Penyakit serebrovaskular adalah salah satu dari tiga penyebab kematian paling umum pada orang tua, dan kejadian stroke tahunan di negara-negara Barat adalah 200/100.000, di mana iskemik menyumbang 83%, sementara sekitar 50% stroke iskemik memiliki stenosis karotis. 1905 Chiari pertama kali melaporkan bahwa lesi oklusif arteri karotis di segmen ekstrakranial dikaitkan dengan stroke, dan menunjukkan bahwa aterosklerosis pada bifurkasi arteri karotis dan emboli plak yang terlepas adalah penyebab langsung stroke iskemik. Pada tahun 1953, Strully dan DeBakey melaporkan endarterektomi karotis (CEA), yang merupakan tonggak sejarah dalam pencegahan bedah dan pengobatan stroke iskemik, dan pada tahun 1958, DeBakey melaporkan endarterektomi transversal dan eksternal arteri karotis, dan pada tahun 1996, Darling melaporkan endarterektomi eksternal arteri karotis internal. Dalam beberapa tahun terakhir, stenting endoluminal arteri karotis telah banyak dilakukan baik secara nasional maupun internasional, membuat prosedur stenosis karotis menjadi lebih invasif minimal dan aman. Penyebab utama stenosis arteri karotis ekstrakranial adalah: aterosklerosis, displasia myofibrillar, aortitis, trauma dan kompresi arteri. Penyakit sklerosis-oklusif arteri karotis adalah penyebab yang paling umum dan terjadi pada percabangan arteri karotis umum, serta pada cabang-cabang lengkung aorta. Perubahan patofisiologis yang disebabkan oleh stenosis karotis ada dua: (i) penyempitan atau oklusi lumen karotis, yang mengakibatkan suplai darah yang tidak adekuat ke pembuluh darah otak; (ii) ulserasi plak aterosklerotik dengan emboli kolesterol mikroskopis atau mikrotrombi, yang mengakibatkan emboli pembuluh darah otak bagian distal, yang menyebabkan iskemia serebral transien (TIA) atau infark serebral. Indikasi dan kontraindikasi untuk pembedahan Sebuah studi kolaboratif (NASCET) dari lusinan pusat medis di Eropa dan Amerika Serikat, dengan lebih dari 10 tahun masa tindak lanjut, menemukan bahwa untuk stenosis berat (70%-90%), kejadian stroke ipsilateral dalam waktu 2 tahun adalah 26% pada kelompok medis dan 9% pada kelompok bedah; untuk stenosis sedang (3l%-69%) ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok; untuk stenosis ringan (<30%) Tidak ada keuntungan pada kelompok bedah. Indikasi utama untuk pembedahan karotis: stenosis karotis simtomatik, >70%; mereka yang memiliki faktor risiko tinggi untuk stroke, simtomatik >50%, asimtomatik >70%; stenosis karotis ganda, sisi yang bergejala terlebih dahulu; stenosis karotis sekunder untuk lesi arteri vertebralis; stenosis karotis yang dikombinasikan dengan lesi arteri koroner, pembedahan secara bersamaan. Indikasi American Heart Association AHA: Indikasi pasti: 1 atau lebih iskemia serebral transien dalam waktu 6 bulan, yang menunjukkan defisit neurologis terbatas yang signifikan atau kebutaan unilateral dalam waktu 24 jam dan stenosis karotis >70%; 1 atau lebih stroke ringan yang tidak melumpuhkan dalam waktu 6 bulan, dengan tanda atau gejala yang berlangsung lebih dari 24 jam dan stenosis karotis >70%. Indikasi relatif: stenosis karotis asimtomatik >70%; stenosis karotis <70< font="">% tetapi dalam keadaan tidak stabil seperti ketidakteraturan permukaan, ulserasi, atau trombosis; (iii) CAE simtomatik dengan restenosis berat setelah operasi. Kontraindikasi: pasien dengan insufisiensi multi-organ berat yang tidak dapat mentoleransi prosedur; mereka yang berada dalam 3 bulan infark miokard akut; mereka yang berada dalam 3 bulan onset stroke. Metode pembedahan Metode pembedahan utama untuk stenosis karotis ekstrakranial dan lesi oklusif adalah: endarterektomi karotis (CEA), pemasangan stent arteri karotis (CAS) dan pengalihan bypass vaskular (BYPASS). Endarterektomi karotis 1. Anestesi: anestesi pleksus karotis atau anestesi umum dapat digunakan; tekanan darah dinaikkan selama blokade sebesar 20%-30% dibandingkan dengan tekanan darah asli: tekanan darah dijaga tetap stabil untuk meningkatkan suplai darah ke otak. 2. Posisi: berbaring dalam posisi datar dengan kepala dan tubuh bagian atas sedikit ditinggikan, sekitar 15 derajat, dan tungkai bawah ditinggikan sebesar l0 derajat. Hal ini mengurangi tekanan vena di kepala dan perdarahan intraoperatif, dan