Abstrak Fistula anal adalah kelainan anorektal yang umum terjadi dan ada kekurangan keseragaman dalam diagnosis dan pengobatan fistula anal. Cedera anal pasca operasi yang besar dan bahkan terjadinya inkontinensia anal masih bisa terlihat secara klinis. Pembedahan pengawetan sfingter total penting untuk meningkatkan tingkat kesembuhan dan mengurangi gangguan anal pasca operasi, tetapi tidak banyak digunakan dalam praktik klinis. Fistula anal adalah kelainan anorektal kuno dan umum, dan pengobatan fistula anal dapat ditelusuri kembali ke era Hippokrates pada abad ke-4 SM, ketika bulu kuda digunakan untuk pengobatan fistula anal. Pengobatan fistula anal juga telah didokumentasikan secara rinci dalam teks medis Tiongkok kuno, Buku Lengkap Pengobatan Kuno dan Modern, Buku Bedah Otentik. Belakangan ini, pemahaman tentang patogenesis fistula anal dan anatomi serta fisiologi anus telah berkembang pesat, dan telah ada kemajuan besar dalam diagnosis, klasifikasi dan pengobatan fistula anal. Ada puluhan ribu kasus klinis fistula anal di Tiongkok setiap tahun, tetapi karena perbedaan tingkat dan filosofi diagnosis dan pengobatan, ada kekurangan norma terpadu untuk diagnosis dan pengobatan fistula anal, dan hasil klinis sangat bervariasi. Khususnya, fungsi anus sangat terganggu setelah beberapa fistula anal kompleks bermutu tinggi dipotong dan diulir. Pentingnya mempertahankan fungsi fisiologis normal anus telah diperdalam seiring dengan semakin meluasnya pemahaman ahli bedah anus tentang konsep pengobatan fistula anal, dan operasi pengawetan sfingter total telah menjadi arah baru dalam pengobatan fistula anal. Diagnosis fistula anal sebagian besar masih didasarkan pada pengalaman klinis subjektif, dengan penggunaan USG intrakaviter dan MRI yang kurang umum Secara klinis, diagnosis fistula anal masih bergantung terutama pada pengalaman praktisi individu. Meskipun sebagian besar fistula memiliki presentasi klinis yang jelas, namun hanya 48% fistula yang dapat didiagnosis secara akurat dengan riwayat dan pemeriksaan fisik sederhana. Sekitar 5% fistula mengandung fistula multipel atau fistula yang terletak di atas cincin rektum, dan penilaian pra-operasi yang tidak memadai mengakibatkan fistula residual atau infeksi tersembunyi menjadi penyebab utama kekambuhan fistula pascaoperasi. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan penggunaan USG intrakaviter dan MRI, diagnosis fistula anal secara bertahap berubah dari diagnosis empiris tradisional menjadi pencitraan objektif, dan MRI kini telah menjadi standar emas untuk diagnosis pra operasi fistula anal. USG atau MRI intrakaviter pra operasi dapat membantu mendeteksi fistula okultisme, dan terutama USG 3D atau pencitraan fistula MRI dapat lebih meningkatkan akurasi diagnosis fistula anal dan mengurangi tingkat kekambuhan setelah operasi fistula anal. Namun, dalam literatur, diagnosis pra operasi fistula anal di dalam dan luar negeri masih bergantung terutama pada pengalaman pribadi dan pemeriksaan fisik, dengan penggunaan USG intrakaviter atau MRI dalam waktu kurang dari 10% kasus. Karena kompleksitas diagnosis dan manajemen fistula anal dan potensi risiko inkontinensia anal, disarankan untuk secara rutin melakukan ultrasonografi intrakavitas atau (dan) MRI pada pasien yang diduga memiliki fistula anal kompleks bermutu tinggi untuk mengklarifikasi luas dan kedalaman fistula dan hubungannya dengan sfingter, yang penting dalam memandu perawatan bedah dan tindak lanjut pasca operasi. Jika memungkinkan, manometri anorektal praoperasi juga dapat digunakan untuk memprediksi fungsi anal pascaoperasi dan tindak lanjut pascaoperasi. Metode klasifikasi yang paling umum digunakan di luar negeri