Pengobatan Penyakit Tiroid Subklinis Penyakit tiroid subklinis didefinisikan sebagai suatu kondisi di mana TSH serum meningkat secara abnormal (hipotiroidisme subklinis) atau menurun (hipertiroidisme subklinis), sementara konsentrasi hormon tiroid perifer masih berada dalam kisaran referensi laboratorium. Kelainan pada tes fungsi tiroid ini sangat umum terjadi pada populasi dan telah dibahas secara ekstensif dalam buku teks dan artikel ulasan. Pada periode 1986-2001, 19 artikel tentang hipotiroidisme subklinis dan 8 artikel tentang hipertiroidisme subklinis diidentifikasi dari indeks Pub Med (terbatas pada judul dan ulasan) (lebih banyak artikel tersedia, jika tersedia di seluruh bidang tinjauan). Artikel ini berfokus pada isu kontroversial mengenai apakah pasien dengan kelainan ini memerlukan pengobatan. KESIMPULAN AKHIR Jika pasien dengan penyakit tiroid subklinis bersedia untuk diobati setelah diperiksa secara memadai dan mendapat informasi yang benar tentang penyakit dan pengobatannya, pengobatan harus diberikan. Terlepas dari apakah pasien memilih untuk diobati atau tidak, pemeriksaan rutin di masa depan adalah penting. Langkah-langkah Praktis Poin-poin berikut ini harus diikuti ketika menangani penyakit tiroid subklinis. Beberapa petunjuk dan rincian dari poin-poin tertentu diberikan di bawah ini. Poin-poin berikut ini harus diikuti ketika menangani penyakit tiroid subklinis 1. Tinjau ulang dalam beberapa bulan (misalnya, 3 bulan) untuk menegakkan diagnosis. 2. Penentuan subtipe penyakit dari klasifikasi taksonomi penyakit. 3. Tanda dan gejala klinis penyakit. 4, Status faktor risiko dan penyakit lainnya, apakah faktor risiko tersebut bersifat jangka panjang dan perkiraan prognosis. 5, Beritahu pasien tentang penyakitnya dan apakah akan menerima pengobatan atau tindak lanjut untuk observasi. 6, Hormati keputusan pasien. 7, Tindak lanjut. Penyakit Tiroid Subklinis dan Penyakit Parah Kelainan TSH serum sementara sering terjadi pada pasien rawat inap, terutama pada pasien dengan penyakit parah, dan untuk jangka waktu tertentu selama pemulihan dari penyakit. Hal ini mungkin disebabkan oleh penyakit itu sendiri atau karena pengobatan. Penyakit tiroid subklinis tidak dapat didiagnosis dan pengobatan tidak dapat dimulai pada kasus-kasus tersebut. Penyakit Tiroid Subklinis Sementara Seringkali penyakit tiroid subklinis memiliki penyebab yang sama dengan penyakit tiroid yang tampak dan ditangani dengan cara yang sama. Sama seperti penyakit tiroid yang terbuka, penting untuk mengevaluasi kemungkinan keadaan sementara sebelum memulai pengobatan seumur hidup atau memberikan terapi yang membahayakan. Tiroiditis subakut dan tiroiditis diam harus disingkirkan, dan kemungkinan kelainan akibat asupan yodium yang berlebihan atau pengobatan juga harus dievaluasi. Kelainan tiroid subklinis sering terjadi selama tahun pertama setelah terapi yodium radioaktif dan pengobatan bedah tiroid tanpa memerlukan pengobatan seumur hidup atau jangka panjang. Penyebab umum hipotiroidisme subklinis Hipotiroidisme subklinis spontan relatif umum terjadi pada populasi dan lebih sering terjadi pada orang dengan asupan yodium yang tinggi. Pasien dapat dibagi menjadi dua subtipe utama: pasien dengan antibodi antitiroid yang terdeteksi dalam serum (TPO-Ab dan/atau Tg-Ab) dan pasien dengan antibodi yang tidak terdeteksi. Pasien dengan antibodi tiroid positif, yang mungkin disebabkan