Prosedur endarterektomi karotis
1. CEA standar (sCEA): Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan kepala menghadap ke sisi yang berlawanan, dan sayatan lurus dibuat di depan otot sternokleidomastoid. Arteri karotis umum, arteri karotis interna, dan arteri karotis eksterna terpapar, dan arteri tiroid superior, arteri karotis eksterna, arteri karotis interna, dan arteri karotis umum tersumbat.
Setelah membedah arteri karotis komunis dan dinding arteri karotis interna secara longitudinal, intima dan plak diangkat, arteri tiroid superior, arteri karotis eksterna, arteri karotis eksterna, arteri karotis interna, dan arteri karotis komunis tersumbat, arteri karotis interna dibedah secara melintang di sepanjang awal arteri karotis interna, plak dan dinding pembuluh darah dipisahkan secara sirkumferensial di sepanjang keliling arteri karotis interna, dinding arteri karotis interna diangkat, intima dan plak diangkat dengan pengupas, dan dinding arteri karotis interna diangkat ke atas seperti selongsong. Arteri karotis interna kemudian dibedah ke atas seperti selongsong ke bagian plak yang bermigrasi dan intima normal, plak dibedah dengan tajam dan dibuang, dan arteri karotis interna kemudian disambung dari ujung ke ujung ke sayatan semula.
sCEA adalah dasar dan standar CEA dan lebih banyak digunakan. sCEA masih menjadi salah satu prosedur bedah utama baik di dalam maupun di luar negeri, meskipun teknik penambalan dan CEA terbalik telah dikembangkan pada tahun-tahun berikutnya.
2. Endarterektomi karotis pembalikan (eCEA): setelah memblokir arteri tiroid superior, arteri karotis eksterna, arteri karotis interna, dan arteri karotis komunis, arteri karotis interna ditransfeksi di sepanjang awal arteri karotis interna, plak dipisahkan dari dinding pembuluh darah di sepanjang keliling arteri karotis interna secara melingkar, dinding arteri karotis interna diangkat, dan intima serta plak terkelupas dengan pengupas, dan dinding arteri karotis interna dipisahkan ke atas seperti selongsong, sampai Plak dan intima normal dipotong dengan tajam dan plak diangkat, lalu arteri karotis interna disambungkan dari ujung ke ujung ke sayatan semula.
Prosedur ini diselesaikan dengan penjahitan sayatan secara berurutan. eCEA memiliki keuntungan untuk menghindari sayatan dan penjahitan arteri karotis interna distal, sehingga berpotensi mengurangi tingkat restenosis akibat penjahitan.
3. Teknik perbaikan dengan pembentukan tambalan: Pada sCEA, dokter bedah mengkhawatirkan hilangnya diameter pasca operasi atau restenosis distal akibat teknik penjahitan yang terus menerus, sehingga teknik perbaikan dengan pembentukan tambalan digunakan. Tambalan, termasuk tambalan vena dan bahan sintetis, digunakan dengan memasang salah satu ujung tambalan ke tepi atas sayatan setelah sCEA menghilangkan plak, diikuti dengan jahitan kontinu yang terpisah.
4. Endarterektomi karotis terbalik yang dimodifikasi: Kumar dkk. memodifikasi CEA terbalik dengan terlebih dahulu memotong arteri dari segmen proksimal plak karotis umum secara longitudinal ke percabangan bola karotis internal, tanpa memotong arteri karotis internal secara melintang, dan secara langsung membalik dan mengupas plak.
5. Tujuan teknik pengalihan yang diperlukan dalam pembedahan CEA adalah untuk mempertahankan sejumlah aliran darah otak setelah pemblokiran arteri karotis, sehingga menghindari infark otak yang disebabkan oleh pemblokiran tersebut.
5.1 Pilihan pengalihan atau tidak: Perlunya pengalihan selama CEA masih kontroversial dan disarankan agar pemantauan intraoperatif yang efektif digunakan untuk menentukan apakah pengalihan diperlukan. Sebagai contoh, setelah blokade arteri, jika pemantauan TCD menunjukkan bahwa aliran arteri serebri ipsilateral berkurang hingga kurang dari 50%, maka teknik pengalihan direkomendasikan.
Beberapa penulis menggunakan pengalihan pada semua kasus, tetapi ada risiko kerusakan pada intima arteri, misalnya, oleh tabung pengalih; yang lain tidak melakukan pengalihan pada semua kasus dan menggantinya dengan peningkatan tekanan darah yang signifikan, tetapi ada bukti potensi risiko bahwa perubahan tekanan darah intraoperatif yang besar pada tekanan darah dapat menyebabkan kerusakan fungsi jantung pasien.
