I. Indikasi
1. Diagnosis kualitatif lesi hati fokal (FLL), seperti
(1) Lesi yang ditemukan secara insidental selama pemeriksaan ultrasonografi rutin atau pemeriksaan fisik. Xu Qing, Departemen Ultrasonografi, Rumah Sakit Rakyat Yueqing
(2) Lesi yang ditemukan selama skrining ultrasonografi rutin untuk hepatitis kronis dan sirosis.
(3) Lesi yang terdeteksi selama tindak lanjut ultrasonografi reguler dengan riwayat keganasan.
(4) Emboli dalam pembuluh darah intrahepatik (vena porta/vena hepatika/vena kava inferior/duktus empedu), yang sifatnya tidak dapat diklarifikasi.
(5) Kista kompleks atau massa padat kistik.
2. Jika lesi dicurigai pada USG konvensional, atau jika studi pencitraan lain mengungkapkan lesi yang tidak dapat divisualisasikan pada USG konvensional atau divisualisasikan dengan buruk, CEUS dapat meningkatkan sensitivitas tes dan membuat diagnosis kualitatif lebih lanjut, atau melakukan biopsi jaringan atau intervensi di bawah panduan CEUS.
3. Pada hati yang ditransplantasikan, CEUS digunakan untuk sepenuhnya menilai anatomi dan patensi pembuluh darah di hati penerima dan donor, serta lesi abnormal di hati selama tindak lanjut.
4. untuk trauma hati (lihat ‘Pedoman Penggunaan Klinis Ultrasonografi pada Trauma Organ Substansial Perut’ untuk rinciannya)
5. Penerapan CEUS dalam pengobatan ablatif tumor hati.
(1) Menentukan sifat, ukuran, lokasi, jumlah dan suplai darah tumor sebelum pengobatan.
(2) Lokalisasi yang dipandu selama perawatan. Jika lesi tidak terlihat jelas pada USG konvensional atau batasnya kabur, atau jika tumor tetap ada atau kekambuhan lokal sulit dibedakan dari lokasi ablasi asli, CEUS dapat digunakan untuk memandu tusukan yang ditargetkan untuk mencapai pengobatan yang tepat.
(3) Tentukan efektivitas ablasi segera setelah perawatan atau keesokan harinya untuk menentukan apakah diperlukan perawatan tambahan.
(4) Menentukan efektivitas pengobatan lokal tumor pada tindak lanjut.
6. Evaluasi kemanjuran kemoembolisasi arteri hepatik transkateter (TACE), radioterapi lokal, terapi injeksi obat, dan terapi yang ditargetkan untuk karsinoma hepatoseluler.
II. Persiapan untuk ujian
1. Lihat Umum untuk persiapan kontras dan persyaratan injeksi.
2. Buat akses vena perifer ke pasien.
3. Memahami profil klinis pasien (riwayat medis, laboratorium dan studi pencitraan lainnya) dan tujuan pemeriksaan, menentukan kesesuaian pemeriksaan CEUS dan menyingkirkan kontraindikasi (lihat Umum); dan mendapatkan persetujuan.
III. Metode pemeriksaan
Ada 3 langkah dengan urutan sebagai berikut.
1. Pemeriksaan ultrasonografi rutin
2. Pengaturan kondisi kontras.
Masuk ke mode kontras dan sesuaikan kondisi pencitraan (lihat General (Umum) untuk metode).
3. Melakukan pencitraan.
Bagian probe ditempatkan di area yang diminati, dengan lesi target di tengah gambar jika memungkinkan. Media kontras disuntikkan melalui vena antekubitalis (lihat Umum) dengan dosis yang biasa direkomendasikan, yaitu 2,4 ml, yang dapat ditingkatkan menjadi 4,8 ml untuk pasien obesitas atau pasien yang menderita sirosis parah atau perlemakan hati. Fungsi penyimpanan diaktifkan dalam pencitraan dan gambar dinamis disimpan menurut protokol yang sudah ditentukan sebelumnya, tergantung pada tujuan pemeriksaan.
