Diagnosis yang akurat meminimalkan kerusakan fistula anal pasca operasi Fistula anal adalah penyakit kuno dan umum dalam bedah anorektal, dan catatan pengobatannya berasal dari abad ke-4 SM. Ada puluhan ribu kasus klinis yang ditangani setiap tahun di Tiongkok, tetapi hasil klinis fistula anal sangat bervariasi karena perbedaan tingkat diagnosis dan pengobatan serta filosofi, dan gangguan fungsional anus lebih besar. Dalam literatur dalam negeri, tingkat kesembuhan fistula anal kompleks tingkat tinggi adalah 80% -90%, sedangkan laporan asing hanya 30% -70%; perbedaan laporan inkontinensia anal pasca operasi bahkan lebih besar, dengan kejadian inkontinensia anal dilaporkan hanya 5% -10% di Tiongkok, sedangkan kejadian inkontinensia anal pada pasien asing dengan kabel cut-and-link bisa 30% -40%]. Mengapa ada perbedaan yang sangat besar dalam pengobatan di dalam dan luar negeri? Masih banyak pertanyaan yang perlu dijawab dalam diagnosis dan pengobatan fistula anal di China, seperti apa kriteria diagnostik dan klasifikasi untuk fistula anal? Apa prinsip-prinsip pengobatan fistula? Tidak diinginkan untuk meningkatkan trauma tanpa batas untuk meningkatkan tingkat kesembuhan, tetapi juga mencurigai kelambanan dokter untuk mengurangi tingkat kesembuhan tanpa batas untuk meningkatkan keselamatan bedah. Pengobatan fistula anal adalah pedang bermata dua, dan dalam makalah ini, penulis membahas dan mempertimbangkan kontradiksi antara menyeimbangkan tingkat kesembuhan fistula anal dan tingkat inkontinensia anal. Diagnosis dan klasifikasi fistula anal tampaknya menjadi tugas yang mudah, dan banyak fistula dapat didiagnosis hanya dengan pengalaman dokter. Namun, pemeriksaan subjektif saja tidak menghalangi dokter individu untuk mengklasifikasikan pasien dengan fistula yang tidak memiliki kompleksitas tinggi sebagai fistula dengan kompleksitas tinggi untuk menekankan kompleksitas penyakit atau karena kurangnya pengalaman. Karena kompleksitas pengobatan fistula dan potensi risiko inkontinensia anal selama pengobatan, ultrasonografi intrakaviter rutin atau (dan) pemeriksaan resonansi magnetik direkomendasikan untuk pasien yang diduga memiliki fistula kompleks tingkat tinggi untuk memperjelas luas dan kedalaman fistula dan hubungan dengan sfingter, yang penting untuk memandu perawatan bedah dan tindak lanjut pasca operasi. Jika memungkinkan, manometri anorektal pra-operasi dapat dilakukan, yang juga merupakan referensi penting untuk prediksi fungsi anal pascaoperasi dan tindak lanjut pascaoperasi. Bagaimana mengklasifikasikan fistula anal adalah masalah lain yang patut dipertimbangkan. Standar klasifikasi domestik yang umum digunakan untuk fistula anal adalah standar diagnostik untuk fistula anal yang dikembangkan pada tahun 1975, yang membagi fistula anal menjadi tinggi dan rendah berdasarkan cincin anorektal atas dan bawah, dan menjadi kompleks dan sederhana berdasarkan jumlah bukaan eksternal. Tentu saja, jika ada lebih banyak bukaan eksternal dan fistula, semakin sulit perawatannya, tetapi tidak semua fistula dengan lebih dari 2 bukaan eksternal sangat rumit untuk diobati. Selain itu, dalam klasifikasi rumah tangga, fistula anal tinggi adalah fistula yang berada di atas cincin anorektal, sedangkan fistula di bawah cincin anorektal adalah fistula anal rendah. Diketahui bahwa sfingter di bawah cincin anorektal mencakup sfingter eksternal subkutan, superfisial dan dalam, serta sebagian besar sfingter internal, dan jika begitu banyak sfingter yang terputus selama pembedahan, pasien mungkin berisiko mengalami inkontinensia anal. Oleh karena itu, dalam penentuan lokasi fistula di Tiongkok, tingkat fistula anal rendah terlalu besar, dan jika “fistula anal rendah” ini mengalami segala jenis sfingterotomi, ada risiko inkontinensia anal yang lebih besar. Diagnosis klasik fistula anal tinggi dan fistula anal kompleks masih digunakan di banyak rumah sakit kami, dan diagnosis ini terbatas dalam memandu pengobatan fistula anal. Klasifikasi fistula internasional yang paling umum adalah klasifikasi Parks, yang mengklasifikasikan fistula ke dalam empat kategori berdasarkan hubungan antara fistula dan