Strategi perioperatif untuk pencegahan dan pengobatan infeksi lokasi bedah tulang belakang Infeksi lokasi bedah tulang belakang pasca-operasi adalah masalah yang tidak dapat dihindari oleh ahli bedah tulang belakang. Infeksi pasca-operasi tulang belakang, terutama infeksi dalam, dapat mengakibatkan masa inap di rumah sakit yang berkepanjangan, peningkatan biaya perawatan dan dampak fisik dan psikologis yang signifikan pada pasien dan keluarga mereka. Penanganan infeksi peri-implan bahkan lebih menantang. Penekanan pada manajemen perioperatif yang terstandardisasi merupakan langkah penting untuk mencegah infeksi lokasi pembedahan pasca-operasi. Setelah infeksi tempat pembedahan pasca operasi terjadi, diagnosis dini dan manajemen yang benar dan tepat waktu adalah penting untuk meningkatkan tingkat pengendalian infeksi, mempersingkat proses pemulihan dan mengurangi biaya perawatan. Dalam artikel ini, kami menjelaskan langkah-langkah perioperatif untuk pencegahan dan pengobatan infeksi tempat pembedahan tulang belakang berdasarkan pengalaman kami dan dengan mengacu pada kemajuan terbaru di dalam dan luar negeri, untuk mengurangi tingkat infeksi tempat pembedahan pascaoperasi lebih lanjut dan untuk mendiagnosis dan secara efektif mengobati infeksi tempat pembedahan pada tahap awal. Infeksi lokasi pembedahan (SSI) didefinisikan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) sebagai infeksi lokasi pembedahan dalam waktu 30 hari setelah pembedahan tanpa endograft, atau dalam waktu 1 tahun setelah pembedahan dengan endograft. Literatur melaporkan tingkat infeksi tempat pembedahan sebesar 0,7% hingga 14% pada orang dewasa dengan pembedahan tulang belakang. Tingkat infeksi bervariasi, tergantung pada kerumitan prosedurnya. Tingkat rata-rata infeksi setelah reseksi nukleus pulposus diskus sederhana adalah 1%; tingkat infeksi 14% telah dilaporkan setelah fiksasi internal segmen panjang. Dalam dekade terakhir, banyak penulis telah melakukan berbagai studi kasus-kontrol dan retrospektif dengan tingkat IDO berkisar antara 1,9% hingga 4,4% setelah semua prosedur tulang belakang. Faktor risiko IDO tulang belakang sangat banyak dan telah dibagi menjadi dua kategori: faktor terkait pasien dan faktor terkait prosedur. Faktor risiko yang berhubungan dengan pasien termasuk usia lanjut, obesitas, diabetes, operasi ulang tulang belakang, malnutrisi, merokok dan penggunaan hormon jangka panjang. Pada tahun 2011, Dr Koutsoumbelis dari Departemen Bedah Tulang Belakang di Rumah Sakit New York untuk Bedah Khusus menerbitkan sebuah artikel di JBJS yang melaporkan 3.218 pasien dengan fiksasi instrumentasi lumbal atau lumbosakral posterior dari Januari 2000 hingga Desember 2006 di rumah sakit tersebut. Dari 3218 pasien yang menjalani fusi, 84 diidentifikasi mengalami IDO, dengan tingkat infeksi sebesar 2,61%. Untuk setiap pasien yang terinfeksi, dua pasien tambahan tanpa infeksi tempat pembedahan dari prosedur yang sama dipilih sebagai kontrol dan diikuti setidaknya selama 3 tahun untuk menganalisis faktor risiko yang terkait dengan infeksi tempat pembedahan. Dua kasus SSI setelah fiksasi tulang belakang internal terjadi di rumah sakit kami tahun ini. SSI dibagi menjadi infeksi superfisial dan dalam. Infeksi superfisial didefinisikan sebagai infeksi yang terbatas pada lapisan