Kelompok Bedah Hernia dan Bedah Dinding Perut dari Asosiasi Medis Tiongkok (CMA) menyiapkan dan merevisi Protokol Perawatan Bedah untuk Hernia Inguinalis Dewasa dan Hernia Femoralis (selanjutnya disebut sebagai “Protokol”) masing-masing pada tahun 2001 dan 2003, yang memainkan peran penting dalam mempromosikan pengembangan hernia dan bedah dinding perut di Tiongkok. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan kemajuan teknik bedah, ilmu material dan penelitian medis berbasis bukti, bukti klinis operasi hernia dan dinding perut telah terakumulasi, dan sekarang ada konsensus tentang prinsip-prinsip dan metode diagnosis dan pengobatan. Untuk alasan ini, Kelompok Hernia dan Bedah Dinding Perut dari Chinese Society of Medical Surgeons mengadakan diskusi berulang kali tentang “protokol” di atas pada tahun 2011, dan menyelesaikan revisi komprehensif pada Mei 2012, dan menamainya kembali sebagai “Pedoman Pengobatan Hernia Inguinalis pada Orang Dewasa”. Sekarang diterbitkan sebagai berikut.
1. Definisi
Hernia inguinalis adalah hernia ekstra-abdomen yang terjadi di daerah inguinalis, yaitu, struktur kantung hernia ada di daerah inguinalis yang menonjol ke arah permukaan tubuh, dan organ atau jaringan di rongga perut dapat memasuki kantung melalui cacat dinding perut bawaan atau didapat. Hernia inguinalis yang khas memiliki cincin hernia, kantung hernia, isi hernia dan penutup hernia. Menurut konsep anatomi “foramen muskulo-pubik”, hernia inguinalis termasuk hernia hiatus, hernia lurus, hernia femoralis dan hernia vaskular femoralis anterior dan lateral yang langka.
2. Etiologi dan patofisiologi hernia inguinalis
(1) Etiologi
Ini adalah faktor bawaan untuk perkembangan hernia inguinalis.
Perubahan tekanan intra-abdominal: tekanan intra-abdominal dan perubahan tekanan intra-abdominal seketika adalah kekuatan pendorong terjadinya hernia ekstra-abdominal.
③ Kelemahan dinding perut: berbagai penyebab kelemahan dinding perut karena perubahan metabolisme dan komposisi kolagen jaringan, seperti perubahan komposisi kolagen jaringan dan atrofi otot dinding perut pada orang tua, dikaitkan dengan perkembangan hernia inguinalis.
Selain itu, faktor genetik, merokok, obesitas, dan sayatan rendah di perut bagian bawah mungkin berhubungan dengan terjadinya hernia.
(2) Patofisiologi
Ketika organ atau jaringan dalam rongga perut masuk ke dalam kantung hernia, adanya cincin hernia dapat menekan isi hernia dan membentuk hernia yang tidak dapat disembuhkan. Dalam kasus usus, dapat menyebabkan obstruksi mekanis usus dan menghasilkan serangkaian manifestasi klinis dan perubahan patofisiologis. Dengan perpanjangan waktu kompresi, dapat terjadi edema, eksudasi, dan gangguan aliran darah usus, yang dapat menyebabkan nekrosis dan perforasi isi hernia, peritonitis serius, dan bahkan membahayakan nyawa pasien jika tidak ditangani tepat waktu.
3. Klasifikasi dan pengetikan hernia inguinalis
Tujuan klasifikasi dan pengetikan hernia adalah untuk menggambarkan kondisi secara akurat, memilih pengobatan yang tepat dan membandingkan serta mengevaluasi efek dari berbagai metode pengobatan.
Klasifikasi menurut lokasi anatomi hernia
Hernia inguinalis dapat diklasifikasikan ke dalam hernia hiatus, hernia lurus, hernia femoralis, hernia majemuk, dll. (ini adalah klasifikasi klinis yang paling umum).
(1) Hernia hiatus: hernia yang memasuki kanal inguinalis dari cincin internal.
(2) Hernia langsung: hernia yang menonjol dari segitiga hernia langsung.
(3) Hernia femoralis: hernia yang memasuki kanal femoralis melalui cincin femoralis.
(4) Hernia majemuk: hernia dengan dua atau lebih dari jenis di atas hadir pada saat yang sama.
(5) Hernia perifemoral: Hernia yang memasuki aspek anterior atau lateral pembuluh femoralis, yang jarang terjadi dalam praktik klinis.
Hernia dapat diklasifikasikan menurut kondisi isi hernia ke dalam kantung hernia.
(1) hernia yang mudah kambuh: hernia sering muncul selama aktivitas berdiri dan dapat ditarik kembali ke dalam rongga perut setelah berbaring saat istirahat atau didorong dengan tangan. (2) Hernia refraktori: hernia tidak dapat ditarik sepenuhnya, tetapi isi hernia tidak mengalami perubahan patologis secara organik. Hernia geser adalah jenis hernia refraktori, yang berarti bahwa jeroan perut (seperti sekum, kolon sigmoid, kandung kemih, dll.) membentuk bagian dari kantung hernia.
