Dalam 20 tahun terakhir, dengan pengembangan instrumen bedah laparoskopi dan akumulasi keterampilan dan pengalaman ahli bedah invasif minimal, bedah hati laparoskopi telah membuat langkah besar. Namun, karena hati memiliki suplai darah ganda dari arteri hepatika dan vena porta, dan aliran darahnya kaya secara abnormal, hepatektomi laparoskopi (LH) sangat rentan terhadap perdarahan, dan sulit untuk mengontrol perdarahan dengan teknik hemostatik terbuka seperti blok portal hepatik, hemostasis tekanan jari, dan hemostasis jahitan, jadi sangat penting untuk menguasai indikasi secara ketat. Dari Maret 2010 hingga November 2010, total 12 kasus reseksi karsinoma hepatoseluler laparoskopi dilakukan di Departemen Bedah Hepatobilier dan Pankreas Rumah Sakit Kanker Henan setelah pemilihan kasus yang ketat, dan hasilnya memuaskan. Zhou Jinxue, Departemen Bedah Hepatobilier dan Pankreas, Rumah Sakit Kanker Henan
1 Data dan metode
1.1 Data klinis Dua belas pasien menjalani hepatektomi laparoskopi untuk karsinoma hepatoseluler (kelompok LH), 9 laki-laki dan 3 perempuan, berusia 30-65 tahun, rata-rata 49,25±8,76 tahun, di mana 2 kasus memiliki lesi yang terletak di tepi hati, 2 kasus di permukaan hati kanan dan 8 kasus di bagian kiri hati. Pada periode yang sama, 20 pasien dengan karsinoma hepatoseluler menjalani reseksi bedah terbuka konvensional (kelompok OH), 14 laki-laki dan 6 perempuan, berusia 28-71 tahun, rata-rata 51,50±10,62 tahun, dengan 3 lesi yang terletak pada margin hati, 5 pada permukaan hati kanan dan 12 pada belahan kiri. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hal usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh (BMI), riwayat pembedahan, ukuran lesi dan lokasi antara kedua kelompok (Tabel 1). Status fungsi hati pra operasi dari semua pasien dinilai sebagai A menurut klasifikasi Child.
1.2 Pendekatan bedah
1.2.1 Hepatektomi laparoskopi Operasi dilakukan dengan anestesi umum dengan pasien dalam posisi terlentang dan sudut meja operasi disesuaikan untuk mengubah posisi seperlunya. Sayatan kecil dibuat di tepi infraumbilikal dan jarum pneumoperitoneum dimasukkan untuk membentuk pneumoperitoneum CO2, mempertahankan tekanan intra-abdominal pada 12 mmHg.
Tabel 1 Perbandingan informasi klinis umum antara kelompok LH dan OH
Kelompok LH Kelompok OH Nilai P
Jenis Kelamin 0,883
M 9 (75.0%) 14 (70.0%)
Perempuan 3 (25,0%) 6 (30,0%)
Usia (tahun) 49,25±8,76 51,50±10,62 0,267
BMI (kg/ cm2) 21,69±2,12 0,98±2,57 0,514
Riwayat pembedahan (ya) 2 (16,7%) 4 (20,0%) 0,726
Ukuran tumor 3,28±1,26 4,13±1,51 0,350
Lokasi tumor 0,479
Segmen II, III 6 (50,0%) 9 (45,0%)
Segmen IV 2 (16,7%) 3 (15,0%)
Segmen V, VI 3 (25,0%) 6 (30,0%)
Segmen VII, VIII 1 (8,30%) 2 (10,0%)
Garis mid-axillary margin subkostal kanan, garis mid-clavicular margin subkostal kanan, garis mid-axillary kiri tingkat pusar datar atau lubang tusukan tingkat pusar datar garis aksila anterior kiri digunakan sebagai lubang operasi tambahan. Lokasi tumor hati diamati dan lokasi tumor serta hubungannya dengan pembuluh darah dan saluran empedu di sekitarnya diklarifikasi dengan ultrasonografi intra-laparoskopi. Disektor operasi multifungsi Peng laparoskopi (LPMOD) digunakan untuk menggambar garis potong yang diusulkan di sepanjang permukaan hati, dan LPMOD atau pisau ultrasonik digunakan untuk membedah jaringan hati di sepanjang garis potong yang diusulkan, dan pembuluh darah yang lebih kecil dan saluran empedu dirawat dengan elektrokoagulasi atau koagulasi semprot dengan pisau ultrasonik, dan pembuluh darah yang lebih besar dan saluran empedu dibebaskan dan ditutup dengan klip titanium atau bioclips. Setelah reseksi tumor, hati disemprot dengan gel bioprotein dan spesimen ditempatkan dalam kantong spesimen dan dikeluarkan dengan memperbesar sayatan pusar atau subxiphoid sesuai dengan ukuran tumor, dan setelah memeriksa bahwa tidak ada perdarahan atau kebocoran empedu, tabung drainase perut ditempatkan melalui lubang tusukan untuk mengakhiri operasi.
