Konsep: sindrom nefrotik “(sindrom nefrotikNS) disebut sebagai sindrom ginjal, mengacu pada berbagai penyebab etiologis, untuk meningkatkan permeabilitas membran basal glomerulus dengan laju filtrasi glomerulus yang menurun kelompok sindrom berbasis glomerulopati secara klinis memiliki empat karakteristik utama: 1, sejumlah besar proteinuria lebih dari 3, 5g / d, dapat terjadi lipuria; 2, albumin rendah Albumin serum hipoalbuminemia kurang dari 30g / L; 3, hiperlipidemia; 4, edema menurut etiologi dan patologi yang berbeda akan dibagi menjadi tiga kategori: yaitu, sindrom nefrotik primer sindrom nefrotik bawaan, sindrom nefrotik sekunder. Manifestasi yang khas: proteinuria masif (>3,5g/1,73m2 luas permukaan tubuh per hari), hipoalbuminemia (albumin plasma <30g/L), edema dengan atau tanpa hiperlipidemia Kriteria diagnostik harus berupa proteinuria masif dan hipoproteinemia. Proteinuria masif adalah karakteristik penyakit glomerulus, dan jarang sekali ditemukan proteinuria dalam jumlah besar pada penyakit pembuluh darah ginjal atau penyakit tubulointerstitial. Karena hipoproteinaemia, hiperlipidemia, dan edema adalah konsekuensi dari proteinuria masif, maka kriteria diagnosis harus didasarkan pada proteinuria masif. Etiologi: Banyak penyakit yang dapat menyebabkan kerusakan pada membran filtrasi kapiler glomerulus, yang menyebabkan sindrom nefrotik. Dua pertiga orang dewasa dan sebagian besar anak-anak dengan sindrom nefrotik adalah primer, termasuk glomerulonefropati primer akut, glomerulonefritis kronik dan nefritis progresif akut. Diagnosis utama berdasarkan patologi meliputi: nefropati lesi mikroskopis, glomerulonefritis membran (nefropati membranosa), nefritis proliferasi kapiler mesangial (nefritis membranoproliferatif), dan glomerulosklerosis segmental fokus. Insiden dan karakteristik relatif mereka ditunjukkan pada Tabel 1. Sindrom nefrotik sekunder disebabkan oleh infeksi, obat-obatan (merkuri, organogold, penisilin, dan heroin, dll.), toksin dan alergi, neoplasma (tumor padat pada paru-paru, perut, usus besar, payudara, dan limfoma, dll.), lupus eritematosus sistemik, amiloidosis purpura fulminans, dan diabetes melitus. 1/3 dari sindrom nefrotik dewasa dan 10% dari anak-anak dapat disebabkan oleh faktor sekunder. Manifestasi klinis (a) Proteinuria Ekskresi protein urin orang dewasa yang normal tidak lebih dari 150mg per hari. proteinuria dalam jumlah besar disebabkan oleh kelainan membran filtrasi glomerulus. Membran filtrasi glomerulus yang normal memiliki efek filtrasi selektif pada protein plasma, yang secara efektif dapat mencegah sebagian besar protein plasma dari filtrasi glomerulus, dan hanya sejumlah kecil protein plasma yang masuk ke dalam filtrat glomerulus. Faktor-faktor yang mempengaruhi filtrasi protein dapat meliputi: 1. Ukuran molekul protein. Klirens kapiler glomerulus suatu zat berbanding terbalik dengan jari-jari molekul efektif zat tersebut; semakin besar berat molekul protein, semakin sedikit protein yang disaring atau tidak disaring sama sekali. Secara umum, protein plasma dengan berat molekul 60.000 hingga 70.000 dalton (misalnya, albumin) kurang tersaring, berat molekul lebih besar dari 200.000 dalton (misalnya, α1 lipoprotein, dll.) tidak dapat disaring, dan protein plasma dengan berat molekul yang lebih kecil (kurang dari 40.000), seperti lisozim, β2-mg, dan rantai ringan imunoglobulin, dapat disaring dengan bebas. Efek penghalang ini, di mana penyaringan bervariasi sesuai dengan berat molekul protein, disebut penghalang pemilihan molekul (penghalang mekanis). Efek penghalang ini ditentukan oleh ultrastruktur membran filtrasi glomerulus. Membran filtrasi glomerulus terdiri dari endotel, membran basalis glomerulus (GBM), dan lapisan epitel. Kesenjangan antara sel endotel adalah 40 ~ 100nm, semua zat yang larut dalam plasma (termasuk kompleks imun yang dapat larut) dapat dilewati; GBM terdiri dari lapisan jarang bagian dalam, lapisan padat dan lapisan jarang bagian luar, ada filtrasi pada GBM, jari-jari pori 3,5 ~ 4,2nm, membentuk lapisan filter kasar, yang dapat memungkinkan beberapa albumin (jari-jari molekul 3, 7nm) dan transferin lewat. Lapisan epitel: ada celah di antara tangkai sel epitel, di mana ada septum dengan pori-pori kecil dengan ukuran pori 4 × 14nm, membentuk lapisan filter halus, sehingga molekul yang lebih besar dari albumin tidak dapat disaring. 