Abstrak】 Tujuan Untuk menyelidiki kemanjuran stimulasi otak dalam (DBS) dari nukleus subthalamic (STN) dalam pengobatan distonia. Metode Tiga pasien dengan distonia, dua dengan stimulasi listrik nukleus subthalamic unilateral dan satu dengan stimulasi listrik nukleus subthalamic bilateral, dinilai dengan menggunakan skala peringkat distonia Burke Fahn-Marsden (BFMDRS) sebelum operasi dan 3-22 bulan pasca operasi. Hasil Ketiga pasien menunjukkan berbagai tingkat perbaikan gejala setelah start-up, dengan 97% perbaikan pada kasus 1 pada tindak lanjut 22 bulan; 63% perbaikan pada kasus 2 pada tindak lanjut 3 bulan; dan 37% perbaikan pada kasus 3 pada tindak lanjut 3 bulan. Semua pasien tidak mengalami komplikasi terkait pembedahan. Kesimpulan STN adalah target yang efektif untuk pengobatan distonia dan dapat memberikan perbaikan yang signifikan dan jangka panjang dalam gejala distonia. Dystonia adalah sindrom gangguan gerakan yang ditandai oleh gerakan dan postur tubuh yang abnormal yang disebabkan oleh kontraksi yang tidak terkoordinasi atau berlebihan dari otot aktif dan antagonis, dan bersifat tidak disengaja dan persisten. Sindrom ini dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder, terbatas, segmental, paraplegik atau umum sesuai dengan penyebabnya, dan sebagai masa kanak-kanak, remaja atau dewasa sesuai dengan usia onset. Dari Juni 2012 hingga April 2014, tiga pasien dengan distonia diobati dengan stimulasi otak dalam (DBS) di nukleus subthalamic (STN) dan mencapai hasil yang baik. I. Data klinis 1. Data kasus: Kasus 1 perempuan, 49 tahun. Dia dirawat di rumah sakit pada bulan Juni 2012 karena “gerakan tak disengaja pada tungkai atas kanan dan kepala dengan kesulitan mengangkat kepala selama lebih dari 3 tahun”. 3 tahun yang lalu, dia mengalami ayunan tak disengaja pada tungkai atas kanan, kepala gemetar tak disengaja, dan kesulitan mengangkat kepala tanpa penyebab yang jelas, disertai dengan kelancaran bicara yang buruk dan sesekali tersedak; amplitudo ayunan tungkai atas kanan besar dan sebagian besar berada di atas kepala. Gerakan yang tidak disengaja dan kesulitan dalam mengangkat kepala dapat dihilangkan sebagian ketika pasien memegang kepala dari belakang oksiput dengan tungkai atas kanan, tetapi tidak bertahan lama. Gejala-gejala ini tidak terlihat jelas ketika berbaring atau duduk, tetapi memburuk ketika berdiri, berjalan, dan gugup, sehingga menyulitkan perawatan diri. Dosis secara bertahap ditingkatkan menjadi 10 tablet/hari, tetapi dihentikan karena efek samping yang signifikan. Dia tidak memiliki riwayat persalinan terhambat, hipoksia, ensefalitis atau trauma kepala, dll. Tes gen DYT1 (tapetum disfungsional) negatif. 2010.5.20 MRI kepala menunjukkan atrofi serebelum (Gambar 1). Tes tambahan lainnya biasa-biasa saja. Diagnosis: distonia fokal primer (tungkai atas kanan serta kepala dan leher). Kasus 2 Laki-laki, 51 tahun. Dia dirawat di rumah sakit pada tahun 2014.3 dengan “50 tahun kesulitan berjalan di kaki kanan, diperburuk oleh kekakuan dan kesulitan menggerakkan anggota badan selama 7 tahun”, dan ditemukan oleh keluarganya tidak dapat mendarat di tumit kanannya ketika berjalan pada usia 1 tahun. Sejak 2007, ia telah mengalami goyangan di kedua tungkai atas tanpa penyebab yang jelas, yang semakin memburuk dengan kesulitan berjalan. Gejala-gejala ini menghilang selama tidur dan memburuk selama stres. Dia mengonsumsi alprazolam 2 tablet/waktu, 3 kali/hari dan benzos 1 tablet/waktu, 3 kali/hari, dengan hanya perbaikan sebagian gejala selama sekitar 2-3 jam per dosis. Tidak ada riwayat asfiksia atau hipoksia saat lahir yang bisa ditetapkan. Tidak ada tes genetik DYTI yang dilakukan. 