5.2 Teknik pengalihan: Penempatan pengalihan umumnya dilakukan setelah arteri tersumbat dan dibedah dengan ujung arteri karotis umum ditempatkan terlebih dahulu, diikuti dengan ujung arteri karotis interna setelah tabung pengalihan dilepaskan. Dan sebelum ujung arteri dijahit, tabung pengalihan dilepas, lumen arteri kemudian dikempiskan dan beberapa jahitan yang tersisa akhirnya dijahit.
6. Mengenai pilihan beberapa prosedur: meskipun ada beberapa pendekatan bedah, secara umum, setiap pendekatan memiliki kekuatannya sendiri dan tidak ada perbedaan antara teknik bedah tingkat lanjut dan non-tingkat lanjut; kuncinya adalah menyesuaikan pilihan untuk situasi spesifik pasien.
6.1 sCEA versus eCEA: Data dari Shah dkk. antara tahun 1993-1998 menunjukkan bahwa eCEA tidak menyebabkan pengurangan saluran distal yang terlihat setelah sCEA. eCEA memiliki tingkat komplikasi yang lebih rendah daripada sCEA, termasuk angka kematian dan defisit neurologis, dan yang lebih penting lagi, tindak lanjut menunjukkan angka restenosis 0,3% untuk eCEA versus 1,1% untuk sCEA. Penelitian ini, bersama dengan penelitian prospektif oleh KoskasU dan Entz et al, mengonfirmasi keunggulan eCEA.
Namun, tinjauan literatur berikutnya oleh Cao et al. menunjukkan bahwa meskipun eCEA dapat membantu mengurangi tingkat restenosis, namun tidak secara signifikan meningkatkan stroke atau kematian pada pasien dan, karena jumlah kasus yang sedikit, masih belum terbukti lebih unggul daripada sCEA. eCEA, di sisi lain, memiliki beberapa keterbatasan teknis, seperti waktu penjahitan yang lebih lama dan kesulitan dalam mengeksternalkan jahitan untuk anastomosis lateral akhir. Selain itu, eCEA sulit untuk menghilangkan semua plak pada pasien dengan keterlibatan luas pada arteri karotis umum.
Selain itu, karena eCEA dilakukan dengan melakukan transeksi pada percabangan arteri karotis interna, dan karena arteri karotis interna perlu dipisahkan sepanjang lingkarnya karena diperlukan rotasi eksternal, maka saraf sinus karotis kemungkinan besar akan terputus, yang mengakibatkan kerusakan pada reseptor tekanan dan hilangnya refleks persepsi tekanan, yang menyebabkan tekanan darah pasca operasi atau fluktuasi tekanan darah yang tidak terkendali. Beberapa penelitian telah menemukan bahwa pasien eCEA rentan terhadap rangsangan simpatis setelah pembedahan, yang menyebabkan peningkatan hipertensi, tekanan nadi dan detak jantung, dan bahkan setelah rata-rata 9,5 bulan masa tindak lanjut sementara, beberapa pasien eCEA masih memerlukan dosis obat antihipertensi yang lebih tinggi.
6.2 sCEA dan penambalan: Ada banyak penelitian tentang penambalan dalam sCEA, dan sebagian besar literatur mendukung penggunaan tambalan selama prosedur. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa patch repair mengurangi tingkat stroke perioperatif, tingkat oklusi dan tingkat restenosis pasca operasi, dan oleh karena itu penggunaan patch untuk revaskularisasi secara konsisten direkomendasikan dalam pedoman terbaru untuk eSVS dan ASVS.
Pertama, bertambahnya waktu dan kesulitan prosedur secara tidak sengaja dapat meningkatkan risiko pada pasien; kedua, bahan tambalan yang ideal tidak ada; tambalan vena yang terlalu tipis dapat pecah, dan bahan sintetis membawa risiko infeksi.
Oleh karena itu, patchplasty harus dilihat secara objektif, karena penelitian yang relevan semuanya sudah tua dan rekomendasi pedoman saat ini didasarkan pada penelitian ini, tetapi rincian prosedur dan perawatan perioperatif tidak terlalu memuaskan pada saat itu, sedangkan perkembangan dalam 20 tahun terakhir telah memungkinkan obat memainkan peran positif dalam mencegah oklusi akut dan restenosis setelah CEA.
