1. Ventrikulostomi ketiga endoskopik
Pada tanggal 6 Februari 1923, William Jason Mixter melakukan ventrikulostomi ketiga endoskopik pertama dalam sejarah medis pada seorang anak dengan hidrosefalus kongenital, menggunakan uretroskop dan probe fleksibel [1]. Ventrikulostomi ketiga endoskopik awalnya hanya digunakan untuk hidrosefalus obstruktif [2]. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan kemajuan peralatan endoskopi dan teknik endoskopi yang terus menerus, serta penelitian berkelanjutan tentang efektivitas ventrikulostomi ketiga endoskopi, indikasi untuk ventrikulostomi ketiga endoskopi telah diperluas secara bertahap untuk memasukkan: stenosis aqueductal, stenosis foramen lateral dan median idiopatik, ventrikel kuadrigeminal yang terisolasi, malformasi DandyCWalker, hidrosefalus karena perdarahan intraventrikular, hidrosefalus tumor (termasuk: tumor intraserebroventrikular, tumor daerah pineal dan tegmental, tumor fossa kranial posterior), hidrosefalus karena kista arachnoid (termasuk: kista arachnoid daerah suprasellar, kista arachnoid daerah pineal, kista arachnoid daerah tegmental), hidrosefalus akibat infeksi atau pendarahan, sindrom ventrikel, hidrosefalus tekanan normal, rongga tulang belakang non-lalu lintas dikombinasikan dengan malformasi Chiari I dan hidrosefalus, tonjolan otak dikombinasikan dengan hidrosefalus, insufisiensi penutupan tulang belakang yang dikombinasikan dengan hidrosefalus, dan hidrosefalus obstruktif akibat meningitis tuberkulosis [3,4].
Sebagian besar penelitian saat ini telah menggunakan perbaikan tanda dan gejala hidrosefalus dan tidak adanya ketergantungan pasca operasi pada shunt sebagai kriteria untuk keberhasilan ventrikulostomi ketiga endoskopik. Tingkat keberhasilan ventrikulostomi ketiga endoskopi telah dilaporkan dalam literatur berkisar antara 22% hingga 93,8% [5,6,7,8].Schroeder dkk. melakukan tindak lanjut 8 tahun dari 198 pasien yang menjalani ventrikulostomi ketiga endoskopi, dengan tingkat keberhasilan keseluruhan 66% dan tingkat komplikasi 15,6% [8].Gangemi dkk. menunjukkan bahwa 86,4% pasien yang menjalani ventrikulostomi ketiga endoskopi Studi oleh Gangemi dkk. menunjukkan bahwa 86,4% pasien yang menjalani ventrikulostomi ketiga endoskopik tidak perlu bergantung pada shunt, dan 93,5% dari pasien ini adalah pasien dengan stenosis aqueductal [5]; Beems T dkk. menemukan bahwa tingkat keberhasilan ventrikulostomi ketiga endoskopik adalah 87% pada pasien dengan stenosis aqueductal [9]. Laporan lain yang relevan juga telah mengkonfirmasi tingkat keberhasilan yang tinggi dari ventrikulostomi ketiga endoskopik dalam pengobatan hidrosefalus karena stenosis aqueductal [10,11,12].
Studi saat ini menemukan tingkat komplikasi 0-22% untuk ventrikulostomi ketiga endoskopik [6,8,13]. Komplikasi meliputi: perdarahan intraventrikular [14], disfungsi hipotalamus [15], bradikardia [16], apnea [17], henti jantung intraoperatif dan sindrom Horner pasca operasi sementara, gejala kejiwaan [18], enuresis [19], epilepsi, pneumotoraks [20], efusi subdural dan hematoma [21], dan poli hipertrofik progresif. neuritis [22]. Namun demikian, ventrikulostomi ketiga endoskopik masih merupakan prosedur yang relatif aman jika pasien dinilai secara hati-hati sebelum operasi, diagnosisnya jelas, indikasi prosedurnya diikuti secara ketat, dan perhatian diberikan pada manipulasi intraoperatif dan manajemen pasca operasi.