superfisial fasia dalam; infeksi dalam didefinisikan sebagai infeksi yang melibatkan bagian yang lebih dalam dari fasia dalam. Definisi infeksi awal setelah endoprostesis tulang belakang adalah masalah perdebatan akademis, dengan Wimmer et al. merujuk pada infeksi yang terjadi dalam 20 minggu setelah operasi sebagai infeksi awal dan yang terjadi setelah 20 minggu sebagai infeksi akhir. Di Cina, Equuschus dkk. mendefinisikan infeksi yang terjadi setelah 3 bulan pasca operasi sebagai infeksi onset akhir. Tian Wei et al. menyebut infeksi yang terjadi dalam 30 hari setelah pembedahan sebagai infeksi awal. Pasien dengan infeksi sayatan tulang belakang pasca operasi awal cenderung muncul dengan gejala toksisitas sistemik, seperti demam, menggigil, dan sakit kepala. Sebagian pasien pertama kali mengalami demam tinggi, dengan peningkatan suhu tubuh yang nyata dan nyeri punggung yang parah 2-3 hari setelah pembedahan, sementara kemerahan pada luka dan keluarnya cairan tidak muncul sampai 6-7 hari kemudian. Pada pasien-pasien ini, begitu suhu naik, penyebabnya harus dicari secara aktif. Infeksi awal pascaoperasi dapat dengan mudah dideteksi, sedangkan infeksi yang terlambat bisa lebih sulit didiagnosis. Karena kurangnya spesifisitas gejala, gejala-gejala ini sering diabaikan oleh para dokter. Karena infeksi jaringan lunak paravertebral yang dalam, diagnosis infeksi tertunda hanya dapat dibuat dengan mudah ketika telah berkembang menjadi massa lokal, pembentukan saluran sinus dan aliran nanah. Ada dua petunjuk utama untuk diagnosis infeksi tertunda: peningkatan rasa sakit di daerah yang terkena setelah periode pemulihan normal setelah operasi tulang belakang; dan peningkatan sedimentasi darah atau CRP pada kebanyakan pasien. Dalam diagnosis mikrobiologis, lamanya waktu dalam kultur memiliki dampak yang signifikan pada hasil, dengan Clark dkk. melaporkan tingkat positif hanya 10% pada 72 jam dan 91% pada 7 hari atau lebih. Menurut definisi infeksi tempat pembedahan, infeksi jaringan insisional superfisial didefinisikan sebagai infeksi yang hanya melibatkan kulit atau jaringan subkutan dari sayatan yang terjadi dalam waktu 30 hari setelah pembedahan dan memenuhi salah satu kriteria berikut: 1. Jaringan insisional superfisial memiliki cairan bernanah. 2. Patogen telah dikultur dari cairan atau jaringan jaringan insisional superfisial. 3. Terdapat tanda atau gejala infeksi, termasuk kemerahan lokal, pembengkakan, demam, nyeri dan nyeri tekan atau jaringan superfisial dari sayatan yang dibuka oleh dokter bedah. Infeksi jaringan insisional dalam didefinisikan sebagai infeksi yang melibatkan jaringan lunak dalam (misalnya fasia dan otot) yang terjadi dalam waktu 30 hari setelah pembedahan tanpa implan dan dalam waktu 1 tahun setelah pembedahan dengan implan, ketika salah satu kondisi berikut terpenuhi: 1. Nanah mengering atau menusuk dari sayatan dalam, tetapi nanah tidak berasal dari organ/rongga. 2. Jaringan insisional dalam terbelah dengan sendirinya atau sayatan dibuka oleh dokter bedah. Pasien juga memiliki tanda-tanda atau gejala infeksi, termasuk demam lokal, pembengkakan dan nyeri. 