IV. Pengamatan
1. Fase temporal CEUS
(1) Fase arteri hepatik: dari awal injeksi kontras hingga 30 detik setelahnya, di mana peningkatan jaringan hati terutama berasal dari gelembung mikro aliran darah arteri hepatik (Tabel 1).
(2) Fase portal: dari 31 detik hingga 120 detik setelah injeksi, peningkatan terutama disebabkan oleh gelembung mikro aliran darah portal.
(3) Fase tertunda: 121 detik hingga 6 menit setelah injeksi, dengan peningkatan yang berasal dari gelembung mikro yang tersisa di vena portal serta di sinusoid hepatik.
Tabel 1. Fase-fase temporal dari CEUS hepatik
Fase waktu
Waktu setelah injeksi kontras (detik)
Mulai
Akhir
Fase arteri
10-15
30
Fase portal
31
120
Fase tertunda
121
360
2. Kinerja CEUS
Empat aspek yang diamati dalam hal waktu onset peningkatan, tingkat peningkatan, karakteristik distribusi kontras dan pola peningkatan.
(1) Waktu onset peningkatan adalah waktu onset peningkatan lesi dan jaringan hati, masing-masing.
(2) Level peningkatan adalah intensitas skala abu-abu dari gema. Tingkat peningkatan lesi ditentukan oleh tingkat peningkatan jaringan hati yang berdekatan sebagai referensi dan dapat didefinisikan sebagai tidak ada, rendah, sama dan peningkatan tinggi, yaitu tidak ada, rendah, sama dan echogenisitas tinggi dibandingkan dengan echogenisitas jaringan hati, masing-masing. Jika tingkat peningkatan yang berbeda terdapat pada lesi yang sama, maka yang didefinisikan adalah lesi dengan tingkat tertinggi. Misalnya, jika lesi memiliki bagian hiper dan hipo atau non-enhancing, lesi dapat dianggap hiper-enhancing dan kemudian didefinisikan dalam kaitannya dengan karakteristik distribusi kontras.
(3) Karakteristik distribusi kontras mengacu pada distribusi agen kontras di dalam lesi dan ada beberapa jenis utama: (1) Peningkatan homogen: tingkat peningkatannya homogen dan seragam. (2) peningkatan yang tidak homogen: tingkat peningkatan di dalam lesi bervariasi dan bentuknya tidak teratur. (iii) Peningkatan nodular perifer: peningkatan nodular dengan ukuran variabel yang menonjol secara medial di sekitar tepi lesi, dengan bagian tengah sebagian besar tidak meningkat. (iv) Peningkatan seperti cincin tebal perifer: bagian marjinal lesi menunjukkan peningkatan seperti cincin tebal yang homogen dan teratur, dan bagian tengah sebagian besar tidak meningkat, juga dikenal sebagai tanda lingkaran wajah. (5) Peningkatan pita tidak teratur perifer: tepi lesi menunjukkan pita peningkatan melingkar, dengan ketebalan dan bentuk cincin yang tidak teratur, dan bagian tengahnya hipo atau tidak meningkat. (6) Peningkatan multi-kompartemen atau foveal: Di dalam lesi yang rendah atau tidak ada peningkatan, peningkatan linear terlihat memisahkan lesi menjadi beberapa kompartemen kecil.
(4) Pola peningkatan mengacu pada perubahan tingkat peningkatan dan karakteristik distribusi kontras lesi pada fase arteri setelah menunjukkan tingkat peningkatan dan karakteristik distribusi kontras tertentu selama fase portal dan fase tertunda berturut-turut. Pola peningkatan yang paling umum adalah: (i) peningkatan pada fase arteri dengan peningkatan berkelanjutan pada fase portal / tertunda. (ii) Peningkatan pada fase arteri dengan pemudaran peningkatan yang signifikan pada fase portal / tertunda. (iii) Tidak ada peningkatan pada salah satu dari tiga fase vaskular.
V. Aplikasi klinis
Aplikasi klinis CEUS hepatik relatif sudah mapan. Pedoman ini membuat rekomendasi berikut berdasarkan referensi literatur nasional dan internasional, terutama yang berkaitan dengan hasil studi multisenter di negara ini.