2014.3.29 MRI kepala menunjukkan: infark serebral lakunar multipel. Investigasi tambahan lainnya biasa-biasa saja. Pemeriksaan fisik: tidak ada kelainan kognitif yang jelas, kurang lancar berbicara, kesulitan berjalan, menggeliat secara umum saat berjalan, kelainan yang jelas pada postur dan gaya berjalan: inversi kaki kanan dengan fleksi plantar dan ketidakmampuan untuk mendarat di tumit, menyeret kaki kiri; tungkai atas kiri sedikit menempel pada batang tubuh, tungkai atas kanan dalam posisi abduksi, kepala dimiringkan ke kiri, gerakan tangan kiri yang lambat, tonus otot: grade 0 dari tungkai atas kanan, II+ dari anggota tubuh yang tersisa. Diagnosis: distonia umum primer. Kasus 3 Perempuan, 65 tahun. Dia dirawat di rumah sakit pada tahun 2014.3 dengan “kesulitan bergerak dan kekakuan pada tangan kiri dan anggota tubuh bagian atas kiri selama lebih dari 6 tahun”. 2008 dia mengalami mati rasa pada jari kelingking kiri dan jari manis tanpa penyebab yang jelas, dan kemudian mengalami imobilitas pada tangan kiri, yang secara bertahap berkembang ke seluruh anggota tubuh bagian atas kiri. 2 tahun yang lalu gejalanya berkembang menjadi ketidakmampuan untuk meregangkan tangan kiri, ketidakmampuan untuk meluruskan siku kiri secara fleksi dan ketidakmampuan untuk mengangkat tangan kiri ke atas bahu. Gejala-gejala tersebut berkembang 2 tahun yang lalu. Gejala-gejala membaik dengan clonazepam, tetapi secara bertahap menjadi kurang efektif. Penggunaan Antan, Methocarbamol, Amantadine dan Benadryl belum efektif. Sebelumnya terluka oleh bilah kipas angin listrik di bagian atas sisi kanan pada tahun 1990. Pada tanggal 17 Februari 2012, MRI kranial menunjukkan atrofi otak kortikal di area parietal kanan (dekat sulkus sentral) (Gambar 2). Tes tambahan lainnya biasa-biasa saja. Pemeriksaan: tonus otot yang tinggi pada tungkai kiri atas: grade 4 pada tangan kiri (kekakuan), grade 3 pada siku dan bahu kiri, ketidakmampuan untuk meluruskan siku kiri, dan ketidakmampuan untuk mengangkat tangan kiri di atas bahu. Diagnosis: distonia fokal sekunder (tungkai kiri atas), atrofi otak setelah kontusio otak parietal kanan. Ketiga pasien dipasangi bingkai kepala Leksell-G (Elekta, Swedia) di bawah anestesi lokal dan kemudian menjalani pemindaian lokalisasi lapisan tipis MRI 3.0T (Siemens Trio) (ketebalan lapisan 2mm, T2). STN adalah target yang terlihat pada MRI, dan level di mana STN ditampilkan dengan baik dipilih untuk pengukuran dan koordinatnya dihitung. Koordinat STN adalah x = 11,5 mm, y = 2 mm, z = 5 mm pada pasien 1, x = 12 mm, y = 3 mm, z = 6 mm pada pasien 2, dan x = 11 mm, y = 2,5 mm, z = 5 mm pada pasien 3. Setelah anestesi lokal, flap berbentuk tapal kuda dibuat 11-300 px di atas alis dan 3,5-4 cm secara parsimonik pada garis tengah dan diputar ke sisi frontal. Tengkorak dibor dan mikroelektroda (Medtronic LeadPiont) ditempatkan untuk mengkonfirmasi posisi STN dan batas superior dan inferior, diikuti dengan implantasi elektroda pengobatan. Pasien 1 dan 3 memiliki elektroda 3389 (Medtronic) dan pasien 2 memiliki elektroda PINS L301 (Tsinghua Pinch). Setelah stimulasi listrik intraoperatif, gejala distonia pasien membaik tanpa efek samping, dan MRI 1,5T diulang setelah menutup sayatan untuk memastikan bahwa elektroda terletak di dalam inti STN. Di bawah anestesi umum, kantong subkutan sekitar 5x125px dibuat di bawah klavikula dan generator denyut nadi (Contoh 1 dan 3: Activa, Medtronic; Contoh 2: PINS G101, Tsinghua Pinch) diimplantasikan secara subkutan di dada dan dihubungkan ke elektroda perawatan melalui kabel ekstensi. Ketiga pasien tidak mengalami komplikasi terkait prosedur. Ketiga pasien tidak mengalami komplikasi yang berhubungan dengan prosedur. 