Ini mencakup tuberkulosis kelenjar getah bening dangkal dan dalam. Ini adalah lokasi tuberkulosis ekstraparu yang paling umum, dan secara statistik paling sering terjadi pada anak-anak dan remaja, dengan tuberkulosis kelenjar getah bening superfisial yang paling sering terjadi di leher (68-90%). Hal ini diikuti oleh ketiak. Kelenjar getah bening dalam meliputi rongga dada, perut dan panggul. Tuberkulosis kelenjar getah bening mediastinum dan tuberkulosis kelenjar getah bening pada rongga perut telah dilaporkan lebih sering dalam beberapa tahun terakhir, dan tingkat kesalahan diagnosisnya tinggi, sering kali dengan komplikasi sebagai gejala pertama.
Patogenesis dan patologi
Ketika fungsi kekebalan tubuh menurun, infeksi dapat berkembang melalui jalur limfatik atau hematologi, dan invasi langsung ke kelenjar getah bening mediastinum dan intra-abdomen oleh lesi organ yang berdekatan juga sering terjadi. Perubahan patologis merupakan karakteristik dari lokasi anatomi yang berbeda dan dijelaskan sebagai berikut.
I. Tuberkulosis kelenjar getah bening leher
(i) Patogenesis
1. Infeksi kelenjar getah bening sebagian besar berasal dari organ kepala dan leher, biasanya dari orofaring dan tenggorokan, menyebabkan tuberkulosis kelenjar getah bening serviks bagian atas; basil tuberkulosis dari mediastinum dapat menyebar ke atas untuk melibatkan kelenjar getah bening serviks, kelenjar getah bening supraklavikularis dan kelenjar getah bening serviks bagian bawah yang dalam, dan pasien sering juga memiliki lesi tuberkulosis intratoraks, tuberkulosis kelenjar getah bening mediastinum dan trakea.
2. Lesi tuberkulosis pada kelenjar getah bening leher yang disebarkan oleh infeksi hematogen melalui aliran darah merupakan manifestasi lokal dari tuberkulosis sistemik, sering kali merupakan lesi kelenjar getah bening bilateral.
3. Timbulnya kembali lesi tuberkulosis di kelenjar getah bening.
(ii) Patologi
Perubahan patologis limfadenitis tuberkulosis dapat dibagi menjadi empat tahap: (i) proliferasi jaringan limfoid, membentuk nodul atau granuloma; (ii) pencairan nekrosis kasea pada kelenjar getah bening; (iii) penghancuran selubung kelenjar getah bening, menyatu satu sama lain dan bergabung dengan peri-limfadenitis; (iv) penetrasi bahan kasea ke dalam jaringan lunak di sekitarnya membentuk abses dingin atau saluran sinus. Secara umum, ada empat jenis patologi tuberkulosis kelenjar getah bening: tuberkulosis kaseosa, tuberkulosis proliferatif, tuberkulosis campuran, dan tuberkulosis non-reaktif.
Tuberkulosis kelenjar getah bening mediastinum
Setelah infeksi oleh Mycobacterium tuberculosis melalui saluran pernapasan, fokus inflamasi terbentuk di paru-paru, yang menjadi fokus utama, dan Mycobacterium tuberculosis mengalir ke kelenjar getah bening hilar dan kelenjar getah bening mediastinum di sepanjang pembuluh getah bening, yang menyebabkan pembesaran inflamasi atau nekrosis kasea pada beberapa kelompok kelenjar getah bening. Jika kekebalan tubuh rendah, atau jika jumlah basil yang menyerang tinggi dan virulensinya kuat, dan jika diagnosis dan pengobatan tepat waktu tidak dilakukan, kondisinya akan memburuk dengan cepat dan kelenjar getah bening yang membesar menjadi kasein dan nekrotik, mencair dan membentuk kelenjar getah bening proliferatif mediastinum atau abses tuberkulosis, yang menekan jaringan dan organ di sekitarnya serta menghasilkan gejala dan tanda yang sesuai.
