Definisi
Ligasi dan pengupasan vena adalah prosedur pembedahan untuk pengobatan varises yang kadang-kadang juga dikenal sebagai phlebectomy. Ligasi adalah ligasi bedah vena safena di kaki, sedangkan pengupasan adalah pengangkatan vena ini melalui sayatan di daerah selangkangan atau di belakang lutut. Jika sebagian katup dalam vena safena berfungsi dengan baik, bagian vena yang lemah bisa ditutup dengan ligasi. Jika seluruh vena lemah, maka dapat dilucuti dengan membuat sayatan di bawah vena. Ligasi dan pengangkatan vena safena dilakukan untuk mengurangi tekanan darah yang kembali ke vena genikulatum kecil di dalamnya.
Phlebectomy adalah salah satu metode tertua untuk mengobati varises. Pertama kali dijelaskan oleh sejarawan medis Romawi Aurelius yang menyanggah Criso (45 Masehi). Deskripsi pertama kait phlebectomy diterbitkan dalam buku teks tentang pembedahan pada tahun 1545. Phlebectomy modern (rawat jalan) diprakarsai pada tahun 1956 oleh seorang dokter kulit Swiss bernama Robert Müller. Pada tahun 2003, ligasi bedah dan pengupasan vena safena sudah jarang digunakan karena diperkenalkannya metode pengobatan invasif minimal.
Tujuan
Tujuan ligasi dan pengupasan vena adalah untuk mengurangi jumlah dan volume varises yang tidak dapat diobati atau ditutup dengan tindakan lain. Alasan untuk menjalani pembedahan vaskular pada umumnya mencakup
Untuk memperbaiki penampilan kaki. Banyak orang menganggap varises besar sebagai gangguan serius pada penampilan kaki mereka.
Untuk meredakan nyeri, kedutan dan kelelahan yang mungkin terkait dengan varises.
Mengelola kondisi kulit yang mungkin terkait dengan varises, seperti eksim kronis, ulkus kulit, perdarahan eksternal, dan pigmentasi abnormal.
Mencegah penyakit seperti pembekuan darah dan emboli paru.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa sekitar 25% orang dewasa di seluruh dunia menderita beberapa jenis penyakit vena pada tungkai bawah. Prevalensi varises lebih tinggi di negara maju. American College of Phlebology (ACP), yang terdiri dari ahli dermatologi, ahli bedah ortopedi, dokter kandungan dan ginekologi, ahli bedah dan ahli bedah umum yang terlatih dalam pengobatan penyakit vena, mengklaim bahwa lebih dari 80 juta orang di Amerika Serikat menderita varises. Di masa lalu, rasio pria terhadap wanita mendekati 1:4, tetapi selama 20 tahun terakhir, rasio tersebut telah berubah karena jumlah pria dewasa yang obesitas telah meningkat.
Orang paruh baya dan orang tua lebih mungkin mengembangkan varises daripada anak-anak atau dewasa muda. Meskipun varises terjadi dalam keluarga, namun tampaknya tidak terkait dengan kelompok ras atau etnis tertentu.
Deskripsi
Penyebab varises
Penjelasan singkat tentang sistem vena tubuh dapat membantu memahami mengapa operasi diperlukan untuk mengobati varises. Berbeda dengan sistem arteri, yang membawa darah yang sudah beroksigen dari jantung ke seluruh bagian tubuh, sistem vena membawa darah dari sistem peredaran darah kembali ke jantung dan memompanya melalui jantung ke paru-paru untuk oksigenasi. Vena lebih cenderung melebar atau mengembang daripada arteri jika volume atau tekanan darah meningkat, karena vena hanya memiliki satu lapisan dinding dibandingkan dengan tiga lapisan dinding arteri.
Ada tiga jenis utama vena: vena superfisial, dalam, dan lalu lintas. Semua varises bersifat superfisial dan terletak di antara kulit dan lapisan jaringan ikat fibrosa yang disebut fasia dalam, yang membungkus otot-otot dan organ-organ internal dan bertindak sebagai penyangga. Vena yang lebih dalam terletak di dalam fasia dalam. Perbedaan ini membantu menjelaskan mengapa pengangkatan atau oklusi vena superfisial tidak mengganggu sirkulasi kaki yang lebih dalam. Vena komunikasi adalah vena yang menghubungkan vena superfisial ke vena dalam.
