Apa yang dimaksud dengan inkontinensia anal?
Inkontinensia anal mengacu pada inkontinensia anorektal dan disfungsi buang air besar, ketidakmampuan untuk buang air besar dan mengontrol tinja dan gas sesuka hati, ketidakmampuan untuk merasakan volume dan sifat isi rektum, dan ketidakmampuan untuk mengontrol buang air besar di malam hari.
Apa yang sering disebut sebagai “inkontinensia” hanyalah salah satu jenis inkontinensia anal, tetapi juga dikenal sebagai “inkontinensia fekal”, yang mengacu pada keluarnya feses padat dan cair tanpa disengaja, dan merupakan bentuk inkontinensia anal yang lebih serius. Ketidakmampuan untuk mengontrol gas dan cairan dari usus sesuka hati juga merupakan inkontinensia anal, pada tingkat yang lebih rendah.
Klasifikasi klinis didasarkan pada tingkat keparahan inkontinensia sebagai berikut.
1. Inkontinensia anal lengkap: hilangnya kontrol anal terhadap feses, lendir dan gas.
2. Inkontinensia anal yang tidak lengkap: anus dapat mengontrol feses padat, tetapi bukan feses cair dan gas.
3.Inkontinensia anal sensorik: rektum dan anus secara lokal kehilangan sensasi isi usus, sering kali dengan sejumlah kecil tinja cair, lendir, atau gas yang dikeluarkan tanpa sengaja.
4.Desakan buang air besar: ketika tinja menumpuk hingga jumlah tertentu di rongga dubur, atau ketika diare menghasilkan kebutuhan yang kuat untuk buang air besar, dan lingkungan sekitarnya tidak dilengkapi untuk buang air besar saat ini, diperlukan kontrol buang air besar secara artifisial, jika buang air besar tidak dapat dihambat dan ditunda setidaknya selama 5 menit bahkan dengan berkontraksi anus, itu disebut urgensi tinja.
Mekanisme kontrol usus anal
Sebelum kita melihat mengapa inkontinensia anal terjadi, mari kita lihat bagaimana fungsi anus sebagai penutup.
Anus adalah pintu keluar dari saluran pencernaan tubuh dan bertanggung jawab untuk buang air besar dan menutup saluran pencernaan untuk mencegah kebocoran isi usus. Peran kontrol usus pada saluran anus dibagi menjadi dua keadaan: istirahat dan darurat.
1. Mekanisme kontrol feses anal dalam keadaan istirahat
Keadaan istirahat berarti bahwa anus berada dalam keadaan diam dan istirahat, yang berarti bahwa anus tetap dalam keadaan konstan menutup tanpa sadar tanpa lelah selama waktu-waktu selain buang air besar dan buang air besar.
Jadi, faktor apa saja yang berperan dalam penutupan ini? Ada empat faktor utama: syaraf, otot, sudut (sudut antara kanal anal dan rektum) dan bantalan anal, dan jika salah satu atau lebih dari faktor-faktor ini rusak, maka dapat menyebabkan disfungsi penutupan anal dan inkontinensia.
Faktor saraf: Ini termasuk saraf dan pusat saraf yang mengontrol dan mengarahkan aktivitas otot anorektal dan sistem sensorik lokal untuk membuka dan menutup anus dan untuk menyelesaikan gerakan usus.
Ada dua pusat saraf yang terkait dengan anorektum: pusat yang lebih tinggi terletak di korteks serebral dan pusat yang lebih rendah di sumsum tulang belakang sakralis, keduanya dihubungkan oleh saraf tulang belakang. Anorektum terhubung ke pusat bawah melalui saraf di panggul. Dengan demikian, saraf dari pusat otak, sumsum tulang belakang dan rongga panggul membentuk sistem saraf yang mengontrol anorektum. Jika kita menggunakan pohon sebagai analogi, akar pohon adalah pusat otak, batang pohon adalah sumsum tulang belakang, dan cabang-cabang pohon adalah saraf-saraf lokal anus.
Kerusakan pada salah satu pusat ini akan mengakibatkan kelumpuhan otot anus, relaksasi anus dan inkontinensia. Jika saraf anorektal lokal rusak, hal ini akan mempengaruhi fungsi jaringan spesifik yang dipersarafinya.