3. Abses atau bukti infeksi lainnya di jaringan dalam sayatan ditemukan pada pemeriksaan langsung, eksplorasi operasi ulang, patologi atau pencitraan. Kultur positif untuk mikroorganisme patogen tidak diperlukan untuk diagnosis infeksi tempat pembedahan. Protein C-reaktif (CRP) adalah protein temporal akut yang disintesis oleh hati dan hanya terdapat dalam jumlah kecil dalam darah orang sehat. menerbitkan sebuah artikel yang melaporkan 348 pasien bedah tulang belakang berturut-turut, 221 di antaranya mengalami dekompresi segmen tunggal, 44 mengalami dekompresi multi-segmen, dan 83 mengalami fiksasi internal gabungan. CRP diukur pada 332 kasus (95,4%) tanpa infeksi awal dan menunjukkan perjalanan klinis yang normal. Enam belas (4,6%) memiliki respons CRP yang abnormal, 12 di antaranya meningkat kembali dan 4 di antaranya meningkat secara persisten. Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediktif positif dan nilai prediktif negatif dari peningkatan CRP yang abnormal sebagai prediktor IDO awal setelah pembedahan tulang belakang masing-masing adalah 100%, 96,8%, 31,3% dan 100%. sensitivitas CRP sangat tinggi, tetapi nilai prediktif positifnya rendah, yang berarti bahwa proporsi pasien pascaoperasi dengan CRP yang meningkat secara persisten yang benar-benar terinfeksi adalah rendah. Namun demikian, jika nilai CRP lebih tinggi pada 7 hari pascaoperasi daripada 3 hari pascaoperasi, atau jika nilai CRP normal pascaoperasi dan kemudian naik lagi, kemungkinan infeksi sangat tinggi. Untuk mengimbangi kurangnya CRP untuk memprediksi infeksi pasca operasi, penanda inflamasi serum lainnya telah digunakan secara klinis. Contohnya termasuk serum calcitoninogen (PCT) dan serum amyloid A (SAA). Penanda-penanda ini lebih unggul daripada CRP untuk diagnosis awal IDO. Untuk mencegah infeksi tempat pembedahan, klinisi harus memperhatikan semua aspek dari proses praoperasi, intraoperasi dan pascaoperasi. Temukan dan sembuhkan fokus infeksi alternatif sebelum operasi pada pasien yang menjalani pembedahan elektif; mandi (sabun atau klorheksidin) setidaknya pada malam sebelum operasi; dan selesaikan persiapan praoperasi dalam waktu sesingkat mungkin di rumah sakit. Penelitian telah menunjukkan bahwa nasal aureus dapat meningkatkan infeksi lokasi bedah, dengan tingkat infeksi lokasi pasca operasi masing-masing 12,5% dan 5% untuk mereka yang memiliki dan tanpa bakteri. Juga direkomendasikan bahwa mupirocin diterapkan pra operasi pada tulang hidung, meskipun CDC tidak merekomendasikan aplikasi agen antimikroba pra operasi rutin di rongga hidung. Jangan mencukur pra-operasi kecuali jika rambut berada di lokasi sayatan, dan jika perlu, hilangkan rambut pada hari pembedahan dengan gunting rambut elektrik dan krim penghilang bulu. Untuk pasien ortopedi berisiko tinggi, antibiotik profilaksis perioperatif efektif dalam mengurangi tingkat infeksi di lokasi bedah. Untuk pasien dengan risiko rendah kolonisasi dengan Staphylococcus aureus yang resisten methicillin (MRSA), generasi antibiotik sefalosporin dapat menjadi pilihan. Jika pasien alergi terhadap beta-laktam, klindamisin (600mg intravena) atau vankomisin (1,0g intravena) dapat digunakan sebagai pengganti sefalosporin. Vankomisin profilaksis (1.0g intravena) harus dipertimbangkan pada pasien yang berisiko lebih tinggi mengalami kolonisasi jika mereka tinggal di lingkungan dengan jumlah Staphylococcus aureus resisten metisilin yang tinggi (misalnya penghuni panti jompo, pasien yang tinggal lama, dll.) dan pada pasien