Bagian Hepatologi dari Asosiasi Medis Tiongkok dan Bagian Penyakit Menular dari Asosiasi Medis Tiongkok Hepatitis B kronis adalah salah satu penyakit menular kronis yang umum di Tiongkok, yang secara serius membahayakan kesehatan masyarakat. Untuk lebih menstandarkan pencegahan, diagnosis dan pengobatan hepatitis B kronis, Bagian Hepatologi dari Asosiasi Medis Tiongkok dan Bagian Penyakit Menular dari Asosiasi Medis Tiongkok telah mengorganisir para ahli dalam negeri yang relevan untuk menyusun Pedoman ini berdasarkan prinsip-prinsip pengobatan berbasis bukti dengan mengacu pada hasil penelitian terbaru di dalam dan luar negeri. Bukti yang menjadi dasar rekomendasi dibagi menjadi tiga tingkat dan lima tingkatan [1], yang ditunjukkan dalam teks dengan angka Romawi miring dalam tanda kurung. Pedoman ini dimaksudkan untuk membantu dokter dalam mengambil keputusan yang tepat mengenai pengelolaan dan pencegahan hepatitis B dan tidak bersifat wajib; pedoman ini juga tidak dapat mencakup atau membahas semua masalah dalam pengelolaan hepatitis B kronis. Oleh karena itu, para dokter harus sepenuhnya menyadari bukti klinis terbaik dan sumber daya medis yang tersedia untuk penyakit ini ketika menangani pasien tertentu, dan harus mengembangkan rencana perawatan yang wajar berdasarkan pengetahuan dan pengalaman mereka, dengan mempertimbangkan kondisi spesifik pasien dan keinginannya. Karena kemajuan pesat dalam penelitian tentang hepatitis B kronis, Pedoman ini akan diperbarui dan disempurnakan seperlunya. Virus hepatitis B (HBV) termasuk dalam famili hepadna viridae, dengan genom sekitar 3,2 kb dan DNA sirkuler beruntai ganda sebagian. Setelah menyerang, HBV berikatan dengan reseptor di membran hepatosit, melepaskan selubungnya dan masuk ke dalam plasma hepatosit, kemudian melepaskan kapsid dan DNA sirkuler beruntai ganda sebagian masuk ke dalam nukleus hepatosit. DNA HBV memasuki inti hepatosit, dan di bawah aksi enzim inang, DNA untai negatif digunakan sebagai templat untuk memperpanjang untai positif dan memperbaiki daerah celah pada untai positif, membentuk DNA loop tertutup kovalen (cccDNA), dan kemudian menggunakan cccDNA sebagai templat, di bawah aksi inang RNA polimerase II, ia ditranskripsi menjadi beberapa mRNA dengan panjang yang berbeda, di mana mRNA 3.5kb berisi semua informasi genetik pada sekuens DNA HBV. Yang terakhir memasuki sitoplasma hepatosit sebagai templat untuk sintesis DNA untai negatif di bawah aksi transkriptase balik DNA HBV; DNA untai negatif kemudian digunakan sebagai templat untuk sintesis DNA untai positif, membentuk bagian dari DNA melingkar untai ganda anak, yang akhirnya dirangkai menjadi HBV lengkap dan dilepaskan di luar hepatosit. Bagian sitoplasma dari DNA sirkuler untai ganda anak juga dapat memasuki inti hepatosit untuk membentuk cccDNA, yang terus bereplikasi. cccDNA memiliki waktu paruh yang panjang dan sulit untuk dihilangkan sepenuhnya dari tubuh [1,2]. HBV mengandung empat bingkai pembacaan terbuka (ORF) yang tumpang tindih sebagian, yaitu wilayah pra-S/S, wilayah pra-C/C, wilayah P, dan wilayah X. Wilayah pre-S/S mengkode protein amplop besar (pre-S1, pre-S2 dan S), sedang (pre-S2 dan S) dan kecil (S); wilayah pre-C/C mengkode HBeAg dan HBcAg; wilayah P mengkode polimerase; dan wilayah X mengkode protein X. Variasi pada daerah pre-C dan promotor inti dasar (BCP) dapat menghasilkan varian HBeAg-negatif. Varian yang paling umum di wilayah pre-C adalah mutasi titik G1896A, yang membentuk stop codon (TAG) dan tidak mengekspresikan HBeAg. Varian yang paling umum di wilayah BCP adalah mutasi titik gabungan A1762T/G1764A, yang