Dalam sebuah studi retrospektif oleh Tuli dkk. tingkat kegagalan ventrikulostomi ketiga endoskopik adalah 44% dibandingkan dengan 45% untuk shunt ventrikuloperitoneal lateral untuk hidrosefalus pada anak-anak, tanpa perbedaan statistik di antara keduanya.23 Dalam sebuah studi oleh Dieter H dkk. 75% kasus ventrikulostomi ketiga endoskopik yang gagal terjadi dalam waktu 6 bulan setelah operasi. Alasan kegagalan termasuk: fistula yang terlalu kecil; kegagalan untuk membuka membran Liliequist; peningkatan kadar protein dan fibrinogen dalam cairan serebrospinal akibat perdarahan dan infeksi, yang mengakibatkan berkurangnya serapan cairan serebrospinal; dan pembentukan bekas luka pada fistula.
Faktor risiko yang dapat menyebabkan kegagalan ventrikulostomi ketiga endoskopi meliputi: 1. infeksi intrakranial: ini termasuk infeksi pra operasi serta infeksi pasca operasi, karena infeksi dapat menyebabkan adhesi di ruang subarakhnoid, yang pada gilirannya dapat mempengaruhi sirkulasi dan penyerapan cairan serebrospinal; 2. usia pasien yang masih muda: tingkat kegagalan pasca operasi lebih tinggi pada pasien yang lebih muda dengan etiologi yang sama, dengan beberapa laporan menyarankan 2 tahun sebagai titik potong, dan yang lain melaporkan 1 tahun atau 6 bulan Titik potong telah dilaporkan adalah usia 2 tahun atau 1 tahun atau 6 bulan. Karena penyerapan cairan serebrospinal tidak sempurna pada pasien yang lebih muda, juga telah disarankan bahwa sirkulasi cairan serebrospinal berbeda pada anak-anak yang lebih muda daripada pada orang dewasa [13], dan bahwa pasien-pasien ini biasanya memiliki penyerapan abnormal dan faktor obstruktif [24]. 3. Meningitis pasca operasi: Perkembangan meningitis selama tindak lanjut dapat menyebabkan proliferasi jaringan fibrosa di sekitar pembukaan fistula, memblokirnya [1].
2. Shunt ventrikuloperitoneal lateral
Nulsen dan Spitz melakukan shunt pertama pada tahun 1949, dan sejak saat itu telah ada perbaikan terus-menerus pada perangkat shunt. Pada tahun 1960-an dan 1970-an, shunt digunakan secara luas dalam praktik klinis. Awalnya, cairan serebrospinal dialirkan ke dalam sistem vena, tetapi risiko tromboemboli begitu tinggi sehingga metode ini digantikan oleh kemunculan lateral ventriculoperitoneal shunt (VPS).
Munculnya shunt ventrikuloperitoneal lateral telah mengubah pengobatan hidrosefalus. Namun demikian, masih terdapat tingkat kegagalan yang tinggi dari shunt ventrikuloperitoneal lateral. Dalam sebuah survei klinis yang besar, kejadian kematian akibat shunt ditemukan 1,4% [25]. Tingkat kegagalan sekitar 40% pada tahun pertama setelah operasi, 53% pada tahun kedua dan 60-62% pada tahun keempat [26,29,30]. Tingkat kegagalan dalam waktu 10 tahun setelah bypass adalah sekitar 63-70% [23,29,30]. Penelitian telah menemukan bahwa semakin lama tabung bypass telah bekerja dengan baik, semakin rendah insiden kegagalan bypass. 14% kegagalan bypass terjadi dalam waktu 1 bulan setelah pembedahan, tetapi hanya 5% kegagalan bypass terjadi 2 tahun setelah pembedahan [25].
Alasan kegagalan shunt meliputi: shunt yang berlebihan, shunt yang tidak memadai, infeksi terkait shunt, penyumbatan ujung ventrikel atau ventral shunt, dan kegagalan katup.