2, situasi muatan protein membran basal glomerulus dari lapisan dalam, lapisan luar, agunan pembuluh darah glomerulus dari endotelium, permukaan sel epitel dan stroma thylakoid kaya akan komponen aminopolisakarida (heparin sulfat) dan asam ludah, yang keduanya membuat membran filtrasi glomerulus bermuatan negatif, yang merupakan penghalang elektrostatik. Melalui prinsip tolak menolak muatan sejenis, protein bermuatan negatif dibersihkan dengan laju terendah, sedangkan protein bermuatan positif dibersihkan dengan laju tertinggi. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada penyakit glomerulus, komponen asam saliva dari membran basal glomerulus berkurang secara signifikan, sehingga memungkinkan terjadinya proteinuria dengan penyaringan albumin yang bermuatan negatif. Selain penghalang elektrostatik, medan bermuatan negatif glomerulus memiliki fungsi mempertahankan morfologi seluler dan struktur kapiler. Oleh karena itu, hilangnya efek penghalang elektrostatik murni jarang terjadi dalam praktik klinis, dan sebagian besar disertai dengan fungsi struktur jaringan yang tidak normal. 3, morfologi protein dan variabilitas karena efek penghalang mekanis glomerulus, sehingga molekul yang tersusun longgar dalam bentuk linier lebih mudah melewati membran filtrasi glomerulus daripada molekul yang tersusun rapat dalam bentuk bola. 4, perubahan hemodinamik pada permeabilitas membran filtrasi glomerulus berkaitan erat dengan tekanan intraglomerulus glomerulus dan aliran darah ginjal. Penurunan aliran plasma di arteri kecil glomerulus masuk dan peningkatan kompensasi tekanan hidrostatik di kedua sisi membran adalah mekanisme pengaturan hemodinamik yang berlaku pada kerusakan glomerulus. Pada saat ini, fraksi filtrasi glomerulus individu meningkat dan konsentrasi protein pada ujung glomerulus yang keluar lebih tinggi dari normal, yang mengakibatkan peningkatan difusi protein plasma melalui dinding kapiler glomerulus. Peningkatan angiotensin II dalam ginjal menyebabkan penyempitan arteri glomerulus kecil dan peningkatan tekanan kapiler dalam glomerulus, yang juga meningkatkan kebocoran protein. Kelainan penghalang muatan (misalnya lesi mikroskopis) terutama menyebabkan kebocoran albumin, yang bermanifestasi sebagai proteinuria selektif; tidak ada kelainan struktur glomerulus di bawah mikroskop cahaya, tetapi dengan teknik pewarnaan khusus, penurunan anion yang nyata pada dinding kapiler glomerulus terdeteksi. Peningkatan fraksi klirens albumin dapat mencerminkan tingkat kerusakan sawar muatan. Kelainan sawar mekanis, seperti nefritis membran, nefritis membranoproliferatif atau penyakit glomerulus yang disertai perubahan biokimia dan struktural pada GBM, seperti diabetes melitus dan nefritis herediter dapat memiliki perubahan struktural yang signifikan, yang meningkatkan penyaringan semua protein plasma, yaitu dimanifestasikan sebagai proteinuria non-selektif. (ii) Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia terlihat pada sebagian besar pasien dengan sindrom nefrotik, yaitu kadar albumin serum di bawah 30g/L. Penyebab utamanya adalah hilangnya albumin dalam urin, tetapi keduanya tidak sepenuhnya paralel, karena nilai albumin plasma adalah hasil dari keseimbangan antara sintesis dan katabolisme albumin. Hal ini terutama dipengaruhi oleh faktor-faktor