Paraquat, nama dagang Gramoxone, dll., secara kimiawi dikenal sebagai garam kationik 1,1′-dimetil-4,4′-bipiridin dan merupakan herbisida tanaman. Dengan meluasnya penggunaan paraquat dalam beberapa tahun terakhir, jumlah kasus keracunan semakin meningkat. Manifestasi keracunan yang menonjol pada manusia adalah kerusakan atau kegagalan multi-organ, terutama lesi paru interstisial kimiawi akut dan fibrosis paru interstisial yang berkembang dengan cepat. Keracunan oral pada manusia membunuh sekitar 10-15ml (larutan paraquat 20%) atau 2-6g produk murni [1]. Tingkat kematian akibat keracunan parah mencapai 60%-80% [2]. Perawatan klinis dari 57 kasus keracunan paraquat parah yang dirawat di rumah sakit kami dalam 6 tahun terakhir dilaporkan sebagai berikut 1. Data klinis 1.1 Data umum Ada 57 kasus dalam kelompok ini, 22 di antaranya laki-laki dan 35 perempuan, yang tertua berusia 65 tahun, yang termuda berusia 10 tahun dan usia rata-rata 29,4 tahun. Semuanya diracuni oleh asupan oral larutan asli paraquat 20%, dosis oral 10,5-140ml, di antaranya 28 kasus di bawah 20ml, 20 kasus 20ml-50ml, 9 kasus di atas 50ml, rata-rata 26,5ml (semua pasien diminta untuk mensimulasikan dosis oral dengan air untuk mengukurnya). Menurut dosis oral 10-50ml atau kerusakan fungsi organ ganda (FODS) sebagai keracunan parah, lebih dari 50ml atau kegagalan fungsi organ ganda (MOF) sebagai keracunan sangat parah (tipe wabah), 57 kasus dalam kelompok ini, 35 kasus keracunan parah, 22 kasus keracunan sangat parah. 1.2 Manifestasi klinis Gejala awal keracunan parah adalah mual, muntah, nyeri pada orofaring, tulang dada bagian belakang dan epigastrium, manifestasi inflamasi korosif saluran cerna bagian atas yang akut seperti kongesti mukosa mulut, edema, erosi, dan perdarahan. Dua puluh dua dari kasus ini disertai dengan manifestasi perdarahan saluran cerna. Setelah hari kedua hingga ketiga, terdapat tanda-tanda kerusakan paru-paru, hati, ginjal, jantung dan saluran pencernaan, termasuk sesak dada, menahan nafas, sesak napas, panik, perut kembung, tidak bisa makan, sakit kuning, tinja keras dan oliguria. Enam dari kasus-kasus tersebut menunjukkan tanda-tanda kerusakan pankreas. Gejala-gejala ini memuncak pada hari ke 5-7. 13 kasus mengalami MOF, terutama gagal napas, diikuti oleh gabungan gagal hati dan ginjal. Semua kecuali dua kasus meninggal karena MOF dalam waktu satu minggu. 1.3 Pemeriksaan laboratorium WBC 8,4×109/L – 41,8×109/L, persentase neutrofil 78% – 95%, 24 kasus diwarnai dengan neutrofil alkaline phosphatase (NAA), tingkat positif 72% – 100%, dengan skor 216-600. Radiografi dada: Radiografi dada pasien dengan keracunan parah biasanya tidak menunjukkan perubahan yang signifikan dalam 1-2 hari setelah timbulnya penyakit. 3-5 hari kemudian, mungkin menunjukkan peningkatan tekstur paru-paru pada kedua paru-paru, penurunan tembus cahaya dan bayangan berbintik-bintik atau bercak-bercak yang tersebar di seluruh paru-paru. Beberapa pasien yang parah dan sangat parah cenderung menunjukkan perubahan seperti kaca di kedua paru-paru, dengan bayangan besar atau paru-paru putih di seluruh paru-paru, dan muncul lebih awal. Tiga di antaranya mengalami pneumotoraks gabungan, dua mengalami emfisema mediastinum gabungan, satu mengalami pneumotoraks gabungan dengan emfisema mediastinum, dan dua mengalami efusi pleura gabungan. Saturasi oksigen (SPaO2) dan tekanan parsial oksigen (PaO2) sebanding dengan penyakit paru, dengan SPaO2 dalam kisaran 80%-15% dan PaO2 dalam kisaran 64,7 mmHg-24,8 mmHg. Semua kasus menunjukkan peningkatan profil enzim jantung dan sinus takikardia. Lima kasus disertai dengan sejumlah kecil efusi perikardial. Semua