Meskipun pembedahan adalah pengobatan yang lebih disukai untuk karsinoma hepatoseluler, sebagian besar pasien sudah berada di tahap menengah dan akhir pada saat diagnosis dan sering kehilangan kesempatan bedah, dan menurut statistik, hanya sekitar 20% pasien yang cocok untuk operasi. Oleh karena itu, pengobatan non-bedah harus diadopsi secara aktif, yang dapat mengurangi gejala, meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup sejumlah besar pasien.
(i) Terapi ablasi lokal.
Terapi ablasi lokal adalah jenis pengobatan yang menggunakan metode fisik atau kimiawi untuk membunuh jaringan tumor secara langsung dengan panduan teknologi pencitraan medis untuk menargetkan dan menemukan lokasi tumor. Ini terutama mencakup ablasi frekuensi radio (RFA), ablasi gelombang mikro (MWA), cryoablasi, ablasi ultrasound terfokus bertenaga tinggi (HIFU), dan injeksi etanol anhidrat (PEI), yang minimal invasif, aman, sederhana, dan mudah dilakukan beberapa kali. Teknik pencitraan yang dipandu termasuk US, CT dan MRI, sedangkan rute pengobatannya adalah perkutan, operasi trans-laparoskopi dan operasi trans-terbuka.
1. Indikasi dan kontraindikasi.
(1) Indikasi: Biasanya berlaku untuk tumor tunggal dengan diameter maksimum ≤5cm; atau jumlah tumor ≤3 dan diameter maksimum ≤3cm tanpa invasi pembuluh darah, saluran empedu, dan organ yang berdekatan serta metastasis jauh. Fungsi hati dinilai sebagai Child-Pugh A atau B, atau standar dicapai dengan perawatan hati medis. Kadang-kadang, untuk tumor tunggal berdiameter >5cm yang tidak dapat direseksi melalui pembedahan, atau tumor multipel dengan diameter maksimum >3cm, ablasi lokal dapat digunakan sebagai bagian dari perawatan komprehensif paliatif, tetapi perlu dikontrol secara ketat.
(2) Kontraindikasi.
(i) Tumor besar atau karsinoma hepatoseluler yang menyebar.
(ii) Kombinasi batang portal ke trombosis karsinoma cabang sekunder atau trombosis karsinoma vena hepatika, invasi organ yang berdekatan atau metastasis jauh.
③ Tumor yang terletak di permukaan viseral hati, lebih dari 1/3 yang terpapar.
④ Mereka yang memiliki klasifikasi fungsi hati Child-Pugh grade C, yang tidak dapat diperbaiki dengan pengobatan perlindungan hati.
⑤ perdarahan varises fundik esofagogastrik yang pecah dalam waktu 1 bulan sebelum pengobatan.
(vi) Pasien dengan disfungsi koagulasi yang tidak dapat diperbaiki dan kelainan darah yang jelas dengan kecenderungan perdarahan yang signifikan.
(vii) Asites masif yang tidak dapat diatasi dengan cairan ganas.
(viii) Infeksi aktif gabungan, terutama peradangan pada sistem saluran empedu, dll.
(⑨) Kegagalan organ vital seperti hati, ginjal, jantung, paru-paru dan otak.
Pasien dengan gangguan kesadaran atau tidak dapat bekerja sama dengan pengobatan.
Sementara itu, tumor di daerah hilar pertama harus menjadi kontraindikasi relatif; tumor yang dekat dengan kantong empedu, gastrointestinal, diafragma atau menonjol dari peritoneum hati adalah kontraindikasi relatif terhadap rute tusukan perkutan; lesi intrahepatik dengan metastasis ekstrahepatik tidak boleh dianggap sebagai kontraindikasi absolut, dan kadang-kadang terapi ablasi lokal masih dapat dipertimbangkan untuk mengendalikan perkembangan lesi lokal.