adalah klasifikasi Parks untuk fistula anal, sementara ada kekurangan kriteria diagnostik klinis terpadu di Cina, dan oleh karena itu data klinis yang dilaporkan di Cina kurang dapat diperbandingkan Klasifikasi internasional yang paling umum digunakan untuk fistula anal adalah klasifikasi Parks. Aspek yang paling penting dari klasifikasi ini adalah bahwa klasifikasi ini mengklasifikasikan fistula dalam hal hubungan antara fistula dan sfingter, yang memungkinkan pemahaman tentang tingkat kerusakan sfingter selama pengobatan, tetapi mengabaikan hubungan antara ‘rongga’ dan fistula yang menyertai pengobatan fistula. Keigley et al. Secara umum, klasifikasi yang relevan secara klinis adalah klasifikasi yang memperhitungkan hubungan antara lubang internal dan eksternal, fistula dan sfingter, dan hubungan antara fistula dan rongga. Kriteria diagnostik untuk fistula anal, yang dikembangkan pada tahun 1975, sekarang umum digunakan di Cina, dengan fistula yang diklasifikasikan sebagai tinggi atau rendah oleh cincin anorektal atas atau bawah dan sebagai kompleks atau sederhana oleh jumlah bukaan eksternal. Tentu saja, semakin banyak bukaan luar dan fistula yang ada, semakin sulit penanganannya, tetapi tidak semua fistula dengan lebih dari 2 bukaan luar sangat kompleks untuk diobati. Untuk tujuan klasifikasi ini, sfingter di bawah cincin rektum kanal anal mencakup sfingter eksternal subkutan, superfisial dan dalam dan sebagian besar sfingter internal. Jika sfingter sebanyak ini terputus selama pembedahan, pasien mungkin berisiko mengalami inkontinensia anal. Oleh karena itu, dalam praktik domestik untuk menentukan lokasi fistula, tingkat fistula anal rendah terlalu besar dan ada risiko inkontinensia anal yang lebih besar jika ‘fistula anal rendah’ ini dipotong, terlepas dari jenis sfingternya. Di banyak rumah sakit kami masih menggunakan diagnosis klasik fistula anal tinggi dan fistula anal kompleks ini, tetapi klasifikasi diagnostik ini tidak sepenuhnya memahami hubungan antara fistula dan sfingter anal, dan klasifikasi ini tidak seragam dan komparabilitas antara literatur buruk, sehingga membatasi signifikansi panduan dalam pengobatan fistula anal. 3.1 Tujuan pengobatan yang berbeda harus ditetapkan untuk berbagai jenis fistula ani. Tidak ada standar terpadu untuk pengobatan fistula anal. Namun demikian, terdapat konsensus bahwa penanganan bedah fistula harus berfokus pada pelestarian fungsi anal dan seminimal mungkin invasif. Dalam beberapa tahun terakhir, prosedur pengawetan sfingter seperti flap mukosa atau kulit, penutupan gel bioprotein, embolisasi fistula, dan LIFT telah menjadi pilihan yang semakin populer untuk pengobatan fistula anal yang kompleks. Tingkat kesembuhan metode-metode ini telah dilaporkan dalam berbagai penelitian, tetapi pembedahan pengawetan sfingter menawarkan perlindungan fungsi anal yang lebih baik daripada pembedahan fistula tradisional. Penggunaan pembedahan pengawetan sfingter sebagai pilihan pengobatan untuk fistula anal di negara-negara Barat menjadi lebih umum setiap tahun. Dalam lima tahun terakhir, 69,3% literatur berbahasa Inggris telah menggunakan operasi pengawetan sfingter, dibandingkan dengan 7,2% di Cina, dan mayoritas penulis masih menggunakan metode tradisional fistulotomi atau pemotongan dan pengikatan, yang, meskipun memainkan peran penting dalam pengobatan fistula anal, dapat menyebabkan kerusakan permanen pada fungsi anal. Oleh karena itu, pembedahan preservasi sfingter total adalah arah baru dalam perawatan fistula dan harus menjadi teknik pilihan karena mengurangi kemungkinan inkontinensia anal pasca operasi, sedangkan metode cut-and-wire tradisional, dengan jaringan parut dan kecenderungan