kasus menunjukkan berbagai tingkat gangguan fungsi hati dan ginjal, enam kasus menunjukkan peningkatan glukosa darah dan peningkatan amilase pankreas dalam darah dan urin. 1.4 Manajemen klinis (1) Dekontaminasi saluran cerna: dini, cepat dan menyeluruh. Pada semua kasus, 300 ml suspensi pemutih 15% ditambah 250 ml manitol 20% (atau 100 ml magnesium sulfat 20%) harus diberikan untuk menginduksi diare setiap 3-6 jam sekali, atau sebagai alternatif, hingga tidak ada warna biru pada tinja, yang harus dilakukan dalam beberapa jam. Bagi mereka yang tidak dapat makan karena nyeri orofaring, pemberian makanan melalui hidung dengan selang lambung merupakan tindakan yang bijaksana. (2) Hemodialisis: Semua kasus diberi tes paraquat urin semi-kuantitatif (alat tes paraquat yang diproduksi oleh Syngenta (China) Investment Co Ltd), dan siapa pun yang tes urinnya positif mengandung paraquat akan menjalani hemodialisis. Hemodialisis (HD) diberikan pada 18 kasus, hemodialisis (HP) pada 21 kasus, hemofiltrasi di samping tempat tidur (CRRT) pada 9 kasus dan pertukaran plasma (PE) pada 16 kasus, di antaranya: HD+HP pada 10 kasus dan PE+CRRT pada 6 kasus. Jika konsentrasi darah masih tinggi dan tubuh dapat mentolerirnya, dapat juga diberikan setiap 12 jam sekali. Prinsipnya adalah mengeluarkan toksin dari darah sedini mungkin dan sesegera mungkin untuk mengurangi perpindahan toksin ke jaringan. (3) Pengobatan farmakologis: Pada semua kasus, dosis glukokortikoid yang lebih besar diberikan, dengan metilprednisolon 0,3-0,5 g/hari tergantung pada kilogram berat badan, selama 3 hari, secara bertahap mengurangi dosis secara bertahap sampai penyakit terkontrol. Untuk mereka yang dalam kondisi umum baik, tanpa kegagalan organ vital dan dengan lesi paru yang tidak terkontrol, tambahkan siklofosfamid 0,2-0,5 g sekali sehari selama 3 hari. Ulangi jika perlu. Dosis tinggi penangkal radikal bebas, antioksidan, dan antagonis serta kompetitor juga diberikan pada semua kasus. Obat-obatan berikut ini digunakan: glutathione tereduksi (guladin atau atomorelin 1,8g-2,4g iv drip qd), vitC 3,0g iv drip qd, vitE 0,1 tid, tretinoin 10mg tid, vitB 1200mgim qd, dll. Tambahkan ustekin 0.1-0.2MIU q12-q8jam selama 5-7 hari selama fase parah dari respon inflamasi organisme. Pada fase pemulihan, tambahkan obat dosis tinggi untuk meningkatkan mikrosirkulasi: Chuanxiong, injeksi senyawa Danshen, dll [3]. Serta dukungan nutrisi, manajemen gejala dan pengendalian infeksi. (4) Terapi oksigen yang rasional dan bantuan pernapasan jika perlu. Pada prinsipnya, oksigen dilarang jika tidak ada hipoksia yang jelas, dan hanya diberikan jika SPaO2 di bawah 90% atau PaO2 di bawah 60 mmHg. Jika terjadi ARDS atau gagal napas yang jelas, pernapasan dengan bantuan ventilator non-invasif atau invasif diberikan [1], dan mode sinkron (SIMV) ditambah tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) sebesar 3-5 cmH20 diterapkan. 2. Hasil Akhir dari perawatan klinis tanpa ketergantungan medis dan kelangsungan hidup dianggap sebagai kesembuhan. Dari 57 kasus dalam kelompok ini, 23 kasus sembuh, 27 meninggal dan 7 dipulangkan secara otomatis (5 meninggal dan 2 bertahan hidup setelah satu bulan masa tindak lanjut), dengan tingkat kesembuhan sebesar 40,35%. Semua kasus yang sembuh dipulangkan dari rumah sakit dengan pemeriksaan rontgen dada, CT paru dan tes fungsi paru: semua hasil rontgen dada dalam keadaan normal; CT paru: 11 kasus mengalami fibrosis paru ringan; tes fungsi paru: 16 kasus mengalami disfungsi difusi ringan. Pada kunjungan kembali setelah satu bulan, semua 23 kasus sembuh dan mendapatkan kembali kemampuan kerja. Paraquat adalah herbisida