oleh tiroiditis autoimun, kemungkinan besar akan mengalami insufisiensi tiroid yang progresif, dengan 5-10% pasien per tahun berkembang dari keadaan subklinis menjadi hipotiroidisme yang nyata. Umumnya terjadi peningkatan TSH serum dan antibodi tiroid negatif, dan mekanisme terjadinya hal ini tidak diketahui. Pasien-pasien ini mungkin memiliki subtipe penyakit autoimun yang berbeda dengan respons sel T yang dominan. Insiden temuan otopsi dengan perubahan histologis tiroiditis secara signifikan lebih tinggi daripada insiden spesimen serum positif pada populasi, namun mungkin ada mekanisme patogenik lain yang terlibat. Risiko subtipe ini berkembang menjadi penyakit tiroid yang terbuka agak lebih rendah (sekitar 2% per tahun). Mengetahui bahwa ada risiko perkembangan penyakit ini, penting untuk melakukan pemeriksaan rutin, terutama pada pasien yang belum diobati. Di sisi lain, kami tidak percaya bahwa pengobatan harus dimulai lebih awal hanya karena ada risiko perkembangan penyakit. Kondisi pasien saat ini harus menjadi dasar utama untuk memutuskan apakah akan melakukan pengobatan atau tidak. Jika kondisi saat ini tidak cukup serius untuk menjamin dimulainya pengobatan, maka pengobatan hanya akan dimulai ketika perkembangan penyakit terdeteksi. Tindak lanjut diperlukan, apakah pengobatan dilakukan sekarang atau tidak. Jika pengobatan dini dapat menghentikan perkembangan penurunan tiroid dan menstabilkan beberapa regulasi fisiologis fungsi tiroid, hal ini akan menjadi alasan penting untuk melakukan pengobatan dini. Penurunan kadar antibodi tiroid sering terlihat dengan penggunaan terapi penggantian T4, tetapi studi terkontrol yang relevan secara klinis di bidang ini masih kurang. Penyebab Umum Hipertiroidisme Subklinis Penyebab penting dan utama hipertiroidisme subklinis pada dasarnya tergantung pada tingkat asupan yodium dalam populasi. Pada populasi dengan asupan yodium yang rendah sampai sedang (rata-rata ekskresi yodium urin 25-120 mg/24 jam) atau pada pasien yang asupan yodiumnya sangat rendah dalam beberapa dekade terakhir, penyebab utama hipertiroid subklinis adalah nodul tiroid yang secara fungsional otonom. Di daerah-daerah ini, hipertiroidisme subklinis lebih sering terjadi dibandingkan hipotiroidisme subklinis, dengan prevalensi 5-10% pada orang yang berusia di atas 60 tahun. Di sisi lain, hipertiroidisme subklinis spontan tidak lazim di daerah dengan asupan yodium yang tinggi, dan ketika terjadi, hal ini terutama disebabkan oleh dosis tinggi T4 yang dikonsumsi oleh pasien untuk pengobatan hipotiroidisme atau untuk mengurangi ukuran nodul tiroid, atau untuk mencegah kambuhnya kanker tiroid yang pernah diderita. ARGUMEN YANG MENDUKUNG DAN MENENTANG PENGOBATAN PENYAKIT TIROID SUBKLINIS Argumen utama yang mendukung pengobatan 1. Pada penyakit tiroid subklinis, perubahan TSH serum tidak sepenuhnya mengimbangi fungsi tiroid, dan pada pasien tertentu, kerja hormon tiroid perifer tidak normal. 2. Penyakit tiroid subklinis dapat dikaitkan dengan gangguan fungsi organ lain, dan pengobatan disfungsi tiroid dapat membalikkan kerusakan. 3. Penyakit tiroid subklinis dapat meningkatkan risiko disfungsi serius dalam jangka panjang. 4. Pengobatan gangguan tiroid subklinis umumnya tidak rumit dan, seperti halnya kontrol observasional, tidak mahal untuk mengendalikan beban penyakit. 5, Penghapusan spontan sebagian besar jenis penyakit tiroid subklinis sangat tidak mungkin. 