Nodul tiroid adalah masalah klinis yang umum. Mereka biasanya terdeteksi oleh dokter selama pemeriksaan fisik atau oleh orang-orang di sekitar mereka dalam pekerjaan sehari-hari. Di Eropa dan Amerika Serikat, 5 ~ 7% dari populasi umum memiliki nodul tiroid. Peluang menemukan nodul tiroid yang tidak dapat dirasakan dengan tangan bahkan lebih tinggi jika menggunakan USG, mencapai 50% pada orang berusia di atas 50 tahun. Tidak ada informasi epidemiologi berskala besar mengenai kejadian di negara ini. Namun, penelitian terbaru menemukan prevalensi nodul tiroid yang tinggi pada populasi paruh baya dan lansia di Northwest, dengan nodul yang terdeteksi USG pada 37% pria dan 46% wanita, dengan sepertiga nodul lebih besar dari 1 cm.
Sebagian besar nodul tiroid yang dapat dipalpasi secara klinis adalah jinak, dan hanya sekitar 10% yang ganas. Oleh karena itu, kebanyakan orang dengan nodul tiroid tidak perlu khawatir. Laporan klinis tentang operasi tiroid di Tiongkok menunjukkan bahwa sebagian besar rumah sakit melakukan tiroidektomi untuk tumor ganas yang hanya mencakup 10-15% dari semua operasi tiroid, menunjukkan bahwa sebagian besar kasus operasi tiroid bersifat jinak dan bahwa kondisi nodul tiroid di Tiongkok terlalu luas dan tidak cukup selektif. Sebaliknya, saya pribadi telah melihat bahwa dalam operasi tiroid peringkat atas di Amerika Serikat, proporsi operasi untuk kanker tiroid mencapai 40% dari semua operasi tiroid. Dalam beberapa tahun terakhir, di Tiongkok, proporsi kanker tiroid terhadap total operasi tiroid di rumah sakit pendidikan besar atau departemen bedah kepala dan leher di rumah sakit kanker besar telah meningkat secara signifikan, mencapai 40%-50%, dan dalam beberapa kasus bahkan hingga 80%. Hal ini menunjukkan perkembangan pesat operasi tiroid di Tiongkok dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun 2012, kami menerbitkan “Pedoman pengelolaan nodul tiroid” kami sendiri, yang menggabungkan unsur-unsur pedoman Eropa dan Amerika.
Kelenjar tiroid terletak di tengah-tengah bagian depan leher dan biasanya tidak teraba bila ukurannya normal. Nodul tiroid adalah lesi nodular yang teraba pada kelenjar tiroid dan dikonfirmasi dengan USG. Hal ini ditandai dengan nodul yang bergerak ke atas dan ke bawah dengan gerakan menelan. Namun, nodul tiroid yang tidak terdeteksi dengan palpasi tetapi ditemukan secara tak terduga pada USG harus diperlakukan sama seperti nodul yang teraba, karena keduanya memiliki peluang yang sama untuk menjadi ganas ketika ukurannya sama. Nodul tiroid yang lebih besar dari 1 cm umumnya dianggap memiliki potensi kanker tiroid dan memerlukan penanganan lebih lanjut. Prinsip diagnosis nodul tiroid adalah mengevaluasinya untuk kemungkinan keganasan. Hal ini bisa dinilai dengan cara-cara berikut ini.