III. Tuberkulosis kelenjar getah bening intra-abdominal
Meskipun penyakit ini sering kali merupakan bagian dari tuberkulosis sistemik, tidak jarang penyakit ini berkembang sendiri, dan pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang menurun, seperti orang tua atau penderita diabetes atau AIDS, lebih rentan terhadap infeksi. Rute infeksi dapat melalui darah atau usus, yang terakhir adalah yang paling umum, dengan Mycobacterium tuberculosis menyebar melalui usus kecil dan usus besar melalui penyebaran limfatik atau dengan invasi langsung ke organ yang berdekatan. Tuberkulosis limfatik intra-abdominal paling sering terlihat pada orang muda dan setengah baya. Perubahan patologis terutama ① limfadenitis granulomatosa; ② nekrosis kaseosa pada kelenjar getah bening; ③ abses kelenjar getah bening; ④ pengapuran kelenjar getah bening.
Manifestasi klinis
I. Tuberkulosis limfatik pada leher
(a) Gejala sistemik Umumnya, mungkin tidak ada gejala sistemik, tetapi pada kasus yang lebih parah, gejala toksisitas TBC dapat muncul, seperti demam ringan, keringat malam, lemas, nafsu makan yang buruk, dan lain-lain.
(b) Gejala lokal Kelenjar getah bening di leher sebagian besar ditemukan di leher kanan dan kiri, dengan pembengkakan lokal, nyeri, dan nyeri tekan. Mereka diklasifikasikan menurut distribusinya ke dalam nodul limfatik serviks bagian atas, nodul limfatik serviks bagian bawah, dan nodul limfatik yang tersebar, yang disebabkan oleh penyebaran nodul limfatik ke atas dari saluran pernapasan bagian atas, rongga toraks, dan infeksi hemoragik. Ada empat tipe menurut perjalanan penyakit: (1) tipe nodular: onset lambat, jumlahnya bervariasi, tidak ada perlekatan pada jaringan di sekitarnya, tersebar, keras; (2) tipe infiltratif: peradangan kelenjar getah bening perifer yang jelas, sering menyatu menjadi massa, perlekatan pada jaringan dan kulit di sekitarnya, massa yang sangat bengkak dapat dipalpasi, dan nekrosis kasea dapat mulai muncul di tengahnya; (3) tipe abses: bagian tengah kelenjar getah bening kasea nekrosis melunak dan membentuk abses, dan ketika dikombinasikan dengan infeksi sekunder, infeksi lokal akan muncul. Kemerahan, bengkak, panas dan nyeri. (iv) Fistula ulserasi atau ulserasi: abses pecah atau luka tetap terbuka untuk waktu yang lama setelah sayatan dan drainase, yang mengakibatkan fistula atau ulkus.
Tuberkulosis kelenjar getah bening mediastinum
Tuberkulosis kelenjar getah bening mediastinum biasanya memiliki onset yang lambat, tetapi beberapa pasien dapat mengalami onset akut, dengan gejala utama berupa toksisitas sistemik dan kompresi kelenjar getah bening mediastinum.
(a) Penyakit kronis dapat ditandai dengan demam rendah pada sore hari, tidak enak badan, berkeringat pada malam hari, depresi dan gejala umum keracunan TBC lainnya, sedangkan penyakit akut dapat ditandai dengan menggigil, demam tinggi, suhu tubuh mencapai 40℃ atau lebih, disertai sakit kepala, nyeri tubuh dan gejala lainnya, yang sering salah didiagnosis sebagai epiglotitis, influenza, sepsis dan limfoma.
(ii) Gejala dan tanda kompresi Tergantung pada kelompok kelenjar getah bening di mediastinum dan tingkat keparahan lesi setelah keterlibatan, gejala kompresi yang berbeda dapat terjadi.
1. Pembesaran kelenjar getah bening paratrakeal, trakea, dan bronkus dapat menekan trakea dan bronkus utama serta menyebabkan gangguan pernapasan, terutama pada anak-anak, yang bermanifestasi sebagai dispnea inspirasi, sianosis, dan pada kasus yang parah, tanda-tanda trigeminal. Selain itu, kompresi bronkus utama dapat menyebabkan atelektasis paru total, sedangkan kompresi bronkus lobar atau segmental dapat menyebabkan atelektasis lobar atau atelektasis segmental.
2. Kesulitan menelan dapat disebabkan oleh kompresi kerongkongan oleh pembesaran kelenjar getah bening paraesofagus, dan stenosis tekanan eksternal akibat menelan barium pada kerongkongan.