bipiridin, mekanisme toksisitasnya adalah sebagai berikut: selain efek stimulasi dan korosifnya secara langsung, paraquat juga menyebabkan serangkaian reaksi redoks di dalam sel jaringan, menghasilkan berbagai macam peroksida dan menghambat sintesis energi, mengganggu metabolisme sel, yang secara langsung dan tidak langsung menyebabkan kerusakan dan kegagalan sel jaringan. Karena penyerapan aktif dan akumulasi paraquat oleh sel alveolar, kerusakan paru-paru paling menonjol dan edema paru interstitial, ARDS, hipoksaemia, dan gagal napas kemungkinan besar akan terjadi. Melalui perawatan klinis dari kelompok kasus ini, saya telah belajar bahwa pengobatan keracunan paraquat harus dilakukan setiap detik, dan sangat penting untuk mengambil langkah-langkah komprehensif seperti dekontaminasi gastrointestinal, pemurnian darah dan perawatan obat sebelum transfer ion paraquat ke sel-sel jaringan mencapai konsentrasi yang mematikan. Dekontaminasi saluran cerna adalah kunci untuk menghentikan penyerapan paraquat yang terus berlanjut. Langkah-langkah ini termasuk emetik, lavage lambung, diare dan enema, dan lebih cepat, lebih awal dan lebih menyeluruh akan lebih baik. Menurut pengamatan klinis, paraquat biru masih dapat diamati dalam tinja seminggu kemudian dalam kasus-kasus di mana dosis oral dalam jumlah besar (20 ml atau lebih) tidak dapat didekontaminasi secara menyeluruh melalui saluran cerna pada waktunya. Dekontaminasi darah adalah kunci untuk menghentikan perpindahan paraquat ke jaringan. Waktu terbaik untuk melakukan dekontaminasi darah harus dilakukan dalam waktu 12 jam, tetapi dekontaminasi darah harus dilakukan segera setelah paraquat dalam urin positif secara kualitatif. Dari perbandingan efek pemurnian plasma dari kelompok kasus ini, PE + CRRT memiliki efek terbaik. Umumnya, hanya dua volume plasma yang perlu diganti (biasanya 5000ml dalam dua sesi masing-masing 2500ml), dan tes urin mungkin positif atau negatif lemah. Hemofilter AV600, yang digunakan bersama dengan CRRT, lebih efektif dalam menghilangkan mediator inflamasi dan memberikan pereda gejala yang signifikan. Semua tindakan hemodepleting lainnya tidak efektif, dan sebagian besar tes urin tetap positif lebih dari 3-5 kali [4]. MOF adalah penyebab utama kematian pada penyakit ini, umumnya gagal napas adalah yang paling menonjol, diikuti oleh hati dan ginjal. Gagal hati dan ginjal, aplikasi hati buatan atau ginjal buatan, fungsi hati dan ginjal dapat dipulihkan pada beberapa pasien, tetapi begitu kerusakan paru-paru mencapai gagal napas yang parah (film dada atau bayangan lesi paru CT mencapai 50% atau lebih) kematian akan sulit dihindari. Oleh karena itu, mengurangi kerusakan paru-paru, menghilangkan pneumonia interstitial kimiawi akut dan menghambat fibrosis paru interstitial akut adalah kunci untuk mengurangi kematian. Oleh karena itu, penggunaan glukokortikoid secara dini, memadai dan rasional dan, jika perlu, agen imunosupresif direkomendasikan untuk pengobatan. Pemulung radikal bebas dan antioksidan memiliki beberapa efek terapeutik tambahan dan harus diterapkan secara aktif. Apakah yang disebut antagonis kompetitif, seperti vitamin B1 dan Tic Tac, memiliki efek apa pun masih harus diverifikasi lebih lanjut, tetapi karena tidak ada efek samping yang jelas, mereka harus digunakan untuk saat ini. Selain itu, penanganan gejala, dukungan nutrisi dan pemulihan fungsi organ vital juga sangat penting. Pernapasan dengan bantuan ventilator memang dapat memperpanjang waktu bertahan hidup pasien. Kesimpulannya, pengobatan keracunan paraquat harus diberi prioritas tinggi, dan setiap detik harus diperhitungkan untuk meningkatkan tingkat kesembuhan.