1.2.2 Hepatektomi terbuka untuk karsinoma hepatoseluler dilakukan dengan menggunakan sayatan miring di bawah margin kosta, memasuki rongga perut dan membebaskan separuh kiri atau kanan hati sepenuhnya dari ligamen perihepatik untuk mengekspos lesi sepenuhnya, dengan blok hilar tergantung pada situasinya, biasanya tidak lebih dari 15 menit. Pembuluh hati dan saluran empedu diikat dan perdarahan dihentikan dengan jahitan. Bagian hati disemprot dengan lem bioprotein atau kasa hemostatik diterapkan secara eksternal.
1.3 Metode statistik Semua data statistik dimasukkan ke dalam perangkat lunak statistik SPSS 17.0 dengan uji-t dan uji chi-square untuk data kelompok (secara statistik signifikan pada P<0,05< span="">).
2 Hasil
Semua 12 reseksi kanker hati laparoskopi berhasil. Anestesi umum digunakan pada kedua kelompok dan dilakukan oleh tim bedah yang sama. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu operasi (179,23 menit vs 165,06 menit vs 59,56 menit) dan volume perdarahan (287,60 menit vs 126,47 ml vs 214,68 menit vs 152,28 ml) antara kedua kelompok pasien. Tidak ada perbedaan komplikasi dan tidak ada kematian perioperatif antara kedua kelompok; satu kasus perdarahan dan satu kasus kebocoran empedu pada kelompok LH; satu kasus perdarahan, satu kasus infeksi insisi dan satu kasus efusi subdiaphragmatik pada kelompok OH; lama insisi, waktu ventilasi anal pasca operasi, waktu puasa pasca operasi, waktu drainase indwelling dan lama rawat inap di rumah sakit pasca operasi semuanya secara signifikan lebih rendah pada kelompok LH daripada kelompok terbuka. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam total biaya rumah sakit antara kedua kelompok (Tabel 2).
Tabel 2 Perbandingan hasil antara kelompok LH dan OH
Kelompok LH Kelompok OH P-value
Waktu operasi (menit) 179,23sh55,68 165,06sh59,56 0,267
Volume perdarahan (ml) 287,60š126,47 214,68š152,28 0,321
Panjang sayatan (cm) 3,28š0,56 18,19š4,32 0,001
Durasi puasa pasca operasi (d) 1,66s 0,72 2,59s 0,83 0,003
Waktu evakuasi anal (jam) 6,12±10,87 60,25±18,61 0,034
Durasi drainase menetap (d) 2,64±2,26 4,31±1,52 0,036
Komplikasi bedah 2 (16,7%) 3 (15%) 0,322
Rawat inap di rumah sakit pasca operasi (d) 7,29s 2,12 10,14s 3,18 0,002
Total lama tinggal (d) 11,21s 3,36 13,26s 3,25 0,028
Biaya operasi (y) 4584.56s 875.28 2713.68s 428.72 0.003
Total biaya rawat inap (y) 19882.52s 3171.51 21316.17s 2821.43 0.486
3 Diskusi
Setelah hepatektomi laparoskopi pertama di dunia yang dilaporkan oleh Wayand [1] pada tahun 1993, telah terjadi peningkatan bertahap dalam jumlah laporan hepatektomi laparoskopi dibandingkan dengan operasi terbuka, dan hasil penelitian domestik dan internasional telah mengkonfirmasi keunggulan yang jelas dari operasi laparoskopi [2-5]. Hepatektomi laparoskopi memiliki sayatan kecil di dinding perut, yang mengurangi trauma lokal; meminimalkan kompresi hati dan secara ketat menganut prinsip “tanpa sentuhan” dalam operasi tumor; secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien setelah operasi; pemulihan awal fungsi gastrointestinal dan waktu rawat inap yang singkat karena aktivitas waktu tidur, pembuangan anal dan pemberian makan dini; lebih sedikit adhesi perut pasca operasi; dan peningkatan kualitas hidup. Kualitas hidup menjadi lebih baik. Hepatektomi terbuka tradisional memerlukan sayatan dinding perut yang besar, rasa sakit pasca operasi yang signifikan, dan waktu pemulihan pasca operasi yang lama. Hasil yang ada saat ini menunjukkan keuntungan dari hepatektomi laparoskopi dalam hal rasa sakit yang lebih sedikit, sayatan yang lebih kecil, trauma yang lebih sedikit pada dinding perut, pemulihan pasca operasi yang lebih cepat, dan masa inap di rumah sakit yang lebih singkat.