Micro-GEA: Micro-CEA adalah hasil penggabungan teknik mikroskopis dan bedah modern. Dibandingkan dengan CEA dengan mata telanjang atau dengan pembesaran bedah, Micro-CEA memiliki banyak keunggulan. Kedua, hubungan antara lapisan dinding arteri dan plak dapat dengan jelas dibedakan di bawah mikroskop, sehingga pemisahannya menjadi sangat jelas dan mudah.
Ketiga, endotel distal arteri karotis interna dapat ditangani dengan lebih hati-hati. Di bawah mikroskop, migrasi antara plak dan endotel normal dapat dibedakan dengan jelas, dan endotel distal dapat dipotong dan dipotong dengan tajam tanpa staples tambahan, sehingga mengurangi kemungkinan trombosis atau jebakan pascabedah. Hal ini mengurangi kemungkinan terjadinya trombosis pasca operasi atau restenosis jauh.
Meskipun beberapa studi klinis telah menunjukkan keuntungan dari Micro-CEA, karena adanya pelatihan dan peralatan tambahan yang diperlukan, Micro-CEA saat ini terbatas pada ahli bedah saraf dan masih terdapat perbedaan antara prosedur pembesaran mikroskopis dan pembesaran visual atau bedah.
8. Diskusi terkait pendekatan bedah: Untuk CEA, penanda anatomisnya jelas, lapisannya sederhana dan evaluasinya tidak rumit dari sudut pandang teknis semata, tetapi masih ada beberapa masalah yang dapat diperdebatkan terkait pendekatan bedah karena berbagai variasi atau faktor lainnya.
8.1 Insisi memanjang atau melintang: CEA – Insisi memanjang pada batas anterior otot sternokleidomastoid umumnya dipilih, dengan keuntungan bahwa insisi ini dengan mudah mengekspos sudut mandibula dan sudut sternum serta dapat digunakan untuk prosedur tingkat rendah dan tinggi, tetapi bekas luka pascabedah sangat tidak menarik; sedangkan insisi melintang dibuat di sepanjang garis kulit leher, yang mempertahankan estetika tetapi membatasi eksposur ketika lesi luas atau ketika pengalihan intraoperatif diperlukan. Sayatan melintang dibuat di sepanjang serat kulit leher. Pilihan di antara kedua jenis sayatan ini umumnya bersifat individual sesuai dengan kondisi pasien dan pengalaman dokter bedah.
8.2 Pendekatan medial atau lateral pada vena jugularis: Setelah diseksi jugularis luas, pilihan umumnya adalah mengekspos bifurkasi karotis melalui aspek medial vena jugularis interna, mengikat cabang melintang dari vena jugularis interna dan eksterna di sepanjang jalan dan mengekspos saraf hipoglosus untuk mencegah kerusakan pada saraf tersebut, mengekspos jaminan jugularis, yang juga dapat dipotong jika perlu, mengekspos arteri sternokleidomastoid, saraf vagus, dan lain-lain.
Pendekatan lateral ke vena jugularis juga dapat dipilih, sekali lagi masuk dari batas anterior otot sternokleidomastoid, vena jugularis interna ditarik ke arah medial dan 1-2 cabang kecil dari otot sternokleidomastoid dapat menyatu di sebelah lateral vena jugularis interna.
Sebagai perbandingan antara kedua pendekatan tersebut, pendekatan lateral pada vena jugularis interna memberikan pemaparan yang lebih baik pada bagian anterior dan distal arteri karotis interna dan, karena cabang melintang vena jugularis tidak perlu diobati, maka pendekatan ini mudah dan cepat dilakukan dan umumnya menghilangkan kebutuhan untuk mengekspos saraf hipoglosus, sehingga mengurangi kemungkinan cedera, tetapi ada risiko peningkatan suara serak akibat tegangnya saraf vagus.
8.3 Pendekatan segitiga serviks posterior: Pendekatan ini terutama ditujukan untuk mengekspos CEA yang tinggi dan dapat mengekspos arteri karotis interna ke tingkat vertebra serviks pertama. Sayatan lurus dibuat pada batas posterior otot sternokleidomastoid, dan berhati-hati agar tidak merusak saraf aurikularis superfisialis dan saraf oksipitalis inferior selama pembedahan subkutan; saraf paramedian perlu dibedah dengan hati-hati selama prosedur, dan vena jugularis interna serta otot sternokleidomastoid ditarik ke depan bersama-sama untuk mengekspos percabangan karotis; untuk mencegah kerusakan saraf vagus, saraf ini dapat disimpan di posterior arteri karotis dan, jika perlu, digerakkan ke arah medial untuk mencegah kerusakan pada saraf laring superior.