2. Pemilihan dan penerapan cara ablasi umum.
(1) Ablasi frekuensi radio (RFA): Ini adalah mode pengobatan yang representatif dari pengobatan invasif minimal untuk kanker hati dan metode ablasi termal yang paling banyak digunakan; keuntungannya adalah operasi yang mudah, menghindari operasi terbuka, waktu rawat inap yang singkat, kemanjuran yang tepat dan biaya yang relatif rendah. Untuk pasien dengan karsinoma hepatoseluler kecil, kemanjuran jangka panjang RFA mirip dengan transplantasi hati dan reseksi hati, dan lebih unggul daripada pengobatan TAE/TACE saja. Dibandingkan dengan injeksi etanol anhidrat, RFA memiliki keuntungan yang signifikan dari tingkat radikal yang tinggi, jumlah perawatan yang diperlukan lebih sedikit, dan tingkat kelangsungan hidup jangka panjang yang tinggi untuk tumor 3-5 cm.
Inti dari pengobatan RFA adalah inaktivasi tumor secara keseluruhan dan meminimalkan kerusakan jaringan hati normal, yang mengandaikan konfirmasi tingkat infiltrasi tumor dan fokus satelit. Oleh karena itu, pencitraan yang tepat sebelum pengobatan sangat ditekankan, dan ultrasonografi adalah metode yang lebih disukai untuk memandu pengobatan RFA. Dalam beberapa tahun terakhir, ultrasonografi (CEUS) telah memainkan peran penting; CEUS membantu mengkonfirmasi ukuran dan morfologi tumor yang sebenarnya, menentukan luasnya infiltrasi tumor, mendeteksi karsinoma hepatoseluler mikroskopis dan fokus satelit, dan memberikan dasar referensi yang andal untuk mengembangkan protokol ablasi untuk menonaktifkan tumor. Tumor di daerah perifer seperti permukaan kardiodiafragmatik, daerah gastrointestinal, kandung empedu dan hilus hepatik tidak cukup aman dan rentan terhadap komplikasi. Untuk tumor >5cm, RFA sulit untuk mendapatkan kemanjuran radikal; mudah untuk melewatkan fokus satelit kecil, mengakibatkan tingkat kekambuhan yang tinggi; RFA sulit untuk mengontrol metastasis dan ada masalah seperti metastasis saluran jarum, kerusakan yang disebabkan oleh tusukan pada organ di sekitarnya dan pecahnya kanker hati yang diinduksi.
(2) Microwave ablation (MWA): metode ablasi termal yang umum digunakan di Tiongkok, yang tidak memiliki perbedaan yang signifikan dengan RFA dalam hal kemanjuran lokal, tingkat komplikasi dan kelangsungan hidup jangka panjang. Saat ini, teknik MWA juga dapat menonaktifkan tumor dalam satu waktu. Untuk tumor dengan suplai darah yang kaya, koagulasi dapat memblokir pembuluh trofoblas utama terlebih dahulu sebelum menonaktifkan tumor, yang dapat meningkatkan kemanjuran. Pembentukan sistem pemantauan suhu dapat mengatur rentang medan termal yang efektif untuk memastikan efek koagulasi.
(3) Injeksi etanol anhidrat (PEI): Sangat cocok untuk pengobatan karsinoma hepatoseluler kecil dengan diameter ≤3 cm dan karsinoma hepatoseluler kecil berulang. Untuk karsinoma hepatoseluler >3 cm atau fokus berulang yang tidak cocok untuk pembedahan, PEI juga dapat berperan sebagai pengobatan paliatif. Secara klinis, beberapa fokus kanker dekat dengan jaringan hilar, kandung empedu dan saluran pencernaan, dan pengobatan ablasi termal (RFA dan MWA) dapat dengan mudah menyebabkan kerusakan; dalam hal ini, PEI atau PEI yang dikombinasikan dengan ablasi termal dapat dipertimbangkan untuk mencegah komplikasi.