1. Diagnosis kualitatif FLL
Berdasarkan presentasi CEUS, diagnosis kualitatif lesi dapat dibuat dengan menggabungkan informasi klinis subjek, termasuk latar belakang penyakit hati, riwayat medis dan gejala, tes laboratorium (misalnya penanda tumor, gambaran darah) dan tes pencitraan lainnya (misalnya CECT/CEMRI).
(1) Presentasi FLL ganas umum yang ditingkatkan
FLL ganas umumnya menunjukkan peningkatan tinggi pada fase arteri dan memudar menjadi peningkatan rendah pada fase portal / tertunda.
1) Karsinoma hepatoseluler (HCC)
Tumor pada fase arteri mulai meningkat lebih awal daripada parenkim, dengan beberapa vaskularisasi tumor dan peningkatan amplop terlihat. Hampir 70% lesi berdiameter < 5 cm mengalami peningkatan yang seragam (85% peningkatan seragam pada lesi < 2 cm) dan 30% peningkatannya tidak homogen; sebagian besar lesi berdiameter lebih dari 5 cm (sekitar 76%) mengalami peningkatan yang tidak homogen. Pola khas peningkatan HCC pada CEUS adalah peningkatan tinggi pada fase arteri, dengan memudar menjadi hypoenhancement di portal atau fase tertunda. 89% HCC menunjukkan pola peningkatan yang khas ini, dengan mayoritas (sekitar 70%) memudar menjadi hypoenhancement pada fase portal. Tidak ada hubungan yang signifikan antara adanya pola peningkatan yang khas dan adanya sirosis, tetapi ada perbedaan yang signifikan antara tumor dengan ukuran yang berbeda. Pola peningkatan tipikal ditemukan pada 76% lesi berdiameter < 2 cm dan 24% dari lesi dengan pola atipikal, sementara lebih dari 90% tumor > 2 cm menunjukkan pola peningkatan tipikal.
Oleh karena itu, lesi berdiameter >2 cm dengan pola peningkatan khas di atas dan fitur peningkatan lainnya, bersama dengan infeksi virus hepatitis positif atau sirosis, harus sangat mencurigakan HCC, dan diagnosis dapat dikonfirmasi lebih lanjut jika disertai dengan peningkatan serum alpha-fetoprotein (AFP). Namun demikian, harus sangat berhati-hati untuk membedakannya dari kanker saluran empedu intrahepatik (lihat di bawah).
Sejumlah kecil HCC (<10%) memiliki presentasi atipikal, seperti hyperenhancement pada fase arteri, isoenhancement persisten pada fase portal / tertunda, atau hypo- atau isoenhancement pada ketiga fase. Hal ini paling sering terlihat pada lesi yang lebih kecil atau lebih terdiferensiasi secara patologis. 2) Kolangiokarsinoma intrahepatik (ICC) Fase arteri peningkatan adalah awal atau sinkron dengan parenkim hati. 83% ICC menunjukkan pola peningkatan khas yang mirip dengan HCC, yaitu peningkatan tinggi pada fase arteri dengan memudar ke peningkatan rendah di portal atau fase tertunda. Dari lesi dengan pola peningkatan yang khas, 63% menunjukkan pita ireguler perifer dan sisanya memiliki peningkatan homogen atau heterogen. Peningkatan pita ireguler perifer terlihat pada 46% lesi berdiameter <5 cm dan 69% lesi berdiameter lebih dari 5 cm. Pola peningkatan khas ICC dan HCC tumpang tindih satu sama lain, sehingga menyulitkan diagnosis diferensial. Peningkatan pita perifer yang tidak teratur adalah fitur penting dari ICC, yang hanya menyumbang 1% dari HCC dan oleh karena itu dapat dianggap sebagai titik kunci diagnosis banding. Sejumlah kecil pasien dengan ICC mungkin juga memiliki infeksi virus hepatitis positif atau sirosis atau bahkan AFP positif, tetapi sebagian besar memiliki peningkatan kadar penanda tumor yang terkait dengan ICC (misalnya CEA, CA19-9, CA125). Diagnosis yang benar dapat dicapai pada kebanyakan kasus berdasarkan kombinasi presentasi CEUS dan data klinis. Dalam beberapa kasus di mana diagnosis bandingnya sulit (kebanyakan lesi kecil), biopsi jaringan dianjurkan. 