(3) Hernia incarcerated: isi hernia tertekan pada cincin hernia dan tidak dapat dikembalikan, tetapi gangguan aliran darah belum terjadi. (4) Strangulated hernia: kelanjutan dari hernia incarcerated, isi hernia menjadi terhambat aliran darahnya, dan jika tidak segera ditangani, dapat terjadi komplikasi serius, bahkan dapat mengancam nyawa akibat perforasi usus dan peritonitis.
Jenis hernia khusus
Karena isi yang relatif khusus memasuki kantung hernia, mereka memiliki dampak tertentu pada perkembangan dan pengobatan penyakit, termasuk
(1) Hernia Richter. (1) Hernia Richter, di mana isinya hanya sebagian dari dinding usus dan manifestasi klinisnya mungkin tanpa obstruksi usus yang lengkap, meskipun ada impaksi atau pencekikan.
(2) Hernia Littre. Isi dari hernia incarcerated adalah divertikula usus kecil (biasanya divertikula Meckel). Hernia ini juga rentan terhadap pencekikan.
(3) Hernia Maydl. Dua atau lebih kolateral usus masuk ke dalam kantung hernia dan kolateral intervening tetap berada di rongga perut dalam bentuk “W”. Aliran darah dari kolateral yang terletak di kantung hernia mungkin normal, tetapi kolateral intra-abdominal mungkin nekrotik dan memerlukan pemeriksaan lengkap.
(4) Hernia Amyand. Isi hernia adalah usus buntu, dan perbaikannya dipengaruhi oleh infeksi dan abses usus buntu.
Klasifikasi
Sampai saat ini, ada lebih dari 10 jenis tipologi hernia inguinalis di dalam dan luar negeri, yang terutama menggambarkan status cacat dinding perut dengan faktor antropogenik, dan yang masih digunakan adalah CHARTS, Nyhus, Bendavid, Stoppa, EHS dan Hernia dan Kelompok Bedah Dinding Perut dari Masyarakat Bedah Medis Tiongkok (2003), tetapi tidak ada yang diterima secara luas dan Namun, tidak ada yang diterima dan digunakan secara luas, dan tidak ada yang didukung oleh bukti medis berbasis bukti yang cukup. Saat ini, Kelompok Hernia dan Bedah Dinding Perut dari Perhimpunan Bedah Tiongkok belum mencapai konsensus lengkap tentang stadium hernia inguinalis. Oleh karena itu, tidak ada rekomendasi khusus tentang metode pengetikan mana yang digunakan.
4. Diagnosis dan diagnosis banding
Diagnosis hernia inguinalis yang khas dapat ditentukan berdasarkan riwayat, gejala (adanya massa yang reversibel di daerah inguinalis, yaitu, muncul saat berdiri dan menarik kembali atau menghilang setelah berbaring) dan pemeriksaan fisik. Bila diagnosis tidak jelas atau sulit, pemeriksaan pencitraan seperti ultrasonografi, MRI atau CT dapat digunakan untuk membantu diagnosis. Diagnosis pasti hernia inguinalis dapat diperoleh dengan teknik pencitraan rekonstruksi kantung hernia.
Penyakit yang perlu diidentifikasi dengan adanya massa di daerah inguinal termasuk pembesaran kelenjar getah bening, aneurisma, varises (vena saphena), tumor jaringan lunak, abses, testis ektopik, dan endometriosis.
Penyakit yang harus diidentifikasi ketika ada rasa sakit dan ketidaknyamanan lokal di daerah selangkangan termasuk tendinitis adduktor, osteochondritis pubis, osteoartritis pinggul, bursitis iliopsoas, radiasi lumbago, endometriosis, dll.
5.Pengobatan
Pada orang dewasa, hernia inguinalis tidak mungkin sembuh dengan sendirinya setelah terbentuk. Metode non-bedah seperti injeksi lokal tidak memiliki dasar teori dan bukti klinis untuk mendukungnya, dan operasi tetap menjadi satu-satunya cara dan metode penyembuhan saat ini.
Hernia inguinalis tanpa gejala
dapat ditindaklanjuti dan diamati. Namun, jika hernia adalah hernia femoralis (dengan kemungkinan lebih tinggi untuk terjerat dan tercekik) atau jika kantung hernia baru-baru ini ditemukan membesar, pembedahan harus segera dilakukan. Bagi mereka yang tidak dapat mentoleransi pembedahan karena usia tua dan lemah, pengobatan konservatif dengan penyangga hernia dapat dipilih.
Hernia inguinalis simtomatik harus dioperasi secara elektif.