untuk merusak sfingter dan menyebabkan disfungsi anal, harus dihindari sebagai langkah terakhir dalam perawatan fistula. Pengobatan fistula anal harus dipilih sesuai dengan prinsip ‘fungsi pertama, efikasi kedua’, dan pelestarian fungsi anal harus menjadi tujuan pertama dari semua pengobatan untuk fistula anal. Tujuan pengobatan yang berbeda harus ditetapkan untuk fistula yang berbeda: (i) untuk fistula intersfingterik, tujuannya haruslah penyembuhan total tanpa gangguan fungsi anal, dan lebih sempurna lagi, jaringan parut minimal pada area anal; (ii) untuk fistula trans-sfingterik, prosedur yang paling memungkinkan untuk menyembuhkan dengan mempertahankan fungsi anal secara maksimal; (iii) untuk fistula supra-sfingterik, setiap upaya untuk Tujuan pengobatan juga untuk meminimalkan infeksi berulang yang disebabkan oleh fistula, dengan kesembuhan bukan menjadi tujuan utama; (4) fistula ekstra sfingter sering kali sekunder akibat cedera anorektal, penyakit Crohn, TBC pelvis, abses pelvis, dan penyakit lainnya, dan meskipun jarang, fistula ini sangat invasif dan memiliki tingkat kesembuhan yang rendah. Drainase sering kali menjadi tujuan utama, dan protokol perawatan spesifik disiapkan berdasarkan kasus per kasus. Pilihan metode bedah untuk fistula anal konsisten dengan tujuan bedah, dan kuncinya adalah memilih metode yang tepat untuk pasien yang tepat. Prosedur paling dasar untuk fistula anal adalah fistulotomi anal dan fistulotomi anal. Fistulotomi sering digunakan untuk fistula subkutan atau intersfingterik sederhana dan bahkan dapat menutup sayatan setelah eksisi bedah bagi mereka yang memiliki kondisi trauma yang baik, sehingga mengurangi waktu penyembuhan, tetapi fistulotomi memerlukan pengangkatan semua jaringan fistula dan relatif invasif dan tidak cocok untuk fistula yang lebih kompleks. Untuk fistula yang rendah dan sfingternya kecil, sayatan dapat dilakukan secara langsung; untuk fistula yang lebih besar, pemotongan dan kawat gantung digunakan untuk mengurangi insiden inkontinensia anal pasca sayatan. Meskipun insiden inkontinensia anal yang parah menurun secara signifikan dengan penggunaan pemotongan dan kabel gantung, masih ada insiden inkontinensia anal ringan, terutama dalam kasus di mana lebih dari 1/2 sfingter eksternal diinsisi, dan fungsi anal pasca operasi terpengaruh sampai batas tertentu. Literatur melaporkan 30-50% insiden inkontinensia anal setelah fistulotomi atau insisi fistula dan pembedahan pengikatan, dan bahkan pasien yang tidak mengalami inkontinensia anal segera setelah pembedahan fistula secara signifikan berisiko mengalami inkontinensia anal di usia tua. Untuk mengurangi inkontinensia anal akibat pembedahan fistula, penting untuk tidak mencoba menyembuhkan fistula yang sangat kompleks, terutama fistula dengan gabungan penyakit Crohn atau fistula tuberkulosis, yang sering kali sulit dicapai melalui pembedahan yang diperpanjang. Pembedahan pengawetan sfingter total adalah arah baru dalam pengobatan fistula anal. Pendekatan pengawetan sfingter total dapat mengurangi gangguan fungsional anal pasca operasi, tetapi laporan tentang kemanjuran klinisnya sangat bervariasi. Metode yang paling umum digunakan adalah segel bioprotein, pengisian sumbat fistula anal, drainase menggantung, flap mukosa yang menyenggol atau flap kulit yang menyenggol, dan ligasi fistula trans-sphincteric (LIFT). Penyegelan gel bioprotein adalah prosedur yang tidak merusak sfingter sama sekali, tetapi tingkat keberhasilannya hanya 10-30%, dan studi tindak lanjut jangka panjang baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat keberhasilannya mungkin bahkan lebih rendah dan dapat ditinggalkan. Namun demikian, prosedur ini