3) Kanker hati metastatik (MLC) MLC ditandai dengan memudarnya peningkatan yang cepat, dengan hypoenhancement pada fase portal dan bahkan pada fase arteri akhir, dengan beberapa lesi menjadi hypoenhanced dan anechoic pada fase tertunda, terutama dalam kasus metastasis hati dari kanker kolorektal. 4) FLL ganas langka lainnya Meskipun manifestasinya tidak identik, namun pada dasarnya sesuai dengan pola peningkatan FLL ganas. (2) Peningkatan FLL jinak umum FLL jinak umumnya menunjukkan peningkatan yang tinggi atau sama pada fase arteri, peningkatan yang tidak berubah atau sama pada fase portal / tertunda, atau tidak ada peningkatan pada ketiga fase. 1) Hemangioma (hemangioma hati) Presentasi tipikal adalah peningkatan parenkim hati awal atau sama pada fase arteri, dengan lebih dari 90% lesi menunjukkan hiperenhancement nodular perifer dan pengisian sentripetal dengan kontras pada fase portal dan fase tertunda, dengan beberapa mencapai peningkatan seluruh tumor; tingkat peningkatan tetap tinggi atau isoenhancement. 8% lesi (sebagian besar berdiameter di bawah 2cm) menunjukkan hiperenhancement seluruh tumor yang seragam pada fase arteri. Diagnosis dapat dibuat secara tentatif jika peningkatannya khas dan dikombinasikan dengan data klinis; jika tidak ada perubahan signifikan pada tindak lanjut 1 tahun, diagnosis dapat dibuat secara definitif. 2) Adenoma (adenoma hati) Fase arteri meningkat lebih awal daripada parenkim hati, dengan hiperenhancement yang seragam, dan dalam kasus lesi yang lebih besar, area tanpa peningkatan dapat terlihat. Fase portal dan fase tertunda masih menunjukkan hiper atau isoenhancement yang persisten, dengan beberapa lesi memudar menjadi hypoenhancement pada fase tertunda. 3) Hiperplasia nodular fokal (FNH) Fase arteri peningkatan mendahului parenkim hati dan secara seragam hiperenhancing, dengan pembuluh trofoblas memancar dari pusat ke pinggiran pada sekitar 40% lesi. 70%-75% lesi tetap hiper- atau iso-enhancing di portal dan fase tertunda, dan beberapa terlihat sebagai "jaringan parut sentral" dengan peningkatan rendah atau tidak ada peningkatan. Diagnosis dapat diperoleh pada sebagian besar kasus dengan menggabungkan data klinis. Perlu dicatat bahwa 25-30% lesi memudar pada fase tertunda, paling sering dikombinasikan dengan perlemakan hati. 4) Nodul regenerasi Sebagian besar dari mereka meningkat secara bersamaan dengan parenkim hati dan isoenhancing di ketiga fase. Pada beberapa lesi yang lebih besar, fase arteri meningkat sedikit lebih lambat dari parenkim, dengan tingkat peningkatan yang sedikit lebih rendah, dan fase portal dan fase tertunda adalah isoenhancing. 5) Nodul displastik Nodul displastik adalah lesi prakanker HCC dan memiliki pola peningkatan kompleks yang dapat berupa FLL jinak atau ganas, tergantung pada tingkat diferensiasi jaringan. 6) Perubahan lemak fokal atau hemat hati Peningkatan dan regresi simultan dengan parenkim hati, isoenhancement pada ketiga tahap. 