Prinsip radioterapi radikal adalah untuk memaksimalkan pengendalian tumor sambil meminimalkan kerusakan radiasi pada jaringan normal di sekitarnya. Dengan kemajuan teknik radioterapi, terutama penerapan radioterapi termodulasi intensitas (IMRT) dan radioterapi dengan panduan gambar (IGRT) dalam beberapa tahun terakhir, tingkat pengendalian tumor dan kualitas hidup pasien telah meningkat secara signifikan [1,2]. Namun, efek samping toksik yang terkait dengan radioterapi masih ada, yang mungkin terkait dengan dosis radioterapi yang jauh lebih tinggi [3]. Reaksi rektal yang terlambat akibat radioterapi prostat adalah masalah yang sangat memprihatinkan. Kerusakan rektum yang terkait dengan radioterapi termasuk sering buang air besar, urgensi, diare dan inkontinensia tinja yang disebabkan oleh iritasi rektum, dan darah dalam tinja serta nyeri perut kadang-kadang muncul. Gejala-gejala ini memengaruhi kualitas hidup pasien secara minor atau mayor [4]. Beberapa penelitian retrospektif berskala besar telah menganalisis faktor-faktor yang memengaruhi cedera rektal akut dan akhir untuk memberikan beberapa referensi bagi pilihan pilihan pengobatan bagi pasien; hubungan antara cedera rektal dan dosis-volume rektal juga telah dianalisis dan beberapa model prediktif cedera rektal telah dibuat [5-16]. Sekarang diyakini bahwa pembatasan dosis-volume rektum yang tepat, tergantung pada situasi spesifik pasien, merupakan cara yang paling efektif untuk mengurangi cedera rektum [17-21]. Jika IGRT dapat digunakan setiap hari, kita dapat mengurangi luasnya jangkauan CTV ke PTV dengan tepat, sehingga mengurangi luasnya area rektum yang terkena dosis tinggi tanpa mengorbankan pengobatan tumor [22-24]. Penempatan pemisah, seperti asam hialuronat atau polietilen glikol, antara prostat dan dinding rektum anterior memungkinkan dinding rektum anterior untuk diatur kembali, mengurangi dosis ke dinding anterior [25-28]. Meskipun metode ini terbatas penggunaannya untuk iradiasi terkotak-kotak konvensional, metode ini secara signifikan dapat mengurangi kejadian cedera rektum untuk radioterapi split besar dengan dosis tunggal lebih dari 5 Gy [29]. Metode lain seperti hidrokoloid endorektal (untuk mengurangi gerakan prostat) [30] dan obat-obatan (untuk melindungi jaringan normal) [31-33]. Dalam ulasan ini, kami akan membahas: 1. gejala, penyebab, dan kejadian cedera rektal yang disebabkan oleh radioterapi untuk kanker prostat; 2. bagaimana pembatasan dosis-volume rektum diterapkan; 3. perubahan lokasi rektal, volume, dan dosis aktual yang diterima selama radioterapi dengan modulasi intensitas yang dipandu gambar dan bagaimana mereka diukur; 4. model yang digunakan secara internasional untuk memprediksi cedera rektal; dan 5. metode untuk mengurangi cedera rektal setelah radioterapi untuk kanker prostat, termasuk metode teknis, fisik dan biologis. 1. Cedera rektal akibat radioterapi Selama bertahun-tahun, perdarahan rektal yang terlambat (terlambat yang berarti setidaknya 6 bulan setelah akhir radioterapi) telah menjadi satu-satunya titik akhir untuk menentukan cedera rektal setelah radioterapi, karena ini merupakan pengamatan yang relatif objektif. Namun, reaksi gastrointestinal akut dan akhir dapat bermanifestasi dalam banyak cara: darah dalam tinja, penyempitan rektum, berkurangnya kepatuhan rektum dan berkurangnya volume rektum, yang pada gilirannya dapat menyebabkan inkontinensia tinja dan seringnya gerakan peristaltik rektum. Kerusakan pada otot-otot rektum dan saluran anus dapat menyebabkan inkontinensia tinja dan penyempitan anus. Mekanisme patofisiologis cedera rektum sangat kompleks. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kerusakan rektum termasuk kerusakan pada mukosa rektum, perubahan volume rektum, fungsi sensorik, distensibilitas rektum, fungsi sfingter anus, perubahan struktur dasar panggul karena perubahan tekanan saluran anus, kerusakan saraf, dan ciri-ciri feses [34]. Dengan mengetahui faktor-faktor yang mungkin terjadi ini, semua cedera dubur yang terjadi harus dapat menemukan penyebab dan lokasi lesi yang sesuai [45], dan dengan menganalisis lokasi mana yang dapat menyebabkan respons yang terlambat terhadap radioterapi, metode dapat dilakukan sebelumnya untuk menghindari dan mengurangi respons tersebut. Skala penilaian RTOG dan EORTC untuk kerusakan radiasi dan skala CTCAE 4.0 saat ini umum digunakan untuk menilai reaksi yang merugikan, dengan skala yang terakhir lebih rinci dalam menggambarkan gejala toksik spesifik. Merangkum data dari penelitian sebelumnya, reaksi gastrointestinal sedang hingga berat berkisar antara 2% hingga 20% [36-41]. Ada beberapa alasan untuk perbedaan yang begitu besar: dosis resep yang berbeda (70-90 Gy), teknik radioterapi yang berbeda (radioterapi konvensional, 3D-CRT, IMRT, IGRT), rentang area target klinis yang berbeda (prostat, prostat + vesikula seminalis, seluruh panggul), dan apakah terapi endokrin digabungkan. Untuk menentukan kerusakan pada rektum, pertama-tama perlu ditentukan tahun tindak lanjut minimum. Kerusakan rektum yang disebabkan oleh radioterapi merupakan respons yang terlambat dan umumnya dianggap memerlukan tindak lanjut minimal 30-36 bulan sebelum dapat benar-benar dinilai. Ada kondisi keparahan maksimum, yaitu puncak, untuk setiap efek samping toksik. Dalam kasus cedera rektum, kami mendefinisikan puncak sebagai: kejadian yang cukup parah (misalnya pendarahan rektum) yang memerlukan intervensi medis. Pada saat yang sama, respons rektum dapat disertai dengan beberapa kerusakan kronis dan progresif (misalnya inkontinensia tinja). Gejala-gejala tersebut ditandai dengan perkembangan longitudinal dari waktu ke waktu dan digunakan untuk menentukan tingkat cedera rata-rata dalam jangka waktu yang lebih lama [42-44], sehingga tingkat cedera longitudinal ini dapat digunakan sebagai ukuran gejala yang parah dan menetap. Singkatnya, untuk menggambarkan cedera rektal terkait radioterapi, pertama-tama penting untuk memperjelas gejala mana yang merupakan cedera rektal, dan kemudian untuk mengetahui alasan dari gejala-gejala ini, persyaratan waktu tindak lanjut, penilaian toksisitas, dan definisi serta pemilihan toksisitas puncak dan rata-rata. Definisi-definisi ini dijelaskan secara terpisah dalam artikel di atas. 2. Batas dosis-volume rektal Batas dosis-volume untuk organ yang berisiko adalah topik yang sangat penting. Di masa lalu, penelitian yang berbeda telah menggunakan metode yang berbeda untuk menentukan kontur rektal, termasuk volume rektal yang diuraikan pada CT (termasuk dinding rektal dan isi rektal, udara atau tinja) dan kontur internal dan eksternal dinding rektal yang diuraikan secara manual. Peta DVH yang berbeda diperoleh dengan menggunakan kedua metode ini. Secara keseluruhan, batasan dosis-volume rektal yang serupa diperoleh untuk semua penelitian. Dalam dua tinjauan di bidang ini [45,46], batas dosis-volume dikontrol hingga 40-75 Gy untuk menjaga respons rektal akhir di bawah 15% untuk tingkat ≥2 dan 10% untuk tingkat ≥3. Dosis yang tepat sedikit berbeda di antara laporan, mungkin V40Gy <60-80%, V60Gy <35-45%, V70Gy <15-25%, dan V75Gy <5-10 % [45-50]. Penting untuk dicatat bahwa studi klinis yang mengusulkan batas dosis di atas sebagian besar menggunakan perdarahan rektum akhir sebagai kriteria evaluasi cedera. Reaksi lain terhadap cedera, seperti