yang pernah mengalami infeksi sebelumnya dengan Staphylococcus aureus resisten metisilin, yang secara signifikan meningkatkan risiko infeksi Staphylococcus aureus resisten metisilin. Banyak aspek ruang operasi yang harus diberi perhatian yang memadai. Penggunaan praktik terbaik dalam persiapan tangan operator dan kulit pasien, mengurangi pergerakan orang dan benda di ruang operasi, mengurangi penggunaan sterilisasi uap bertekanan cepat, penggunaan sarung tangan bebas bedak, dan penggunaan jahitan dengan lapisan permukaan antimikroba merupakan langkah-langkah efektif untuk mengurangi IDO. Penggunaan jahitan dengan lapisan permukaan antimikroba semakin mendapat perhatian dan Edmiston dkk. telah melaporkan bahwa jahitan yang dilapisi ini efektif dalam menghambat kolonisasi bakteri dan kontaminasi dalam uji coba in vitro. Dalam uji coba terkontrol acak lainnya, Rozzelle dkk. melaporkan penurunan yang signifikan pada infeksi tempat pembedahan setelah shunt cairan serebrospinal dengan jahitan dengan lapisan permukaan antimikroba dibandingkan dengan kasus tanpa jahitan tersebut. Jahitan ini 7 sampai 10% lebih mahal daripada jahitan serupa tanpa lapisan. Sepengetahuan kami, belum ada analisis efikasi yang telah dipublikasikan, tetapi masuk akal untuk menggunakan jahitan semacam itu pada pasien berisiko tinggi. Transportasi di ruang operasi adalah aspek lain yang harus diperhitungkan. Mempertahankan kepatuhan terhadap protokol profesional di ruang operasi mengurangi risiko infeksi tempat pembedahan, dan perjalanan yang tidak perlu di ruang operasi dapat meningkatkan tingkat infeksi. Dalam sebuah studi tentang pembedahan tulang belakang, Olsen dkk. melaporkan bahwa memiliki dua orang atau lebih yang ikut serta selama prosedur merupakan faktor risiko independen untuk infeksi tempat pembedahan, dengan rasio keuntungan 2,245. Babkin dkk. menemukan bahwa kejadian infeksi tempat pembedahan 6,7 kali lebih tinggi untuk penggantian lutut kiri daripada penggantian lutut kanan ketika dilakukan di ruang operasi yang sama selama periode waktu yang sama, dan bahwa ketika sisi kiri ruang operasi adalah Ketika pintu ke sisi kiri ruang operasi dikunci untuk menghindari akses, tingkat infeksi tempat operasi pada penggantian lutut kiri dengan cepat menurun ke tingkat yang sebanding dengan penggantian lutut kanan, sebuah temuan yang juga menegaskan pentingnya membatasi lalu lintas di ruang operasi. Perawatan intraoperatif harus dilakukan untuk melindungi jaringan, menghentikan pendarahan secara hati-hati, mengurangi benda asing, menghilangkan ruang mati dan menunda penutupan luka tingkat 3 atau 4. Keputusan untuk menempatkan drain menjelang akhir prosedur ortopedi, selain hasil studi yang relevan, perlu dibuat oleh ahli bedah berdasarkan pelatihan, perspektif, dan pengalaman pribadi mereka. Sebuah tinjauan baru-baru ini mengenai masalah ini, yang mencakup 36 studi (5.464 pasien), menunjukkan bahwa penggunaan drainase tertutup mengurangi stasis intra-insisional dan juga mengurangi kebutuhan untuk pembalut tambahan. Namun demikian, penggunaan drainase tertutup memiliki peningkatan kebutuhan transfusi darah. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat infeksi di lokasi pembedahan dengan atau tanpa penempatan drainase insisional. Para penulis menyimpulkan bahwa efektivitas drainase tekanan negatif tertutup masih belum pasti. Transfusi darah menyebabkan modulasi kekebalan tubuh, yang pada gilirannya menyebabkan peningkatan risiko infeksi pasca operasi. talbot dkk. melaporkan bahwa tingkat infeksi setelah sternotomi adalah 3,2 kali lebih tinggi pada pasien yang telah melakukan transfusi darah daripada mereka yang tidak melakukan transfusi darah. Dalam sebuah studi tentang bedah jantung, Bower dkk. melaporkan bahwa tingkat infeksi hampir dua kali lebih tinggi pada pasien yang ditransfusi dibandingkan dengan mereka yang tidak ditransfusi. Manajemen kateter dan saluran pembuangan dilepas lebih awal setelah pembedahan; perawatan sayatan terstandardisasi termasuk penggantian pembalut di ruang ganti pembalut yang bersih, sayatan yang kedap udara, mencuci tangan sebelum dan sesudah penggantian pembalut, mengenakan masker dan topi selama penggantian pembalut; dan deteksi dini infeksi sayatan. Perhatian terhadap kebersihan tangan adalah cara penting untuk mencegah infeksi nosokomial, namun kepatuhan terhadap protokol yang terkait dengan kebersihan tangan kurang optimal. Para penulis Pedoman CDC 2002 untuk Kebersihan Tangan dalam Pengaturan Perawatan Kesehatan melaporkan tingkat kepatuhan rata-rata sekitar 40%. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa dari waktu ke waktu, intervensi multifaset yang mencakup dukungan logistik yang kuat cenderung lebih berhasil daripada model intervensi tunggal tradisional seperti pendidikan atau umpan balik tentang data kepatuhan kebersihan tangan. Strategi lain yang dapat membantu meningkatkan kepatuhan kebersihan tangan adalah penggunaan pembersih tangan yang mengandung alkohol, yang merupakan rekomendasi pilihan CDC untuk kebersihan tangan rutin. Hal ini karena pembersih yang mengandung alkohol cenderung lebih enak daripada pembersih tangan dan juga lebih efisien waktu daripada mencuci tangan tradisional. Selain itu, pembersih tangan berbahan dasar alkohol tidak terlalu mengiritasi kulit daripada mencuci tangan dengan sabun dan air. Diagnosis dini dan identifikasi organisme asal penting untuk pengobatan IDO yang efektif. Prinsip-prinsip pengobatan untuk infeksi tempat pembedahan superfisial meliputi insisi dan drainase di dalam area yang terlibat dalam insisi, kultur bakteri, pemberian antibiotik sefalosporin generasi oral dan, jika alergi terhadap antibiotik sefalosporin, klindamisin. Antibiotik disesuaikan menurut hasil kultur setelah diperoleh. Pengobatan infeksi dalam masih kontroversial. Strategi pengobatan yang paling umum direkomendasikan untuk infeksi dalam dengan fiksasi internal adalah pengobatan bedah agresif yang dikombinasikan dengan antibiotik sistemik yang efektif. Beberapa penulis menyarankan bahwa fiksasi internal harus dilepas dan dipasang kembali ketika infeksi sudah terkontrol. Penulis lain merekomendasikan untuk mempertahankan endosseus yang stabil dan mengganti endosseus yang longgar. Sayatan dapat ditutup setelah debridemen dan irigasi tertutup tergantung pada situasinya; yang lain menyarankan untuk membuka sayatan setelah debridemen untuk menutup sayatan dalam dua tahap. Organisme patogen yang paling umum untuk infeksi tempat bedah adalah Staphylococcus aureus. Pada tahun 2010, Rumah Sakit Johns Hopkins di Baltimore, Amerika Serikat, melaporkan 132 kasus infeksi tulang belakang pasca operasi dalam jurnal Spine. 