berikut: 1. Peningkatan sintesis albumin hati. Nilai absolut laju katabolisme albumin adalah normal atau bahkan menurun pada hipoproteinaemia dan ketika volume pool albumin menurun. Jumlah sintesis albumin kompensasi hati meningkat, dan hati pasien dapat mensintesis hingga 20 g atau lebih albumin per hari jika protein dan kalori yang cukup diberikan dalam makanan. Hipoproteinaemia mungkin tidak terjadi pada pasien yang bugar dan mengkonsumsi diet tinggi protein. Telah disarankan bahwa tekanan osmotik koloid plasma mungkin memainkan peran penting dalam mengatur sintesis albumin hati. 2. Peningkatan kemampuan tubulus ginjal untuk memecah albumin. Pada orang normal, 10% dari albumin yang disintesis oleh hati dimetabolisme dalam tubulus ginjal. Pada sindrom nefrotik, karena penyerapan tubulus proksimal dan penguraian protein yang disaring meningkat secara signifikan, metabolisme ginjal dapat meningkat menjadi 16% hingga 30%. 3, edema parah, kapasitas penyerapan gastrointestinal berkurang, pasien dengan sindrom nefrotik sering menunjukkan keseimbangan nitrogen negatif. Usia, durasi penyakit, penyakit hati kronis, malnutrisi dapat mempengaruhi kadar albumin plasma. Pada pasien dengan sindrom nefrotik, asupan diet tinggi protein menghasilkan peningkatan protein urin tanpa atau sedikit peningkatan albumin plasma, sedangkan pada individu dengan malnutrisi berat yang juga mengonsumsi penghambat enzim pengubah angiotensin (yang melemahkan hiperfiltrasi glomerulus), diet tinggi protein dapat meningkatkan konsentrasi albumin plasma. Jika asupan protein dibatasi, protein urin menurun dan kadar albumin plasma sebagian besar tidak berubah atau minimal. Oleh karena itu, konsep baru untuk mengontrol asupan protein diet pada pasien sindrom nefrotik telah dikembangkan. Akibat hipoalbuminaemia, pengikatan obat terhadap albumin berkurang, sehingga kadar obat bebas dalam darah meningkat, yang dapat menghasilkan reaksi toksik bahkan pada dosis rutin. Pada hipoalbuminaemia, ikatan asam arakidonat terhadap protein plasma berkurang, yang berkontribusi terhadap agregasi trombosit dan peningkatan tromboksan (TXA2), yang mana hal ini dapat memperburuk proteinuria dan kerusakan ginjal. (iii) Oedema Adanya oedema dan tingkat keparahannya berkorelasi positif dengan derajat hipoproteinaemia. Namun demikian, pengecualian tidak jarang terjadi. Tubuh itu sendiri memiliki kemampuan untuk menahan pembentukan edema, dan mekanisme pengaturannya adalah: 1, ketika konsentrasi albumin plasma menurun, tekanan osmotik koloid plasma menurun pada saat yang sama, cairan jaringan dari refluks limfatik meningkat pesat, sehingga menghilangkan protein dalam cairan jaringan, sehingga tekanan osmotik koloid cairan jaringan pada saat yang sama menurun, dan perbedaan gradien antara keduanya masih dipertahankan pada kisaran normal. 2, air cairan jaringan meningkat, kemudian tekanan hidrostatiknya naik, dapat membuat pembuluh darah kecil di depan kapiler berkontraksi, sehingga perfusi aliran darah menurun, mengurangi luas tempat tidur kapiler, sehingga tekanan hidrostatik di kapiler menurun, sehingga menghambat cairan tubuh dari pembuluh darah ke intertissue keluar. 3, Keluarnya air dari pembuluh darah menyebabkan penurunan konsentrasi protein cairan jaringan dan peningkatan konsentrasi protein intraplasma. Mengingat keterbatasan kemampuan pembuluh limfatik untuk mengalirkan protein cairan jaringan, ada batas tertentu pada kemampuan distribusi cairan tubuh di atas untuk menyeimbangkan dirinya sendiri, dan ketika osmolalitas koloid plasma semakin menurun, osmolalitas koloid cairan jaringan tidak dapat diatur ke tingkat yang sesuai, dan perbedaan gradien di antara keduanya tidak dapat dipertahankan pada tingkat normal, itulah yang menghasilkan edema. Sebagian besar pasien dengan oedema pada sindrom nefrotik memiliki volume darah yang