sfingter, yaitu intersfingter, trans-sfingter, ekstrasfingter, dan fistula suprasfingter. Keigley dkk. menyempurnakan klasifikasi Parks agar lebih instruktif. Secara umum, klasifikasi yang bermakna secara klinis adalah klasifikasi yang memperhitungkan hubungan antara lubang internal dan eksternal, fistula dan sfingter, serta fistula dan rongga dalam diagnosis fistula anal. Dalam pengobatan fistula ani, ada juga keseimbangan antara gangguan fungsional dan penyembuhan penyakit. Komplikasi yang paling umum selama pengobatan fistula anal adalah agenesis anal dan inkontinensia anal. Jika anus berfungsi tetapi ada sedikit cacat anal, pasien sering kali tidak masalah dengan hal ini; bagaimanapun juga, kenormalan fungsional mendahului kesempurnaan struktural. Untuk pengobatan fistula ani, pelestarian fungsi anus harus ditempatkan pertama dalam semua tujuan pengobatan, dan dampak inkontinensia anal pada kehidupan jauh melebihi dampak fistula anal itu sendiri pada kualitas hidup pasien. Menurut pendapat penulis: (1) untuk fistula intersfingterik, tujuan pengobatan haruslah penyembuhan total tanpa merusak fungsi anal, dan tujuan yang lebih sempurna adalah meminimalkan jaringan parut anal; (2) untuk fistula trans-sfingterik, cobalah memilih prosedur dengan tingkat kesembuhan yang tinggi dan pelestarian fungsi anal yang maksimal; (3) untuk fistula supra sfingterik, setiap upaya untuk memotong seluruh sfingter dapat menyebabkan Tujuan pengobatan juga untuk meminimalkan infeksi berulang yang disebabkan oleh fistula, dan tujuan utamanya bukan untuk menyembuhkan fistula; ④ Fistula ekstra sfingterik sering kali merupakan akibat sekunder dari cedera anorektal, penyakit Crohn, tuberkulosis pelvis, abses pelvis dan penyakit lainnya. Rencana pengobatan spesifik ditetapkan sesuai dengan situasi spesifik. Pilihan metode bedah untuk fistula ani konsisten dengan tujuan pembedahan, dan kuncinya adalah memilih metode yang tepat untuk pasien yang tepat. Prosedur paling dasar untuk fistula anal adalah fistulotomi anal dan fistulotomi anal. Fistulotomi sering digunakan untuk fistula subkutan sederhana atau fistula intersfingterik, dan sayatan bahkan dapat dijahit setelah eksisi bedah untuk kondisi luka yang lebih baik dan waktu penyembuhan yang lebih singkat, tetapi fistulotomi memerlukan pengangkatan semua jaringan fistula dan relatif invasif dan tidak cocok untuk fistula yang lebih kompleks. Untuk fistulotomi, fistula diiris untuk menyembuhkan fistula. Untuk fistula dengan lokasi yang rendah dan pengangkatan sfingter yang kecil, sayatan dapat dilakukan secara langsung; untuk fistula dengan sayatan yang lebih besar, pemotongan dan kabel gantung digunakan untuk mengurangi insiden inkontinensia anal pasca sayatan. Meskipun insiden inkontinensia anal yang parah menurun secara signifikan dengan penggunaan pemotongan dan kawat gantung, masih ada insiden tertentu dari inkontinensia anal ringan, terutama dalam kasus-kasus di mana lebih dari 1/2 sfingter eksternal diinsisi, dan fungsi anal pasca operasi terpengaruh sampai batas tertentu. Literatur melaporkan insiden inkontinensia anal sekitar 30-50% setelah insisi fistula anal atau insisi fistula anal dan operasi penggantungan, dan bahkan pasien yang tidak mengalami inkontinensia anal segera setelah operasi fistula anal berada pada risiko yang meningkat secara signifikan untuk mengalami inkontinensia anal di usia tua]. Untuk mengurangi inkontinensia anal akibat pembedahan fistula anal, penting untuk tidak mencoba menyembuhkan beberapa fistula anal yang sangat kompleks, terutama gabungan fistula anal penyakit Crohn dan fistula anal tuberkulosis, yang sering kali sulit dicapai dengan mencoba memperbesar pembedahan untuk mencapai kesembuhan. Dapatkah kita mencapai kesembuhan untuk fistula anal tanpa merusak sfingter? Apakah ada cara untuk menyembuhkan fistula tanpa merusak sfingter? Pembedahan pengawetan sfingter total adalah arah baru dalam pengobatan fistula anal, dan prosedur pengawetan sfingter total dapat mengurangi kerusakan fungsi anal pasca operasi, tetapi laporan kemanjuran klinisnya sangat bervariasi. Saat ini, metode yang umum digunakan termasuk segel