Vena mengandung katup terbuka satu arah yang, ketika normal, mendorong darah kembali ke jantung melawan gaya gravitasi. Vena superfisial biasanya memiliki tekanan dan tekanan ohadi, tetapi jika tekanan darah naik dan tetap pada tingkat yang tinggi, katup gagal berfungsi dan darah memuntahkan dan menggenang di vena bagian bawah, yang menjadi membesar, atau melebar. Ketidakmampuan pembuluh darah untuk berfungsi dengan baik disebut insufisiensi. Saat pembuluh darah melebar, pembuluh darah menjadi lebih terlihat di bawah kulit. Pembuluh darah kecil, atau kapiler, sering kali tampak seperti laba-laba merah atau penampilan dendritik di bawah kulit dan secara medis dikenal sebagai pelebaran kapiler, tetapi lebih umum disebut pelebaran seperti laba-laba atau linier. Vena yang lebih besar membentuk jaringan vena yang datar dan berwarna biru-hijau di belakang lutut yang disebut varises retikuler. Varises sejati terbentuk ketika vena superfisial terbesar di tungkai bawah terpuntir dan berliku-liku karena tekanan vena yang meningkat dari waktu ke waktu.
Vena yang paling penting di tungkai bawah adalah dua vena saphena – vena saphena mayor, yang berjalan dari kaki ke area selangkangan, dan vena saphena minor, yang berjalan melalui pergelangan kaki ke sendi lutut. Karena katup vena safena atas menjadi tidak kompeten, lebih banyak darah kembali ke vena safena, mengakibatkan peningkatan tekanan pada katup vena yang lebih kecil, dan ini mengarah pada pembentukan varises. Praktik ligasi dan pengupasan vena safena didasarkan pada hipotesis ini.
Sebagian orang berisiko lebih tinggi terkena varises. Faktor-faktor risiko ini mencakup
Jenis kelamin. Wanita lebih mungkin mengembangkan varises daripada pria pada usia berapa pun. Hormon seks wanita dapat menyebabkan pembuluh darah melebar, yang dapat menyebabkan kerentanan yang lebih besar untuk mengembangkan varises. Ketidaknyamanan yang terkait dengan varises lebih terasa pada banyak wanita selama periode menstruasi mereka.
Faktor genetik. Sebagian orang memiliki dinding atau katup vena yang lemah secara abnormal dan dapat mengembangkan varises, bahkan jika tidak ada peningkatan tekanan pada vena superfisial. Kondisi ini sering terjadi dalam keluarga.
Kehamilan. Selama kehamilan, total volume darah yang bersirkulasi meningkat dan dengan itu tekanan darah dalam sistem vena. Selain itu, perubahan hormon selama kehamilan dapat menyebabkan pelunakan dinding dan katup vena.
Penggunaan alat kontrasepsi.
Obesitas. Kelebihan berat badan dapat meningkatkan tekanan pada pembuluh darah.
Faktor pekerjaan. Pekerjaan di mana orang berdiri atau duduk untuk jangka waktu yang lama tanpa bisa bergerak lebih mungkin mengembangkan varises.
Flebektomi
Pada awal tahun 2003, phlebectomy adalah prosedur pembedahan yang paling umum untuk pengobatan varises berukuran sedang. Hal ini juga dikenal sebagai pengupasan vena atau pengupasan belang-belang. Setelah kaki dibius, dokter bedah membuat sejumlah sayatan kecil memanjang 1-3mm di samping vena yang terlibat, yang tidak memerlukan jahitan atau pembalut. Dimulai dengan area yang terlibat lebih parah, dokter bedah memasukkan kait phlebectomy melalui setiap sayatan kecil. Segmen vena ini dikaitkan keluar dari sayatan dan kemudian dikeluarkan melalui sayatan dengan bantuan penjepit vaskular nyamuk. Teknik ini memerlukan perawatan khusus ketika menghilangkan varises di pergelangan kaki, kaki, atau belakang lutut.