secara selektif menghambat transkripsi mRNA pre-C dan mengurangi sintesis HBeAg [3]. Varian gen-P terutama terlihat pada fragmen gen POL/RT (349 hingga 692aa, yaitu rt1 hingga rt344). Dalam pengobatan lamivudine, yang paling umum adalah varian tirosin-metionin-aspartat-aspartat (YMDD), yaitu varian dari YMDD ke YIDD (M204I) atau YVDD (M204V), dan sering disertai varian L180M, yang secara bertahap menjadi galur yang dominan yang resisten terhadap lamivudine karena seleksi obat [4] (I). Varian gen S dapat menyebabkan infeksi HBV samar, yang ditandai dengan HBsAg serum negatif tetapi tingkat replikasi HBV yang masih rendah (seringkali < 104 kopi/ml DNA HBV serum) [5]. HBV dapat diklasifikasikan menjadi 8 genotipe dari A hingga H berdasarkan perbedaan urutan gen keseluruhan HBV ≥ 8% atau perbedaan urutan gen daerah S ≥ 4%; setiap genotipe dapat dibagi menjadi subtipe genetik yang berbeda; tingkat respons terhadap terapi interferon lebih tinggi pada genotipe A dibandingkan genotipe D, dan lebih tinggi pada genotipe B dibandingkan genotipe C [6](I). Apakah genotipe memengaruhi kemanjuran analog nukleosida belum diketahui. HBV rentan terhadap mutasi. Pada pasien yang terinfeksi HBV, sekelompok strain mutan virus terkait, yang dikenal sebagai quasispesies, sering terbentuk dengan strain dominan, yang signifikansi klinisnya perlu dikonfirmasi lebih lanjut. HBV sangat resisten, tetapi HBV dapat dinonaktifkan dengan merebus pada suhu 65°C selama 10 jam, merebus selama 10 menit atau uap bertekanan tinggi. etilen oksida, glutaraldehid, asam peroksiaasetat dan iodofor juga efektif untuk inaktivasi. Epidemiologi Hepatitis B (disingkat hepatitis B) adalah endemik di seluruh dunia, tetapi intensitas prevalensi HBV sangat bervariasi dari satu wilayah ke wilayah lain. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), sekitar 2 miliar orang di seluruh dunia telah terinfeksi HBV, dimana 350 juta di antaranya terinfeksi HBV secara kronis, dan sekitar 1 juta orang meninggal setiap tahun akibat gagal hati, sirosis dan karsinoma hepatoseluler primer (HCC) yang disebabkan oleh infeksi HBV [7]. Cina adalah daerah yang sangat endemis untuk HBV, dengan tingkat kepositifan HBsAg sebesar 9,09% pada populasi umum. Tingkat kepositifan HBsAg adalah 4,51% dan 9,51% pada populasi yang divaksinasi dan yang tidak divaksinasi masing-masing [8] (III). Serotipe HBV yang lazim di Cina terutama adalah adrq+ dan adw2, dengan beberapa ayw3 (terutama ditemukan di Xinjiang, Tibet dan Mongolia Dalam); genotipe utamanya adalah C dan B [9]. HBV terutama ditularkan melalui darah dan produk darah, dari ibu ke anak, melalui kulit dan selaput lendir yang rusak, dan kontak seksual [7]. Penularan perinatal (kelahiran) adalah cara utama penularan dari ibu ke anak, sebagian besar dari paparan darah dan cairan tubuh ibu yang positif HBV selama persalinan (I). Penularan mukosa transdermal terjadi terutama melalui penggunaan peralatan medis yang tidak disterilkan dengan baik, jarum suntik, prosedur diagnostik dan bedah invasif [1,10] (II-2), dan penyalahgunaan obat intravena (I). Infeksi lain seperti tato, tindik telinga, paparan yang tidak disengaja oleh tenaga medis di tempat kerja, dan berbagi pisau cukur dan sikat gigi juga dapat ditularkan (III). Kontak seksual dengan orang yang positif HBV, terutama mereka yang memiliki banyak pasangan seksual, meningkatkan risiko infeksi HBV (I). Infeksi HBV melalui transfusi darah atau produk darah jarang terjadi karena penerapan skrining HBsAg yang ketat terhadap donor darah. Penularan melalui serangga penghisap darah (nyamuk, kutu busuk, dll.) belum