6, Gangguan fungsi tiroid ibu selama kehamilan meningkatkan risiko pada janin. Argumen utama yang menentang pengobatan 1. Sebagian besar pasien tidak merasa lebih baik dari sebelumnya meskipun telah menjalani pengobatan. 2. Pengobatan biasanya melibatkan pengobatan seumur hidup (hipotiroidisme subklinis). 3. Pengobatan dapat menyebabkan efek samping yang signifikan (hipertiroidisme subklinis). 4. Risiko jangka panjang penyakit tiroid subklinis dapat bergantung pada faktor risiko lain, dan pada beberapa subtipe pasien, risikonya relatif rendah. 5. Sejumlah besar penelitian diperlukan untuk memperjelas pentingnya penyakit ini dan risiko yang terkait serta manfaat pengobatan jangka panjang. 6. Penyakit tiroid subklinis sangat umum terjadi, dan untuk disfungsi yang tersebar luas, harus ada bukti yang memadai tentang perlunya pengobatan sebelum pengobatan dapat disahkan. Banyak argumen mengenai hipertiroidisme subklinis dan hipotiroidisme yang serupa. Telah diketahui bahwa TSH serum yang bervariasi menandai adanya kelainan fungsi tiroid, bahkan ketika nilai hormon tiroid perifer berada dalam kisaran referensi laboratorium. Konsentrasi rata-rata T4 dan T3 secara signifikan berubah ketika populasi pasien dibandingkan dengan kontrol yang sehat, atau ketika hormon tiroid serum diukur sebelum dan sesudah normalisasi TSH serum dengan pengobatan. Kisaran variasi konsentrasi hormon tiroid serum secara signifikan lebih kecil daripada kisaran referensi laboratorium. Dengan demikian, dalam rentang referensi laboratorium, terdapat cakupan yang luas bagi individu untuk mengubah nilai konsentrasi T3 dan T4 mereka dari normal menjadi abnormal. Waktu untuk perkembangan dari hipotiroidisme subklinis menjadi hipotiroidisme terbuka (nilai T4 atau T3 di luar kisaran referensi) sangat bervariasi antar individu, tergantung pada seberapa tinggi atau rendahnya kadar T4 dan T3 normal masing-masing individu dalam kisaran referensi laboratorium]. TSH serum lebih sensitif (dengan faktor 10) terhadap perubahan fungsi tiroid daripada T4 serum. Dengan demikian, TSH menyimpang dari kisaran referensi lebih awal daripada T4 atau T3 dan dapat mengindikasikan jenis penyakit tiroid subklinis. Hasil Klinis pada Penyakit Tiroid Ringan Kadar hormon tiroid yang abnormal ringan hingga sedang (untuk seseorang) dapat menunjukkan perubahan kecil pada efek hormon tiroid perifer. Pada dasarnya, penyakit tiroid subklinis tidak berbeda dengan penyakit tiroid yang tampak, tetapi relatif ringan. Oleh karena itu, gambaran klinisnya sama, tetapi pada tingkat yang lebih rendah. Pemantauan fungsi jantung yang cermat menunjukkan bahwa hipertiroidisme subklinis dan hipotiroidisme mungkin memiliki kelainan fungsi jantung yang dapat dipulihkan dengan pengobatan. Sebuah penelitian yang tidak terkontrol menunjukkan prevalensi yang tinggi dari peningkatan tekanan intraokular pada pasien dengan hipotiroidisme subklinis, yang dapat dibalikkan dengan pengobatan. Peran penting lainnya dari hormon tiroid adalah mempengaruhi fungsi otak dan neuromuskuler. Dalam studi terkontrol plasebo, Jaeschke dkk. mengurangi rata-rata TSH serum dari 12,1 menjadi 4,lmU/L pada 15 (16 pada kelompok kontrol) subjek lansia yang menggunakan T4 selama lebih dari 6 bulan, dan hasilnya menyimpulkan bahwa pengobatan tersebut efektif, tetapi skor psikometri memori komposit, hanya signifikan secara statistik ( p=0.01). Peningkatan