Setelah semua vena diangkat, kaki dibersihkan dengan hidrogen peroksida dan ditutupi dengan balutan kapas dan dibungkus dengan perban berperekat. Perban dilepas 3 hingga 7 hari setelah pembedahan, tetapi stocking elastis harus terus dipakai selama 2-4 minggu untuk meminimalkan memar subkutan dan pembengkakan. Pasien dianjurkan untuk berjalan kaki selama sekitar 10-15 menit sebelum berangkat. Aktivitas dalam jumlah sedang ini membantu mengurangi risiko trombosis vena dalam.
Flebektomi fluoroskopik inferior
Fluoroscopic phlebectomy adalah teknik baru yang menghindari beberapa kelemahan dari pengupasan vena sederhana, seperti waktu operasi yang lebih lama, pembentukan bekas luka pasca operasi dan risiko infeksi insisional pasca operasi yang relatif tinggi. Flebektomi transiluminasi memerlukan cahaya dan resektor mekanis. Setelah pasien dibius ringan, dokter bedah hanya membuat dua sayatan kecil: satu untuk memasukkan alat penerangan dan satu lagi untuk memasukkan resektor. Setelah alat penerangan dimasukkan melalui sayatan pertama, dokter bedah menggunakan teknik yang disebut anestesi pembengkakan untuk meningkatkan celah jaringan di sekitar vena, sehingga lebih mudah untuk diangkat. Anestesi pembengkakan awalnya digunakan untuk aspirasi lemak. Ini melibatkan penyuntikan sejumlah besar obat bius encer ke dalam jaringan yang mengelilingi vena sampai jaringan di sekitarnya menjadi kencang dan bengkak.
Apabila anestesi pembengkakan telah selesai, dokter bedah membuat sayatan kedua untuk memasukkan resektor dan menyedot segmen vena kecil melalui pisau yang terpasang. Setelah semua varises diobati, dokter bedah menutup sayatan dengan jahitan atau plester. Sayatan ditutup dengan kain kasa dan kemudian dibalut dengan balutan steril dengan tekanan.
Diagnosis/persiapan
Diagnosis
Ligasi dan pengupasan vena dan flebektomi yang mengalir adalah prosedur elektif dan tidak memerlukan perawatan darurat. Diagnosis dimulai dengan penampilan kaki pasien, keluhan nyeri serta kejang dan pengamatan dokter bedah. Penting untuk digarisbawahi bahwa jumlah dan derajat varises tidak berkorelasi dengan derajat nyeri, dengan beberapa pasien yang memiliki ketidaknyamanan yang sangat jelas dan varises yang sangat ringan, dan yang lainnya tidak memiliki gejala sama sekali meskipun varisesnya membengkak dan berliku-liku. Jika pasien mengeluhkan rasa nyeri, rasa terbakar, atau gejala fisik lainnya, dokter perlu menyingkirkan kemungkinan penyebab lain seperti iritasi akar saraf, osteoartritis, neuropati diabetes, atau masalah dengan suplai darah arteri. Meninggikan tungkai bawah untuk menghilangkan rasa nyeri adalah tanda diagnostik yang paling penting dari varises.
Setelah mendapatkan riwayat penyakit vena pasien di masa lalu dan riwayat penyakit vena dalam keluarga, dokter menandai area varises dari pinggang ke bawah dan meraba tanda-tanda penyakit vena lainnya. Palpasi membantu dokter untuk mengidentifikasi vena normal dan abnormal, dan selain itu, dapat mengungkapkan varises yang tidak terlihat pada permukaan kulit. Idealnya, dokter akan meminta pasien berdiri di atas meja kecil untuk melakukan pemeriksaan. Selama pemeriksaan, dokter mungkin meminta pasien untuk berbalik perlahan-lahan dan mencari tanda-tanda jaringan parut atau trauma lainnya, perubahan warna kulit yang terlokalisasi dan menonjol, atau tanda-tanda lain dari insufisiensi vena kronis. Selama palpasi tungkai bawah, dokter akan menandai area suhu kulit yang tidak normal, nyeri, kista atau oedema (pembengkakan jaringan lunak akibat retensi cairan). Selanjutnya, dokter akan meraba vena yang lebih besar di bawah kulit. Dengan mengetuk atau memalu area kulit ini secara lembut, dokter dapat merasakan sensasi fluktuasi vena dan memutuskan apakah diperlukan pengujian lebih lanjut untuk insufisiensi vena.