I. Sejarah dan pemeriksaan fisik
Setelah nodul tiroid terdeteksi, riwayat dan pemeriksaan fisik harus dianalisis secara hati-hati untuk kemungkinan keganasan. Sebagian besar nodul tiroid tumbuh secara insidensial dan asimtomatik ketika ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan fisik, tetapi hal ini tidak menyingkirkan keganasan. Tingkat pertumbuhan nodul harus dicatat dalam riwayat. Jika nodul terus tumbuh selama beberapa bulan, keganasan harus dicurigai. Jika meningkat secara signifikan dalam waktu singkat, kemungkinan karsinoma yang tidak berdiferensiasi harus dipertimbangkan pada pasien usia lanjut. Jika nodul tidak membesar secara signifikan tetapi dikombinasikan dengan suara serak, kesulitan menelan, batuk dan sesak napas, atau jika ada riwayat kanker tiroid sebelumnya dan nodul muncul, hal ini sangat sugestif adanya keganasan. Radiasi adalah penyebab yang jelas dari nodul tiroid dan kanker tiroid, dan kejadian kanker tiroid pada anak-anak yang terpapar radiasi meningkat secara signifikan setelah kecelakaan nuklir di pembangkit listrik tenaga nuklir Chernobyl. Satu studi menunjukkan bahwa 1 dari 200 pemeriksaan CT kepala dan leher akan menyebabkan kanker tiroid. Riwayat pengobatan onkologis sebelumnya harus dicatat pada mereka yang memiliki riwayat penyinaran tubuh total atau terapi radiasi ke kepala, leher dan dada bagian atas. Hanya 5% karsinoma papiler, 20% karsinoma meduler, dan neoplasia endokrin multipel tipe 2 yang memiliki karakteristik genetik, jadi perhatian harus diberikan pada setiap kerabat tingkat pertama dengan riwayat kanker tiroid. Karakteristik pasien sendiri juga merupakan faktor risiko tinggi untuk kanker tiroid. Misalnya, pasien pria, remaja yang berusia kurang dari 20 tahun, dan orang tua yang berusia lebih dari 70 tahun memiliki kemungkinan besar memiliki nodul tiroid ganas.
Pemeriksaan fisik berfokus pada karakteristik nodul tiroid dan kondisi kelenjar getah bening di leher. Nodul tiroid harus dicurigai ganas jika memiliki tekstur keras, batas yang tidak jelas, dan mobilitas yang buruk, dengan tekstur keras menjadi fitur yang dominan. Keganasan harus sangat dicurigai jika disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening servikal ipsilateral atau kelumpuhan pita suara. Di masa lalu, penekanan juga diberikan pada pembedaan antara nodus soliter dan nodus multipel, dengan keyakinan bahwa nodus soliter memiliki peluang keganasan yang lebih tinggi daripada nodus multipel. Namun demikian, beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa peluang keganasan untuk nodul tunggal dan multipel adalah sama untuk masing-masing pasien. Perubahan konsep ini sebagian besar didasarkan pada penggunaan ultrasonografi secara luas. Satu studi menemukan bahwa hingga 50% nodul tiroid soliter yang teraba sebenarnya adalah nodul multipel pada USG.
Tes fungsi tiroid
TSH darah adalah indikator terpenting dalam tes fungsi tiroid. Jika TSH lebih rendah dari normal, yang menunjukkan fungsi tiroid yang meningkat, pemindaian nuklir harus dilakukan untuk mengetahui apakah ada nodul yang berfungsi tinggi. Nodul yang berfungsi tinggi jarang bersifat ganas. Antibodi tiroglobulin (TG-Ab) dan antibodi peroksidase tiroid (TPO-Ab), meskipun tidak membantu dalam mengidentifikasi jinak atau ganas, dapat menunjukkan adanya tiroiditis. Tidak mungkin menentukan adanya kanker tiroid dari tes darah. Namun, kanker tiroid meduler jarang terjadi dan menyumbang kurang dari 5% kanker tiroid, sehingga tidak perlu memeriksa indikator ini pada orang dengan nodul tiroid.
Pemeriksaan ultrasonografi
Ultrasonografi dapat mendeteksi jumlah, ukuran dan sifat kistik nodul. Jika nodul tidak dapat dikonfirmasi pada palpasi dengan USG, hal ini mungkin disebabkan oleh perubahan bentuk kelenjar tiroid, yang dapat dilihat pada tiroiditis Hashimoto.