inkontinensia tinja yang terlambat dan sering buang air besar, baru dilaporkan oleh para peneliti sejak tahun 2006. Meskipun kejadian reaksi ini rendah (5%), reaksi ini jelas memengaruhi kehidupan sehari-hari pasien kanker prostat sebagai gejala kronis. Oleh karena itu, batas dosis diusulkan lagi: V40Gy <80%, atau dosis rata-rata <45-50gy [51,52]. Memenuhi persyaratan ini akan menjaga insiden cedera di bawah 1-2%. Batas dosis ini umumnya mudah dicapai dengan penggunaan teknik modulasi intensitas, sedangkan untuk radioterapi konformal 3D, kemampuan untuk memenuhi batas dosis tersebut tergantung pada struktur anatomi dan dosis yang ditentukan. Juga mengenai batasan dosis-volume otot dasar panggul, pada tahun 2012 Smeenk.R.J [35] et al. melaporkan adanya hubungan antara batasan dosis-volume otot dasar panggul dengan inkontinensia feses dan urgensi feses. Untuk mengurangi terjadinya urgensi dan inkontinensia feses, penelitian ini mengusulkan beberapa batas dosis rata-rata: 30 Gy untuk sfingter ani internal, 10 Gy untuk sfingter ani eksternal, 50 Gy untuk otot puborektalis, dan 40 Gy untuk raphe ani. 3. Perubahan posisi rektal, volume, dan dosis aktual yang diterima selama radioterapi dengan modulasi intensitas yang dipandu gambar dan metode pengukuran Beberapa makalah telah melaporkan perubahan volume rektal dan dosis selama radioterapi. Pada tahun 2006, MD-Anderson melaporkan 10 pasien dengan kanker prostat [53], yang masing-masing menjalani IGRT-IMRT setiap hari dengan total 390 repCT, bersama dengan 10 pCT, di mana dokter yang sama menguraikan 400 area target CT dan "memindahkan" sistem perencanaan ke repCT untuk menghitung Pada tahun 2010, Fox Chase Centre [54] melaporkan 20 pasien yang menjalani IGRT dengan 139 CT, yang membutuhkan V65 ≤ 17% dan V40 ≤ 35%, dan menghitung dosis aktual yang diterima di rektum, dengan 27% dan 28% pasien masing-masing tidak memenuhi persyaratan ini. Tak satu pun dari penelitian ini yang melibatkan terjadinya efek samping, tetapi metode mereka dalam mengukur volume rektum dan perubahan dosis selama radioterapi patut dipelajari. Pada tahun 2010 J.A. Hatton et al [55] membandingkan peta DVH prostat, rektum dan kandung kemih sebelum dan selama radioterapi pada 12 pasien kanker prostat, di mana rektum dibandingkan dengan volume yang direncanakan sebesar 40Gy, 60Gy dan 70Gy selama radioterapi, dan hasilnya signifikan secara statistik pada sembilan pasien. Pada tahun 2013, Maria Thor et al [56] membandingkan hubungan antara volume kandung kemih rektal, perubahan dosis dan toksisitas akhir selama radioterapi modulasi intensitas yang dipandu gambar pada 38 pasien dengan kanker prostat progresif lokal, penelitian pertama dalam beberapa tahun terakhir tentang hubungan antara perubahan volume dosis dan efek samping klinis selama radioterapi. 38 pasien tidak memiliki persiapan kandung kemih rektal khusus sebelum radioterapi dan prostat Tiga CTV didefinisikan sebagai CTV67,5 (prostat + vesikula seminalis yang terkena), CTV60 (prostat + vesikula seminalis) dan CTV50 (CTV60 + kelenjar getah bening panggul). Organ-organ yang berisiko diuraikan sebagai berikut: rektum (persimpangan rekto-B ke tepi bawah saluran anus), kandung kemih (leher kandung kemih ke dasar kandung kemih). CT (repCT) dilakukan dua kali seminggu selama menjalani radioterapi dan rencana perawatan awal kemudian "dialihkan" ke dalam repCT dan dosis aktual yang diterima oleh prostat, rektum, dan kandung kemih selama perawatan dihitung. Sistem Eclipse v.10.0 digunakan. Penelitian ini menghitung perubahan volume rektum dan kandung kemih sebelum dan sesudah pengobatan dan menemukan bahwa, secara umum, volume rektum lebih