dikonfirmasi [27]. Riwayat alamiah infeksi HBV pada manusia disebut infeksi HBV kronis jika virus belum dibersihkan selama 6 bulan. Usia pada saat infeksi adalah faktor terpenting yang mempengaruhi kronisitas. Sembilan puluh persen dan 25-30% dari mereka yang terinfeksi HBV selama periode perinatal (kelahiran) dan masa bayi, masing-masing, akan mengembangkan infeksi kronis [11](I); riwayat alami infeksi HBV mereka secara umum dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu fase toleransi kekebalan, fase pembersihan kekebalan, dan fase tidak aktif atau fase replikasi (non) rendah [12]. Fase toleransi kekebalan ditandai dengan replikasi HBV aktif, HBsAg dan HBeAg serum positif, titer DNA HBV yang tinggi (>105 kopi/ml), kadar alanin aminotransferase (ALT) serum yang normal, dan tidak ada kelainan histologis hati yang signifikan. Fase pembersihan kekebalan ditandai dengan titer DNA HBV serum >105 kopi/ml, tetapi umumnya lebih rendah daripada fase toleransi kekebalan, dengan peningkatan ALT/AST yang persisten atau intermiten dan tanda-tanda nekroinflamasi pada histologi hati. Fase replikasi yang tidak aktif atau rendah (non) ditandai dengan HBeAg negatif/anti-HBe positif, DNA HBV yang tidak terdeteksi (metode PCR) atau di bawah ambang batas, kadar ALT normal dan tidak ada atau peradangan ringan pada histologi hati. Pada remaja dan orang dewasa yang terinfeksi HBV, hanya 5-10% yang mengalami penyakit kronis, biasanya tanpa fase toleransi kekebalan. Fase awal adalah fase pembersihan kekebalan, yang ditandai dengan hepatitis B kronis aktif. Fase selanjutnya adalah fase tidak aktif atau fase replikasi (non-)rendah, ketika penyakit hati dalam keadaan remisi. Beberapa pasien dengan infeksi HBV, baik selama periode perinatal dan bayi, atau pada remaja dan orang dewasa, dapat menjadi reaktif dan mengembangkan HBeAg positif pada fase tidak aktif atau fase replikasi rendah dari infeksi HBV, atau dapat mengembangkan mutasi promotor pra-C atau C dan menjadi reaktif tetapi HBeAg negatif, yang keduanya dimanifestasikan sebagai hepatitis B kronis aktif. Proporsi anak-anak dan orang dewasa dengan hepatitis B kronis dengan HBeAg-positif yang mengalami replikasi tidak aktif atau rendah (non) setelah 5 dan 10 tahun masing-masing adalah 50% dan 70% [13,14] (II-3,II-2). Riwayat alamiah pasien dengan infeksi HBV kronis yang tidak aktif atau tidak bereplikasi (non) belum diteliti dengan baik di Cina dan kawasan Asia-Pasifik, tetapi ada data yang menunjukkan bahwa pasien-pasien ini dapat mengalami episode hepatitis yang berulang [8]. Sebuah penelitian prospektif terhadap 684 kasus hepatitis B kronis menunjukkan bahwa perkiraan kejadian tahunan sirosis pada pasien dengan hepatitis B kronis adalah 2,1% [15]. Dalam penelitian lain tentang hepatitis B kronis HBeAg-negatif dengan tindak lanjut rata-rata 9 tahun (1-18,4 tahun), insiden perkembangan menjadi sirosis dan HCC masing-masing adalah 23% dan 4,4% [16,17]. Faktor risiko untuk mengembangkan sirosis termasuk viral load yang tinggi, kepositifan HBeAg yang persisten, kadar ALT yang tinggi atau berulang kali berfluktuasi, kecanduan alkohol, dan koinfeksi dengan HCV, HDV atau HIV [18-20] (I). Insiden sirosis lebih tinggi pada HBeAg-positif dibandingkan dengan pasien HBeAg-negatif [1,10,15] (II-2). Insiden tahunan hilangnya sirosis pada pasien dengan hepatitis B kronis adalah sekitar 3%, dengan insiden kumulatif 5 tahun sekitar 16% [10](I). Tingkat kematian 5 tahun untuk hepatitis B kronis, sirosis kompensasi dan dekompensasi masing-masing adalah 0% hingga 2%, 14% hingga 20% dan 70% hingga 86%. Faktor-faktor yang mempengaruhi