McGirt MJ dkk. menunjukkan bahwa pasien yang berusia kurang dari 1 tahun, dan bayi yang lahir prematur, lebih mungkin mengalami kegagalan shunt lebih awal setelah operasi shunt. Mereka menyimpulkan bahwa usia pasien, apakah bayi lahir prematur atau tidak, dan jumlah penggantian shunt, semuanya terkait dengan lamanya waktu shunt bekerja dengan baik, sedangkan penyebab hidrosefalus tidak terkait dengan waktu bertahan hidup shunt. Durasi prosedur shunt juga merupakan faktor risiko untuk infeksi. Untuk mengurangi tingkat kegagalan, beberapa ahli percaya bahwa shunt harus diselesaikan dalam waktu 40 menit [25]. Selain itu, shunt umumnya tidak digunakan pada anak-anak dengan protein cairan serebrospinal > 1.000 mg/dl dan berat badan < 2 kg karena penyerapan cairan serebrospinal yang buruk pada anak-anak yang lebih muda, yang dapat dengan mudah menyebabkan kegagalan shunt. Insiden infeksi terkait shunt adalah 5,1-15,2% [27,31,32,33,34]. Pada pasien yang mengalami kegagalan shunt dalam bulan pertama setelah operasi shunt, 45% disebabkan oleh infeksi terkait shunt. Namun, hanya 6% pasien yang mengalami kegagalan shunt setelah 2 tahun pasca operasi disebabkan oleh infeksi terkait shunt [25]. Pada 70C 90% kasus infeksi terkait shunt, infeksi disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan stafilokokus koagulase-negatif [35]. Dengan demikian, kegagalan shunt terjadi terutama pada periode awal pasca-shunt dan infeksi terkait shunt adalah penyebab utama kegagalan shunt awal. Baik usia yang rendah maupun riwayat prematuritas merupakan faktor risiko untuk infeksi terkait shunt karena: sistem kekebalan tubuh yang kurang berkembang pada anak-anak yang lebih muda dan bayi prematur, kondisi umum kulit yang buruk, kepadatan bakteri yang tinggi pada permukaan kulit dan tingginya kemungkinan sepsis. Antibiotik profilaksis pra-operasi telah ditemukan tidak efektif dalam mencegah infeksi terkait shunt, dan perendaman shunt dengan antibiotik telah ditemukan efektif dalam membunuh flora pada permukaan shunt dan mengurangi kejadian infeksi terkait shunt. Pendekatan ini pertama kali digunakan di Afrika Selatan untuk mencegah infeksi terkait shunt, dengan uji coba terkontrol secara acak menunjukkan bahwa kejadian infeksi terkait shunt turun menjadi 1,2-5% setelah perendaman antibiotik pada shunt [31,32,33,34]. Sebuah studi baru-baru ini di Johns Hopkins University menemukan bahwa 74 pasien di bawah usia 1 tahun menjalani total 108 shunt, semuanya menggunakan shunt yang direndam dengan 0,054% rifampisin dan 0,15% klindamisin. Insiden infeksi terkait shunt adalah 4,6% pada tindak lanjut pasca-operasi lebih dari 9 bulan. Tidak ada toksisitas terkait antibiotik yang diamati dalam penelitian ini. Oleh karena itu disimpulkan bahwa penggunaan shunt yang direndam antibiotik pada pasien dengan hidrosefalus yang lebih muda dari 1 tahun dan kelahiran prematur efektif dalam mengurangi kejadian infeksi terkait shunt [31]. Dalam sebuah penelitian di Australia, tingkat infeksi shunt berkurang dari 6,5% menjadi 1,2% dengan penggunaan shunt yang direndam antibiotik. Mereka menyimpulkan bahwa metode ini hanya merendam shunt dan membiarkan reservoir dan katup tidak dirawat, yang meninggalkan kemungkinan infeksi terkait shunt. Namun, merendam shunt dengan antibiotik hanya mengurangi kejadian infeksi pasca operasi awal, bukan infeksi akhir, karena infeksi pasca operasi akhir terutama bersifat hematogen dan tidak terkait dengan beban bakteri pada permukaan shunt atau prosedur [35]. Insiden shunt yang berlebihan telah dilaporkan dalam literatur sekitar 1,5% - 6,7%, dengan insiden