bioprotein, pengisian sumbat fistula anal, drainase menggantung, flap mukosa yang menyenggol atau flap kulit yang menyenggol, dan ligasi fistula trans-sfingterik (LIFT). Namun, tingkat keberhasilannya hanya 10%-30%, dan studi tindak lanjut jangka panjang baru-baru ini mungkin lebih rendah dan mungkin secara bertahap ditinggalkan; colokan fistula adalah metode pengobatan baru untuk fistula anal yang dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir. Efeknya tidak terlalu memuaskan, tetapi prosedur ini juga memiliki lebih sedikit kerusakan pada otot sfingter, bahkan jika gagal, Anda dapat beroperasi lagi, hasilnya belum dilaporkan secara otoritatif, menantikan hasil studi klinis 500 kasus di Inggris; supositoria fistula anal yang diproduksi oleh perusahaan COOK Amerika Serikat telah mendarat di daratan Cina, saya harap bukan karena berbagai alasan “populer” Tujuannya adalah untuk menjaga fistula tetap terkuras dan bebas dari infeksi; Efek flap mukosa dan flap menyenggol dalam pengobatan fistula anal lebih pasti, tingkat kesembuhan bisa mencapai lebih dari 50-60%, dan kemungkinan inkontinensia anal juga rendah, tetapi pada beberapa pasien Namun, pada beberapa pasien, sulit untuk membuat flap menyenggol atau flap menyenggol, dan nekrosis flap dan infeksi serius dapat terjadi, sehingga hanya cocok untuk beberapa pasien. Ligasi saluran fistula intersphicteric (LIFT) adalah prosedur baru yang sepenuhnya mempertahankan sfingter untuk pengobatan fistula anal yang kompleks, yang dilaporkan oleh Rojanasakul pada tahun 2007, yang menutup pembukaan internal dengan meligasi dan memotong fistula di ruang antara sfingter internal dan eksternal, dengan demikian Prosedur ini dilakukan dengan mengikat dan memotong fistula di celah antara sfingter internal dan eksternal, sehingga menutup pembukaan internal, menghentikan sumber infeksi di rektum, menggaruk untuk menghilangkan jaringan nekrotik di sisa-sisa eksternal fistula, dan mencapai penyembuhan dengan drainase. Karena pembedahan dilakukan melalui celah anatomi normal, sfingter internal dan eksternal tidak rusak dan penurunan fungsi anal pasca operasi dapat dihindari; operasi pembedahan relatif sederhana dan tidak mempengaruhi operasi ulang sama sekali, dan waktu operasi serta masa tinggal di rumah sakit secara signifikan lebih pendek daripada prosedur lain seperti flap / flap mukosa. Aboulian dkk. melaporkan tingkat keberhasilan 68% dalam pengobatan fistula anal kompleks dengan LIFT. Prosedur-prosedur ini menunjukkan bahwa pembedahan LIFT tampaknya merupakan prosedur yang sangat diinginkan. Di Cina, Wang Zhenjun melaporkan tingkat kekambuhan 3,6% pada 36 pasien yang menjalani LIFT dengan waktu tindak lanjut 3 bulan, tetapi waktu tindak lanjut singkat dan tidak ada studi terkontrol yang dilakukan. Secara umum, LIFT memiliki keuntungan yang jelas dibandingkan dengan metode bedah lain untuk mengobati fistula anal kompleks: LIFT melindungi sfingter anal, mengurangi kerusakan jaringan, mempersingkat waktu penyembuhan, memiliki permukaan invasif yang kecil, mudah dioperasikan, dan memiliki biaya rendah, dll. Tahap II tidak memiliki hambatan untuk perawatan bedah sekunder setelah kekambuhan. Sepanjang laporan tentang operasi LIFT di dalam dan luar negeri, waktu tindak lanjut singkat dan tidak ada studi kelompok kontrol acak, yang tidak memiliki kekuatan meyakinkan yang cukup, dan sampel besar studi kontrol acak diperlukan untuk mengkonfirmasi nilainya dan mengeksplorasi metode dan rencana perawatan yang disesuaikan dengan operasi pelestarian sfingter total. Kesimpulannya, dalam diagnosis dan pengobatan fistula ani, hubungan antara lubang internal, lubang eksternal, fistula dan sfingter, dan hubungan antara fistula dan rongga harus dipertimbangkan sepenuhnya, dan hubungan antara kerusakan fungsional dan penyembuhan penyakit harus seimbang, dan pembedahan yang dapat meminimalkan kerusakan sfingter adalah metode bedah yang disukai. Operasi pengawetan sfingter total adalah tren baru dalam pengobatan fistula anal, tetapi masih ada kekurangan studi terkontrol acak besar dalam praktik klinis, yang perlu dieksplorasi dan dipromosikan lebih lanjut.