7) Kista hati Tidak ada peningkatan pada ketiga tahap, terdefinisi dengan baik. 8) Abses hati Fase arteri menunjukkan hiperenhancement heterogen atau didominasi perifer dengan peningkatan kompartemen internal dan area pencairan nekrotik yang tidak meningkat di antara kompartemen. Dalam fase portal dan fase tertunda, peningkatan memudar atau menjadi isoenhancing. Fitur khusus adalah peningkatan tambal sulam regional dari parenkim hati di sekitarnya, sebagian besar berbentuk baji, yang terlihat dalam beberapa kasus pada fase arteri awal. Pola peningkatan abses hati memiliki karakteristik FLL ganas. Menggabungkan informasi klinis seperti rasa sakit, demam, dan peningkatan leukosit darah perifer dapat membantu dalam diagnosis diferensial dan, jika perlu, diagnosis definitif dapat dicoba dengan tusukan. 9) Lesi Fokal Inflamasi Lesi fokal inflamasi (misalnya pseudotumours inflamasi, tuberkulosis, infeksi jamur, dll.) adalah kelompok lesi jinak yang jarang terjadi, dan karakteristik peningkatannya dapat diringkas sebagai berikut: (i) peningkatan dimulai lebih awal atau disinkronkan dengan jaringan hati; (ii) lebih dari 85% fase arteri menunjukkan peningkatan tinggi atau isoenhancement; (iii) karakteristik distribusi kontras beragam, dan mungkin menunjukkan peningkatan cincin perifer yang homogen, heterogen, atau tidak teratur; (iv) lebih dari 70% dari fase portal dan fase tertunda memudar menjadi hypoenhancement . Manifestasi peningkatan lesi fokal inflamasi mudah dikacaukan dengan lesi ganas, dan data klinis seperti riwayat dan pemeriksaan laboratorium sering biasa-biasa saja, sehingga memerlukan biopsi tusukan untuk menentukan diagnosis. (3) Peningkatan emboli vaskular intrahepatik atau saluran empedu 1) Trombus tumor Peningkatan yang tinggi pada fase arteri, dengan peningkatan yang memudar pada portal atau fase tertunda. 2) Trombus Tidak ada peningkatan di ketiga fase. 2. Deteksi FLL (1) Tujuan permohonan. 1) Untuk meningkatkan sensitivitas deteksi FLL kecil. 2) Deteksi lesi yang terdeteksi oleh CECT/CEMRI tetapi tidak terungkap oleh ultrasonografi konvensional. 3) Aplikasi intervensi (lihat di bawah untuk rinciannya). (2) Metode pemeriksaan 1) Secara umum, seluruh hati dipindai dalam pola pencarian berurutan setelah injeksi kontras, tanpa melewatkan setiap segmen atau ruang mati, sampai pemindaian dianggap memadai atau kontrasnya dibersihkan. 2) Untuk lesi yang sudah terdeteksi oleh CECT/CEMRI, lokasi lesi ditentukan terhadap gambar CECT/CEMRI atau dengan pencitraan fusi, diikuti dengan injeksi kontras untuk menemukan lokasi lesi dan mengamati presentasi yang ditingkatkan. 3. Aplikasi dalam bidang kedokteran intervensi (1) Tusukan yang ditargetkan terpandu 1) Tujuan permohonan. (1) Untuk lesi yang tidak ditampilkan dengan baik atau tidak dibatasi dengan baik di bawah USG konvensional, biopsi tusukan di bawah panduan CEUS dapat dengan jelas menampilkan lesi target, meningkatkan akurasi biopsi, dan mengurangi jumlah jarum tusukan. Setelah ablasi atau pengobatan lokal karsinoma hepatoseluler lainnya, tumor sisa atau tumor yang berkembang secara lokal yang sulit diidentifikasi dengan USG konvensional dapat dideteksi oleh CEUS dan ditusuk secara tepat di bawah panduan CEUS untuk melengkapi pengobatan. Setelah karsinoma hepatoseluler diobati dengan kemoterapi embolisasi arteri hepatik (TACE), tumor yang masih hidup yang sulit diidentifikasi dengan USG konvensional dan CECT dideteksi oleh CEUS dan dikombinasikan dengan ablasi di bawah panduan CEUS untuk meningkatkan kemanjuran lokal. 