tertinggi yang dilaporkan adalah 37% [36]. Insiden shunt yang berlebihan yang mengakibatkan efusi subdural atau hematoma adalah 3,4% [28]. Robinson dkk. melaporkan kejadian 17% shunt overload pada pasien tanpa atau dengan katup tekanan rendah pada 1 tahun. kejadian shunt overload mencapai 43% pada 5 tahun dan 57% pada 7 tahun. Pada pasien dengan shunt katup tekanan sedang dan tinggi, kejadian shunt yang berlebihan adalah 2% setelah 1 tahun dan 17% setelah 5 tahun. Berbeda dengan pasien dengan pirau bertekanan rendah, pasien dengan pirau bertekanan sedang dan tinggi jarang mengalami kelebihan beban pirau. Satu alasan yang mungkin untuk hal ini adalah, bahwa shunt bertekanan rendah dapat mengalirkan lebih banyak cairan serebrospinal daripada shunt bertekanan tinggi. Shunting cairan serebrospinal yang berlebihan dapat menyebabkan ventrikel yang lebih kecil, yang dapat menyebabkan penyumbatan ujung ventrikel shunt dan penyusutan ventrikel lebih lanjut [27]. Tekanan intrakranial pada anak-anak berubah seiring dengan bertambahnya usia dan saat ini, preferensi adalah untuk shunt bertekanan rendah pada bayi untuk menghindari kelebihan ukuran ventrikel yang persisten sebelum ubun-ubun bayi ditutup. Seiring bertambahnya usia, mereka memerlukan penggunaan shunt bertekanan tinggi untuk menghindari shunting yang berlebihan, tekanan hipokranial, dan kraniosinostosis yang diinduksi secara medis [38]. Tekanan katup dapat diatur sebelumnya ke tekanan tinggi, sedang atau rendah, dan katup dapat terbuka ketika tekanan cairan serebrospinal lebih tinggi dari tekanan katup, di mana pada titik mana flap katup menawarkan resistensi yang sangat sedikit terhadap aliran cairan serebrospinal, dan jika pasien dalam posisi berdiri, maka gravitasi akan menyebabkan aliran cairan serebrospinal terus menerus yang mengakibatkan tekanan intrakranial rendah, yang dikenal sebagai menyedot. Siphoning adalah salah satu penyebab shunting yang berlebihan dan untuk mengatasi masalah ini, sejumlah jenis katup anti-siphoning yang berbeda digunakan di klinik. Delta Valve (Medtronic PS Medical, Goleta, CA) menambahkan perangkat anti-siphon ke katup asli, yang terdiri dari sepasang septa fleksibel yang mempersempit bukaan di antara septa untuk mengurangi aliran cairan serebrospinal ketika tekanan cairan serebrospinal berkurang. Drake JM dkk. menunjukkan tidak ada perbedaan statistik dalam tingkat kegagalan shunt antara perangkat shunt konvensional dan dua shunt anti-siphon dalam studi perbandingan klinis. Namun demikian, alat shunt anti-siphon efektif dalam mengurangi shunting cairan serebrospinal yang berlebihan akibat penyedotan ketika pasien berdiri. Tidak ada kasus shunting yang berlebihan pada pasien yang menggunakan Orbis-Sigma Valve. Studi ini menunjukkan bahwa desain katup hanya membuat perbedaan pada penyebab kegagalan shunt, tetapi tidak mengurangi kejadian kegagalan shunt [28,37]. Munculnya shunt yang dapat disesuaikan pada tahun 1980-an memungkinkan ahli bedah untuk menyesuaikan tekanan katup shunt secara non-invasif sesuai dengan usia pasien dan ukuran ventrikel, sehingga menghindari risiko shunt yang berlebihan dan operasi ulang [38]. Dengan demikian, secara teori, shunt tekanan yang dapat disesuaikan dapat mengurangi kejadian overshunting, undershunting dan penyumbatan ujung ventrikel shunt, sehingga mengurangi tingkat kegagalan shunt ventrikuloperitoneal lateral. Analisis terhadap 279 pasien shunt di Rumah Sakit Johns Hopkins menunjukkan bahwa 48% (135/279) kegagalan shunt terjadi dalam waktu 17±13 bulan setelah operasi. Penyumbatan ujung ventrikel shunt menyumbang 24%, infeksi