Tahap berikutnya dari uji diagnostik adalah menilai fungsi katup vena safena pasien. Sementara pasien berbaring datar dengan tungkai yang terkena ditinggikan, dokter mengikatkan pita kompresi di sekitar paha atas pasien dan kemudian meminta pasien untuk berdiri di lantai. Jika katup berfungsi dengan baik, vena superfisialis di bawah tidak akan terisi dengan cepat selama pita kompresi tidak dilepaskan. Tes ini dikenal sebagai tes Trendelenburg. Ultrasonografi Doppler, tentu saja, sebagian besar telah menggantikan tes ini. Ultrasonografi memungkinkan lokalisasi varises dan juga dapat memberikan informasi tentang katup vena. Sebagian besar perusahaan asuransi sekarang mengharuskan USG Doppler sebelum perawatan bedah yang diizinkan. Pemeriksaan dokter menentukan apakah ligasi dan pengupasan atau ablasi endovenous dari vena safena besar diperlukan sebelum pengobatan varises minor.
Beberapa penyakit dan kondisi merupakan kontraindikasi untuk bedah vaskular, termasuk yang berikut ini:
Selulitis dan penyakit kulit menular lainnya.
Oedema yang parah dan kardiogenik atau nefrogenik. Kondisi-kondisi ini tidak boleh dioperasikan sampai terkendali.
Diabetes mellitus yang tidak terkontrol.
Penyakit yang mempengaruhi sistem kekebalan tubuh, termasuk infeksi HIV.
Penyakit kardiopulmoner yang parah.
Persiapan
1 minggu sebelum operasi vaskular, mintalah untuk berhenti minum aspirin atau obat yang berhubungan dengan aspirin. Berpuasa dari makanan dan air dari jam 12 tengah malam pada hari pembedahan. Setiap pelembab, krim, lotion tanning, atau tabir surya dilarang pada anggota tubuh bagian bawah yang akan dioperasi.
Pasien dijadwalkan tiba di pusat pembedahan 1½ jam sebelum prosedur. Semua pakaian harus dilepas dan diganti dengan gaun rumah sakit. Pasien diminta untuk berjalan bolak-balik di dalam ruangan atau di koridor selama kurang lebih 20 menit agar pembuluh darah vena menonjol. Dokter bedah menggunakan tinta kedap air untuk menandai perjalanan vena di tungkai bawah dan ultrasonografi memastikan posisi dan kondisi vena. Pasien kemudian dibawa ke ruang operasi untuk menjalani prosedur.
Meskipun pasien dianjurkan untuk berjalan-jalan selama beberapa menit setelah prosedur, mereka masih perlu diantar pulang oleh anggota keluarga atau teman.
Manajemen pasca-operasi
Ligasi dan pengupasan vena safena biasanya diikuti dengan menginap semalam di rumah sakit untuk observasi, diikuti dengan 2 hingga 8 minggu pemulihan di rumah. Penanganan pasca-operasi varises mencakup pemakaian stoking elastis medis dengan kisaran kompresi 20-30mmHg atau 30-40mmHg selama 2-6 minggu. Mengenakan stoking elastis akan mengurangi pembengkakan pasca operasi, perubahan warna kulit dan rasa sakit. Stoking pembentuk yang modis tidak boleh digunakan karena tidak memberikan kompresi yang memadai.
Setelah kembali ke rumah dari pembedahan, perban elastis harus tetap terpasang dan beberapa analgesik ringan dapat diminum untuk mengobati rasa sakit pasca operasi.
Pasien disarankan untuk memantau kemerahan, bengkak, panas, nyeri, dan tanda-tanda infeksi lainnya.