meningkatkan aliran balik vena ke tungkai bawah; kepala dimiringkan ke belakang dan diputar ke sisi yang berlawanan. Perlindungan otak yang baik dan pencegahan cedera iskemik otak adalah salah satu kunci keberhasilan pembedahan. Pengujian kompresi karotis pra operasi tidak dianjurkan karena hasil pengujian kompresi tidak dapat diandalkan dan juga dapat menyebabkan ekstrusi yang mengakibatkan dislodgement plak karotis dan infark serebral. Para penulis menggunakan metode berikut: angiografi serebral pra operasi untuk mengamati suplai arteri serebral bilateral dan situasi kompensasi arteri kontralateral; anestesi pleksus servikal, yang dapat diikuti dengan pengamatan kesadaran pasien, dan jika ada kebingungan, tabung pengalihan dapat ditempatkan tepat waktu; peningkatan tekanan darah intraoperatif hingga 120% dari tekanan darah basal asli; dan penempatan tabung pengalihan karotis pada pasien dengan anestesi umum. 3. Diseksi dan eksposur: Ambil sayatan miring pada batas anterior otot sternokleidomastoid yang terkena, panjangnya sekitar 6-8era, dan membedah otot jugularis luas, vena jugularis eksternal, dan vena wajah, kemudian membedah dan mengekspos arteri karotis umum, internal, dan eksternal, dengan memperhatikan untuk melindungi saraf vagus, subglotis, dan laring superior. Saraf sinus karotis dan saraf sikat karotis internal ditutup dengan lidokain l% pada percabangan arteri karotis untuk mencegah fluktuasi tekanan darah intraoperatif dan vasospasme serebral. Heparin intravena lmg/kg berat badan disuntikkan dan heparinisasi sistemik dilakukan. Jika arteri karotis interna tersumbat secara eksperimental, dan jika tidak ada gangguan kesadaran atau pergerakan anggota tubuh kontralateral selama lebih dari 3 menit, berarti ada suplai darah yang melimpah ke otak dan arteri karotis yang terpengaruh dapat disumbat dengan aman untuk operasi, jika tidak, tabung pengalihan karotis harus disiapkan. Penempatan diverter intraoperatif diindikasikan pada sekitar 10% pasien CEA ketika arteri karotis tersumbat di bawah anestesi pleksus dan pasien menunjukkan tanda-tanda iskemia serebral seperti ketidaksadaran dan defisit sensorik atau motorik pada tungkai kontralateral; ketidakstabilan saraf kranial pra operasi atau kebutuhan akan anestesi umum; lesi simultan di arteri karotis kontralateral dan kehati-hatian di pihak ahli bedah; memblokir arteri karotis umum dan eksternal di bawah anestesi umum. aliran arteri karotis eksternal dan mengukur tekanan arteri karotis internal. 4. Endarterektomi: sCAE dilakukan dengan memotong arteri karotis umum dan internal secara longitudinal di dinding anterior arteri karotis. eCAE dilakukan dengan memotong arteri karotis internal secara miring pada percabangan arteri karotis. Endotelium yang menebal dipisahkan secara hati-hati dari membran luar dengan stripper dan endotelium yang menebal dilucuti seluruhnya, pastikan untuk menghilangkan fragmen-fragmen kecil dan jaringan mengambang dari permukaan yang dilucuti. stenosis atau oklusi. Arteri karotis ditutup dengan jahitan kontinu menggunakan jahitan non-invasif 6-0. Arteri karotis eksterna, arteri karotis umum dan arteri karotis interna dibuka secara berurutan, berhati-hati untuk mencegah serpihan jaringan atau udara memasuki arteri karotis interna pada pembuluh darah yang tersisa. Sayatan kulit dikeringkan dan berbagai lapisan sayatan dijahit secara bergantian. 5. Manajemen pasca operasi: Amati dengan cermat status mental pasien dan perubahan tekanan darah, dan secara teratur periksa aliran darah arteri karotis interna dengan USG Doppler. Heparin molekul rendah 5000 U disuntikkan secara subkutan dua kali sehari dan dialihkan ke antikoagulan oral lainnya setelah hari ke-5 pasca operasi. Untuk mencegah edema serebral akibat cedera reperfusi pascaoperasi, 100 ml manitol dapat diberikan setiap 8 jam selama 2 hari. 6. Pencegahan dan pengendalian komplikasi: perdarahan insisional dan hematoma: jika drainase insisional >80ml/jam, atau jika terjadi hematoma tegang, pasien harus dikirim ke ruang operasi untuk menghentikan perdarahan; trombosis arteri karotis: penyebab utamanya adalah terbentuknya tepi bebas distal arteri karotis interna atau penjahitan yang tidak benar, pasien mungkin menunjukkan tanda dan gejala kerusakan