RFA dan MWA keduanya menyebabkan nekrosis sel tumor lokal melalui efek termal, tetapi MWA dapat memasukkan lebih banyak energi dan mengikis area yang lebih luas, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan di antara keduanya dalam hal kemanjuran lokal, komplikasi, dan tingkat kelangsungan hidup. Nekrosis lesi harus diamati secara teratur setelah perawatan ablasi, dan jika ada lesi sisa, harus dirawat secara aktif untuk meningkatkan kemanjuran perawatan ablasi.
3. Persyaratan teknis dasar.
(1) Penekanan khusus diberikan pada fakta bahwa dokter yang mengoperasi harus benar-benar terlatih dan bertanggung jawab dengan cermat. Sebelum perawatan, kondisi sistemik pasien, penyakit, perilaku biologis tumor (memprediksi kelayakan dan efek, menentukan tindakan dan langkah perawatan dan pengobatan gabungan) dan pemeriksaan pencitraan harus dievaluasi secara lengkap dan memadai, dan rencana dan strategi perawatan lengkap harus diformulasikan sesuai dengan ukuran, kisaran infiltrasi dan lokasi tumor untuk memastikan kisaran keamanan yang memadai (1) Untuk mendapatkan perawatan ablatif satu kali, konformal dan lengkap sejauh mungkin.
(2) Menekankan pemilihan teknologi pencitraan yang sesuai untuk memandu operasi dan memantau proses perawatan untuk memastikan keamanan, akurasi, dan efektivitas perawatan.
(3) Jarak tumor dari saluran hati umum dan saluran hati kanan dan kiri harus minimal 5 mm, dan terapi ablasi saja tidak dianjurkan untuk lesi >5 cm. Untuk lesi multipel atau tumor yang lebih besar, kombinasi kemoembolisasi arteri hepatik pra-perawatan (TACE atau TAE) + pengobatan radiofrekuensi secara signifikan lebih baik daripada pengobatan radiofrekuensi saja sesuai dengan fungsi hati pasien.
(4) Ruang lingkup ablasi harus bertujuan untuk memasukkan 5 mm jaringan paracancerous untuk mendapatkan “margin yang aman” dan benar-benar membunuh tumor. Untuk fokus kanker yang menyusup atau metastasis dengan batas yang tidak jelas dan bentuk yang tidak teratur, dianjurkan untuk memperluas cakupan ablasi selama jaringan hati yang berdekatan dan kondisi struktural memungkinkan. Untuk tumor dengan suplai darah yang kaya, koagulasi dapat dipertimbangkan untuk memblokir suplai darah trofoblas utama sebelum ablasi untuk meningkatkan efek inaktivasi.
(5) Metode standar untuk mengevaluasi kemanjuran lokal adalah dengan meninjau CT/MRI scan hati tahap ketiga atau ultrasonografi sekitar 1 bulan setelah ablasi dan 1 bulan setelah pengobatan untuk mengevaluasi kemanjuran ablasi. Kemanjuran ablasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut: (1) respons lengkap (CR): tumor hypointense di daerah tersebut (hyperechoic pada USG) dan tidak ada peningkatan yang terlihat pada fase arteri setelah ditindaklanjuti dengan CT / MRI scan atau ultrasonografi; (2) respons tidak lengkap (ICR): tumor hypointense di daerah tersebut setelah ditindaklanjuti dengan CT / MRI scan atau ultrasonografi. (2) ablasi tidak lengkap (ICR): peningkatan terlokalisasi dalam fase arteri lesi tumor setelah tiga CT / MRI scan atau ultrasonografi tindak lanjut, menunjukkan tumor residual. Jika masih ada sisa tumor setelah pengobatan, terapi ablasi dapat dilakukan lagi; jika masih ada sisa tumor setelah 2 kali ablasi, maka dianggap sebagai kegagalan terapi ablasi, dan terapi ablasi harus ditinggalkan dan terapi lain harus digunakan sebagai gantinya.
(6) Harus ada rencana perawatan komprehensif yang sesuai dan rencana tindak lanjut yang ilmiah dan masuk akal. Setelah pengobatan, tindak lanjut rutin harus dilakukan untuk mendeteksi kemungkinan lesi rekuren lokal dan lesi intrahepatik baru pada waktunya, dan untuk secara efektif mengontrol perkembangan tumor dengan menggunakan keuntungan dari ablasi perkutan minimal invasif dan sederhana, yang dapat dilakukan berulang kali.