3. Kompresi saraf laring oleh pembesaran kelenjar getah bening atau abses dapat menyebabkan kelumpuhan pita suara dan suara serak ipsilateral; kompresi saraf frenikus dapat menyebabkan eruktasi yang tidak dapat diatasi; kompresi saraf simpatis dapat menyebabkan sindrom Horner.
4. Kompresi pembuluh darah besar dapat menyebabkan sindrom kompresi vena kava superior; kompresi aorta dapat menyebabkan pseudoaneurisma.
5. Kadang-kadang TBC kelenjar getah bening mediastinum dapat menyebar ke atas dan menyebabkan TBC kelenjar getah bening serviks; abses yang menembus pleura mediastinum dapat membentuk abses toraks, dan penetrasi tulang dada atau kulit di bawah permukaan dapat membentuk saluran sinus kronis yang tidak kunjung sembuh dari waktu ke waktu.
III. Tuberkulosis kelenjar getah bening intra-abdominal
Tuberkulosis kelenjar getah bening intra-abdominal dibagi menjadi Tuberkulosis kelenjar getah bening mesenterika dan Tuberkulosis kelenjar getah bening di luar mesenterium sesuai dengan lokasi dan luasnya keterlibatan kelenjar getah bening.
(i) Tuberkulosis kelenjar getah bening mesenterika: Sebagian besar terlihat pada anak-anak dan remaja, dengan onset yang lambat, dan sering kali muncul bersamaan dengan tuberkulosis usus, peritonitis tuberkulosis, dan tuberkulosis pelvis. Ketika hanya tuberkulosis kelenjar getah bening mesenterika yang muncul, dengan pembesaran yang meluas atau terbatas tanpa tuberkulosis usus, peritonitis tuberkulosis, atau tuberkulosis pelvis, maka diagnosis tuberkulosis kelenjar getah bening mesenterika lebih diutamakan, tetapi jarang terjadi. Nyeri perut biasanya terletak di sekitar umbilikus, di perut bagian kiri atas, atau di perut bagian kanan bawah dengan nyeri yang tidak hilang-hilang, nyeri tumpul atau kolik, dengan episode paroksismal atau intermiten. Diare bergantian dengan konstipasi, dan konstipasi juga dapat terjadi. Serangkaian gejala dan tanda seperti obstruksi usus atau obstruksi yang tidak sempurna akibat kalsifikasi atau kompresi saluran usus oleh massa kelenjar getah bening yang membesar, massa yang teraba dan tidak mudah digerakkan yang disertai nyeri tekan, dan asites dengan suara keruh yang bergerak.
(b) Tuberkulosis kelenjar getah bening di luar mesenterium: berdasarkan jalur infeksi, ada dua jenis keterlibatan kelenjar getah bening: hematogen dan non-hematogen. Jenis keterlibatan kelenjar getah bening non-hematogen lebih terbatas, terutama terletak di akar mesenterika, dengan TB kelenjar getah bening mesenterika menjadi yang paling umum, tetapi omentum mayor dan minor, daerah hilar, dan di sekitar pankreas juga dapat terlibat. Hal ini terkait dengan drainase limfatik. Bentuk hematogen merupakan bagian dari infeksi tuberkulosis sistemik dan sering dikaitkan dengan tuberkulosis paru dan tuberkulosis organ dalam perut. Kelenjar getah bening intra-abdomen terlibat dan sering kali kelenjar getah bening peritoneum posterior di bawah tingkat lumbal 2-3 kerucut juga terlibat. Kelenjar getah bening di atas dan di bawah pembuluh darah yang lebih besar di ruang retroperitoneal juga dapat terlibat dalam penyebaran limfatik tuberkulosis pada alat kelamin panggul.