Ultrasonografi dapat berguna dalam menentukan jinak tidaknya nodul tiroid. Gambar USG kanker tiroid ditandai dengan nodul hypoechoic; mikrokalsifikasi; batas yang tidak jelas dan peningkatan aliran darah, dengan nodul yang lebih tinggi daripada lebarnya, terutama mikrokalsifikasi yang paling penting. Hal ini juga berguna untuk mendeteksi kelenjar getah bening di leher yang tidak teraba secara klinis. Elastisitas yang lebih kaku pada ultrasonografi juga menunjukkan kemungkinan keganasan yang tinggi.
IV. Pemindaian tiroid nuklir
Sembilan puluh lima persen nodul tidak mengakumulasi isotop dan oleh karena itu lebih dari 80 persen adalah “nodul dingin”. Hanya 10-20% dari “nodul dingin” yang ganas. Sepuluh persen nodul memiliki penampilan “nodul dingin” atau “nodul hangat”, karena adanya jaringan kelenjar normal di depan atau di belakang nodul, dan 10 persennya ganas. Pemindaian nuklir tidak lagi digunakan di luar negeri sebagai tes rutin untuk mengidentifikasi nodul tiroid jinak dan ganas.
Sitologi aspirasi jarum halus (FNAC)
FNAC telah membawa perubahan mendasar dalam pengelolaan nodul tiroid dan merupakan metode yang paling berharga untuk menentukan jinak atau ganasnya nodul, dan kemajuan terbesar dalam operasi tiroid dalam 50 tahun terakhir. Dalam 20 tahun terakhir ini, tes ini telah menjadi tes rutin untuk nodul tiroid di luar negeri. Sayangnya, di negara kita, FNAC tiroid masih jauh dari pengakuan dan penyebaran yang luas, dan sangat sedikit unit yang secara rutin menerapkannya. Oleh karena itu, merupakan tugas penting untuk meningkatkan diagnosis nodul tiroid di Cina dengan melatih personel yang relevan dan melakukan FNAC dalam hubungannya dengan kondisi masing-masing.
VI. Hasil diagnostik FNAC nodul tiroid dapat dibagi menjadi 4 kategori.
1. jinak: tiroiditis, nodul koloid atau kista, terhitung sekitar 70%.
2. mencurigakan: sel folikel atau tumor eosinofilik, atau dugaan karsinoma papiler, terhitung 10 persen
3, ganas: termasuk karsinoma papiler, karsinoma meduler, karsinoma yang tidak berdiferensiasi, limfoma, dan karsinoma metastasis, 5 persen
4. Tidak dapat dievaluasi: karena spesimen yang tidak mencukupi atau apusan yang tidak memuaskan.
Hal ini menunjukkan bahwa FNAC bersifat diagnostik untuk lebih dari 80% nodul. Tusukan yang dipandu ultrasonografi pada bagian padat nodul dapat meningkatkan hasil diagnostik. Untuk nodus multipel, FNAC biasanya dilakukan pada nodul terbesar dan nodul yang kemungkinan besar ganas pada USG.
VII. Biopsi jarum inti (CNB)
Karena aspirasi jarum halus membutuhkan ahli sitologi terlatih, yang kekurangan pasokan di Cina pada tahap ini, banyak rumah sakit besar sekarang melakukan aspirasi jarum inti dari nodul tiroid. Sepotong kecil tipis jaringan tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum kasar, biasanya juga di bawah panduan ultrasound, menggunakan anestesi lokal, dan dibutuhkan waktu sekitar 3 hari bagi departemen patologi untuk membuat laporan.