terkait shunt sebesar 6,4%, penyumbatan ujung ventral sebesar 5%, kegagalan katup shunt sebesar 6,1%, dan penyebab lain seperti kerusakan shunt atau dislodgement sebesar 5,7%. Penggunaan shunt tekanan yang dapat disesuaikan mengurangi kejadian penyumbatan pada ujung ventrikel shunt dan tingkat penggantian shunt [38]. Namun, Kestle dkk. menemukan bahwa tingkat keberhasilan shunt dalam waktu 1 tahun penempatan awal shunt yang dapat disesuaikan tekanan adalah 67% dibandingkan dengan 61% untuk shunt yang tidak dapat disesuaikan tekanan, tanpa perbedaan statistik di antara keduanya. Alasan kegagalan shunt meliputi: obstruksi (17%), shunt yang berlebihan (1,5%), pemisahan ventrikel (2%), dan infeksi (10,6%). Hasil penelitian menunjukkan bahwa shunt tekanan yang dapat disesuaikan tidak mengurangi tingkat kegagalan shunt pada semua pasien hidrosefalus [39], dan temuan serupa diperoleh dalam sebuah studi oleh Florian et al [40], dan Drake et al [28], yang juga menunjukkan bahwa tidak ada katup yang mengurangi kejadian kegagalan shunt. Aschoff dkk. menemukan bahwa bahkan ketika tekanan shunt Codman Hakim disesuaikan hingga 200 mmH2O, cairan serebrospinal pasien yang berdiri bisa mencapai 436 ml/jam karena penyedotan, yang disebabkan oleh kurangnya perangkat anti-siphoning dalam shunt Codman Hakim [41]. Selain itu, telah dilaporkan bahwa medan magnet dapat mengubah tekanan pada katup shunt Codman Hakim yang dapat disesuaikan saat pasien menjalani MRI, yang menyebabkan kegagalan shunt [42]. Dalam beberapa tahun terakhir, untuk mengatasi masalah ini, shunt tekanan ProGAV yang dapat disesuaikan (Aesculap-Miethke, Tuttlingen/Potsdam, Jerman) telah digunakan secara klinis, dengan perangkat katup yang terdiri dari katup gravitasi dan gerbang katup yang dapat disesuaikan, yang tekanan bukaannya dapat diatur pada 15, 20, 25 atau 30 cmH2O, tetapi tekanan tidak dapat disesuaikan kembali pasca operasi. Tekanan katup yang dapat disesuaikan dapat disesuaikan dalam kisaran 0-20cmH2O dan dapat disesuaikan kembali pasca-operasi di luar tubuh. Desain ini memungkinkan tekanan katup dipertahankan pada tingkat yang konstan ketika pasien berbaring dan berdiri, sehingga memastikan aliran cairan serebrospinal yang konstan. Selain itu, shunt ProGAV yang dapat disesuaikan memiliki mekanisme penguncian yang mencegah perubahan tekanan katup akibat paparan medan magnet [43,44]. Studi saat ini telah mengkonfirmasi keamanan dan efektivitasnya, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah manifold yang dapat disesuaikan tekanan ProGAV memiliki insiden kegagalan manifold yang lebih rendah daripada manifold lainnya [44]. Shunt yang ideal harus memiliki hal-hal berikut: 1. Tekanan pembukaan katup harus mendekati tekanan aliran cairan serebrospinal dalam kondisi fisiologis normal. 2. Aliran cairan serebrospinal harus tetap stabil di bawah kondisi tekanan yang berbeda. 3. Aliran cairan serebrospinal dan tekanan pembukaan dan penutupan katup tidak boleh bervariasi sesuai dengan perubahan posisi tubuh, suhu tubuh, tekanan eksternal dan tekanan pulsatile cairan serebrospinal. 