Asites adalah komplikasi sirosis yang paling umum terjadi pada fase dekompensasi penyakit ini, dan pada tahun 2009 American Academy of Liver Diseases (AASLD) mengembangkan pedoman mengenai pengelolaan asites pada orang dewasa dengan sirosis, yang diterbitkan dalam Hepatology, jurnal terkemuka mengenai penyakit hati. Tujuan dari pedoman ini adalah untuk memberikan pendekatan yang lebih disukai oleh para dokter dalam melakukan diagnosis, pengobatan dan pencegahan. Berbeda dengan prinsip-prinsip pengobatan standar, pedoman ini merekomendasikan agar pedoman ini diterapkan secara fleksibel berdasarkan kasus per kasus. Untuk menilai dasar dukungan terhadap rekomendasi ini, Komite Pedoman Praktik dari American Academy of Liver Diseases telah memberikan peringkat bukti (yang mencerminkan manfaat versus risiko) dan tingkat (mengevaluasi kekuatan atau kemungkinannya) kepada setiap rekomendasi mengenai pengobatan diagnostik yang dirangkum di bawah ini. Changjiang Liu, Departemen Gastroenterologi, Rumah Sakit Umum Militer Jinan I. Rekomendasi untuk laparotomi 1. Laparotomi diperlukan untuk mendapatkan asites (Kelas I, LevelC) pada pasien rawat inap atau rawat jalan dengan asites yang baru terlihat. 2. Pemberian profilaksis rutin plasma atau trombosit beku segar sebelum laparotomi tidak dianjurkan karena perdarahan sangat jarang terjadi (Kelas III, Level C). II. REKOMENDASI UNTUK ANALISIS AIR ASITIS 3. Pemeriksaan laboratorium awal asites harus mencakup jumlah dan klasifikasi sel asites, total protein asites, dan gradien albumin serum-asites (SAAG, dihitung sebagai albumin serum (g/L) – albumin asites (g/L) (Kelas I, Level B). 4. Jika dicurigai adanya infeksi asites, botol kultur darah asites di samping tempat tidur dilakukan sebelum antibiotik diberikan (Kelas I, LevelB). 5. Tes tambahan dapat dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya penyakit lain (Kelas IIa, Level C). 6. Karena tes serum CA125 tidak berkontribusi terhadap diagnosis banding asites, maka tes ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis banding pasien dengan jenis asites apa pun (Kelas III, Level B). III. REKOMENDASI PENGOBATAN UMUM ASKITIS 7. Jika kerusakan hati pada pasien dengan asites berhubungan dengan konsumsi alkohol, alkohol harus dihindarkan (Kelas I, Level B). 8. Pengobatan lini pertama untuk pasien dengan asites sirosis meliputi pembatasan natrium (8 mmol/d atau 2000 mg/d) dan diuretik oral (spironolakton oral dan/atau furosemid) (Kelas IIa, Tingkat A). 9. Jika natrium darah kurang dari 120-125 mmol/L, asupan air harus dibatasi (Kelas III, Level C). 10. Untuk asites dalam jumlah besar, asites dapat dikeringkan dengan laparotomi, diikuti dengan pembatasan asupan natrium dan diuretik oral (Kelas IIa, Level C). 11. Jika pasien sensitif terhadap diuretik, pembatasan asupan natrium dan diuretik oral harus digunakan terlebih dahulu tanpa pungsi dan drainase asites (Kelas IIa, Level C). 12. Transplantasi hati dapat dipertimbangkan pada pasien sirosis dengan asites (Kelas I, Level B). IV. REKOMENDASI PENGOBATAN ASites INTENSIF 13. Laparotomi terapeutik yang berkelanjutan merupakan suatu pilihan (Kelas I, Level C). 14. Jika <4-5 L cairan dikeluarkan dalam satu waktu, infus albumin mungkin tidak diperlukan (Kelas I, Level C) 15. Jika sejumlah besar asites dikeluarkan, infus albumin 6-8 g per 1 L asites yang dikeluarkan harus dilakukan (Kelas IIa, Level C). 16. Pasien dengan asites persisten harus dipertimbangkan untuk dirujuk untuk transplantasi hati sesegera mungkin (Kelas IIa, Level C). 17. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dari penelitian acak yang dipublikasikan dapat dipertimbangkan untuk menjalani shunt portosystemic intrahepatik transjugular (Kelas I, Level A). 18. Pasien yang bukan kandidat untuk drainase pungsi asites, transplantasi hati, atau pirau portosystemic intrahepatik transjugular dapat dipertimbangkan untuk menjalani pirau vena abdomen oleh dokter bedah yang berpengalaman (Kelas IIb, Level A). V. REKOMENDASI UNTUK PENGOBATAN SINDROM HEPATORENAL 19. Untuk sindrom hepatorenal tipe I, kombinasi albumin dan obat vasoaktif seperti octreotide dan midodrine dapat digunakan (Kelas IIa, Level B). 