Pembedahan darurat harus dilakukan untuk hernia yang tidak dapat disembuhkan dan hernia yang dicekik. Perbaikan hernia bebas ketegangan saat ini merupakan andalan utama perawatan bedah. Studi berbasis bukti telah menunjukkan bahwa perbaikan hernia bebas ketegangan mengurangi rasa sakit pasca operasi, mempersingkat waktu pemulihan, dan menurunkan tingkat kekambuhan hernia. Penyisipan patch membutuhkan prinsip aseptik yang ketat. Penggunaan tambalan dalam operasi darurat untuk hernia yang tidak dapat disembuhkan masih kontroversial, dan perbaikan luka bedah yang terkontaminasi dengan tambalan yang tidak dapat diserap oleh tubuh tidak dianjurkan.
Perawatan bedah hernia berulang
Menghindari ambiguitas anatomi dan meningkatkan kesulitan pembedahan yang disebabkan oleh trauma pembedahan sebelumnya merupakan prioritas dalam penanganan pembedahan hernia berulang. Jika pembedahan sebelumnya adalah pembedahan terbuka konvensional, hernia berulang diperbaiki dengan pendekatan posterior atau pembedahan laparoskopi. Selain itu, pengalaman operator adalah faktor lain yang harus dipertimbangkan dalam pemilihan modalitas pengobatan hernia berulang.
Pendekatan bedah
Pendekatan bedah untuk hernia inguinalis dapat dibagi ke dalam kategori berikut menurut prinsip pembedahan dan tingkat perbaikan.
Perbaikan jahitan klasik untuk memperkuat dinding inguinal posterior, seperti Bassini, Shouldice, dll. Perbaikan hernia bebas tegangan yang memperkuat dinding inguinal posterior, seperti perbaikan flat-piece sederhana (Lichtenstein, Trabucco, dll.) dan mesh plug plus perbaikan flat-piece (Rutkow, Millikan, dll.).
Perbaikan hernia bebas tegangan pada ruang peritoneal anterior seperti Kugel, Gilbert, Stoppa, dll. Perbaikan hernia inguinalis laparoskopi
(1) Perbaikan jalur ekstraperitoneal transperitoneal (TEP).
(2) Perbaikan praperitoneal transperitoneal (TAPP).
(3) Perbaikan tambalan intraperitoneal (IPOM)
Manajemen perioperatif
(1) Selain pemeriksaan praoperasi rutin, fungsi jantung, paru dan ginjal praoperasi serta kadar glukosa darah perlu dipahami dan diperiksa pada pasien usia lanjut.
(2) Pasien geriatri dengan penyakit medis kronis harus dievaluasi risikonya sebelum pembedahan, terutama bagi mereka yang memiliki penyakit pernapasan dan peredaran darah, yang memerlukan perawatan dan manajemen yang relevan sebelum pembedahan.
(3) Pasien yang memiliki faktor yang menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen, seperti asites yang parah, hipertrofi prostat, konstipasi, dan batuk kronis, harus diberikan manajemen medis yang agresif sebelum pembedahan untuk mendapatkan bantuan dan perbaikan gejala.
(4) Jika cacat hernia sangat besar dan kondisi medis tidak stabil, disarankan untuk menunda perawatan bedah.
Penggunaan antibiotik
Penggunaan antibiotik profilaksis untuk pembedahan hernia inguinalis rutin saat ini masih kontroversial. Bukti menunjukkan bahwa antibiotik profilaksis pada kelompok berisiko tinggi dapat mengurangi tingkat infeksi. Faktor risiko untuk adanya infeksi termasuk usia lanjut, diabetes, obesitas, infeksi pernapasan kronis, hernia berulang, pasca-kemoterapi atau terapi radiasi dan penyebab lain yang dapat menyebabkan imunokompromi. Waktu pemberian antibiotik profilaksis harus dimulai secara intravena 30 sampai 45 menit sebelum insisi kulit.
Komplikasi awal
termasuk hematoma dan seroma di tempat pembedahan, hematoma skrotum, efusi skrotum, cedera kandung kemih, cedera vas deferens, retensi urin, nyeri luka awal, dan infeksi insisional.
Komplikasi yang terlambat
termasuk nyeri kronis, komplikasi korda spermatika dan testis (orkitis iskemik, atrofi testis, dll.), infeksi tambalan dalam yang terlambat, dll.
Kekambuhan
Kekambuhan masih mungkin terjadi dengan berbagai metode pembedahan yang saat ini tersedia untuk mengobati hernia inguinalis, dengan tingkat kekambuhan bedah secara keseluruhan sekitar 1 hingga 3%. Penyebab kekambuhan hernia dapat dirangkum sebagai faktor pasien sendiri dan operasi bedah: operasi bedah yang tidak tepat (misalnya perpindahan tambalan); gangguan metabolisme kolagen pasien, penyakit metabolik kronis, dan peningkatan tekanan perut merupakan faktor yang berkontribusi terhadap kekambuhan pasca operasi.