Presentasi klinisnya lama dan berlangsung lambat pada sebagian besar pasien, tetapi bisa juga akut pada awal dan mungkin tidak menunjukkan riwayat tuberkulosis. Presentasi klinisnya sangat bervariasi, dari manifestasi sistemik dengan kurangnya tanda-tanda perut, sering kali dengan berbagai tingkat demam dan keringat malam, hingga manifestasi perut yang menonjol dengan nyeri perut, tekanan perut, beberapa massa yang dapat teraba, dan komplikasi gastrointestinal seperti obstruksi usus, fistula usus, perdarahan gastrointestinal, yang dapat disertai dengan peritonitis tuberkulosis. Penting untuk diperhatikan bahwa karena kelenjar getah bening intra-abdominal rentan terhadap fusi dan perlekatan, kelenjar getah bening ini sering kali salah didiagnosis sebagai tumor karena cepatnya pembengkakan pada palpasi atau adanya lesi yang menduduki pada pemeriksaan ultrasonografi atau CT. Khususnya, tuberkulosis kelenjar getah bening di sekitar peripankreas, portal limpa, portal hati, ligamentum duodenum, kandung empedu, dll., dengan fusi keju yang mencair, radang kelenjar getah bening, atau perlekatan, dapat menyebabkan peritonitis terbatas, ikterus jika saluran empedu umum tertekan, trombosis portal dan vena hepatika, hipertensi portal regional, dan manifestasi klinis kompleks lainnya.
Umumnya pasien datang dengan TBC kelenjar getah bening dangkal dan dalam, dan pembengkakan kelenjar getah bening dapat terjadi di berbagai lokasi di seluruh tubuh. Jika kelenjar getah bening mediastinum membesar dan kelenjar getah bening intra-abdominal membesar, kemungkinan tuberkulosis harus dipertimbangkan dan pemeriksaan yang relevan harus dilakukan untuk mengklarifikasi diagnosis.
Pencitraan dan pemeriksaan khusus]
I. Tuberkulosis kelenjar getah bening di leher
(i) Pemeriksaan sinar-X. Temukan pengapuran kelenjar getah bening dan lesi tuberkulosis di paru-paru atau bagian tubuh lainnya untuk membantu menegakkan diagnosis.
(ii) Pemeriksaan ultrasonografi. ultrasonografi menunjukkan nodul hypoechoic, sering kali multipel, dengan beberapa kelenjar getah bening berbentuk bulat atau oval yang mengelompok dan menyatu menjadi satu massa, dengan beberapa di antaranya menjadi kistik, di mana mungkin terdapat area ekogenik yang lebih tinggi pada koagulasi dan nekrosis, dan edema perifer di sekitar keju cair dapat menunjukkan kontur perifer yang buruk, atau tekstur yang heterogen jika terbentuk abses dingin. Ini muncul sebagai area hypoechoic yang heterogen.
(iii) Pemeriksaan CT. CT yang disempurnakan dapat dengan jelas menunjukkan jumlah dan lokasi lesi dan berbagai jenis peningkatan. Jenis penyempurnaan meliputi penyempurnaan isointense homogen, penyempurnaan periferal seperti cincin tipis dan penyempurnaan yang tidak homogen, atau semua jenis ini dapat terjadi secara bersamaan. Fitur pencitraan adalah “tiga kelipatan”, yaitu sejumlah besar lesi, sejumlah besar area invasi dan koeksistensi beberapa perubahan patologis.
(iv) Aspirasi atau biopsi kelenjar getah bening dan pemeriksaan bakteriologis. Pungsi atau biopsi kelenjar getah bening merupakan metode penting untuk memastikan diagnosis tuberkulosis kelenjar getah bening serviks. Spesifisitasnya bisa lebih dari 70% atau 90%. Pewarnaan antasida dan kultur basil tuberkel adalah alat diagnostik utama.
Tuberkulosis kelenjar getah bening mediastinum
(i) Pemeriksaan sinar-X. (1) Radiografi dada rontgen kelenjar getah bening mediastinum: (1) massa biasanya terletak di mediastinum tengah, sering unilateral, dan lebih sering terjadi di sisi kanan; (2) massa berbentuk nodular, dan beberapa di antaranya mungkin memiliki fokus kalsifikasi; (3) dapat disertai dengan lesi TBC; (4) pembesaran kelenjar getah bening di mediastinum bagian atas seringkali hanya ditemukan pada bayangan mediastinum yang melebar pada rontgen dada anterior posterior; (5) ketika kelenjar getah bening di daerah trakeobronkial membesar, massanya berbentuk setengah lingkaran atau berbentuk pesawat terbang, dan diameter memanjang lebih besar daripada diameter melintang; (6) ketika kelenjar getah bening di bawah tonjolan membesar Sudut percabangan trakea dapat meningkat. Karena berbagai penyakit dapat menyebabkan pembesaran kelenjar getah bening mediastinum, sulit untuk mendiagnosis tuberkulosis kelenjar getah bening mediastinum hanya berdasarkan gambar sinar-X saja.