hal ini termasuk usia, kadar serum albumin dan bilirubin, jumlah trombosit dan splenomegali [10] (II-2). Tingkat kelangsungan hidup lebih tinggi pada mereka yang mendapatkan terapi spontan atau antivirus diikuti dengan serokonversi HBeAg dengan DNA HBV negatif yang persisten dan ALT normal yang persisten [10,21] (I, II-3). Infeksi HBV adalah korelasi penting dari HCC, dan kejadian HCC secara signifikan lebih tinggi pada mereka yang positif untuk HBsAg dan HBeAg daripada mereka yang positif untuk HBsAg saja [22] (II-2). Faktor risiko untuk HCC pada pasien dengan sirosis termasuk jenis kelamin laki-laki, usia, alkoholisme, aflatoksin, koinfeksi dengan HCV atau HDV, peradangan hati yang terus-menerus, kepositifan HBeAg yang terus-menerus, dan tingkat DNA HBV yang terus-menerus tinggi (≥105 salinan / ml) [10] (I). Sekitar 25% dari mereka yang terinfeksi sebelum usia 6 tahun akan mengalami sirosis dan HCC pada usia dewasa [23] (II-2). Namun, sebagian kecil pasien dengan HCC yang terkait dengan infeksi HBV tidak memiliki bukti sirosis. Riwayat keluarga dengan HCC juga merupakan faktor yang relevan, tetapi pada latar belakang genetik yang sama, viral load HBV lebih penting [24] (II-3). IV. Pencegahan (I) Vaksinasi hepatitis B Vaksinasi hepatitis B merupakan cara yang paling efektif untuk mencegah infeksi HBV. Target populasi untuk vaksinasi hepatitis B terutama adalah bayi yang baru lahir [25], diikuti oleh bayi dan anak-anak serta kelompok berisiko tinggi (misalnya tenaga medis, mereka yang sering terpapar darah, staf lembaga penitipan anak, pasien transplantasi organ, penerima transfusi darah atau produk darah yang sering, orang yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh, orang yang rentan terhadap trauma, anggota keluarga dari orang yang memiliki HBsAg positif, laki-laki gay atau orang yang memiliki banyak pasangan seksual, dan pecandu narkoba suntik). Vaksinasi lengkap terdiri dari 3 dosis, mengikuti prosedur 0, 1, dan 6 bulan, yaitu setelah dosis pertama vaksin, dosis kedua dan ketiga diberikan dengan interval 1 dan 6 bulan. Vaksinasi Hepatitis B diberikan pada bayi baru lahir sedini mungkin, dalam waktu 24 jam setelah lahir. Vaksinasi diberikan secara intramuskular di paha lateral anterior untuk bayi dan secara intramuskular di otot deltoid tengah lengan atas untuk anak-anak dan orang dewasa. Dosis vaksin hepatitis B ragi rekombinan adalah 5 μg atau 10 μg untuk bayi baru lahir dan anak-anak dan 10 μg atau 20 μg untuk orang dewasa; vaksin hepatitis B oosit hamster Cina (CHO) rekombinan adalah 10 μg untuk bayi baru lahir dan anak-anak dan 20 μg untuk orang dewasa. 87,8% perlindungan terhadap penularan dari ibu-ke-anak dapat dicapai hanya dengan vaksin hepatitis B saja [26] (II-3). Untuk bayi baru lahir dari ibu dengan HBsAg positif, 10 μg vaksin hepatitis B ragi harus diberikan sedini mungkin dalam waktu 24 jam setelah lahir, bersama dengan hepatitis B imunoglobulin (HBIG) di tempat yang berbeda (sebaiknya dalam waktu 12 jam setelah lahir dan dengan dosis ≥100 IU), untuk secara signifikan meningkatkan keefektifan pemblokiran penularan dari ibu ke anak [10,26,27] (II-3). Pemberian 1 dosis HBIG dalam waktu 12 jam setelah kelahiran, diikuti dengan dosis kedua HBIG 1 bulan kemudian, bersama dengan 10 μg vaksin hepatitis B, dan 10 μg vaksin hepatitis B dengan jarak masing-masing 1 dan 6 bulan [28]. Vaksin yang terakhir ini kurang nyaman dibandingkan dengan yang pertama, tetapi tingkat perlindungannya lebih tinggi daripada yang pertama. Bayi baru lahir dapat disusui oleh ibu dengan HBsAg-positif setelah menerima vaksin hepatitis B dan HBIG