Sebuah artikel terbaru yang diterbitkan dalam Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism meneliti bagaimana menentukan waktu yang optimal atau tepat untuk meninjau atau melakukan intervensi pada nodul tiroid jinak yang terdeteksi oleh aspirasi jarum halus awal (FNA).
Para peneliti menyaring 1.369 pasien yang memenuhi syarat untuk studi lanjutan dari 2.010 pasien di institusi mereka dengan nodul tiroid jinak yang dikonfirmasi FNA, berdasarkan nodul tiroid yang lebih besar dari 25 piksel pada USG dan kadar hormon perangsang tiroid yang normal atau meningkat.
Data dasar (misalnya pemeriksaan klinis, tes laboratorium, laporan patologi bedah, dan ultrasonografi tiroid) dari pasien yang awalnya diskrining ditinjau untuk menentukan sifat nodul tiroid dan pasien yang akhirnya terdaftar dalam penelitian ini. Studi kohort ini mencakup 89,9% pasien wanita, dengan usia rata-rata 50 tahun dan ukuran nodul rata-rata 60px.
Semua pasien ditindaklanjuti selama rata-rata 8,5 tahun (berkisar antara 0,25-18,1 tahun), dengan 44% pasien dipantau selama lebih dari 10 tahun. Dua puluh empat persen pasien (325/1369) menjalani tiroidektomi dan 76% sisanya (n=1014) dievaluasi kembali untuk analisis pada kunjungan tindak lanjut terakhir.
Menariknya, dari pasien dengan kanker tiroid yang dikonfirmasi secara patologis, 1,3% (n=18) memiliki hasil FNA negatif palsu (yaitu pasien memiliki kanker tiroid yang tidak dikonfirmasi dengan tusukan) dan sebagian besar dari ini adalah kanker tiroid papiler (89%, n=16). Tidak ada kematian terkait kanker tiroid yang terjadi selama periode penelitian.
Apakah tindak lanjut awal atau berulang dengan USG tiroid setelah FNA mengidentifikasi nodul tiroid jinak membantu mengurangi tingkat negatif palsu pada FNA? Inilah yang menjadi fokus studi ini. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat negatif palsu adalah 7.5%, 7.8% dan 8.2% jika USG tindak lanjut dilakukan dalam 2, 3 atau 4 tahun setelah FNA, dan 7.5%, 6.6% dan 4.5% jika USG tindak lanjut dilakukan setelah 2, 3 atau 4 tahun, masing-masing (nilai-p tidak signifikan secara statistik).
Frekuensi kejadian nodul jinak pada USG tiroid tetapi tiroidektomi berikutnya mengkonfirmasi kanker tiroid adalah fokus dari penelitian ini. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 7.5%, 6.6% dan 8.2% pasien memiliki negatif palsu pada FNA jika ditindaklanjuti dengan USG dalam waktu 2, 3 atau 4 tahun masing-masing; selain itu, menggunakan FNA sebagai kriteria untuk menentukan jinak atau keganasan, terdapat tingkat negatif palsu sebesar 7.4%, 6.6% dan 4.5% masing-masing pada 2, 3 dan 4 tahun masa tindak lanjut. Namun, perbedaan ini tidak signifikan secara statistik.
Berdasarkan temuan di atas (yaitu, mortalitas terkait kanker tiroid yang rendah dan tidak ada peningkatan mortalitas yang sesuai meskipun ada tingkat negatif palsu), para peneliti menyimpulkan bahwa “hasil ini mendukung rekomendasi bahwa pasien dengan nodul jinak yang dikonfirmasi oleh FNA awal dinilai kembali untuk nodul tiroid jinak atau ganas setelah 2 sampai 4 tahun.”
Masalah yang belum terselesaikan
Artikel oleh Nou dkk. ini merupakan panduan penting untuk praktik klinis endokrin dan memberikan panduan yang masuk akal tentang frekuensi tindak lanjut USG tiroid pada pasien dengan nodul tiroid jinak.