normal, atau bahkan meningkat, yang tidak selalu berkurang, dan renin plasma normal atau pada tingkat yang rendah, menunjukkan bahwa retensi natrium pada sindrom nefrotik disebabkan oleh gangguan regulasi ginjal terhadap keseimbangan natrium, dan tidak terkait dengan aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron oleh hipovolemia. Terjadinya edema pada sindrom nefrotik tidak dapat dijelaskan oleh satu mekanisme saja. Perubahan volume darah, yang mungkin merupakan faktor retensi natrium dan eksaserbasi edema hanya pada beberapa pasien, tidak dapat menjelaskan semua kejadian edema, dan mekanisme pembentukannya yang sebenarnya, yang belum jelas, kemungkinan terkait dengan gangguan mekanisme pengaturan tertentu di dalam ginjal. (IV) Hiperlipidemia Abnormalitas metabolisme lipid pada sindrom nefrotik ditandai dengan peningkatan hampir semua jenis komponen lipoprotein dalam plasma, peningkatan yang nyata pada kolesterol total plasma (Ch) dan kolesterol lipoprotein densitas rendah (LDL-Ch), dan peningkatan trigliserida (TG) serta kolesterol lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL-Ch). Konsentrasi kolesterol lipoprotein densitas tinggi (HDL-Ch) dapat meningkat, normal, atau menurun; distribusi isoform HDL yang tidak normal, misalnya, peningkatan HDL3 dan penurunan HDL2, menunjukkan adanya gangguan pematangan HDL3. Peningkatan pada setiap komponen lipid terjadi pada waktu yang berbeda selama perjalanan penyakit, dengan peningkatan Ch umumnya muncul paling awal, diikuti oleh fosfolipid dan TG. Selain perubahan kuantitatif, kualitas lipid juga berubah, dengan rasio kolesterol / fosfolipid dan kolesterol / trigliserida dari berbagai lipoprotein yang meningkat. Apolipoprotein juga sering kali abnormal, misalnya ApoB meningkat secara nyata dan ApoC serta ApoE sedikit meningkat. Durasi dan tingkat keparahan kelainan lipid berkorelasi secara signifikan dengan durasi penyakit dan frekuensi kekambuhan, dan hiperlipidemia yang berkepanjangan dapat bertahan setelah fase pemulihan sindrom nefrotik. Mekanisme kelainan metabolisme lipid pada sindrom nefrotik: (1) Peningkatan sintesis hepatik Ch, TG dan lipoprotein. Pembersihan lipid terganggu oleh perubahan aktivitas enzim pengatur lipid dan aktivitas atau jumlah reseptor LDL. (iii) Meningkatnya kehilangan HDL dalam urin. Pada sindrom nefrotik, 50% hingga 100% ApoA-Ⅰ HDL dapat hilang dalam urin, dan HDL3 plasma meningkat sementara HDL2 menurun pada pasien, yang menunjukkan bahwa HDL3 hilang dalam urin sebelum diubah menjadi partikel HDL2 yang lebih besar. Dampak hiperlipidemia pada pasien dengan sindrom nefrotik terhadap kejadian penyakit kardiovaskular terutama bergantung pada efek durasi hiperlipidemia, rasio LDL/HDL, riwayat hipertensi, dan kebiasaan merokok. Hiperlipidemia yang berkepanjangan, terutama peningkatan LDL dan penurunan HDL, dapat mempercepat perkembangan aterosklerosis koroner dan meningkatkan risiko infark miokard akut pada pasien. Dalam beberapa tahun terakhir, efek hiperlipidemia pada ginjal telah menarik perhatian banyak ahli. Peran glomerulosklerosis yang diinduksi lipid telah dikonfirmasi dalam studi hiperlipidemia endogen dan sebagainya. Mekanisme cedera glomerulus yang disebabkan oleh gangguan metabolisme lipid dan faktor-faktor yang mempengaruhinya sangat kompleks, dan mungkin terkait dengan faktor-faktor berikut: pengendapan lipoprotein intraglomerular, pengendapan lipoprotein tubulointerstitial, oksidasi LDL, infiltrasi monosit, sitotoksisitas yang disebabkan oleh lipoprotein yang mengakibatkan kerusakan sel endotel, peran mediator lipid, dan lipid meningkatkan sintesis matriks. (E) Perubahan konsentrasi protein lain dalam darah Konsentrasi berbagai protein plasma dapat berubah pada sindrom nefrotik. Sebagai contoh, α2 dan β globulin meningkat dalam elektroforesis protein serum, sedangkan