dalam waktu 12 jam setelah lahir [29] (III). Bayi baru lahir dari ibu dengan HBsAg negatif dapat diimunisasi dengan 5 μg vaksin ragi hepatitis B; 20 μg vaksin ragi hepatitis B direkomendasikan untuk orang dewasa. Untuk orang yang mengalami gangguan sistem imun atau tidak memberikan respon, dosis dan jumlah dosis vaksin harus ditingkatkan; mereka yang tidak memberikan respon terhadap program imunisasi 3 dosis dapat menerima 3 dosis lagi, dan anti-HBs dalam serum harus diuji 1 hingga 2 bulan setelah vaksinasi hepatitis B 3 dosis kedua untuk menentukan apakah antibodi diproduksi. Efek perlindungan vaksinasi hepatitis B bagi mereka yang memiliki respons antibodi umumnya berlangsung selama setidaknya 12 tahun, oleh karena itu, pemantauan anti-HBs atau imunisasi penguat tidak diperlukan untuk populasi umum. Namun, pemantauan anti-HBs dapat dilakukan pada kelompok berisiko tinggi, dan imunisasi booster dapat diberikan jika anti-HBs <10 mIU/ml [30](III). (ii) Pencegahan jalur penularan Penyuntikan yang aman (termasuk jarum suntik) harus digalakkan dengan gencar dan peralatan medis seperti peralatan gigi dan endoskopi harus didesinfeksi secara ketat. Staf medis harus mengenakan sarung tangan saat bersentuhan dengan darah, cairan tubuh, dan sekresi pasien sesuai dengan tindakan pencegahan standar dalam manajemen infeksi rumah sakit. Pemotongan rambut, pencukuran, pedikur, tindik, dan tato juga harus didesinfeksi secara ketat di semua industri jasa. Perhatikan kebersihan diri dan jangan berbagi pisau cukur, peralatan gigi, dll. Berikan pendidikan seks yang tepat. Jika pasangan seksual memiliki HBsAg positif, ia harus divaksinasi hepatitis B. Mereka yang memiliki banyak pasangan seksual harus diperiksa secara teratur dan dikelola dengan lebih baik, dan disarankan untuk menggunakan kondom selama hubungan seksual. Untuk wanita hamil dengan HBsAg positif, amniosentesis harus dihindari, durasi persalinan harus dipersingkat, integritas plasenta harus dipastikan, dan paparan bayi baru lahir terhadap darah ibu harus diminimalkan. (iii) Profilaksis HBV setelah pajanan yang tidak disengaja[31] Setelah pajanan yang tidak disengaja terhadap darah dan cairan tubuh orang yang terinfeksi HBV, metode berikut ini dapat diikuti: 1. Tes serologis HBV DNA, HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, ALT, dan AST harus segera dites dan dites ulang dalam waktu 3 dan 6 bulan. 2. Imunisasi aktif dan pasif Jika Anda telah divaksinasi hepatitis B dan memiliki anti-HBs ≥ 10 mIU/ml, tidak ada perawatan khusus yang dapat diberikan. Jika belum pernah mendapatkan vaksinasi hepatitis B, atau jika anti-HBs < 10 mIU/ml atau tingkat anti-HBs tidak diketahui meskipun telah mendapatkan vaksinasi hepatitis B, HBIG 200-400 IU harus segera diberikan dan vaksinasi hepatitis B harus diberikan di tempat yang berbeda pada waktu yang sama. (iv) Manajemen pasien dan pembawa Ketika mendiagnosis pasien dengan hepatitis B akut atau kronis, petugas medis di semua tingkatan harus segera melaporkan ke Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) setempat sesuai dengan Undang-Undang Republik Rakyat Tiongkok tentang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular, dan harus menunjukkan apakah itu hepatitis B akut atau kronis. Dianjurkan agar anggota keluarga dan kontak dekat pasien lainnya dites serum HBsAg, anti-HBc dan anti-HBs, dan mereka yang rentan (negatif untuk ketiga penanda tersebut) divaksinasi hepatitis B. Pasien dengan hepatitis B akut atau kronis dapat dirawat di rumah sakit atau dirawat di rumah, tergantung pada kondisinya. Peralatan dan instrumen medis yang digunakan