3. Penilaian efikasi: Skor pra dan pasca operasi diperoleh dengan menggunakan Burke Fahn-Marsden dystonia rating scale (BFMDRS), yang mencakup skala gerakan dan skala disfungsi. Tingkat perbaikan gejala dihitung menurut rumus berikut: tingkat perbaikan = (peringkat pra-operasi – peringkat pasca-operasi) / peringkat pra-operasi x 100%. Kasus 1 dihidupkan 10 hari setelah pembedahan dan distimulasi dengan stimulator monopolar (C+, 1-, 2-) dengan parameter berikut: tegangan 2,5V, frekuensi 130Hz, lebar pulsa 60μs. Gejala gerakan tak sadar anggota tubuh bagian atas kanan dan goyangan kepala yang tidak disengaja berkurang, tetapi masih ada kesulitan untuk memegang kepala dengan tegak. Tingkat perbaikannya adalah 97% dan skor BFMDRS-M tetap pada 0,5 pada tindak lanjut 12 bulan. Pada tindak lanjut saat ini selama 24 bulan, tingkat perbaikan tetap pada 97% dengan kontrol gejala yang memuaskan dan tidak ada penyesuaian lebih lanjut dari parameter stimulasi. Pasien kasus 2 dihidupkan 12 hari setelah operasi dengan stimulasi monopolar (IPG kiri: C+, 3-, 150Hz, 60μs, 1.7V; IPG kanan: C+, 3-, 150Hz, 90μs, 2V). Setelah dinyalakan, tonus otot normal, kesulitan berjalan dan gaya berjalan postural abnormal membaik, dan tablet restoratif dihentikan. Gejala-gejala membaik lebih lanjut 1 bulan setelah operasi, dan skor BFMDRS-M menurun dari 54 menjadi 25, dengan tingkat perbaikan 54%; skor BFMDRS-M adalah 20 pada tindak lanjut 2 bulan setelah operasi, dengan tingkat perbaikan 63%. Tidak ada gejala yang memburuk setelah penghentian benzos, dan pasien pada dasarnya kembali bekerja normal, mengonsumsi alprazolam 2 tablet/waktu, 3 kali/hari di tempat kerja dan tidak perlu meminumnya saat istirahat. Perilaku hidup dasar pasien seperti berjalan, makan, berpakaian dan mandi meningkat secara signifikan. Pasien kasus 3 dimulai 12 hari setelah operasi dengan stimulasi monopolar (C+, 0-) dengan parameter stimulasi berikut: tegangan 2,6 V, frekuensi 150 Hz, lebar pulsa 90 μs. 1 minggu kekakuan tungkai atas kiri sedikit berkurang dibandingkan dengan periode pra operasi dan tonus otot sekitar 3 tingkat lebih tinggi. 1 bulan kemudian stimulasi diubah menjadi stimulasi monopolar kontak ganda (C+, 1-, 0-) dengan parameter stimulasi berikut: tegangan 1,6 V, frekuensi 120 Hz, lebar pulsa 60 μs. 1 bulan setelah operasi BFMDRS-M Skor BFMDRS-M menurun dari 17 menjadi 9 pada 1 bulan setelah pembedahan, dengan tingkat perbaikan sebesar 37%; skor BFMDRS-M tetap pada angka 9 pada tindak lanjut 2 bulan. Pasien mampu merentangkan sebagian telapak tangan kiri, mengangkat tangan kiri untuk meratakan bahu dan meluruskan siku kiri. III. Diskusi Dengan kemanjuran DBS yang jelas dalam pengobatan penyakit Parkinson, orang-orang mulai menerapkan teknik ini untuk pengobatan distonia. Ostrem et al[1] merangkum literatur tentang penggunaan DBS untuk pengobatan distonia hingga tahun 2008 dan melaporkan tingkat perbaikan 21-95% pada distonia primer, dengan sebagian besar melaporkan tingkat perbaikan 60-70%. Arus stimulasi juga umumnya lebih tinggi daripada dalam pengobatan penyakit Parkinson, dengan sebagian besar laporan menggunakan lebar pulsa> 180 μs dan membutuhkan frekuensi yang lebih tinggi (130C185 Hz). Isaias et al[2] melaporkan 30 pasien dengan dystonia generalisata primer yang diobati dengan Gpi- DBS: 30 dengan 2 tahun masa tindak lanjut (82,5%), 23 dengan 3 tahun (85,5%), 13 dengan 4 tahun (84,7%), 9 dengan 5 tahun (83%), 5 dengan 7 tahun (82%) dan 1 dengan 8 tahun (98,8%). (Egidi M et al [3] secara retrospektif menganalisis 69 pasien dengan distonia, baik primer maupun sekunder, umum dan fokus, diobati dengan DBS di tujuh pusat bedah saraf Italia hingga 2005, menargetkan GPi, dengan durasi pra operasi rata-rata 17 tahun dan rata-rata tindak lanjut pasca operasi 3-84 bulan, dengan tingkat peningkatan BFM rata-rata 42% (0-92%) di 45% untuk primer dan 37% untuk sekunder, dengan hasil yang lebih baik untuk kepositifan gen DYT1; pasien sekunder memiliki hasil yang sangat baik untuk yang diinduksi obat. Sebuah meta-analisis oleh Andrews et al[4] dari 209 pasien dengan distonia primer yang diobati dengan DBS yang dilaporkan dalam literatur menemukan tingkat perbaikan yang secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan perjalanan pra operasi yang singkat, skor pra operasi yang rendah (penyakit yang lebih ringan) dan DYT1 +. 