Endarterektomi karotis (CEA), yang muncul pada tahun 1950-an, merupakan solusi bedah untuk masalah stenosis arteri dan lebih efektif daripada pengobatan obat saja, tetapi memiliki kelemahan seperti trauma tinggi dan pemulihan yang lambat.
Intervensi endovaskular (CAS) untuk stenosis serebral dimulai pada tahun 1980-an dan telah mendapatkan penerimaan yang meningkat di antara para dokter dan pasien karena keuntungannya yaitu berkurangnya trauma, berkurangnya rasa sakit pasien, dan masa inap di rumah sakit yang lebih singkat. Namun demikian, studi komparatif mengenai efikasi dan keamanan CEA versus CAS telah menjadi kesayangan pusat-pusat penelitian klinis utama di seluruh dunia, dan hasil-hasil studi ini telah menjadi bahan perdebatan di berbagai konferensi akademis. Berikut ini adalah ikhtisar singkat mengenai hubungan antara CEA dan CAS.
Stenosis aterosklerotik arteri karotis merupakan penyebab penting stroke iskemik, terhitung sekitar 15% hingga 20% dari semua penyebab stroke iskemik. Sejauh mana stenosis karotis menyebabkan peningkatan risiko stroke iskemik secara langsung terkait dengan tingkat keparahan stenosis dan ada atau tidaknya gejala. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) menunjukkan bahwa pada pasien dengan stenosis karotis yang parah (≥70% stenosis), bahkan dengan pengobatan farmakologis yang optimal, tingkat kekambuhan stroke setinggi 26% pada 2 tahun; sedangkan CEA CEA mengurangi kejadian stroke hingga 9% pada 2 tahun setelah operasi, yang secara signifikan lebih baik daripada perawatan medis terbaik.
CEA sekarang merupakan prosedur standar yang aman dan efektif untuk pengobatan stenosis atau oklusi karotis. Efikasi CAS dibandingkan dengan CEA sebagai prosedur standar untuk stenosis karotis telah menjadi topik hangat penelitian dalam beberapa tahun terakhir. Untuk tujuan ini, beberapa studi terkontrol acak multisenter telah dilakukan secara internasional.
Carotid and Vertelral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS) pada tahun 2001 adalah uji coba terkontrol acak multisenter pertama yang membandingkan keuntungan dan kerugian CAS dengan CEA. Uji coba ini mengacak 504 pasien dari 24 pusat, dengan 251 dalam kelompok CAS (26% stenting, 74% ballooning, tidak ada perlindungan otak intraoperatif) dan 253 dalam kelompok CEA. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kejadian stroke atau kematian antara CAS dan CEA pada 30 hari pasca operasi (10,0% vs 9,9%), juga tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian stroke ipsilateral antara kedua kelompok pada follow-up 3 tahun.
Stenting dan Angioplasti dengan Perlindungan pada Pasien yang Berisiko Tinggi untuk CEA (The Stenting and Angioplasty Study, SAP) dilakukan pada pasien dengan risiko stroke yang tinggi.
Risk for Endarterectomy, SAPPHIRE) adalah uji coba terkontrol acak multisenter prospektif pertama yang membandingkan CEA dengan CAS di bawah perlindungan otak dan mencakup 334 pasien dari 29 pusat. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kejadian efek samping yang serius pada 1 tahun dengan angioplasti dengan proteksi adalah 12,2% dibandingkan dengan 20,1% dengan pembedahan, dan bahwa angioplasti memiliki hasil yang lebih baik daripada pembedahan untuk semua kejadian titik akhir (kematian: 6,9% vs 12,6%, stroke: 5,7% vs 7,3%.
Infark miokard: 2,5% vs 7,9%). Berdasarkan data ini, stent karotis dengan perangkat proteksi distal disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS pada tahun 2005 untuk digunakan pada pasien bergejala dengan ≥50% stenosis karotis dan pasien tanpa gejala dengan ≥80% stenosis.