oleh pasien (misalnya jarum pengumpul darah, jarum akupunktur, instrumen bedah, jarum tusuk, probe, endoskopi, dan bor gigi) harus didesinfeksi secara ketat, terutama untuk kontaminan darah. Pembawa HBV kronis dan pembawa HBsAg (lihat "V. Diagnosis Klinis" dalam pedoman ini) dapat bekerja dan belajar seperti biasa, kecuali bahwa mereka tidak dapat mendonorkan darah atau bekerja dalam kontak langsung dengan makanan dan pengasuh, tetapi harus ditindaklanjuti. Penularan pasien dan pembawa hepatitis B terutama bergantung pada tingkat DNA HBV dalam darah, tetapi tidak pada tingkat ALT, AST, atau bilirubin dalam serum. Tindak lanjut pasien dan pembawa hepatitis B dijelaskan dalam pedoman ini pada bagian "XXI. V. Diagnosis Klinis Seseorang yang memiliki HBsAg positif selama lebih dari 6 bulan, atau memiliki riwayat hepatitis B atau HBsAg positif dan masih memiliki HBsAg positif, dapat didiagnosis dengan infeksi HBV kronis. Berdasarkan pemeriksaan serologi, virologi, tes fungsi hati, dan temuan klinis serta temuan tambahan lainnya pada pasien yang terinfeksi HBV, infeksi HBV kronis dapat diklasifikasikan sebagai: (i) Hepatitis B kronis 1. Hepatitis B kronis HBeAg-positif Serum HBsAg, DNA HBV dan HBeAg positif, anti-HBe negatif, peningkatan ALT serum yang persisten atau berulang, atau lesi hepatitis pada pemeriksaan histologis hati. 2. Hepatitis B kronis HBeAg-negatif Serum HBsAg dan DNA HBV positif, HBeAg negatif, anti-HBe positif atau negatif, ALT serum abnormal yang menetap atau berulang, atau lesi hepatitis pada pemeriksaan histologi hati. Dua jenis hepatitis B kronis di atas juga dapat diklasifikasikan lebih lanjut sebagai ringan, sedang atau berat tergantung pada tes fungsi hati dan temuan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan tambahan lainnya (lihat Program Pencegahan dan Pengendalian Virus Hepatitis 2001 [32]) (ii) Sirosis hepatitis B Sirosis hepatitis B merupakan hasil perkembangan hepatitis B kronis. Histopatologi hati menunjukkan fibrosis yang menyebar dan pembentukan pseudolobulus, yang keduanya harus ada secara bersamaan. Keduanya harus ada agar diagnosis patologis dapat ditegakkan. 1. Sirosis kompensasi mengacu pada sirosis tahap awal, biasanya pada Child-Pugh grade A. Sirosis ini dapat berupa kelemahan ringan, makanan dan minuman. Mungkin terdapat kelemahan ringan, kehilangan nafsu makan atau kembung, dan kelainan pada ALT dan AST, tetapi tidak ada tanda-tanda yang jelas dari gagal hati. Mungkin terdapat tanda-tanda hipertensi portal, seperti hipersplenisme dan varises esofagus ringan, tetapi tidak ada perdarahan dari varises esofagus yang pecah, tidak ada asites dan tidak ada ensefalopati hati. 2. Sirosis dekompensasi mengacu pada sirosis tingkat menengah atau lanjut, biasanya pada tingkat Child-Pugh B atau C. Pasien telah mengalami komplikasi serius seperti varises esofagogastrik yang pecah dan perdarahan, ensefalopati hepatik, dan asites. Sebagian besar dari mereka memiliki tanda-tanda yang jelas dari gagal hati, seperti serum albumin <35g/L, bilirubin>35μmol/L, ALT dan AST meningkat ke berbagai tingkat, dan aktivitas protrombin sebagian besar berkurang (105 salinan/ml pada tahap dekompensasi). 