ini sesuai dengan perbedaan 8,7 poin pada tes IQ. Para penulis yang mendukung watchful waiting pada pasien paruh baya dan lanjut usia dengan hipotiroidisme subklinis melihat signifikansi yang terbatas dalam hal ini. Mereka yang menunggu dengan hati-hati juga harus memiliki jumlah kontrol dan tes darah yang sama dengan kelompok perlakuan. Mempertimbangkan dosis T4 yang relatif tidak memadai dalam penelitian ini, sifat fisiologis T4, serta terapi penggantian T4 yang murah dan efek yang diamati pada memori, sulit untuk menyetujui kesimpulan yang mereka capai. Pandangan kami adalah bahwa menunggu dengan waspada harus berdasarkan kebijaksanaan pasien dengan kondisi yang diketahui, bukan berdasarkan kebijaksanaan dokter dan sistem perawatan kesehatan. Faktor risiko jangka panjang yang terkait dengan penyakit tiroid subklinis Masalah utama hipotiroidisme subklinis adalah risiko aterosklerosis. Hipotiroidisme subklinis sering dikaitkan dengan perubahan lipid aterogenik serum, dan dengan penerapan penggantian T4, terdapat perubahan kecil pada lipid aterogenik, termasuk penurunan kecil kolesterol total serum (0,2-0,4 mmol) dan penurunan kolesterol LDL. Tidak ada penelitian intervensi berbasis populasi besar yang menunjukkan efek terapi penggantian pada penyakit vaskular dan mortalitas. Tidak ada hubungan yang signifikan antara penyakit kardiovaskular dan hipotiroidisme subklinis yang ditemukan dalam studi tindak lanjut Whickham selama 20 tahun. Di sisi lain, dalam sebuah penelitian di Belanda baru-baru ini terhadap sekelompok wanita lanjut usia, kejadian infark miokard yang dipersulit oleh hipotiroidisme subklinis ditemukan sama dengan faktor risiko lain yang diketahui seperti: hiperkolesterol, hipertensi, merokok dan diabetes. Masalah utama dengan hipertiroidisme subklinis adalah bahwa hipertiroidisme subklinis merupakan faktor risiko jangka panjang untuk fibrilasi atrium dan osteoporosis. analisis data Framing ham menunjukkan peningkatan tiga kali lipat dalam terjadinya fibrilasi atrium pada peserta dengan TSH serum <0,1 mU/L. Hormon tiroid meningkatkan konversi tulang, dan banyak penelitian telah mengevaluasi hubungan antara hipertiroidisme subklinis dan osteoporosis. Sebuah analisis translokasi penekanan TSH yang berkepanjangan dengan mengonsumsi T4 tidak menemukan efek pada massa tulang pada wanita premenopause, sedangkan pada wanita pascamenopause terdapat tambahan 0,91 persen kehilangan tulang per tahun. Dua penelitian intervensi terkontrol menunjukkan bahwa pada wanita menopause, hipertiroidisme subklinis yang disebabkan oleh gondok multinodular dapat dikurangi dengan pengobatan, sedangkan jika tidak diobati, terjadi kehilangan sekitar 2% mineral tulang per tahun. Terdapat bukti bahwa hipertiroidisme subklinis dengan TSH serum <0,lmU/L dapat menimbulkan efek yang merusak pada pasien. Nilai kritis TSH (0,1 sampai 0,4 mU/L) tidak. Pengobatan hipotiroidisme subklinis Terapi penggantian tiroksin dapat digunakan secara langsung sesuai dengan aturan untuk pengobatan hipotiroidisme terbuka, dan dapat digunakan untuk menormalkan TSH serum dengan menyesuaikan dosis T4. kisaran nilai referensi TSH dapat bervariasi tergantung pada metode pengukuran dan populasi yang bersangkutan. Dalam survei populasi Denmark, 95% orang yang tidak memiliki riwayat penyakit tiroid sebelumnya dan hasil pemeriksaan ultrasonografi dan TPO-Ab yang normal memiliki kisaran