α1 globulin mungkin normal atau berkurang. Kadar IgG mungkin menurun secara signifikan, sedangkan kadar IgA, IgM, dan IgE sebagian besar normal atau meningkat, tetapi perubahan imunoglobulin terkait dengan penyakit primer. Kurangnya faktor B yang diaktifkan komplemen dapat mengganggu regulasi tubuh terhadap bakteri dan merupakan salah satu alasan mengapa pasien sindrom nefrotik rentan terhadap infeksi. Fibrinogen dan faktor koagulasi V, VII, dan X dapat meningkat; trombosit juga dapat sedikit meningkat; antitrombin III dapat hilang dari urin dan menyebabkan penurunan yang parah; konsentrasi protein C dan S sebagian besar normal atau meningkat, tetapi aktivitasnya berkurang; peningkatan koagulabilitas trombosit dan peningkatan tromboglobulin β dapat menjadi tanda trombosis spontan laten. Karakteristik Sindrom Nefrotik Pediatrik: Ada banyak penyebab Sindrom Nefrotik Pediatrik. Ketika Anda terserang flu, sel-sel kekebalan dalam tubuh Anda menelan bakteri dan virus yang menyerang dan menghasilkan antibodi yang mati untuk menghancurkan kuman untuk memastikan bahwa tubuh Anda tidak terpengaruh. Fungsi kekebalan tubuh anak-anak belum cukup kuat karena jumlah sel kekebalan tubuh mereka lebih sedikit dibandingkan orang normal akibat kondisi fisik yang lemah, sehingga terkadang sel kekebalan tubuh tidak hanya gagal menelan kuman yang ada di dalam tubuh anak, tetapi juga menahan kuman untuk sementara waktu. Hal ini menyebabkan antibodi terhadap kuman dalam tubuh anak bergabung dengan kuman itu sendiri untuk membentuk kompleks imun yang beredar dalam aliran darah. Ketika kompleks imun ini mencapai ginjal anak, kompleks imun ini disimpan ke dalam membran basal glomerulus, sehingga merusak ginjal anak dan menyebabkan sejumlah besar protein hilang bersama air seni anak. Hal ini pada akhirnya menyebabkan perkembangan sindrom nefrotik pada anak-anak. Dalam hal sindrom nefrotik sendiri, sindrom ini dapat terjadi pada semua usia, tetapi lebih sering terjadi pada anak muda dan anak-anak. Sindrom nefrotik mikroskopis lebih sering terjadi pada anak usia 2-6 tahun, dan lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Sindrom nefrotik pediatrik sangat sering kambuh dan berkepanjangan, dengan durasi penyakit yang lama, biasanya terjadi 1-4 minggu setelah infeksi organisme. Secara umum, sindrom nefrotik pediatrik memiliki gejala pra-infeksi. Ciri-ciri yang menonjol dari sindrom nefrotik pediatrik adalah "tiga tinggi dan satu rendah", yaitu, tingkat oedema yang tinggi, tingkat proteinuria yang tinggi, tingkat kolestrolemia yang tinggi, dan hipoproteinemia. Dalam waktu satu hingga empat minggu setelah flu, anak-anak mungkin mengalami edema di tungkai bawah, kepala, wajah, dan batang tubuh, terutama di daerah di mana anak-anak memiliki jaringan yang longgar. Pada kasus sindrom nefrotik yang parah pada anak-anak, kulit menjadi tipis dan tembus pandang, dengan cairan pleura, asites, dan cairan yang keluar dari kerusakan sekecil apa pun pada kulit. Berbahaya: Sindrom nefrotik bukanlah nama suatu penyakit, tetapi merupakan sekelompok gejala di balik berbagai penyakit ginjal kronis. Komplikasi terpenting dari sindrom nefrotik Pasien sindrom nefrotik mengalami penurunan daya tahan tubuh dan rentan terhadap infeksi, umumnya infeksi saluran pernapasan dan infeksi saluran kemih, peritonitis primer, selulitis. Karena kondisi darah yang hiperkoagulasi, mereka rentan terhadap trombosis vena ginjal, emboli paru, dan tromboflebitis pada vena perifer. Hal ini juga menyebabkan kekurangan vitamin D, serta kekurangan seng, yang dapat dengan mudah menyebabkan kelemahan dan penyembuhan luka yang lambat. Konsekuensi paling serius dari sindrom nefrotik adalah menyebabkan gagal ginjal akut; proporsi gagal ginjal kronis yang disebabkan oleh proteinuria masif jangka panjang juga jauh lebih tinggi daripada populasi normal.