Dorong pasien untuk berjalan kaki, bersepeda, atau berpartisipasi dalam latihan berdampak rendah lainnya (misalnya yoga, tai chi) untuk mencegah trombosis vena dalam. Tungkai bawah harus ditinggikan di atas level jantung selama sekurang-kurangnya 15 menit dua kali sehari sambil berbaring. Anda juga harus menggunakan pijakan kaki supaya Anda bisa meninggikan kaki Anda dalam posisi duduk.
Risiko
Ada risiko yang terkait dengan ligasi dan pengupasan vena, seperti halnya prosedur bedah lainnya yang dilakukan dengan anestesi umum, seperti perdarahan, infeksi pada sayatan, dan reaksi merugikan terhadap anestesi. Pasien dengan kombinasi ulkus tungkai atau infeksi jamur pada kaki mungkin berisiko lebih tinggi mengalami infeksi sayatan varises.
Risiko yang secara khusus terkait dengan pembedahan vaskular, meliputi
Trombosis vena dalam.
Ekimosis subkutan. Ekimosis subkutan adalah komplikasi yang paling umum terjadi setelah phlebectomy dan biasanya sembuh secara spontan setelah beberapa hari atau minggu.
Pembentukan bekas luka. Phlebectomy lebih mungkin mengakibatkan jaringan parut daripada setelah skleroterapi.
Cedera saraf safena. Komplikasi ini menyebabkan mati rasa, kesemutan, atau sensasi terbakar di sekitar pergelangan kaki dan biasanya sembuh secara spontan dalam waktu 6 hingga 12 bulan, bahkan tanpa perawatan lebih lanjut.
Seroma. Seroma adalah akumulasi serum yang tidak terinfeksi atau cairan limfatik dalam jaringan. Ini biasanya sembuh secara spontan, atau dapat dikeringkan melalui pembedahan jika perlu.
Kerusakan pada arteri di area paha dan selangkangan. Komplikasi ini sangat jarang terjadi, tetapi apabila terjadi, konsekuensinya sangat serius. Contohnya adalah kebutuhan untuk amputasi.
Pembengkakan pada tungkai bawah. Hal ini disebabkan oleh kerusakan pada sistem limfatik selama pembedahan. Biasanya berlangsung selama sekitar 2 hingga 3 minggu dan dapat diobati dengan mengenakan stoking elastis.
Kekambuhan varises yang lebih kecil.
Hasil normal
Biasanya, ligasi dan pengupasan vena atau aliran flebektomi dapat mengurangi ukuran dan jumlah varises di tungkai bawah dan sekitar 95% pasien mengalami penurunan yang signifikan dalam nyeri pasca operasi.
Morbiditas dan mortalitas
Tingkat kematian untuk ligasi dan pengupasan pembuluh darah telah dilaporkan 1 dari 30.000. Insiden trombosis vena dalam pasca-operasi adalah sekitar 0,6%.
Opsi
Perawatan konservatif
Satu atau lebih opsi berikut ini dapat membantu mengurangi ketidaknyamanan pasien akibat varises.
Latihan. Berjalan kaki atau bentuk latihan lainnya dapat menstimulasi otot betis, yang bertanggung jawab untuk mempertahankan aliran balik vena ke kaki, dan karenanya mengurangi rasa nyeri dan kedutan. Satu latihan tertentu yang sering direkomendasikan adalah fleksi pergelangan kaki yang berulang-ulang. Melenturkan pergelangan kaki 5 sampai 10 kali setiap beberapa menit dan berjalan sekitar 1 sampai 2 menit setiap setengah jam, dilakukan setiap hari, membantu mencegah kongesti vena yang disebabkan oleh duduk dan berdiri dalam waktu lama.
Hindari mengenakan sepatu hak tinggi. Sepatu hak tinggi tidak kondusif untuk fleksi penuh sendi pergelangan kaki selama berjalan. Pembatasan dalam rentang gerak sendi pergelangan kaki ini tidak kondusif untuk kontraksi otot kaki dan menyulitkan darah vena untuk kembali ke jantung.
