Nyeri betis kanan proksimal dan keterbatasan berjalan (Liu Zhao, Liu Limin*) (Rumah Sakit Xuanwu, Universitas Kedokteran Ibu Kota, Beijing, 100053) Abstrak Pasien, seorang wanita berusia 38 tahun, dirawat di rumah sakit pada 12 Juni 2008 dengan “nyeri betis kanan proksimal dan keterbatasan berjalan selama lebih dari 3 bulan”. Pasien mulai mengalami nyeri dan sesekali nyeri pada betis proksimalnya pada bulan Maret 2006 tanpa penyebab yang jelas, dan nyeri tersebut menetap dan memburuk dengan meningkatnya aktivitas. Pada tanggal 8 Juni 2006, setelah berjalan sekitar 500m, pasien merasa lemas dan nyeri tak tertahankan di bagian proksimal betis kanan, dan tidak mampu berjalan. Dia diobati dengan Fotarine 25mg 3 kali/hari untuk sinovitis sendi lutut, yang tidak membaik dalam dua minggu terakhir. Pada saat yang sama, ditemukan pembengkakan seukuran “kurma merah” di bawah sendi lutut, yang terasa nyeri jika diraba. Dia berkonsultasi dengan rumah sakit setempat dan menjalani pemeriksaan sinar-X, yang menunjukkan pembengkakan tibialis proksimal, dan datang kepada kami untuk perawatan lebih lanjut. Tidak ada riwayat trauma atau infeksi sebelumnya. Pada pemeriksaan: T 36,5℃, P 75/menit, R 18/menit, TD 125/80mmHg, suara pernapasan jelas di kedua paru-paru, tidak terdengar fermium fermium kering dan basah di otak. Teksturnya lembut, dengan mobilitas yang buruk dan tidak dibatasi dengan baik dari jaringan di sekitarnya, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening yang teraba di selangkangan kanan. Kaki kanan memiliki sensasi dan aliran darah yang normal dan arteri dorsalis pedis kanan berdenyut normal. Tidak ditemukan kelainan yang signifikan dalam pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan sinar-X tibia oleh Liu Zhao, Departemen Ortopedi, Rumah Sakit Xuanwu, Capital Medical University, menunjukkan beberapa fokus kecil fusi di tibia proksimal dengan perubahan osteolitik dan batas yang jelas dengan tulang di sekitarnya. CT tibia yang ditingkatkan menunjukkan bahwa area kerusakan tulang di tibia proksimal secara signifikan ditingkatkan dengan batas yang jelas dan tidak ada kelainan yang signifikan pada jaringan lunak di sekitarnya. Pada tanggal 18 Juni 2008, tibia proksimal kanan dikerok dengan anestesi intra-vertebra, dan dilakukan osteotomi dan fiksasi internal dengan cangkok tulang iliaka autologus. Temuan patologis: campuran jaringan tulang, jaringan osteoid dan tulang baru, kaya akan jaringan pendukung vaskular. Osteoblas dominan, berproliferasi secara aktif dan tersusun rapat dalam stroma yang kaya akan pembuluh darah, dan diagnosisnya adalah osteoid osteoma. Pada peninjauan lebih dari setahun setelah operasi, dilakukan rontgen, menunjukkan perubahan osteolitik lokal, tulang yang tidak sembuh dan kekambuhan tumor. CT tibia menunjukkan bahwa tulang belum sembuh dan tidak ada trabekula kontinu yang melewati tulang secara lokal. Pada 2010-7-6, pengangkatan endofit + pembesaran tumor + osteotomi tibialis distal + kerangka fiksasi eksternal dilakukan dengan anestesi intra-vertebra. Pada 2 bulan pascaoperasi, kaki kanan mengalami deformitas inversi dan pada tanggal 29 September 2010, bingkai fiksasi eksternal disesuaikan dengan anestesi lokal dan analgesia umum. Ia pulih dengan baik dari operasi. Diskusi dokter yang merawat: Pasien adalah seorang wanita paruh baya dengan perkembangan penyakit yang lambat. Gejala utamanya adalah nyeri di bagian proksimal betis kanan dan keterbatasan berjalan. Kondisi pasien tertunda karena alasannya sendiri. Diagnosis pasien ini awalnya mengandalkan pencitraan. X-ray tibia menunjukkan beberapa fokus kecil fusi di tibia proksimal dengan perubahan osteolitik dan batas yang jelas dengan tulang di sekitarnya. CT tibia yang disempurnakan menunjukkan peningkatan yang signifikan di dalam area kerusakan tulang di tibia proksimal dengan batas yang jelas dan tidak ada kelainan yang signifikan pada jaringan lunak di sekitarnya. Berdasarkan presentasi klinis, tanda dan pencitraan pasien, massa tersebut disarankan untuk menjadi jinak. Usia onset osteoid osteoma paling umum terjadi antara 10 dan 30 tahun, tetapi juga dapat dilihat pada bayi di bawah usia satu tahun atau pada orang tua di atas 60 tahun. Hal ini lebih sering terjadi pada pria daripada wanita, dengan insidensi 2:1. Insidensi osteoma pada tungkai bawah sekitar tiga kali lipat dari tungkai atas, dan lebih jarang terjadi pada tulang batang tubuh. Tibia dan femur adalah yang paling