91 pasien DYT1 + memiliki tingkat perbaikan 67,5% (53,3%-92,3%) dan Tingkat perbaikan adalah 55,8% (38,6-79,3%) pada 108 pasien negatif DYT1 dan 51,9% (20,8-71,4%) pada 10 pasien dengan informasi DYT1 yang tidak diketahui, tetapi perbaikan yang signifikan terlihat pada pasien DYT1 + dan DYT1-. Holloway et al [5] menganalisis 24 makalah dengan skor BFM pada total 137 pasien yang menerima Lee J et al[6] merangkum literatur dan menyimpulkan bahwa dibandingkan dengan DBS untuk penyakit Parkinson, DBS untuk distonia memiliki onset efek yang lebih lambat, membutuhkan voltase yang lebih tinggi dan pengaturan parameter stimulasi yang lebih individual. Mengingat pengalaman STN-DBS secara signifikan meningkatkan dyskinesia dan dystonia pada penyakit Parkinson, STN-DBS untuk dystonia telah menarik perhatian luas dalam beberapa tahun terakhir [7-9,11-12]. Zhang et al [7] pertama kali melaporkan STN-DBS untuk distonia onset akhir, dan pasien memiliki tingkat perbaikan 92% pada tindak lanjut 3 bulan. Zhang et al [8] melaporkan 8 pasien dengan distonia primer yang diobati dengan STN-DBS, dan tingkat perbaikan BFM adalah 40% -90% pada tindak lanjut 6 bulan, dengan hasil yang memuaskan. Baru-baru ini, Cao Chunyan dkk[9] juga mencapai hasil yang memuaskan dalam tindak lanjut jangka panjang dari 27 pasien dengan distonia primer yang diobati dengan STN-DBS: tingkat perbaikan BFM pada 1, 3 dan 10 tahun masa tindak lanjut masing-masing adalah 55%, 77% dan 79%; kualitas hidup meningkat secara signifikan setelah 1 bulan, semakin membaik setelah 1 tahun dan tetap stabil setelahnya. Meskipun tidak banyak kasus STN-DBS yang dilaporkan untuk distonia, hasilnya secara umum menunjukkan bahwa STN adalah target yang sangat efektif untuk pengobatan distonia. sensitif dan memfasilitasi pemilihan parameter stimulasi optimal sesegera mungkin. Selain itu, volume STN lebih kecil daripada GPi dan parameter stimulasi ditetapkan pada nilai yang lebih rendah, sehingga memperpanjang masa pakai baterai stimulator dan mengurangi beban keuangan pada pasien. masa pakai baterai adalah 5,5 ± 1,1 tahun (komunikasi pribadi). Schjerling et al [11] menemukan dalam uji coba crossover double-blind secara acak terhadap 12 pasien bahwa STN menunjukkan peningkatan yang lebih signifikan dalam skor motorik BFM daripada stimulasi Gpi untuk distonia (STN 13,8 poin, n = 12; GPi 9,1 poin, n = 7, p = 0,08). Karena jumlah kasus yang sedikit, penulis menyimpulkan bahwa belum memungkinkan untuk menyimpulkan bahwa STN lebih cocok daripada GPi untuk pengobatan distonia, tetapi menyimpulkan bahwa STN adalah target yang aman dan menjanjikan untuk pengobatan distonia. Hasil kami juga menunjukkan bahwa STN-DBS untuk distonia dapat mencapai kemanjuran yang signifikan dan dapat dipertahankan dari waktu ke waktu. Untuk kontrol pasca operasi, kami memilih kontak stimulasi dengan mengacu pada posisi elektroda MRI kranial pasca operasi dan efek stimulasi kontak uji; parameter stimulasi ditetapkan pada stimulasi maksimum yang tidak menyebabkan ketidaknyamanan (ketika tidak ada perbaikan signifikan yang terlihat dengan stimulasi) dan stimulasi efektif minimum (ketika perbaikan terlihat dengan stimulasi). Dalam studi double-blind acak mereka, Schjerling et al [11] menggunakan frekuensi 130 Hz, GPi2.8 ± 0.2 V, 116.3 ± 18.0 msec dan ST2.6 ± 0.2 V, 60.0 Baik pengalaman kami maupun literatur menyarankan pengaturan parameter yang lebih individual untuk DBS untuk distonia.