2) Metode bimbingan. Rujuk ke CECT/CEMRI untuk lokalisasi gambar pada kasus yang akan ditusuk untuk biopsi. Untuk kasus-kasus yang memerlukan pengobatan komplementer setelah ablasi dan TACE, pertama-tama desinfeksi lokal handuk dan anestesi lokal, persiapan set jarum tusuk, kemudian injeksi agen kontras dan tusukan ketika luas tumor menunjukkan yang terbesar dan batas tumor paling jelas. (2) Pemantauan terapi ablasi tumor hati 1) Tujuan permohonan. (1) Untuk menilai keberhasilan teknik ini. Penilaian akhir dari efikasi lokal. 2) Metode dan apa yang dilihat. Penilaian keberhasilan teknis dilakukan setelah hilangnya massa echogenic yang kuat dalam fokus ablasi. Ablasi termal biasanya dilakukan 15-30 menit setelah akhir pengobatan, atau hari berikutnya untuk lesi ablasi alkohol di mana massa echogenic yang kuat menghilang lebih lambat. Ciri khas dari teknik yang berhasil adalah ablasi menutupi tumor tanpa penyimpangan, tanpa peningkatan pada stadium III. Jika cakupan tidak lengkap atau jika tumor tetap ada, ini menunjukkan hiperenhancement tidak teratur atau nodular pada fase arteri, dengan peningkatan yang memudar di portal dan fase tertunda. Pola peningkatan ini mirip dengan zona reaksi kongestif yang biasanya terlihat setelah ablasi termal, tetapi yang terakhir ini adalah peningkatan melingkar yang lebih teratur di sekitar fokus ablasi dan harus dibedakan. Waktu untuk menentukan kemanjuran lokal biasanya 1 bulan setelah perawatan. Ablasi lengkap tidak menunjukkan peningkatan pada ketiga fase, ablasi tidak lengkap menunjukkan hiperenhancement nodular lokal pada fase arteri dan hypoenhancement pada portal atau fase dekompensasi yang tertunda. (3) CEUS konvensional hanya memperoleh gambar tomografi dua dimensi, yang membuatnya sulit untuk memahami kinerja peningkatan seluruh lesi, dan bahkan jika sapuan transformasi multi-bagian digunakan, tidak dapat dihindari untuk melewatkannya. (3) Evaluasi kemanjuran TACE untuk tumor hati Tidak ada pendapat bulat mengenai waktu CEUS, tetapi kriteria untuk menilai efikasi sama dengan kriteria untuk pengobatan ablatif. 4. Evaluasi perioperatif transplantasi hati (1) Tujuan permohonan. 1) Pra-transplantasi: untuk memahami patensi pembuluh darah hati, untuk lebih memperjelas diagnosis lesi tumor, untuk mengecualikan kontraindikasi transplantasi hati, dan untuk memilih penerima atau donor yang sesuai (transplantasi hati hidup). 2) Pasca transplantasi: deteksi tepat waktu komplikasi vaskular dan bilier hati. Mengevaluasi efikasi stenting setelah trombosis arteri hepatik atau penempatan stenosis. (2) Metode dan apa yang dilihat 1) CEUS hati yang ditransplantasikan dilakukan seperti sebelumnya. Dosis kontras yang lebih rendah (misalnya 0,5-1 ml/dosis) direkomendasikan ketika menilai status vaskular, beberapa suntikan dapat diamati, tindak lanjut real-time menyapu sepanjang jalur vaskular, dan pencitraan mikrovaskular atau mode ledakan MI tinggi digunakan untuk menunjukkan pembuluh darah jika perlu. 2) Komplikasi arteri pasca transplantasi. (1) Trombosis arteri hepatik: Pada tahap awal trombosis arteri hepatik, tidak ada perfusi arteri yang divisualisasikan di salah satu fase arteri hati dan hanya perfusi vena portal yang terlihat. Dalam kombinasi dengan infark hati lokal, hal ini dimanifestasikan sebagai area berbentuk baji tanpa peningkatan di dalam hati; pada tahap selanjutnya, cabang-cabang kolateral cenderung terbentuk, bermanifestasi sebagai peningkatan retikuler atau lamelar halus di bagian portal hati pada fase arteri. Stenosis arteri hepatik: Fase arteri awal secara langsung menunjukkan arteri hepatik, jalurnya, morfologi dan stenosisnya. Stenosis arteri hepatik paling sering dimanifestasikan sebagai stenosis lokal dari anastomosis, stenosis segmental atau multipel segmental, dan jarang sebagai stenosis penipisan difus dari arteri hepatik. 