VIII. Penanganan nodul tiroid
1. Berdasarkan hasil FNAC
Jika jinak, nodul koloid dapat diobservasi sampai timbul masalah tekanan atau estetika sebelum pembedahan dipertimbangkan. Masih kontroversial apakah akan memberikan hormon tiroid (eugenol) untuk menghambat pertumbuhan nodul. Analisis terbaru dari penelitian di luar negeri menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan dalam proporsi nodul yang berkurang setengahnya pada kelompok yang diobati dengan Eugenol dibandingkan dengan kelompok kontrol yang tidak mengonsumsi Eugenol. Sebuah studi klinis baru-baru ini di Shanghai, Tiongkok, menemukan bahwa diameter maksimum nodul berkurang secara signifikan setelah pengobatan penekanan, sedangkan tidak ada perubahan pada kelompok kontrol. Mengingat risiko levothyroxine menyebabkan osteoporosis dan fibrilasi atrium pada orang tua, saya setuju dalam pekerjaan klinis saya bahwa terapi supresif dengan eugenol tidak boleh digunakan secara rutin di daerah-daerah di mana garam beryodium sudah ditambah.
Kemungkinan keganasan pada nodul kistik kurang dari 3%. Karena semakin banyak kandungan cairan kista, semakin kecil kemungkinan terjadinya keganasan, kista sederhana dapat diobati dengan aspirasi. Tingkat kekambuhan pengobatan aspirasi bisa lebih dari 50%. Untuk kekambuhan, etanol 95% dapat disuntikkan ke dalam kista setelah aspirasi ulang atau aspirasi. Jika terdapat lebih dari 2 kekambuhan atau jika kista lebih besar dari 4 cm, maka diindikasikan untuk dilakukan pembedahan.
Untuk FNAC yang menunjukkan adenoma folikular atau adenoma eosinofilik, karena sekitar 20% pasien dalam kelompok ini ganas, pembedahan dengan lobektomi ditambah isthmus pada sisi lesi dianjurkan untuk memastikan diagnosis. Karena sulitnya mendiagnosis adenokarsinoma folikular dengan cara pembekuan, maka hasil penampang parafin diandalkan.
Jika FNAC ganas, maka diindikasikan untuk dilakukan pembedahan.
Bagi mereka yang tidak dapat dievaluasi, FNAC ulangan harus dilakukan di bawah panduan ultrasonografi, dan diagnosis sitologi dapat diperoleh dalam banyak kasus. Jika hal ini masih belum memungkinkan, pembedahan diperlukan untuk memastikan diagnosis.
Indikasi untuk pembedahan didasarkan pada hasil FNAC, dan pusat-pusat bedah endokrin terkemuka di luar negeri sudah melakukan sekitar 40% dari semua operasi tiroid. Diagram di bawah ini menunjukkan langkah-langkah dalam diagnosis dan pengelolaan nodul tiroid.
2. Mereka yang tidak memiliki hasil FNAC
Mayoritas unit di Tiongkok belum melakukan FNAC, yang juga dapat didasarkan pada hasil aspirasi jarum kasar. Dengan pengecualian nodul tiroid dengan gejala tekanan, dampak estetika dan hiperfungsi, yang dipertimbangkan untuk perawatan bedah, pengelolaan nodul lainnya didasarkan pada kemungkinan keganasan.
Pemeriksaan fisik nodul soliter dengan konfirmasi USG soliditas dan dengan USG sugestif keganasan harus dioperasi, terutama pada pria, pasien yang lebih muda dan lebih tua. Karena semakin banyak komponen cairan dalam kista, semakin kecil kemungkinan keganasan, kista sederhana dapat diobati dengan aspirasi, sementara kista yang baru berkembang yang lebih besar cenderung kambuh setelah aspirasi karena adhesi yang berat di jaringan sekitarnya dengan oedema dan dapat dioperasi. Nodul campuran dengan komponen padat yang dominan dapat dipertimbangkan untuk operasi jika USG menunjukkan margin dan mikrokalsifikasi yang tidak jelas, di antara manifestasi lainnya. Pada nodul multipel, pembedahan juga harus direkomendasikan jika nodul yang paling dominan berukuran besar, padat, keras, hipoekoik pada USG, dengan batas yang tidak jelas atau mikrokalsifikasi. Pada nodul multipel, seiring dengan bertambahnya jumlah nodul dan diameter nodul menjadi lebih kecil, peluang setiap nodul menjadi ganas berkurang. Oleh karena itu, beberapa nodul yang lebih kecil dari 1 hingga 2 cm dapat dipantau. Pembedahan juga dapat dipertimbangkan bagi mereka yang terlalu terbebani untuk menjalani observasi rutin. Jika fungsi tiroid normal selama pengamatan, tidak disarankan untuk mengambil Eugenol untuk mencoba mengurangi ukuran nodul. Lihat di atas untuk alasannya. Pengamatan umumnya berarti USG setiap 6 bulan selama 2 tahun setelah nodul ditemukan. Setelah tidak ada perubahan, USG diulang setahun sekali, yang merupakan frekuensi pemeriksaan rutin bagi kebanyakan orang.