umum, terhitung sekitar setengah dari semua kasus. Ini diikuti oleh fibula, humerus dan tulang belakang. Pilihan pengobatan untuk tumor jinak ini adalah kuretase lesi + pencangkokan tulang dari tulang iliaka autologus (dan/atau tulang allograft) + fiksasi internal. Dokter perawatan primer: Osteoid osteoma adalah tumor osteogenik jinak yang terdiri atas osteoblas dan jaringan mirip tulang yang dihasilkannya. Tumor ini menyumbang sekitar 1% dari semua tumor tulang dan 10% dari tumor tulang jinak. Lesi adalah sarang kecil yang dikelilingi oleh banyak tulang reaktif dewasa. Perjalanan penyakit ini khas, dengan rasa nyeri yang muncul lebih awal, sering berbulan-bulan sebelum lesi positif muncul pada x-ray. Pada tahap selanjutnya, rasa nyeri menjadi lebih parah dan menetap, dan sulit diobati dengan obat nyeri biasa. Rasa sakitnya sebagian besar terbatas dan jaringan lunak mungkin bengkak, tetapi area yang terkena dampak minimal. Selain sinar-X, CT tibia juga merupakan tes penting untuk membantu dokter memahami luasnya tumor dan jaringan lunak di sekitarnya. Biopsi jarum tusuk untuk mendapatkan spesimen untuk biopsi patologis adalah standar emas untuk mendiagnosis sifat massa. Namun, pasien ini dianggap memiliki tumor jinak dan signifikansi biopsi tusukan tidak signifikan karena pilihan pengobatan untuk tumor jinak adalah debridemen lesi + fiksasi internal cangkok tulang. Wakil Kepala Dokter: Setuju dengan kedua dokter di atas. Pasien ini perlu dipentaskan setelah diagnosis jelas untuk memandu pengobatan. Sistem pementasan saat ini yang digunakan untuk tumor tulang adalah sistem dari Asosiasi Onkologi Sistem Muskular Skeletal Internasional, yang didasarkan pada tiga komponen dasar berikut ini: penilaian patologis (G), interstitial (T) dan metastasis jauh (M). Berdasarkan tes laboratorium dan pencitraan, dan fakta bahwa tumor jinak biasanya tidak bermetastasis, pasien ini diberi stadium G0T0M0. Namun, satu tahun setelah operasi pertama, pasien mengalami kekambuhan tumor terlokalisasi dengan korteks tulang yang terputus-putus. Masalah yang paling penting bagi pasien saat ini adalah: eradikasi lengkap tumor dengan tujuan tidak ada kekambuhan lebih lanjut setelah pembedahan. Oleh karena itu, satu-satunya pendekatan yang lebih mendasar adalah reseksi tumor yang diperpanjang. Pada saat yang sama, muncul masalah lain: bagaimana cara mengompensasi cacat tulang yang besar. Jika fibula dengan ujung vaskularnya diambil, dukungannya tidak baik; jika tulang diambil dari tulang iliaka autologus + tulang allograft, penyembuhan tulang yang tertunda dan pembentukan tulang mati dan non-penyembuhan tulang akan menjadi masalah besar. Masalah yang perlu segera diatasi adalah, bagaimana mengompensasi cacat tulang yang diciptakan oleh reseksi tibialis yang besar. Dokter kepala: Munculnya Ilizaron Bone Fixator menyediakan alat yang ampuh untuk perawatan cacat tulang yang besar. Fraktur secara bertahap ditarik dengan osteotomi epifisis tibialis, menggerakkan ujung fraktur ke arah area cacat dan akhirnya mengisi cacat tulang. Kehati-hatian harus dilakukan selama proses penarikan karena deformitas kontraktur fleksi pada ujung tungkai terjadi akibat perubahan relatif pada posisi titik awal beberapa otot yang mengontrol gerakan tungkai pada saat ini. Selama perawatan, pasien didorong untuk berjalan dengan menahan sebagian berat badan yang sesuai untuk merangsang pembentukan keropeng tulang di area fraktur dan cacat. Pada saat yang sama, penting untuk meningkatkan latihan fungsional anggota tubuh yang terkena dampak untuk mencegah berbagai masalah yang terkait dengan imobilisasi jangka panjang. Catatan tambahan: Menurut statistik WHO osteoid osteoma menyumbang 5,10% dari tumor tulang primer dan 11,23% dari tumor tulang jinak Tinjauan sinar-X pasca-operasi juga diperlukan. Kekambuhan jarang terjadi setelah reseksi lengkap lesi, sedangkan pengikisan yang tidak lengkap sering mengakibatkan kekambuhan. Lamanya kekambuhan bervariasi. Untuk bagian cacat tulang yang lebih besar, teknik Ilizaron telah menjadi anugerah bagi pasien, tetapi perhatian diberikan pada komplikasi penggunaan teknik Ilizaron. Alamat korespondensi: 45 Changchun Street, Xicheng District, Beijing 100053, China Tel: 010-83198899 ext. 8641 E-mail: [email protected]附图片: [email protected]附图片: Gambar 1: X-ray pra-operasi Gambar 2: Gambar setelah operasi awal Gambar 3 Kekambuhan pasca-operasi Gambar 4 Teknik Ilizarov Pengobatan cacat tibialis yang besar