. Prognosis untuk kehamilan di masa depan adalah bahwa meskipun terdapat kemungkinan kambuh sebesar 1 hingga 2%, sebagian besar pasien dapat melahirkan cukup bulan dan memiliki janin yang normal. Agen kemoterapi yang digunakan untuk mengobati kekambuhan tidak memengaruhi kehamilan di masa depan. Tantangan khusus bagi klinisi adalah dampak psikologis karena terlibat dalam situasi yang berbahaya ini. VI. PROSES PERDARAHAN KEHAMILAN DINI VII. DUKSI DAN PEMBERSIHAN (D&C) (i) Indikasi untuk melakukan D&C Pasien yang stabil secara klinis dengan keguguran bukan merupakan keadaan darurat pembedahan. Di masa lalu, penekanannya adalah melakukan D&C untuk semua keguguran dini, tetapi baru-baru ini pandangannya adalah untuk merawat ibu hamil, yaitu, untuk memungkinkan terjadinya aborsi spontan, dalam hal keamanan dan rasio biaya-manfaat. Indikasi untuk D&C: Perdarahan vagina yang berat; pasien stabil (tidak ada perdarahan atau nyeri perut), tetapi kematian embrio telah dikonfirmasi dan pasien tidak ingin menunggu aborsi spontan; ketika kehamilan ektopik perlu disingkirkan. Biasanya secara klinis sulit untuk membedakan kehamilan ektopik dengan kehamilan intrauterin. Jika vili korionik terlihat pada jaringan D&C, maka itu adalah kehamilan intrauterin. Sangat jarang, kehamilan intrauterin dan ektopik hidup berdampingan, sehingga membuat manajemen klinis menjadi sulit dan berbahaya. Kontraindikasi D&C: Kontraindikasi medis jarang terjadi, tetapi termasuk infeksi panggul dan gangguan koagulasi; kegagalan untuk memastikan kematian embrio secara memuaskan oleh pasien, dokter, atau keduanya; pasien memilih untuk menunggu aborsi spontan karena satu dan lain hal (keyakinan agama, biaya, keengganan untuk menjalani operasi pembedahan, dll.). (ii) D&C tidak diperlukan D&C tidak diperlukan dalam kasus-kasus berikut ini: Rahim yang kecil dan keras. Hanya ada sedikit atau tidak ada perdarahan vagina. Tidak ada jaringan yang dikeluarkan dan dapat diperiksa dan jaringan masih utuh. Tindak lanjut pasien dapat diandalkan. Ultrasonografi (sebaiknya transvaginal) menunjukkan rongga rahim yang kosong. (iii) Operasi D&C Buka akses intravena; periksa hematokrit, golongan darah Rh; cairan oksitosin 20 IU/L; berikan sedasi/anestesi; periksa ukuran dan posisi uterus; spekulum membuka serviks, jepitan tang serviks; lakukan anestesi blok paracervical; lakukan pelebaran serviks secara bertahap, bila perlu; periksa arah uterus dengan hati-hati; masukkan hisap di sepanjang sumbu uterus; pasang selang hisap, periksa sakelar; gerakkan masuk dan keluar rongga uterus, dan Putar aspirator; amati dan keluarkan jaringan; ulangi kuretase; pilih spatula yang tajam; lepaskan tekanan negatif agar tidak menyentuh dinding vagina; amati perdarahan; berikan imunoglobulin Rh jika Rh negatif. Selain alat penyedot yang dioperasikan dengan mesin, dapat juga digunakan alat penyedot tekanan negatif yang dioperasikan dengan tangan, atau MVA, yang merupakan tabung penyedot plastik sederhana yang dioperasikan dengan tangan yang menghasilkan tekanan negatifnya sendiri. Alat ini tidak mahal, mudah digunakan dan tidak memerlukan listrik. Alat ini cocok untuk mengakhiri kehamilan yang masih sangat dini. Alat ini sangat cocok digunakan di klinik-klinik yang tidak memiliki alat penghisap. Alat ini juga cocok digunakan di negara berkembang yang tidak memiliki listrik. (Seperti halnya semua prosedur pembedahan, komplikasi dapat terjadi pada D&C. Komplikasi ini dapat dicegah dengan penanganan yang hati-hati, berkonsultasi dengan dokter yang berpengalaman jika perlu, dan mengenali mereka yang berisiko mengalami komplikasi. Perforasi; Penyedotan yang tidak sempurna; Infeksi perdarahan; Komplikasi lanjut (perlengketan intrauterin, depresi dan masalah psikologis) VIII. Poin-poin berikut ini adalah poin-poin penting dalam memberikan konseling awal kepada pasien aborsi: Persepsi dan mencoba untuk melepaskan perasaan bersalah. Banyak wanita percaya bahwa beberapa perilaku mereka telah menyebabkan atau berkontribusi terhadap keguguran. Pasien harus dibuat untuk menyadari bahwa dia tidak menyebabkan keguguran; untuk mengenali dan merasionalisasi kesedihan, mengakui bahwa keguguran adalah kematian anak, untuk merasionalisasi kesedihan mereka; untuk memberikan bantuan yang tepat, simpatik dan berkelanjutan, mendengarkan pikirannya, memegang tangannya, atau mengatakan kepadanya bahwa Anda ikut berduka untuknya dapat membantunya melalui tahap kesedihan ini; dan untuk memberikan jaminan tentang masa depan. Kesedihan akan mereda seiring berjalannya waktu. Sebagian besar pasien memiliki kesempatan untuk kehamilan normal. Jika terdapat kurang dari tiga kali keguguran, risiko keguguran di masa depan tidak lebih tinggi daripada populasi umum; beritahukan kepada pasien tentang cara memberi tahu keluarga dan teman tentang keguguran. Jika keluarga dan teman mengetahui tentang kehamilan tersebut, mintalah orang yang ditunjuk untuk memberitahukan berita tersebut kepada mereka. Hal ini memungkinkan mereka untuk mengekspresikan simpati dan menawarkan dukungan moral untuk memperingatkan pasien tentang fenomena hari jadi. Mereka mungkin akan mengalami serangan kesedihan yang baru pada tanggal atau hari ulang tahun keguguran. Hal ini juga dapat terjadi ketika seorang teman memiliki bayi; dalam konseling sertakan pasangan seksual. Pasangan seksual sering kali tertekan oleh hal ini dan harus diikutsertakan dalam konseling; evaluasi tingkat kesedihan dan ubah strategi konseling yang sesuai.