Kunci hepatektomi laparoskopi adalah bagaimana mengontrol perdarahan intraoperatif secara efektif. Hati sangat kaya akan aliran darah dan sulit untuk menerapkan teknik hemostasis terbuka seperti blok portal hepatik dan hemostasis jahitan di bawah laparoskopi, terutama pada sirosis, yang membuat hemostasis di bawah laparoskopi sangat sulit, oleh karena itu, sangat penting untuk memahami dengan ketat indikasi untuk operasi dan memilih alat yang sesuai untuk reseksi hati. Ke-12 pasien yang dipilih untuk hepatektomi laparoskopi semuanya berhasil dan pulih dengan baik setelah operasi. (6) tidak ada gangguan koagulasi yang serius; (7) tidak ada penyakit kardiopulmoner yang serius. Hasilnya menunjukkan bahwa ini adalah indikasi ideal untuk hepatektomi laparoskopi untuk karsinoma hepatoseluler.
Ada banyak alat yang berbeda yang tersedia untuk reseksi hati laparoskopi, termasuk penggunaan pisau listrik umum, pisau gelombang mikro, pisau ultrasonik, klip titanium, pemotong dan kecepatan ligatur, dll. Setiap metode reseksi hati memiliki kelebihan dan kekurangan tertentu, yang kami percaya harus ditentukan oleh kebiasaan operator dan instrumentasi. LPMOD adalah kombinasi dari pengikisan, pemotongan tumpul, aspirasi dan elektrokoagulasi, yang dapat membedah struktur kanal intrahepatik, elektrokoagulasi atau penjepitan, dengan kecepatan diseksi yang cepat dan elektrokoagulasi yang akurat. Pengisapan simultan dapat menghilangkan puing-puing jaringan, akumulasi darah, cairan, dan asap dari elektrokauter tepat waktu, dengan hemostasis yang baik dan kerusakan jaringan ringan. Metode pisau ultrasonik lebih efektif dalam koagulasi, dan dapat dengan aman membekukan arteriol atau saluran empedu hingga 3 mm, dan bahkan pembuluh darah setebal 5 mm, dengan kerusakan jaringan di sekitarnya yang jauh lebih sedikit daripada pisau listrik, dan tindakan pemotongannya yang tepat memungkinkannya untuk memisahkan dengan aman dan memotong di samping organ vital dan pembuluh darah besar, dan paling baik melindungi jaringan hati yang tersisa: lebih sedikit asap dan kerak yang lebih sedikit membuat tampilan laparoskopi lebih jelas Waktu prosedur dipersingkat, tidak adanya arus listrik yang melalui tubuh membuat prosedur lebih aman, dan kesulitan prosedur berkurang serta jumlah perdarahan intraoperatif.
Selain hemostasis yang efektif, keberhasilan kinerja hepatektomi laparoskopi juga memerlukan pencegahan emboli CO2 yang efektif. Jika tumor berdekatan dengan vena hepatika, sejumlah besar gas CO2 bertekanan tinggi akan masuk ke dalam jantung bersama dengan vena hepatika selama pembedahan, yang merupakan penyebab kematian terbesar selama laparoskopi hepatektomi. Kami secara rutin meligasi vena hepatektomi kiri selama hepatektomi laparoskopi dengan menjahit jahitan dalam di parenkim sekitar 2 cm di sebelah kiri vena cava, tanpa membedah dan memisahkannya, untuk mencegah emboli CO2 yang disebabkan oleh kerusakan vena hepatika kiri selama prosedur [8]. Posisi pembedahan yang tepat, kontrol tekanan udara intra-abdominal <12 mmHg, menghindari kerusakan pada vena hepatika yang besar dan pemantauan terus menerus terhadap tanda-tanda vital dan tekanan CO2 akhir ekspirasi semuanya penting untuk mencegah emboli gas [9]. Hepatektomi laparoskopi untuk keganasan hati mewujudkan konsep pembedahan invasif minimal, yaitu "menghilangkan tumor sambil memaksimalkan pengawetan tubuh", dan memiliki potensi besar. Dipercaya bahwa dengan akumulasi pengalaman bedah, peningkatan instrumen laparoskopi, dan penyempurnaan teori yang relevan, hepatektomi laparoskopi untuk kanker hati akan berkembang.