3. Pembawa HBsAg tidak aktif Serum HBsAg positif, HBeAg negatif, anti-HBe positif atau negatif, DNA HBV tidak terdeteksi (metode PCR) atau di bawah ambang batas, ALT dalam kisaran normal selama lebih dari 3 kali pemeriksaan lanjutan berturut-turut dalam 1 tahun. Pemeriksaan histologis hati menunjukkan Knodell (Hepatitis Activity Index) HAI <4 atau lesi sistem penilaian semi-kuantitatif ringan lainnya. (iv) Hepatitis B kronis okultisme Serum HBsAg negatif, tetapi HBV DNA positif dalam serum dan/atau jaringan hati dengan manifestasi klinis hepatitis B kronis. Pasien dapat disertai dengan serum anti-HBs, anti-HBe dan/atau anti-HBc yang positif; sekitar 20% pasien dengan hepatitis B kronis tersembunyi negatif untuk penanda serologis HBV kecuali untuk kepositifan DNA HBV. Diagnosis perlu menyingkirkan faktor virus dan non-virus lain yang menyebabkan cedera hati. Pemeriksaan laboratorium (a) Pemeriksaan biokimia 1. ALT dan AST Kadar ALT dan AST serum umumnya mencerminkan tingkat kerusakan hepatoseluler dan paling sering digunakan. 2. Bilirubin Biasanya kadar bilirubin serum berhubungan dengan tingkat nekrosis hepatosit, tetapi perlu dibedakan dengan peningkatan bilirubin yang disebabkan oleh stasis empedu intrahepatik dan ekstrahepatik. Bilirubin serum sering kali tinggi pada pasien gagal hati dan meningkat secara progresif (≥17,1 μmol/L per hari) dan dapat melebihi 171 μmol/L. Pemisahan bilirubin dari ALT dan AST juga dapat terjadi. Waktu protrombin dan aktivitas protrombin Waktu protrombin (PT) adalah indikator penting dari sintesis faktor pembekuan hati, dan aktivitas protrombin (PTA) adalah metode yang umum digunakan untuk pengukuran PT. Rasio Normalisasi Internasional (INR) juga digunakan untuk menunjukkan indikator ini. 4. Cholinesterase (ChE) mencerminkan fungsi sintetis hati dan dapat digunakan untuk menentukan tingkat keparahan penyakit dan memantau perkembangan penyakit hati. 5 . Serum albumin Mencerminkan fungsi sintetis hati. Pasien dengan hepatitis B kronis, sirosis, dan gagal hati mengalami penurunan serum albumin atau peningkatan globulin, seperti yang ditunjukkan oleh penurunan rasio albumin / globulin serum. 6. Peningkatan alfa-fetoprotein (AFP) yang signifikan sering kali merupakan indikasi HCC. Peningkatan AFP yang ringan juga sering kali merupakan indikasi regenerasi hepatosit setelah nekrosis hepatoseluler masif, yang dapat membantu menentukan prognosis dan juga memantau terjadinya HCC, tetapi perhatian harus diberikan pada besarnya dan durasi peningkatan AFP dan perubahan dinamisnya, serta dikombinasikan dengan presentasi klinis pasien dan temuan pencitraan seperti USG-B untuk analisis yang komprehensif. (ii) Tes serologis HBV Penanda serologis HBV meliputi HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc dan anti-HBc Ig M. Saat ini, penanda serologis ini sering dideteksi dengan enzyme immunoassay (EIA), radioimmunoassay (RIA), microparticle enzyme immunoassay (MEIA), atau chemiluminescent assay. Tes HBsAg positif menunjukkan infeksi HBV; anti-HBs adalah antibodi pelindung yang menunjukkan kekebalan terhadap HBV, seperti yang terlihat pada orang yang baru sembuh dari hepatitis B dan mereka yang telah menerima vaksin hepatitis B; tes HBsAg negatif dan tes anti-HBs positif disebut serokonversi HBsAg; tes HBeAg positif merupakan indikator replikasi dan infektivitas HBV yang tinggi; tes anti-HBe positif menunjukkan tingkat replikasi HBV yang rendah (kecuali bagi mereka yang mengalami mutasi pre-C); tes HBeAg negatif dan tes anti-HBe positif disebut serokonversi HBeAg Anti-HBeAg positif disebut serokonversi HBeAg; IgM anti-HBc positif menunjukkan replikasi HBV, sebagian besar pada fase akut hepatitis B. Antibodi total anti-HBc yang utama adalah anti-HBc IgG, yang positif selama infeksi disebabkan oleh HBV, terlepas dari apakah virus telah dibersihkan atau belum. Untuk mengetahui apakah ada koinfeksi atau tumpang tindih antara HBV dan virus hepatitis D (HDV), HDAg, anti-HDV, IgM anti-HDV dan RNA HDV dapat diukur. (iii) Tes DNA, genotipe dan varian HBV 1. Tes DNA, genotipe dan varian HBV tingkat, dan kemanjuran antivirus. 