Uji coba Angioplasti Perkutan yang Didukung Stent pada Arteri Karotis versus Endarterektomi (Uji coba Perkutan yang Didukung Stent
Tujuan dari studi Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy (SPACE) adalah untuk menunjukkan bahwa CAS pada pasien berisiko rendah dan bergejala dengan >50% stenosis arteri karotis interna tidak lebih rendah dari CEA. 1200 pasien dari 35 pusat telah diikutsertakan, dan 27% dari pasien CAS memiliki Sebanyak 1.200 pasien dari 35 pusat telah terdaftar, dan 27% pasien dengan CAS memiliki perangkat perlindungan otak; tingkat stroke atau kematian pasca operasi 30-d adalah 6,84% pada kelompok CAS dan 6,34% pada kelompok CEA, tanpa perbedaan yang signifikan secara statistik antara kedua kelompok.
Pada tindak lanjut jangka menengah SPACE, kejadian stroke perioperatif dan kematian dan stroke iskemik ipsilateral pada 2 tahun adalah 8,8% pada kelompok CEA dibandingkan dengan 9,5% pada kelompok CAS. Hasil sementara SPACE menunjukkan bahwa risiko stroke rendah dan sangat mirip baik pada CEA maupun CAS jika pasien berhasil diobati dan tanpa komplikasi.
Uji coba Endarterektomi Versus Angioplasti pada pasien dengan gejala stenosis karotis berat (The Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Severe Carotid Stenosis).
Angioplasti pada pasien dengan Stenosis Karotis Simtomatik Parah (EVA-3S) dihentikan lebih awal karena peningkatan risiko stroke dan kematian 2,5 kali lipat pada kelompok CAS. Khususnya, kejadian stroke pada kelompok stent dalam uji coba ini bahkan lebih tinggi daripada uji coba intervensi karotis sebelumnya tanpa stent atau perangkat perlindungan distal, dan tingkat komplikasi yang tinggi pada kelompok stent mungkin disebabkan oleh kurangnya pengalaman ahli bedah dengan manipulasi karotis dan perangkat perlindungan distal.
Selain itu, rejimen farmakologis untuk pasien dalam kelompok stent buruk, dengan 83% dan 85% menerima terapi antiplatelet ganda masing-masing sebelum operasi dan pasca operasi, bertentangan dengan persyaratan standar untuk terapi antiplatelet ganda dari 3-5 d pra operasi hingga setidaknya 30 d pasca operasi. Pada tindak lanjut 4 tahun berikutnya, risiko stroke ipsilateral setelah periode perioperatif lebih rendah dan serupa pada kelompok CAS dan CEA (masing-masing 4,49% dan 4,94%), yang juga menggambarkan pengaruh pengalaman operator CAS dan manajemen obat perioperatif pada hasil percobaan.
Mengingat hal ini, Masyarakat Eropa untuk Bedah Vaskular menerbitkan pedoman pada tahun 2009 tentang indikasi dan teknik untuk pengobatan invasif stenosis karotis, merekomendasikan bahwa: (i) pada pasien bergejala, pembedahan saat ini merupakan pilihan pengobatan terbaik (rekomendasi Kelas A); (ii) CAS yang berhasil mirip dengan CEA dalam hal pencegahan stroke menengah (rekomendasi Kelas A); dan (iii) pada pasien tanpa gejala atau pasien bergejala yang berisiko tinggi untuk operasi CEA CAS harus diberikan di pusat-pusat besar dengan insiden stroke dan kematian perioperatif yang rendah atau dalam uji klinis yang dirancang dengan baik (rekomendasi Kelas C).
Karena kekurangan dari penelitian sebelumnya dalam hal desain percobaan yang tidak ilmiah, kualifikasi operator yang bervariasi atau penggunaan bahan intervensi yang tidak konsisten, National Institutes of Health memprakarsai uji coba terkontrol secara acak multisenter, Carotid Endarterectomy and Stent Reconstruction Trial (CREST), pada tahun 2000 untuk membandingkan penggunaan stenting dengan perlindungan distal. perlindungan distal stenting karotis pada pasien bergejala dengan stenosis ≥50% dibandingkan pasien asimtomatik dengan stenosis ≥70%. Uji coba ini dipilih secara ketat dari pusat-pusat uji coba yang berpengalaman dengan kontrol kualitas yang ditingkatkan dan mengharuskan penggunaan perangkat perlindungan distal yang sama dan stent yang dapat mengembang sendiri (Accu-net, Acculink, Guidant) pada semua pasien dalam kelompok stent.