72,6% dari 84 infeksi dalam dan 85,7% dari 48 infeksi superfisial disebabkan oleh S. aureus, 17% di antaranya adalah MRSA. Oleh karena itu, disarankan untuk menggunakan vankomisin atau teicoplanin ditambah antibiotik spektrum luas sampai hasil kultur bakteri dan sensitivitas tersedia dan infeksi dikonfirmasi. Antibiotik dapat disesuaikan menurut hasil kultur bakteri dan sensitivitas obat setelah tersedia. Perawatan bedah yang agresif dikombinasikan dengan antibiotik yang efektif adalah standar emas untuk pengobatan infeksi tulang belakang pasca-operasi yang dalam. Namun demikian, perawatan bedah memiliki kekurangan tertentu dibandingkan dengan perawatan konservatif. Misalnya, meningkatkan risiko pembedahan, meningkatkan biaya pengobatan dan tidak mudah diterima oleh pasien dan keluarga. Apakah semua infeksi tulang belakang pasca-operasi yang dalam memerlukan pembedahan? Jawabannya saat ini belum jelas. Jika tidak, pasien mana yang cocok untuk pengobatan konservatif saja? Hsu-Shan Hong dkk. 2008, dalam Spine, melaporkan 10 kasus berturut-turut infeksi tulang belakang dalam pasca operasi awal, tiga setelah fiksasi internal posterior fraktur torakolumbal, dua setelah fiksasi segmen panjang posterior untuk nyeri punggung yang persisten setelah vertebroplasti fraktur kompresi vertebra, empat setelah dekompresi posterior dan fusi internal untuk stenosis tulang belakang lumbal, dan satu setelah pengangkatan nukleus pulposus untuk herniasi lumbal. Satu kasus. Gejala infeksi terjadi pada waktu rata-rata 15,4 hari pascaoperasi. Kultur bakteri: Staphylococcus aureus resisten methicillin (MRSA) dalam 3 kasus, Staphylococcus aureus koagulase-negatif resisten methicillin (MRCNS) dalam 4 kasus, Staphylococcus aureus koagulase-negatif sensitif methicillin (CNS) dalam 1 kasus, tidak ada pertumbuhan bakteri dalam 1 kasus, dan tidak ada kultur dalam 1 kasus. 8 pasien diberi vankomisin intravena atau teicoplanin rata-rata selama 29,4 hari (20-42 hari), diikuti oleh Dua pasien menerima siprofloksasin oral dengan atau tanpa rifampisin selama rata-rata 61 hari (56-91 hari). 2 pasien menerima siprofloksasin oral selama 2 sampai 3 bulan dalam pengaturan rawat jalan. Dalam satu kasus, sindrom Steven-Johnson berkembang pada minggu ke-4 dan antibiotik dihentikan selama 7 minggu, diikuti oleh ciprofloxacin oral dan rifampicin, dan pasien dipulangkan dengan CRP normal. 1 tahun kemudian, pasien kembali ke rumah sakit dengan nyeri punggung bawah, dan sekali lagi mengembangkan saluran sinus dan CRP yang meningkat, tetapi tulang belakang lumbar menyatu pada pencitraan. Fiksasi internal telah dilepas dan kultur bakterinya adalah MRSA. (Tidak ada bakteri yang dikultur dalam kasus ini 1 tahun sebelumnya). Sayatan dan saluran sinus berhasil sembuh dengan 2 minggu vankomisin intravena dan CRP kembali normal tanpa kekambuhan infeksi pada 1 tahun masa tindak lanjut. Pasien lainnya ditindaklanjuti selama rata-rata 27,3 bulan tanpa kekambuhan infeksi. Kelompok kasus ini menunjukkan bahwa infeksi dalam awal di lokasi bedah tulang belakang, bahkan dengan fiksasi internal, tidak selalu memerlukan debridemen bedah. Pengobatan harus dipilih sesuai dengan keadaan individu pasien. Literatur ini sangat bermanfaat dalam pengobatan IDO pasca operasi tulang belakang.