(ii) Pemeriksaan CT. Pembesaran kelenjar getah bening biasanya ditemukan di ruang antara vena kava posterior dan trakea, di sebelah lengkung aorta, di atas dan di bawah percabangan trakea, dan di hilus. Kelenjar getah bening yang membesar dapat berupa satu atau beberapa dan dapat menyatu dan tampak tidak beraturan. Pada pemindaian polos, kepadatan kelenjar getah bening lebih seragam dan bagian tengahnya terlihat kurang padat dibandingkan area sekitarnya.
(iii) Bronkoskopi serat optik. Ketika nodul kelenjar getah bening mediastinum menekan trakeobronkus atau membentuk fistula trakea, bronkoskopi fibreoptik menjadi lebih penting, dan jika biopsi kelenjar getah bening mediastinum yang lebih berpengalaman dan terlatih melalui bronkoskopi fibreoptik dapat sangat membantu diagnostik.
(iv) Mediastinoskopi. Mediastinoskopi terutama digunakan untuk pembesaran kelenjar getah bening di paratrakea, bullae di bawah permukaan, dan awal dari dua bronkus utama. Pemeriksaan ini sulit dilakukan untuk massa mediastinum anterior atau posterior. Ini terutama digunakan untuk biopsi untuk mendapatkan diagnosis patologis. Sayatan mediastinoskopik juga dapat digunakan untuk mengeringkan pasien yang mengalami abses dingin.
III. Tuberkulosis kelenjar getah bening intra-abdominal
(i) Pemeriksaan sinar-X. Radiografi polos abdomen menunjukkan fokus kalsifikasi berbintik-bintik dan tidak merata, atau fokus kalsifikasi berbintik-bintik yang terbatas, serta tanda-tanda obstruksi usus dan tingkat cairan yang bertingkat-tingkat dalam jejunum. Tuberkulosis hati, limpa, pankreas, ginjal, kelenjar adrenal dan organ lainnya, atau adanya peritonitis tuberkulosis, dapat membantu diagnosis.
(ii) Pemeriksaan ultrasonografi. Tuberkulosis limfatik kalsifikasi muncul sebagai bintik-bintik dan plak dengan ekogenisitas yang kuat. Tuberkulosis limfatik non-kalsifikasi sebagian besar muncul sebagai pembesaran beberapa kelenjar getah bening, dengan lesi kecil yang menunjukkan hipoekogenisitas yang seragam, lesi besar atau fusi beberapa kelenjar getah bening yang menunjukkan ekogenisitas yang heterogen, atau area anechoic dapat ditemukan.
（Pemindaian CT dapat mengungkapkan luas dan distribusi keterlibatan kelenjar getah bening intra-abdominal, mengklarifikasi kondisi perifer dan fusi kelenjar getah bening, serta mendeteksi kelenjar getah bening yang mengalami pengapuran. CT yang disempurnakan lebih bermanfaat untuk diagnosis, menunjukkan lesi dan tingkat keterlibatannya, distribusi, kondisi kelenjar getah bening, perubahan fusi, dan tanda sekunder lesi fokal dengan lebih jelas. Peningkatan sirkumferensial atau peningkatan kelenjar getah bening seperti karangan bunga adalah presentasi yang lebih khas dan umum dari tuberkulosis kelenjar getah bening intra-abdominal dan merupakan dasar diagnostik utama. Nodul kelenjar getah bening yang lebih kecil dari 25 px cenderung diperkuat secara seragam, sedangkan nodul kelenjar getah bening yang lebih besar dari 25 px cenderung diperkuat secara melingkar, atau, dalam beberapa kasus, sedikit diperkuat secara seragam atau heterogen.
(iv) Tusukan atau biopsi kelenjar getah bening dan pemeriksaan bakteriologis. Pemeriksaan patologis biopsi kelenjar getah bening intra-abdominal melalui laparoskopi atau pembedahan untuk pemeriksaan patologis harus diindikasikan untuk massa abdomen yang tidak dapat didiagnosis secara pasti dengan semua metode pemeriksaan dan tidak dapat dikecualikan sebagai tumor, serta untuk indikasi pembedahan lainnya. Pewarnaan antasida pada jaringan biopsi dan kultur basil tuberkulosis merupakan alat diagnostik yang tidak boleh diabaikan oleh dokter.