3) Pseudoaneurisma arteri hepatik: area berisi kontras bulat atau setengah lingkaran yang berdekatan dengan arteri hepatik pada awal fase arteri dan terhubung ke arteri hepatik. 3) Komplikasi pasca transplantasi portal dan sistem vena cava: presentasi trombus dan emboli karsinoma yang disempurnakan dijelaskan di atas, dan CUES dapat secara langsung mendemonstrasikan lokasi dan luasnya stenosis portal atau anastomosis vena cava inferior. 4) Komplikasi bilier pasca transplantasi. (1) Striktur bilier: Bagi mereka yang memerlukan penempatan saluran empedu perforator transhepatik perkutan untuk drainase, 10-30 ml UCA yang diencerkan dapat disuntikkan melalui tabung drainase. Mode pencitraan CEUS dapat memperoleh hasil yang serupa dengan kolangiografi sinar-X, menunjukkan morfologi saluran empedu proksimal yang melebar dan segmen stenotik, secara akurat menentukan lokasi penyempitan empedu dan membedakan penyempitan anastomotik dari penyempitan non-anastomotik. (ii) Kolangitis iskemik: CEUS transvenous merupakan refleksi yang lebih sensitif dari perfusi dinding saluran empedu di porta hepatis. Kolesangitis iskemik (bahkan di awal perjalanan penyakit) dapat muncul tanpa atau dengan peningkatan yang rendah pada dinding saluran empedu hilar pada fase arteri. Selain itu, CEUS transvenous lebih mungkin menunjukkan tumor empedu dan saluran empedu yang melebar yang sulit divisualisasikan dengan USG konvensional. 5) Kambuhnya karsinoma hepatoseluler setelah transplantasi: Metode CEUS dan peningkatannya dijelaskan pada bagian sebelumnya mengenai karsinoma hepatoselular. Keterbatasan Keterbatasan USG terutama disebabkan oleh keterbatasan teknik yang melekat. Dalam kasus di mana pasien mengalami obesitas, di mana ada gangguan dari gas gastrointestinal atau paru, di mana lesi terlalu tinggi atau terlalu dalam, atau di mana ada kompromi pernapasan yang buruk, sulit untuk mendapatkan hasil kontras yang memuaskan dengan CEUS jika lesi tidak dapat divisualisasikan dengan jelas dengan USG konvensional. 2. CEUS memperoleh gambar tomografi terlokalisasi, yang tidak memberikan gambaran yang lebih lengkap dari seluruh hati seperti yang dilakukan CECT/CEMRI. Apabila lesi besar atau tersebar, suntikan kontras berulang kali sering diperlukan untuk pemindaian dalam pandangan yang berbeda. 3. CEUS konvensional adalah gambar dua dimensi, yang menyulitkan untuk memahami kinerja peningkatan stereoskopik lesi dan dapat mempengaruhi akurasi penentuan efikasi lokal ablasi tumor. VII. Isi dan persyaratan pelaporan Langkah pertama adalah melaporkan temuan pemeriksaan ultrasonografi konvensional. Isi laporan pemeriksaan CEUS harus mencakup 1. Lokasi, jumlah, ukuran dan morfologi lesi. 2. onset peningkatan lesi lebih cepat, lebih lambat, atau sama dengan jaringan hati di sekitarnya 3. kinerja peningkatan lesi fase arteri (tingkat peningkatan, karakteristik distribusi kontras) 4. Variasi dalam kinerja peningkatan lesi portal. 5. Variasi dalam kinerja peningkatan lesi portal. 5. Variasi dalam kinerja peningkatan lesi fase tertunda. Dalam kasus beberapa lesi, peningkatan yang sama dapat dijelaskan bersama-sama, jika tidak, mereka harus dijelaskan secara terpisah; peningkatan yang sama dalam fase portal dan tertunda dapat dijelaskan bersama-sama, jika tidak, mereka juga harus dijelaskan secara terpisah.