4. Pilihan terapi ablasi dan pembedahan untuk karsinoma hepatoseluler ≤5cm.
Saat ini, ada kontroversi klinis mengenai apakah operasi atau ablasi perkutan harus lebih disukai untuk karsinoma hepatoseluler ≤5 cm. Hasil dari beberapa studi komparatif acak terkontrol dan retrospektif prospektif telah menunjukkan bahwa terapi ablasi lokal (terutama RFA dan MWA) dapat mencapai hasil kelangsungan hidup jangka panjang yang serupa dengan reseksi bedah untuk karsinoma hepatoseluler kecil; namun, dibandingkan dengan keduanya, reseksi bedah memiliki keunggulan akumulasi pengalaman, prevalensi tinggi dan tingkat kekambuhan yang rendah, serta dapat menghilangkan banyak lesi, fokus mikroskopis, dan trombus kanker di wilayah anatomi yang sama; sedangkan ablasi lokal perkutan memiliki tingkat komplikasi yang rendah, pemulihan yang cepat, dan masa inap yang singkat di rumah sakit. Dua studi terkontrol secara acak menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup antara ablasi dan reseksi bedah, tetapi pembedahan memiliki keunggulan dalam hal kelangsungan hidup bebas tumor (DFS) dan tingkat kekambuhan.
Dalam praktik klinis, pengobatan awal yang tepat harus dipilih setelah pertimbangan menyeluruh dari kondisi fisik pasien dan fungsi hati, ukuran, jumlah, dan lokasi tumor, kekuatan teknis unit, dan keinginan pasien.
Biasanya dianggap bahwa jika pasien dapat mentolerir reseksi hati anatomis, reseksi bedah harus lebih disukai, yang secara bersamaan dapat menghilangkan metastasis mikro di segmen atau lobus hati yang sesuai dan secara efektif mencegah kekambuhan pasca operasi. Oleh karena itu, pengobatan bedah masih menjadi pilihan pertama untuk karsinoma hepatoseluler ≤5 cm. Untuk karsinoma hepatoseluler ≤5 cm yang memenuhi indikasi pengobatan bedah lokal dan pengobatan ablasi, maka pengobatan bedah harus dilakukan bila tersedia, sementara ablasi lokal dapat menjadi pilihan pengobatan lain selain reseksi bedah. Bagi mereka yang memiliki 2-3 fokus kanker yang terletak di daerah yang berbeda dan fungsi hati yang buruk yang tidak dapat direseksi, termasuk mereka yang memiliki fungsi hati Child-Pugh grade B atau hingga grade B setelah terapi hepatoprotektif, terapi ablasi lokal dapat dipertimbangkan. Untuk karsinoma hepatoseluler tipe dalam atau sentral ≤3 cm, ablasi lokal dapat mencapai kemanjuran reseksi bedah dan mendapatkan ablasi radikal di bawah perawatan invasif minimal, yang dapat lebih disukai. Untuk karsinoma hepatoseluler 3-5 cm, efek terapeutik dapat ditingkatkan dengan memilih jarum instrumentasi yang tepat, menguasai teknik ablasi yang wajar dan mengumpulkan pengalaman pengobatan tertentu. Secara umum diyakini bahwa sebagian besar pasien perlu mengadopsi terapi ajuvan yang komprehensif setelah ablasi lokal.
Ada kekurangan data penelitian yang membandingkan terapi ablasi lokal dengan transplantasi hati dan hepatektomi anatomis. Untuk karsinoma hepatoseluler yang lebih besar (>5 cm), apakah ablasi multi-titik atau fraksional atau ablasi terbuka atau laparoskopi dapat dilakukan, juga terdapat kekurangan bukti medis berbasis bukti yang cukup untuk referensi, dan tidak direkomendasikan.