Selain sfingter internal, anus dipersarafi oleh saraf anal dari sakral 2 ke sakral 4. Saraf anal mencapai anus dari kedua sisi melalui fossa kolorektal dan mempersarafi sfingter anal eksternal, otot levator anal dan kulit ambang anal. Saraf ini berada di bawah kendali subyektif dan melalui saraf inilah kita bertindak ketika melakukan latihan pengangkatan anal. Penting untuk menghindari kerusakan selama prosedur klinis untuk abses fossa rektum skiatik.
Sfingter anal rektal dan internal dipersarafi oleh saraf vegetatif yang berasal dari pleksus presakralis dan terbagi menjadi saraf simpatis dan parasimpatis. Melalui saraf inilah kita merasakan timbulnya gerakan usus. Reseptor buang air besar yang terletak di dekat persimpangan anorektal termasuk dalam kelompok saraf ini, dan kerusakan pada saraf ini dapat menyebabkan inkontinensia anal sensorik.
Faktor otot: Ini termasuk sfingter internal dan eksternal di sekitar anus dan otot levator anal dari dasar panggul, yang merupakan faktor yang paling kaku dan dominan dalam penutupan anus.
Otot-otot yang terlibat dalam penutupan anus saat istirahat terutama adalah sfingter anal internal, serat otot tipe I dari sfingter anal eksternal dan otot puborektalis, di mana sfingter internal menyumbang 75-85% dari ini dan merupakan otot yang paling dominan dalam penutupan anus. Jika pembedahan rusak atau tidak ada secara kongenital, anus dalam keadaan lembek dan terjadi inkontinensia gas, cairan atau feses.
Serabut otot tipe II dari sfingter anal eksternal hanya mampu berkontraksi dengan cepat dan spontan untuk mengontrol buang air besar sebagai respons terhadap kenaikan tekanan perut yang tiba-tiba. Otot puborektalis, yang dimulai pada kedua sisi tulang pubis posterior dan berjalan ke lateral melalui vagina dan saluran anal, terutama mengontrol evakuasi feses padat, dan ketegangan istirahatnya yang konstan menjaga saluran anal dan rektum pada suatu sudut.
Faktor sudut: ini adalah sudut yang terbentuk di persimpangan saluran anus dan rektum, secara klinis disebut sudut anorektal atau kurva perineum rektal, dan sekarang dianggap sebagai faktor penting dalam otonomi anal.
Mengapa sudut memiliki efek penutupan? Sebuah pipa air memiliki aliran maksimum dalam garis lurus, ketika dibengkokkan ke tengah alirannya berkurang dan jika dibengkokkan hingga 90 derajat atau kurang, alirannya terhambat. Sudut rektal saluran anus menutup anus karena alasan ini. Kekuatan yang mempertahankan sudut ini adalah otot puborektalis, yang secara normal berada pada sekitar 90 derajat dalam keadaan normal dan sekitar 130 derajat selama buang air besar, dan hampir 180 derajat pada pasien prolaps rektum, sehingga pasien dengan prolaps rektum sering disertai inkontinensia anal.
Jika otot puborektalis terputus, maka akan meningkatkan sudut anorektal dan menyebabkan penurunan fungsi penutupan. Sudut ini dihancurkan oleh pembedahan kanker anus (rektal), dan inkontinensia biasanya dicegah dengan menciptakan kembali sudut secara artifisial.
Faktor bantalan anus: ini adalah tonjolan mukosa ringan di ujung bawah rektum, yang dulunya dianggap sebagai hemoroid internal, tetapi karena ditemukan pada banyak manusia normal, maka dianggap sebagai kebutuhan fisiologis tubuh dan bukan hemoroid, dan bertindak sebagai ‘pelapis’ ketika anus ditutup, dan dinamakan bantalan anus.
Ukuran bantalan diatur oleh sejumlah faktor, dan jika bantalan dilepas seluruhnya selama pembedahan, kebocoran tinja ringan dapat terjadi. Permukaan bantalan anus kaya akan reseptor buang air besar dan inkontinensia anal sensorik dapat terjadi jika bantalannya rusak parah.
2. Mekanisme kontrol usus anal dalam situasi darurat
Keadaan darurat adalah keadaan di mana ada kebutuhan fisiologis untuk buang air besar tetapi lingkungan sekitarnya tidak memungkinkan untuk buang air besar dan anus perlu dikontrol secara artifisial untuk menutup. Ketika sejumlah tinja terakumulasi dalam rongga dubur atau ketika ada tinja yang longgar, dinding dubur akan dirangsang untuk berkontraksi dan sfingter anal internal akan mengembang tanpa sadar. Adalah hal yang umum bagi kita untuk mengontraksikan anus untuk menghentikan buang air besar. Bagaimana proses ini dilakukan dan mengapa kadang-kadang terkontrol dan kadang-kadang tidak (urgensi usus)?