referensi 0,4 hingga 3,6 mU/L. Kisaran referensi laboratorium yang lebih besar biasanya diambil sebagai batas atas 4 atau 5 mU/L, di atas batas ini didiagnosis sebagai hipotiroid subklinis. Selama pengobatan, T4 disesuaikan dalam dosis kecil untuk menstabilkan TSH antara 0,8 dan 2,5 mU/L, dan kemudian fungsi tiroid diatur setiap tahun untuk kontrol seumur hidup. Pengobatan hipertiroidisme subklinis Terapi yodium radioaktif harus dipilih untuk pasien dengan gondok multinodular dan adenoma termal tunggal. Namun, risiko komorbiditas lebih tinggi dibandingkan dengan T4 untuk hipotiroidisme subklinis. Sekitar 10-20% pasien mengalami hipotiroidisme setelah 5 tahun menjalani terapi yodium radioaktif, dan l-2% dapat mengalami penyakit Graves akibat aktivasi autoimunitas reseptor TSH. Keuntungan terapi yodium radioaktif untuk gondok adalah mengurangi ukuran kelenjar tiroid (sekitar 50% setelah 1-2 tahun). Jika obat antitiroid dosis rendah diberikan, obat tersebut harus dipertahankan seumur hidup. Kesimpulan Hipotiroidisme subklinis dan hipertiroidisme subklinis adalah kelainan fungsional yang tidak didefinisikan dengan jelas, tetapi ada kontinum antara hipotiroidisme ringan sampai sedang atau hiperfungsi dan penyakit tiroid yang nyata. Banyak pasien dengan hipotiroidisme subklinis tidak memiliki tanda atau gejala penyakit yang jelas dan tidak merasakan perbedaan dengan pengobatan T4. Namun, pada l/4 hingga 1/2 pasien, kondisi kesehatan secara umum membaik setelah TSH serum diatur menjadi normal, dan tes objektif menunjukkan peningkatan fungsi memori. Faktor risiko aterosklerosis juga sedikit membaik dengan pengobatan, dan survei berbasis populasi baru-baru ini pada wanita yang lebih tua menunjukkan bahwa hipotiroidisme subklinis dapat menjadi faktor risiko independen untuk infark miokard separah hipertensi, hiperlipidemia, merokok, dan diabetes melitus. efek samping terapi penggantian T4 hanya sedikit. Hipertiroidisme subklinis dapat memengaruhi kesehatan dan dapat terlihat dengan detak jantung prematur supraventrikular. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan tiga kali lipat risiko fibrilasi atrium. Wanita pascamenopause memiliki peningkatan risiko terkena osteoporosis, dan kepadatan mineral dalam tulang dapat meningkat dengan pengobatan. Pasien dengan TSH serum yang tertekan akibat nodul otonom harus diobati dengan yodium radioaktif. Terapi penggantian T4 untuk hipotiroidisme harus dilakukan dengan kontrol dosis yang tepat untuk mencegah overdosis. Terapi T4 dengan penekanan TSH serum lengkap terbatas pada pasien dengan kanker tiroid yang berisiko tinggi mengalami kekambuhan. Tindak lanjut jangka panjang diperlukan setelah pengobatan. Beberapa pasien enggan menjalani pengobatan jangka panjang, dan dalam kasus seperti itu, status tiroid dan faktor risiko lainnya harus dipantau dengan tes biokimia dan tanda klinis, tergantung pada penyakitnya. Diakui bahwa obat racikan harus dihindari dalam pengobatan untuk menghindari biaya yang berlebihan. Namun, banyak pasien lanjut usia (setidaknya di Denmark) sekarang menggunakan berbagai produk alami yang dijual bebas dan mahal dengan efek yang tidak jelas dan tidak ada dukungan dalam literatur akademis untuk meningkatkan kesehatan mereka. Jika pasien tersebut memiliki TSH serum yang meningkat secara abnormal, mereka harus segera diobati dengan terapi penggantian T4 untuk menormalkan fungsi tiroid mereka.