20. Pasien dengan asites hepatik dan sindrom hepatorenal tipe I harus dirujuk untuk transplantasi hati sesegera mungkin (Kelas I, Level B). VI. Rekomendasi untuk pengobatan peritonitis spontan 21. Pasien rawat inap yang dirawat inap dengan asites harus menjalani laparotomi, yang harus diulang (dengan atau tanpa rawat inap) jika pasien menunjukkan tanda, gejala atau tes laboratorium yang menunjukkan adanya infeksi asites (mis. nyeri perut atau otot tegang, demam, ensefalopati hepatikum, gagal ginjal, asidosis, atau leukositosis pada darah tepi) (Kelas I, Level B) (Kelas I, Level B). ). 22. Jika jumlah leukosit polimorfonuklear (PMN) asites ≥250 sel/mm3 (0,25 × 109/L), pasien harus diobati dengan terapi anti infeksi empiris seperti sefalosporin generasi ketiga, lebih disukai sefotaksim natrium 2 g/8 jam (Kelas I, Level A). 23. Ofloksasin oral (400 mg bid) dapat dipertimbangkan sebagai pengganti sefotaksim natrium (Kelas IIa, Level B) pada pasien rawat inap yang tidak memiliki riwayat penggunaan kuinolon sebelumnya, tidak mengalami muntah, syok, ensefalopati hepatik tingkat 2 atau lebih tinggi, atau kreatinin hematologi >3 mg/dL. 24. Asites dengan jumlah PMN ≥250 per mm3 (0,25 × 109/L) dan tanda atau gejala infeksi (misalnya, suhu >37,8°C atau nyeri perut atau ketegangan otot) harus diobati dengan terapi anti infeksi empiris, seperti natrium sefotaksim IV 2 g/8 jam (Kelas I, Level B), sampai hasil kultur darah dilaporkan. 25. Pada pasien sirosis dengan jumlah PMN asites ≥250/mm3 (0,25 × 109/L) dan kecurigaan yang tinggi terhadap peritonitis sekunder, protein total asites, laktat dehidrogenase, noda gula dan Gram, antigen karsinoembrionik, dan fosfatase alkali harus dilakukan untuk membedakan SBP dan peritonitis sekunder (Kelas IIa, Level B). 26. Pada pasien dengan jumlah PMN asites ≥250 per mm3 (0,25 × 109/L) dan kecurigaan klinis terhadap SBP, albumin 1,5 g/kg dapat diberikan dalam waktu 6 jam setelah pemeriksaan jika kreatinin darah >1 mg/dL, nitrogen urea darah >30 mg/dL, atau bilirubin total >4 mg/dL, dan 1,0 g/kg albumin dapat diberikan pada hari ke-3 (Kelas IIa, Level B). Tingkat B). VII. REKOMENDASI UNTUK PENCEGAHAN PERITONITIS SPONTANEOUS 27. Pasien sirosis yang mengalami perdarahan saluran cerna harus diberikan ceftriaxone IV selama 7 hari atau norfloksasin IV dua kali sehari selama 7 hari untuk mencegah infeksi bakteri (Kelas I, Level A). 28. Pasien dengan riwayat episode SBP harus diobati dengan norfloksasin setiap hari (atau metotreksat/sulfametoksazol) untuk waktu yang lama untuk mencegah kekambuhan (Kelas I, Tingkat A). 29. Pada pasien dengan asites sirosis tanpa perdarahan saluran cerna, pengobatan jangka panjang dengan norfloksasin (atau metotreksat/sulfametoksazol) harus digunakan jika protein asites <1,5 g/dL dan paling sedikit salah satu dari yang berikut ini ada; kreatinin darah >1,2 mg/dL, nitrogen urea darah >25 mg/dL, natrium darah <130 mEq/L, atau skor Child-Pugh >9, dan bilirubin serum >3 mg/dL. profilaksis (Kelas I, Tingkat B). 30. Profilaksis antibiotik intermiten untuk infeksi bakteri kurang efektif dibandingkan dengan profilaksis antibiotik harian (karena adanya kecenderungan untuk mengembangkan resistensi bakteri) dan oleh karena itu harus digunakan setiap hari (Kelas IIb, Level C). Klasifikasi dan Tingkatan Rekomendasi Klasifikasi Deskripsi Klasifikasi Kelas Ⅰ Diagnosis, prosedur, atau pengobatan berguna dan efektif. Kelas Ⅱ Bukti untuk kegunaan dan keefektifan diagnosis, prosedur, atau pengobatan tertentu terbagi. Kelas IIa Ada kecenderungan untuk meyakini bahwa diagnosis, prosedur, atau perawatan tertentu berguna dan efektif. Kelas IIb Bukti yang tidak memadai mengenai kegunaan dan efektivitas diagnosis, prosedur, atau perawatan. Kelas III Diagnosis, prosedur, atau perawatan tidak berguna, tidak efektif, dan dalam beberapa kasus mungkin berbahaya. Level A Informasi dari studi klinis acak multisenter atau meta-analisis. Level B Informasi dari studi pusat tunggal atau studi non-acak. Tingkat C Konsensus ahli, laporan kasus, atau praktik klinis.