Ketika anus berkontraksi, otot-otot dasar panggul melintang, termasuk sfingter anal eksternal dan levator anal, yang diatur oleh kesadaran orang yang bertanggung jawab, berkontraksi dan sfingter internal dikompresi oleh sfingter eksternal, memaksa anus untuk menutup, sementara otot-otot dinding rektum rileks dan buang air besar dihentikan. Keberhasilan penyelesaian proses ini didasarkan pada busur refleks saraf yang normal, volume dan kepatuhan rektum yang normal dan sfingter internal dan eksternal yang baik.
Jika sfingter internal kurang atau rusak, kontraksi sfingter eksternal saja sulit dipertahankan dan menyebabkan inkontinensia akibat hilangnya kontrol anal. Sfingter eksternal adalah otot rangka yang mudah lelah dan biasanya hanya bertahan sekitar satu menit dengan kontraksi yang berkelanjutan untuk menutup saluran anus, di luar waktu itu saluran menjadi tidak terkontrol.
Oleh karena itu, sfingter internal dan eksternal sangat penting untuk kontrol usus yang efektif dalam situasi darurat, terutama sfingter internal.
Penyebab inkontinensia feses
Melalui analisis di atas, kami menyimpulkan bahwa di mana cedera dan mempengaruhi empat elemen saraf, otot anal, sudut dan bantalan anal adalah penyebab inkontinensia anal, untuk penyebab morbiditas ini, kita dapat secara efektif melakukan pencegahan.
1, faktor sentral dan neurologis: penyakit sistem saraf pusat, seperti tumor otak, trauma, kecelakaan serebrovaskular, dll. Kerusakan pada sumsum tulang belakang dan saraf sacrococcygeal, seperti tumor sumsum tulang belakang, spina bifida, tonjolan sumsum tulang belakang, pembedahan sumsum tulang belakang dan trauma, dll. Kerusakan pada saraf panggul, seperti degenerasi saraf pubis yang disebabkan oleh pengencangan dasar panggul yang berlebihan selama konstipasi yang berkepanjangan, kerusakan pada saraf anal selama operasi anal, dan kerusakan pada saraf otot dasar panggul selama persalinan ibu.
2. Faktor saluran anus dan otot dasar panggul: atresia anal kongenital dan prolaps rektum, tidak adanya atau tidak lengkapnya sfingter anal. Cedera maternal menyebabkan pecahnya sfingter anal secara mekanis, dan beberapa penelitian menyatakan bahwa insiden inkontinensia tinja dalam 3 bulan setelah melahirkan bisa mencapai 9,6%. Dalam sebuah penelitian terhadap 62 kasus inkontinensia feses yang terkait dengan operasi kebidanan, ultrasonografi endorektal menunjukkan cedera sfingter eksternal pada 90% pasien dan cedera sfingter internal pada 65% pasien.
Kerusakan otot-otot saluran anus akibat pembedahan anorektal juga merupakan faktor utama dalam inkontinensia anal dan akan dibahas secara khusus di bagian berikutnya. Jaringan parut perianal pasca-operasi, malformasi kanal anal dan ektasia mukosa juga merupakan penyebab umum inkontinensia anal yang tidak lengkap. Selain itu, diare jangka panjang, tumor, radioterapi dan penyakit Crohn dapat merusak fungsi sfingter dan menyebabkan morbiditas.
3. Faktor sudut rektal saluran dubur: otot puborektalis adalah faktor utama dalam mempertahankan sudut rektal saluran dubur, dan jika rusak maka akan meningkatkan sudut ini, dan disfungsi penutupan dubur akan terjadi. Abses yang tinggi dan pembedahan fistula dapat merusak otot puborektalis. Selain itu, jika anus bergeser ke depan, ini juga akan meningkatkan sudut anorektal dan ligamen anal posterior, jaringan tetap di sisi belakang anus, harus dilindungi selama operasi.