2, genotipe HBV Metode yang umum digunakan meliputi: (1) PCR primer spesifik genotipe; (2) analisis polimorfisme panjang fragmen restriksi (RFLP); (3) hibridisasi balik probe linier (INNO-LiPA); (4) immunoassay hibridisasi enzim hibridisasi asam nukleat lempeng mikro PCR; (5) penentuan urutan gen, dll. Namun, tidak ada kit genotipe HBV yang secara resmi disetujui oleh SFDA di Cina. 3, deteksi mutan yang resistan terhadap obat HBV [33, 34] Metode yang umum digunakan meliputi: (1) analisis urutan gen daerah polimerase HBV; (2) analisis polimorfisme panjang fragmen restriksi (RFLP); (3) metode LightCycler PCR real-time fluoresensi; (4) metode hibridisasi terbalik probe linier. Metode-metode di atas memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing, dan tidak ada standar terpadu atau kit terbaik yang diakui. Gambaran histopatologi hepatitis B kronis adalah: peradangan yang jelas pada daerah pertemuan, sel-sel inflamasi yang menyusup sebagian besar adalah limfosit, beberapa adalah sel plasma dan makrofag; agregasi sel inflamasi sering menyebabkan daerah pertemuan meluas, dan dapat menghancurkan lempeng batas yang menyebabkan hepatitis perantara (juga dikenal sebagai nekrosis sedikit demi sedikit). nekrosis). Peradangan pada zona pertemuan dan hepatitis antarmuka merupakan karakteristik dari aktivitas dan perkembangan lesi hepatitis B kronis. Degenerasi dan nekrosis hepatosit dalam lobulus, termasuk nekrosis fusi dan nekrosis penghubung, menjadi lebih jelas seiring dengan bertambahnya lesi. Nekrosis inflamasi hepatosit, peradangan pada zona pertemuan dan antarmuka dapat menyebabkan penumpukan kolagen yang berlebihan di hati, fibrosis hati, dan pembentukan septum fibrosa. Jika diperparah lebih lanjut, hal ini dapat menyebabkan gangguan struktural pada lobulus hati, pembentukan pseudobullet dan perkembangan menjadi sirosis. Adanya ekspresi HBsAg dan HBcAg pada hepatosit ditunjukkan dengan imunohistokimia. Adanya HBV pada hepatosit ditunjukkan dengan ekspresi sitoplasma dan sitosol HBsAg, ekspresi plasma dan sitosol HBcAg, dan ekspresi badan inklusi dan perifer HBsAg dan ekspresi nuklear HBcAg. Tingkatan inflamasi dan nekrosis jaringan hati pada hepatitis B kronik (G), fibrosis Tingkatan derajat fibrosis (S) dapat ditemukan dalam Program Pengendalian Hepatitis Virus 2001 [32]. Sistem penilaian HAI Knodell sekarang umum digunakan secara internasional, seperti halnya sistem penilaian Ishak, Scheuer dan Chevallier atau skema penilaian semi-kuantitatif untuk memahami tingkat peradangan hati dan fibrosis dan untuk mengevaluasi kemanjuran obat [35-38]. VIII. Pencitraan diagnostik Ultrasonografi, CT dan pencitraan resonansi magnetik (MRI) dapat dilakukan pada hati, kandung empedu dan limpa. Tujuan utama pencitraan adalah untuk membuat diagnosis banding dan memantau perkembangan hepatitis B kronis dan untuk mendeteksi lesi yang menduduki hati seperti HCC. Tujuan pengobatan secara keseluruhan untuk hepatitis B kronis adalah untuk memaksimalkan penekanan jangka panjang atau penghapusan HBV, mengurangi nekrosis inflamasi dan fibrosis hati, menunda dan menghentikan perkembangan penyakit, mengurangi dan mencegah gagal hati, sirosis, HCC dan komplikasinya, dan dengan demikian meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup. Pengobatan hepatitis B kronis terutama mencakup terapi antivirus, imunomodulator, anti-inflamasi dan hepatoprotektif, anti-fibrotik dan terapi simtomatik, di mana terapi antivirus adalah kuncinya dan harus diberikan selama ada indikasi dan kondisinya memungkinkan.