Hasil uji coba dipublikasikan secara online dalam New England Journal of Medicine pada bulan Mei 2010. Uji coba ini melibatkan 2502 pasien dengan atau tanpa stenosis karotis parsial simtomatik dengan median tindak lanjut 2,5 tahun. perbedaan kejadian kejadian titik akhir komposit primer (stroke, infark, kematian perioperatif, dan stroke ipsilateral) antara kelompok CAS dan CEA tidak signifikan secara statistik, masing-masing 7,2% dan 6,8% (p=0,51). Perbedaan dalam titik akhir primer jenis kelamin dan adanya gejala tidak signifikan secara statistik antara kedua kelompok. 4-tahun stroke dan angka kematian adalah 6,4% untuk CAS dan 4,7% untuk CEA, P = 0,03; dari jumlah ini, 8,0% dan 6,4% untuk pasien bergejala (P = 0,14) dan 4,5% dan 2,7% untuk pasien asimtomatik (P = 0,07), masing-masing.
Pada periode perioperatif, kejadian stroke secara signifikan lebih tinggi pada kelompok CAS daripada kelompok CEA (4,1% vs 2,3%, P=0,01), tetapi kejadian infark miokard lebih rendah daripada kelompok CEA (1,1% vs 2,3%, P=0,03), dan mortalitas serupa (0,7% vs 0,3%, P=0,18). Setelah periode perioperatif, kejadian stroke ipsilateral lebih rendah pada kelompok CAS dan CEA (2,0% vs 2,4%, P=0,85). Uji coba menunjukkan bahwa meskipun risiko berbeda pada periode perioperatif, dengan insiden stroke yang lebih tinggi pada kelompok CAS dan insiden infark miokard dan cedera saraf kranial yang lebih tinggi pada kelompok CEA; tidak ada perbedaan risiko kejadian titik akhir komposit primer (stroke, infark miokard, dan kematian) antara pasien dalam kelompok CAS dan CEA, terlepas dari ada atau tidaknya gejala pada pasien dengan stenosis arteri karotis.
Hasil uji coba CREST akan berdampak besar pada pengobatan stenosis karotis dan dapat menyebabkan perubahan dalam pedoman yang akan datang.
Penelitian tentang pengobatan intervensi stenosis arteri karotis adalah topik hangat dan fokus di bidang penyakit serebrovaskular, dengan dua penelitian tentang Optimal Medical Therapy (OMT), CE
Dua uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan kemanjuran Optimal Medical Therapy (OMT), CEA dan CAS adalah yang menarik: studi SPACE-2, yang membandingkan OMT, CAS dan CEA saat ini pada pasien dengan stenosis karotis asimtomatik; dan Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial (TACIT), yang membandingkan kemanjuran OMT, CAS dan CEA pada pasien dengan stenosis karotis asimtomatik. Yang lainnya adalah Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial (TACIT): membandingkan OMT + CAS atau CEA dengan OMT saja untuk pencegahan stroke dan kematian pada pasien dengan stenosis karotis asimtomatik.
Prospek untuk stenosis karotis
Kemanjuran CEA untuk stenosis karotis telah dibuktikan oleh hampir 50 tahun praktik klinis dan beberapa uji coba terkontrol acak multisenter dan secara luas dilakukan di negara maju di barat, tetapi ketersediaan endarterektomi di Cina sangat terbatas karena berbagai alasan dan jauh dari kebutuhan sejumlah besar pasien dengan penyakit serebrovaskular iskemik di Cina. Oleh karena itu, pengobatan intervensi stenosis arteri karotis telah menunjukkan aplikasi yang lebih menjanjikan di Tiongkok.
Uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini yang membandingkan kemanjuran CEA dengan CAS, khususnya uji coba CREST yang diterbitkan tahun ini, juga telah mengkonfirmasi peran CAS pada stenosis arteri karotis. Dengan perbaikan terus-menerus dari proses stenting, meluasnya penggunaan perangkat perlindungan emboli distal dan meningkatnya pengalaman operator, ada alasan untuk percaya bahwa terapi intervensi akan muncul sebagai pilihan pengobatan yang sangat diperlukan untuk stenosis karotis (terapi obat yang optimal, endarterektomi karotis dan terapi intervensi).