3. Pembedahan untuk nodul tiroid
Untuk nodul tiroid yang tidak dapat disingkirkan sebagai ganas, pembedahan harus dilakukan untuk mengangkat lobus kelenjar yang terkena. Saya tidak merekomendasikan eksisi adenoma atau nodul atau tiroidektomi subtotal. Hal ini karena.
(1) jika lobus ganas, diagnosis dan pengobatan akan diselesaikan sekaligus, sejalan dengan prinsip-prinsip pembedahan onkologi.
(2) lobektomi tidak melewatkan kanker yang tersembunyi dan, jika ganas, area yang terkena tidak kambuh lagi.
(3) Jika operasi ulang diperlukan setelah lobektomi, sisi yang terkena tidak perlu diobati lagi, sehingga mengurangi kemungkinan kerusakan saraf dan pengangkatan kelenjar paratiroid secara tidak sengaja karena adhesi.
(4) Tingkat kekambuhan untuk gondok nodular adalah 25%, tetapi setelah lobektomi tidak ada risiko kekambuhan pada sisi itu.
(5) Kemungkinan kerusakan saraf permanen kurang dari 1% dengan lobektomi oleh ahli bedah yang berpengalaman.
Teknik pembedahan yang diperlukan untuk lobektomi kelenjar tiroid sangat menuntut. Telah diketahui bahwa pemaparan rutin saraf laring berulang mengurangi cedera saraf, dan bahwa kelenjar paratiroid harus diidentifikasi dengan hati-hati dan suplai darah mereka dilindungi sebanyak mungkin selama operasi. Studi di luar negeri telah menunjukkan bahwa ahli bedah tiroid yang terampil (lebih dari 100 tiroidektomi per tahun) memiliki kemungkinan cedera saraf dan cedera paratiroid yang jauh lebih rendah daripada ahli bedah rata-rata.
Jika hasil FNAC tidak tersedia, spesimen yang direseksi harus dikirim untuk pemeriksaan bagian beku. Bagian beku dapat mendiagnosis karsinoma papiler dan membantu dalam keputusan pengobatan di meja operasi, tetapi ada kesulitan dengan karsinoma folikuler dan eosinofilik dan hasilnya hanya harus ditunggu pada bagian parafin.
IX. Manajemen pasca-bedah nodul tiroid
Hipotiroidisme tidak terjadi pada sekitar 90% pasien setelah lobektomi kelenjar tiroid. Pada pasien dengan gondok nodular, studi klinis prospektif telah menunjukkan bahwa pemberian levothyroxine (eugenol atau yang setara) tidak mengurangi tingkat kekambuhan pasca operasi dan, oleh karena itu, hanya suplementasi hormon tiroid yang diperlukan bagi mereka yang mengalami hipotiroidisme.
Kesimpulannya, lebih dari 90% nodul tiroid adalah lesi jinak. Melakukan FNAC atau aspirasi jarum kasar adalah panduan yang jelas untuk pengelolaan nodul tiroid. Lobektomi harus dilakukan untuk nodul tiroid yang tujuan pembedahannya adalah untuk menyingkirkan keganasan.