4. Katup harus dapat menghentikan aliran balik cairan serebrospinal [42]. Sayangnya, bagaimanapun, masih belum ada katup shunt dengan keuntungan yang jelas [26]. Enger dkk. menunjukkan tingkat penggantian perangkat shunt sebesar 69% dalam waktu 10 tahun setelah shunt pertama [45]. Berry dkk. secara retrospektif menemukan bahwa 37% (total 1307 pasien) pasien memerlukan setidaknya 1 penggantian perangkat shunt dalam waktu 5 tahun setelah operasi shunt dan 20% memerlukan lebih dari 2 penggantian perangkat shunt [27]. Berry dkk. menemukan bahwa usia pasien yang rendah ketika shunt pertama kali ditempatkan merupakan faktor risiko untuk kebutuhan penggantian perangkat shunt. Penggantian pirau diperlukan pada 49,2% pasien yang berusia kurang dari 30 hari dan 35,8% pasien yang berusia 30 hari sampai 1 tahun. Namun, pada pasien yang berusia lebih dari 1 tahun, tingkat penggantian shunt adalah 28,6% dalam waktu 5 tahun setelah penempatan shunt awal. Pada pasien dengan spina bifida, 22% pasien memerlukan beberapa kali penggantian shunt setelah shunt awal. Para penulis menyimpulkan bahwa usia kurang dari 80 hari merupakan faktor risiko untuk kebutuhan penggantian beberapa shunt. Pasien dengan hidrosefalus obstruktif memiliki tingkat penggantian perangkat shunt yang lebih tinggi. Pasien dengan spina bifida berada pada risiko potensial untuk beberapa penggantian perangkat shunt [46]. Oleh karena itu, penggantian alat shunt bukanlah pengobatan yang baik untuk kegagalan shunt. Cinalli dkk. mengevaluasi kemanjuran mengobati kegagalan shunt dengan ventrikulostomi ketiga endoskopik pada pasien dengan hidrosefalus obstruktif, dan 76,7% dari 30 pasien tidak memerlukan shunt lebih lanjut [47]. Buxton dkk. menganalisis 88 pasien yang menjalani ventrikulostomi ketiga endoskopik setelah shunt yang gagal. Dalam tindak lanjut 3 tahun setelah ventrikulostomi ketiga endoskopik, tingkat keberhasilan secara keseluruhan adalah 52%, dan pada pasien dengan hidrosefalus obstruktif, tingkat keberhasilan bisa mencapai 73%. Perbandingan menunjukkan bahwa pasien yang menjalani ventrikulostomi ketiga endoskopi setelah shunt sama aman dan dapat diandalkan seperti mereka yang menjalani ventrikulostomi ketiga endoskopi untuk pertama kalinya [48]. O'Brien DF dkk. melaporkan tingkat keberhasilan 70% dari ventrikulostomi ketiga endoskopik untuk kegagalan shunt. Mereka menyarankan bahwa hal ini disebabkan oleh fakta bahwa shunt ventrikuloperitoneal lateral dapat mengubah kinetika sirkulasi cairan serebrospinal, yang menyebabkan stenosis kateter pasca-shunt, yang membuat faktor obstruktif menjadi penyebab utama hidrosefalus setelah kegagalan shunt, sehingga ventrikulostomi ketiga endoskopik dapat menjadi pengobatan alternatif yang efektif [49]. Hasil serupa diperoleh dalam sebuah penelitian oleh Liana Beni-Adani dkk. Mereka menyimpulkan bahwa hidrosefalus pada anak-anak biasanya memiliki penyerapan obstruktif dan abnormal, dan bahwa penyerapan cairan serebrospinal yang abnormal sering disebabkan oleh faktor-faktor seperti infeksi dan perdarahan, tetapi faktor-faktor ini yang menyebabkan penyerapan cairan serebrospinal abnormal secara bertahap menghilang seiring bertambahnya usia, sehingga ventrikulostomi ketiga endoskopi dapat memberikan hasil yang baik [24]. 3. Aplikasi 3D-CISS dan Cine PC dalam diagnosis hidrosefalus Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan urutan 3D-CISS (interferensi konstruktif 3D dalam keadaan mantap) telah memberikan informasi penting untuk diagnosis hidrosefalus, pemilihan pilihan pengobatan dan penentuan patensi fistula setelah ventrikulostomi ketiga endoskopi. Urutan 3D-CISS menggunakan efek T2WI berat untuk menyoroti sinyal cairan serebrospinal dan meningkatkan kontras sinyal antara cairan serebrospinal dan jaringan otak. septum, foramen septum interventrikular, dll., yang sebagian besar tidak terdeteksi pada gambar T1 dan T2. Hal ini memberikan dasar yang akurat untuk menentukan penyebab obstruksi, lokasi obstruksi dan pilihan pilihan pengobatan [11,50]. Laitt RD dkk. menemukan bahwa pada pasien dengan hidrosefalus pasca-infeksi dan