juga tidak terlalu merusak sfingter dan bisa diulangi meskipun gagal, tanpa menyebabkan kerusakan fungsional baru pada anus; benang drainase sering digunakan dalam pengobatan fistula anal yang sulit disembuhkan seperti fistula Crohn dan fistula tuberkulosis. Namun demikian, pada sebagian pasien, sulit untuk membuat nudge flap atau nudge flap dan terdapat risiko nekrosis dan infeksi serius, sehingga hanya cocok untuk sebagian pasien. Ligasi saluran fistula intersphicteric (LIFT) adalah prosedur baru yang sepenuhnya mempertahankan sfingter untuk pengobatan fistula anal yang kompleks, yang dilaporkan oleh Rojanasakul pada tahun 2007, yang menutup lubang internal dengan meligasi dan memotong fistula di ruang antara sfingter internal dan eksternal, mencegah sumber infeksi di rektum, menggaruk untuk menghilangkan sisa-sisa eksternal jaringan nekrotik di fistula, dan penyembuhan oleh Fistula kemudian dikerok untuk menghilangkan sisa jaringan nekrotik eksternal dan dikeringkan untuk mencapai penyembuhan. Rojanasakul dkk. menggunakan LIFT untuk mengobati 18 kasus fistula trans-sfingterik, dengan tingkat kesembuhan 94,4% dan waktu penyembuhan rata-rata 4 minggu. Aboulian dkk. melaporkan tingkat keberhasilan 68% dalam pengobatan fistula anal kompleks dengan LIFT. Prosedur ini menunjukkan bahwa LIFT tampaknya menjadi prosedur yang sangat diinginkan.Hong mencari database Pubmed, Web of Science dan Cochrane untuk artikel tentang LIFT untuk fistula anal dari Januari 2007 hingga Maret 2013, mengumpulkan 24 artikel termasuk 1100 pasien. Tindak lanjut pascaoperasi rata-rata adalah 10,3 bulan, dengan tingkat kesembuhan rata-rata 76,4% dan tidak ada inkontinensia anal pascaoperasi. Ada beberapa variasi dalam tingkat kesembuhan dan kekambuhan LIFT yang dilaporkan oleh kelompok penelitian yang berbeda, karena alasan lain seperti perbedaan rumah sakit dan kemahiran ahli bedah, selain kriteria yang berbeda untuk pemilihan kasus. Meskipun ada laporan klinis LIFT di daratan Tiongkok, sebagian besar dari mereka adalah sampel kecil dan ada kekurangan studi terkontrol acak yang besar. Penulis baru-baru ini mempelajari 128 pasien fistula anal dari empat pusat klinis, dibagi menjadi kelompok pengobatan (prosedur LIFT) dan kelompok kontrol (sayatan atau sayatan dan penggantungan fistula anal) sesuai dengan amplop acak, dengan 66 kasus dalam kelompok pengobatan dan 62 kasus dalam kelompok kontrol. Tingkat kesembuhan kelompok pengobatan adalah 86,36%, dengan nyeri pasca operasi ringan, waktu penyembuhan luka yang lebih singkat dan perlindungan fungsi anal yang baik. Pemilihan dan perawatan insisi intersfingterik ditingkatkan untuk mengurangi komplikasi seperti infeksi intersfingterik dan kelemahan insisional, yang selanjutnya meningkatkan kemanjuran klinis. Secara keseluruhan, LIFT memiliki keunggulan signifikan dibandingkan metode bedah lainnya untuk pengobatan fistula anal kompleks: LIFT melindungi sfingter anal, mengurangi kerusakan jaringan, mempersingkat waktu penyembuhan, invasif minimal, mudah dilakukan, lebih murah, dan tidak berdampak pada perawatan bedah sekunder setelah kekambuhan. Singkatnya, dalam pengobatan fistula anal, hubungan antara lubang internal dan eksternal, fistula dan sfingter, dan hubungan antara fistula dan rongga harus sepenuhnya dipertimbangkan, dan prinsip “fungsi pertama, khasiat kedua” harus diikuti. Prosedur apa pun yang melibatkan kerusakan pada area sfingter yang luas perlu dipertimbangkan secara hati-hati. Prosedur preservasi sfingter total merupakan tren baru dalam pengobatan fistula anal, tetapi masih diperlukan studi terkontrol acak yang besar dalam pengaturan klinis, yang perlu dieksplorasi dan dipromosikan lebih lanjut.