Namun demikian, ada beberapa masalah yang perlu diperhatikan.1. Masalah dengan penelitian ini sendiri sebagai desain retrospektif. Penelitian ini tidak memiliki penilaian sistematis nodul tiroid sebelum diagnosis untuk menentukan luas nodul, dan hanya dapat membandingkan dirinya sendiri pada tingkat dua dimensi menggunakan setiap pasien sebagai referensi.2. Pengalaman ahli patologi sitologi bervariasi, sehingga membatasi generalisasi hasil ini ke lokasi penelitian lainnya.
Selain itu, sebagian besar pasien tidak menjalani operasi, sehingga kanker tiroid pada pasien ini mungkin tidak terdeteksi. Para penulis juga menyebutkan dalam artikel bahwa beberapa pasien dengan nodul tiroid mungkin telah diobati dengan tiroidektomi setelah penelitian dihentikan untuk observasi.
Saat ini telah diterima bahwa penting untuk memantau nodul tiroid berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, dan temuan ultrasonografi tiroid untuk mengkonfirmasi pertumbuhan nodul dan apakah pertumbuhannya memiliki kecenderungan menjadi ganas menjadi kanker tiroid. Meskipun nodul tiroid jinak juga dapat tumbuh, dalam kebanyakan kasus, tes FNA tiroid yang dikombinasikan dengan ultrasonografi, riwayat, dan pemeriksaan fisik akan mengidentifikasi nodul sebagai jinak atau ganas.
Rekomendasi saat ini
Asosiasi Tiroid Amerika (ATA) telah menerbitkan pedoman untuk pengobatan nodul tiroid, yang mencakup rekomendasi untuk pemantauan nodul tiroid yang dikonfirmasi jinak oleh FNA.
Pedoman tersebut menyatakan: “Semua nodul tiroid jinak harus ditindaklanjuti dengan USG terus menerus selama 6 hingga 18 bulan setelah pemeriksaan FNA awal. Jika tidak ada perubahan ukuran nodul (yaitu kurang dari 50% perubahan volume atau kurang dari 20% peningkatan ukuran setidaknya dalam dua arah pada nodul padat atau kistik), interval antara tindak lanjut klinis atau ultrasonografi berikutnya dapat diperpanjang, misalnya, setiap 3-5 tahun sekali. Jika nodul yang membesar terdeteksi dengan palpasi atau USG (lebih dari 50% perubahan volume atau 20% peningkatan ukuran setidaknya dalam dua arah dan setidaknya 2 mm di bagian padat dari nodul padat atau kistik), FNA yang dipandu USG berulang harus lebih disukai.”
Hasil penelitian Nou et al. ini tampaknya konsisten dengan rekomendasi pedoman ATA sebelumnya. Perbedaannya adalah bahwa pedoman ATA merekomendasikan tindak lanjut USG 6 hingga 18 bulan setelah pemeriksaan FNA awal, sedangkan Nou et al. merekomendasikan evaluasi ulang pada 2 tahun setelah pemeriksaan FNA awal. Studi sistematis prospektif lebih lanjut diperlukan untuk menjawab pertanyaan ini.
Tidak diragukan lagi, studi oleh Nou dkk. ini menambah pemahaman kita tentang masalah ini. Namun, mengingat beberapa masalah yang disebutkan di atas, variasi pengalaman ahli sitopatologi di seluruh dunia, dan fakta bahwa dalam pengambilan keputusan klinis kita tidak ingin hasil FNA negatif palsu mempengaruhi diagnosis kanker tiroid invasif (yang tidak mungkin tetapi masih mungkin), rekomendasi pribadi saya tetap bahwa USG tiroid dilakukan 6-18 bulan setelah FNA awal, dengan tindak lanjut berdasarkan Nou et al. dan pedoman ATA merekomendasikan pengawasan yang tidak terlalu sering.
Interval tindak lanjut yang optimal untuk pasien dengan nodul tiroid jinak pada FNA masih belum diketahui, tetapi mungkin masuk akal untuk melakukan pemeriksaan klinis, laboratorium, dan pencitraan setiap 1-2 tahun, dengan penilaian ulang awal 6-18 bulan setelah penilaian awal, diikuti dengan penilaian ulang pada interval 4-5 tahun atau lebih lama.
Pasien-pasien ini mungkin memerlukan pemantauan seumur hidup, kecuali bahwa penelitian yang relevan di bidang ini belum menjelaskan interval pemantauan yang tepat.