pasca-hemoragik, sejumlah struktur membran (struktur yang sama dapat dilihat secara endoskopi) dapat dilihat antara lereng dan arteri basilar pada gambar urutan 3D-CISS, dan bahwa struktur membran ini mengganggu aliran normal cairan serebrospinal [ 10]. Berdasarkan informasi ini, struktur membran ini terganggu selama ventrikulostomi ketiga endoskopik, dan tindak lanjut pascaoperasi menunjukkan resolusi lengkap gejala hidrosefalus. Sebuah studi oleh A. Din & ccedil;er et al. juga menemukan bahwa hanya 57 struktur membran yang dapat diidentifikasi pada gambar T1 dan T2 dari 134 pasien, sedangkan 157 struktur membran dapat diidentifikasi pada gambar serial 3D-CISS dari pasien-pasien ini. Berdasarkan informasi yang diberikan pada gambar T1 dan T2, 46 pasien didiagnosis menderita hidrosefalus lalu lintas, dan berdasarkan informasi yang diberikan pada gambar urutan 3D-CISS, struktur membran hadir dalam sistem kolam ventrikel atau ventrikel pada 26 dari 46 kasus ini didiagnosis menderita hidrosefalus lalu lintas. Para penulis melakukan ventrikuloskopi pada semua 26 pasien dan menemukan adanya septa dalam sistem kolam ventrikel atau ventrikel di lokasi yang mirip dengan yang ditunjukkan pada gambar 3D-CISS. Gambar urutan CISS, dan semua pasien ini menjalani ventrikulostomi ketiga endoskopi dan memiliki kontrol hidrosefalus yang efektif [50]. Selain itu, patensi fistula merupakan komponen penting dari tindak lanjut pascaoperasi. Efektivitas ventrikulostomi ketiga endoskopik dapat dievaluasi dengan mencitrakan ukuran ventrikel, efek aliran cairan pada fistula dan kuantifikasi aliran cairan serebrospinal pada fistula menurut urutan Cine PC. Bargalló N dkk. tidak menemukan korelasi antara ukuran ventrikel dan perbaikan gejala pasca operasi setelah ventrikulostomi ketiga endoskopik. Mereka menemukan bahwa hanya 38% pasien dengan perbaikan gejala pascaoperasi yang memiliki ventrikel yang lebih kecil daripada sebelum operasi. Namun, pada pasien dengan stenosis aqueductal karena kompresi tumor, ventrikel menyusut ke berbagai tingkat pada semua pasien setelah operasi [12]. Hal ini menunjukkan bahwa ventrikel dapat secara signifikan lebih kecil setelah ventrikulostomi ketiga endoskopik pada pasien hidrosefalus akut, tetapi tidak pada pasien hidrosefalus kronis. Oleh karena itu, patensi fistula tidak dapat ditentukan secara akurat hanya dengan ukuran ventrikel saja. Pada sekuens 3D-CISS dan gambar berbobot T2, kita dapat menentukan patensi fistula berdasarkan sinyal aliran cairan pada fistula. Pada hingga 50% pasien dengan stoma paten berdasarkan aliran cairan, gejala klinis tidak membaik. Kuantifikasi aliran cairan serebrospinal pada fistula menggunakan urutan Cine PC mengungkapkan bahwa pada pasien ini, fistula terbuka tetapi aliran cairan serebrospinal rendah [12]. Urutan Cine PC memungkinkan studi aliran cairan serebrospinal non-invasif dan penentuan laju aliran, aliran, dan arah cairan serebrospinal yang lebih akurat. Berdasarkan data, jumlah total cairan serebrospinal yang masuk dan keluar dari fistula selama siklus jantung dihitung. Patensi fistula kemudian ditentukan. Dengan menggunakan urutan Cine PC, Bargalló N et al. menemukan bahwa pasien dengan aliran cairan serebrospinal >75 mm3 pada pembukaan fistula selama satu siklus jantung menunjukkan perbaikan dalam gejala hidrosefalus mereka; jika alirannya <75 mm3, gejala hidrosefalus pasca operasi mereka tidak meningkat secara signifikan [12]. Oleh karena itu, penggunaan urutan Cine PC memberikan informasi yang lebih akurat daripada metode lain untuk mengukur patensi fistula setelah ventrikulostomi ketiga endoskopik.