otak yang parah, dan harus segera diselidiki. Cedera perfusi serebral: umum terjadi pada pasien dengan stenosis karotis yang parah dan harus diobati dengan dehidrasi manitol di samping pengobatan simtomatik; stroke: terlepas dari semua tindakan pencegahan, defisit neurologis masih terjadi dari waktu ke waktu, sekitar 2%, dan jika diobati dengan segera dan efektif, sebagian besar pasien tidak akan dibiarkan dengan defisit neurologis yang parah; hipotensi pasca operasi: relatif jarang, terutama terlihat pada pasien dengan arteri karotis Hipotensi pasca operasi: jarang terjadi, terutama karena tekanan pada reseptor tekanan sinus karotis setelah penempatan stent, mengakibatkan penurunan tekanan darah dan memperlambat denyut jantung, dan dapat diobati dengan blok lidokain lokal atau obat antihipertensi; hipertensi pasca operasi: sekitar 20% pasien dapat mengalami hipertensi sementara setelah operasi, dan jika obat oral tidak dapat dikontrol, obat intravena seperti natrium nitroprusside sering diperlukan untuk menghindari komplikasi serius: cedera saraf kranial: saraf yang mudah terluka selama operasi adalah saraf sublingual dan cabang-cabang yang turun, cabang submandibular dari saraf wajah, dan saraf laring. Pseudoaneurisma: Hal ini umum terjadi setelah penambalan arteri. Tergantung pada kondisi pasien, perbaikan bedah darurat atau elektif atau penutupan pseudoaneurisma mungkin dapat dilakukan. Stenting arteri karotis Theron dkk. adalah yang pertama kali mempelopori penggunaan teknik proteksi otak balon pada tahun 1996, dan kemudian beberapa payung otak baru telah digunakan dalam praktik klinis, dan dalam lima tahun terakhir, stenting arteri karotis untuk stenosis karotis telah banyak dilakukan. 1. Posisi dan anestesi: berbaring, kanulasi arteri femoralis dipilih sesuai dengan kondisi arteri femoralis, dan pendekatan arteri femoralis kanan biasanya dipilih. Anestesi lokal atau anestesi umum. 2. Prosedur: Arteri femoralis ditusuk dan dikanulasi, diikuti oleh arkus aorta dan angiografi seluruh otak untuk memahami lokasi dan luasnya stenosis karotis dan untuk mengukur kaliber arteri. Setelah heparinisasi sistemik, pengantar 8F ditempatkan ke dalam arteri karotis umum. Sebuah kawat pemandu dengan payung karotis dilewatkan di atas segmen stenotik arteri ke arteri karotis interna yang normal, di mana payung dibuka dan pelebaran balon dilakukan tergantung pada derajat stenosis. Stent dengan kaliber yang sesuai ditempatkan pada lesi, biasanya stent yang dapat mengembang sendiri dengan kaliber 10%-20% lebih besar daripada arteri karotis umum yang normal, dengan ujung atas dan bawah masing-masing melebihi lesi lebih dari 1cm, dan payung serta kawat pemandu ditarik kembali. 3.Pengelolaan pasca operasi: antikoagulasi heparin molekul rendah diberikan 3 hari sampai 5 hari setelah operasi, dan kemudian pengobatan agregasi anti-platelet oral jangka panjang seperti aspirin enteral, tiklopidin atau clopidogrel diberikan. 4. Pencegahan dan pengendalian komplikasi: Meskipun operasi ini sedikit invasif, namun beberapa komplikasi yang lebih serius masih terjadi, seperti iskemia serebral akut: selama dilatasi balon dan penempatan stent, suplai darah intrakranial dapat dihentikan secara tiba-tiba dan gejala iskemia serebral dapat terjadi. Kejang serebrovaskular: kateterisasi intraoperatif dan manipulasi alat pelindung dapat menyebabkan vasospasme, dan mereka yang memiliki gejala signifikan dapat diobati dengan poppy intravena atau nimodipine. Sederhana dan cepat. Mudah diterima oleh pasien, tidak memerlukan sayatan di leher, mengurangi risiko cedera saraf kranial, infeksi, dan hematoma leher, memungkinkan manajemen simultan lesi arteri karotis, vertebral, dan koroner, mengurangi mortalitas pada pasien berisiko tinggi, dll. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa CAS memiliki efikasi yang sama dengan CEA, dengan beberapa keuntungan bagi pasien yang berisiko tinggi untuk operasi CEA. CEA saat ini merupakan prosedur bedah vaskular yang paling umum dilakukan untuk mengurangi risiko stroke di AS dan sebagian besar negara Barat. CAS, di sisi lain, telah menjadi lebih banyak dilakukan dalam beberapa tahun terakhir, tetapi kemanjuran jangka panjangnya, bagaimanapun, perlu pengamatan lebih lanjut.