Tinggikan tungkai bawah 1-2 kali sehari selama 15-30 menit setiap kali. Perubahan postur tubuh ini mengurangi oedema pada kaki pergelangan kaki dan sendi pergelangan kaki.
Kenakan stoking elastis. Kompresi mengurangi peradangan dan meningkatkan aliran balik vena sehingga menguntungkan pembuluh darah pada tungkai bawah. Sebagian besar produsen sekarang memproduksi beberapa stoking elastis yang cukup transparan, yang selain efek terapeutiknya, juga terlihat menyenangkan secara estetika.
Obat-obatan. Obat-obatan telah digunakan untuk mengobati ketidaknyamanan yang terkait dengan varises, termasuk NSAID (obat antiinflamasi non-steroid) dan obat-obatan seperti vitamin C dan E. Salah satu obat yang kadang-kadang digunakan untuk mengobati gangguan sirkulasi di kaki dan tungkai adalah heksoketosin, yang meningkatkan sirkulasi di kapiler yang lebih kecil. Nama dagang untuk obat ini disebut Trendar.
Jika penampilan adalah perhatian utama pasien, varises dapat disembunyikan dengan menggunakan make-up yang diformulasikan khusus untuk warna kulit yang berbeda. Formulasi kedap air untuk berenang dan aktivitas atletik lainnya juga tersedia.
Ablasi endovenous
Ablasi endovenous mengacu pada dua metode invasif minimal baru untuk mengobati insufisiensi vena safena. Prosedur ini melibatkan ahli bedah yang memasukkan kateter ke dalam lumen vena safena untuk menyumbatnya, dan telah disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) pada tahun 1999. Kateter dihubungkan ke generator frekuensi radio dan memancarkan panas melalui elektroda ke dalam vena, yang menyebabkan jaringan di dinding vena berkontraksi dan menyatu, menyumbat vena. Ablasi frekuensi radio pada vena safena telah terbukti aman dan setidaknya sama efektifnya dengan pengupasan vena; selain itu, pasien dapat hidup dan bekerja secara normal sehari setelah prosedur ablasi. Risiko utamanya adalah gangguan sensorik pada area kecil kulit di atas sendi lutut; mati rasa ini biasanya menghilang setelah sekitar enam bulan.
Terapi laser endovenous, juga dikenal sebagai EVLT, digunakan untuk mengobati insufisiensi vena saphena dengan menggunakan laser daripada kateter frekuensi radio elektroda untuk memanaskan jaringan di dinding vena untuk menyumbat vena. Meskipun EVLT juga merupakan metode ablasi frekuensi radio yang aman dan efektif, pasien mungkin mengalami ketidaknyamanan dan memar, dan sebagian besar pasien memerlukan dua hingga tiga hari untuk pulih di rumah setelah perawatan.
Skleroterapi
Skleroterapi adalah perawatan di mana cairan atau busa, bahan kimia yang mengiritasi disuntikkan ke dalam vena yang melebar seperti laba-laba atau varises retikuler yang lebih kecil untuk menyumbatnya. Bahan kimia ini menyebabkan peradangan pada vena dan menyebabkan pembentukan jaringan fibrosa, yang menyumbat lumen atau pusat lumen. Skleroterapi sering dikombinasikan dengan teknik lain untuk mengobati varises yang lebih besar.
Perawatan lainnya
Sebagai pengobatan konservatif untuk varises, ekstrak hepatica memiliki efek yang sama dengan stoking kompresi, menurut Dr. Ding Perettiere, mantan direktur Fakultas Kedokteran Universitas Stanford, yang bertanggung jawab atas program pengobatan komplementer dan alternatif. Di Eropa, preparat heliotrope telah digunakan selama bertahun-tahun untuk mengobati gangguan sirkulasi di kaki; baru-baru ini, sejumlah besar penelitian telah dilakukan di bidang ini di Inggris dan Jerman. Dosis reguler sediaan hepatica adalah 75 mg dua kali sehari, diminum bersama makanan. Efek samping yang paling umum dari sediaan oral adalah gangguan pencernaan sesekali pada beberapa pasien.