4. Faktor bantalan anal: Beberapa prosedur yang tidak masuk akal untuk mengobati hemoroid internal.
5, faktor rektal: volume rektal terlalu kecil dan kepatuhan berkurang sehingga jumlah tinja yang sangat sedikit akan merangsang buang air besar yang menyebabkan inkontinensia anal. Proktitis, prolaps rektum, reseksi rektum, kantong penyimpanan ileum yang kecil, dll. menyebabkan volume rektum yang kecil. Dismotilitas usus besar pada pasien diabetes dan sklerosis umum dapat menyebabkan konstipasi, diare, pertumbuhan bakteri yang berlebihan dan megakolon yang didapat, dan jika disertai atrofi sfingter internal dapat menyebabkan kesulitan dengan otonomi anal.
Dapatkah pembedahan anus menyebabkan inkontinensia anal?
Inkontinensia anal setelah pembedahan anorektal sering terjadi, baik di dalam maupun di luar negeri, jadi, kondisi dan prosedur klinis apa yang terkait dengan risiko ini?
Di antara prosedur anal, hemoroidektomi loop tradisional dan fistulotomi tinggi (pengikatan) dianggap sebagai yang paling mungkin menyebabkan inkontinensia anal.
Dipelopori oleh Whitehead, hemoroidektomi loop melibatkan pengangkatan lengkap area pertumbuhan inti hemoroid dan merapatkan mukosa rongga usus ke kulit ambang anus. Keuntungannya adalah pengangkatan nukleus secara tuntas, tetapi kerugiannya adalah rusaknya bantalan anus dan kulit saluran anus, yang mengakibatkan penutupan anus yang tidak sempurna dan inkontinensia anal sensorik. Prosedur ini masih digunakan oleh sebagian dokter bedah umum.
Fistula dan abses anal yang tinggi diakui sebagai kondisi yang sulit dan karena lesi meluas di luar cincin anorektal, pendekatan bedah tradisional memotong cincin anorektal pada saat yang sama ketika lesi diiris. Cincin anorektal adalah kumpulan otot-otot di dinding saluran anus. Pada tahun 1934, sarjana Inggris Millgan-Mongang memperkenalkan konsep cincin anorektal dan menyimpulkan bahwa hal itu tidak akan menyebabkan inkontinensia anal selama cincin anorektal tidak terputus.
Metode bedah domestik saat ini, termasuk metode kawat gantung, pasti akan memutuskan cincin anorektal. Inilah sebabnya mengapa fistulotomi anal tinggi adalah prosedur yang paling merusak otot kanal anal pada penyakit anorektal, dan jika pendekatan bedah tidak diperbaiki, inkontinensia anal pasca operasi dengan berbagai tingkat pasti akan terjadi.
Pada wanita, otot-otot anterolateral lebih lemah dan inkontinensia anal dapat terjadi dengan kecerobohan sekecil apa pun selama operasi. Inilah sebabnya mengapa fistula anterolateral, meskipun rendah, harus diinsisi dengan hati-hati. Untuk fisura anterolateral, yang terbaik adalah menghindari sisi anterior ketika melakukan pelepasan sfingter dan memilih posisi lateral atau posterior.
Ligasi hemoroid campuran krikoid sering mengakibatkan kerusakan berlebihan pada bantalan anus, garis dentate dan kulit saluran anus, menyebabkan striktur pasca operasi, ektopia mukosa dan inkontinensia anal sensorik. Inilah sebabnya, mengapa harus berhati-hati untuk menjaga kulit dan jembatan mukosa dalam jenis pembedahan ini.
Beberapa obat topikal untuk hemoroid dan fistula anal dan fisura menyebabkan kerusakan yang luas pada kulit saluran anal dan ambang anal karena sifat korosif yang kuat dari obat-obat ini, yang juga dapat mengakibatkan jaringan parut pasca-operasi yang berlebihan, penutupan anal yang buruk, inkontinensia yang tidak lengkap dan inkontinensia sensorik.
Beberapa kondisi anal dapat mengakibatkan inkontinensia cairan sementara setelah pembedahan, menyebabkan gatal-gatal anal pasca operasi, yang biasanya pulih dengan sendirinya setelah 3 bulan hingga 6 bulan.
Tidak diragukan lagi bahwa pembedahan anal menyebabkan inkontinensia anal, tetapi ini bukan hubungan yang sama. Sangat mungkin untuk menghindari inkontinensia anal sambil mengobati penyakit ini dengan memahami prinsip-prinsip penutupan anal, merancang rencana pembedahan ilmiah, secara wajar menghindari faktor-faktor berisiko tinggi dan melindungi jaringan saluran anal.