kecil untuk reaksi GI ≥2 derajat dibandingkan dengan reaksi merugikan ringan dan, khususnya, nilai yang signifikan secara statistik diperoleh ketika membandingkan volume rektum aktual di mana GI akut terjadi (≥2 derajat vs. 0-1 derajat: 75 vs. 23,5px3). Hasil ini dapat ditafsirkan sebagai berikut: karena reaksi rektal yang lebih parah umumnya dimanifestasikan oleh diare, sering buang air besar, dan bahkan nanah dan darah, maka pengurangan volume rektal yang disebabkan oleh perubahan ini merupakan fenomena fisiologis yang normal. Selain itu, ketika isi rektum berkurang selama pengobatan yang sebenarnya dan volume rektum berkurang, proporsi yang lebih besar dari dinding rektum langsung masuk ke area dosis tinggi, sehingga menghasilkan reaksi merugikan yang lebih parah. Oleh karena itu, untuk mengabaikan efek isi rektal, penelitian ini juga menganalisis peta DWH rektal (histogram dosis-dinding) dan menemukan bahwa pembatasan volume dosis rektal berkorelasi lebih erat dengan efek samping pada peta DWH daripada peta DVH. Studi ini juga membandingkan dosis seragam bioekivalen (gEUD) rektum dan kandung kemih selama perencanaan dan pengobatan dan menemukan bahwa dosis lebih tinggi pada organ yang lebih reaktif, di mana hubungan antara volume rektum pada dosis ekuivalen (EQD2) 76Gy atau lebih dan tingkat reaksi GI akut dibandingkan dengan menggunakan plot DWH rektal dan hasilnya signifikan secara statistik. Karena jumlah kasus yang sedikit dalam penelitian ini, beberapa hasil masih dapat diperdebatkan. Namun, ide dan metode penelitian ini patut dipelajari, misalnya, kita dapat membandingkan hubungan antara persentase volume di area rektum dosis tinggi dan tingkat reaksi merugikan yang terjadi selama pengobatan yang sebenarnya. 4. Model prediktif Beberapa studi klinis prospektif yang besar telah menemukan bahwa cedera rektum lanjut secara signifikan terkait dengan fitur klinis dan distribusi dosimetri, dan dapat memprediksi kejadian efek toksik. Pada saat yang sama, ada sejumlah kondisi yang dapat meningkatkan respons gastrointestinal pada pasien radioterapi, seperti riwayat operasi perut sebelum radioterapi, riwayat penyakit kardiovaskular, riwayat diabetes melitus, penggunaan antikoagulan, wasir, dll. Beberapa penelitian juga menyoroti efek yang berkesinambungan antara respons terlambat dan respons akut, yang menunjukkan bahwa respons gastrointestinal fase akut merupakan prediktor independen dari respons terlambat. Meskipun kami memiliki pemahaman tentang faktor dosimetri dan klinis yang memengaruhi cedera rektal, masih ada pasien yang datang dengan respons yang tidak kami duga, menunjukkan bahwa faktor genetik tertentu dari radiosensitivitas mungkin juga ada pada pasien-pasien ini. Ada beberapa bukti untuk kerentanan genetik terhadap perdarahan rektal lanjut: Burri [57] dan Damaraju [58] et al. menyarankan bahwa kerentanan terhadap efek samping yang terlambat setelah radioterapi untuk kanker prostat dapat dikaitkan dengan polimorfisme nukleotida tunggal (SNP) di SOD2, XRCC1, XRCC3 atau di XRCC3, LIG4, MLH1, CYP2D6, ERCC2 terkait dengan kehadiran mereka. Selain itu, telah dibuktikan bahwa mengurangi ekspresi microRNA di AKR1B1, BAZB1, LSM7, NUDT1, PSMB4, SEC22L1, UBB dapat meningkatkan toksisitas akhir. Meningkatkan ekspresi mikroRNA di DDX17, DRAP1, RAD23 dan SRF memprediksi resistensi terhadap perdarahan rektal akhir [59]. Namun, penelitian ini hanya berasal dari pusat-pusat individu dan hasilnya belum identik dari satu studi ke studi lainnya. Selain model-model studi biomarker ini, beberapa model statistik informasi dosimetrik dan klinis telah dikembangkan secara internasional untuk memprediksi toksisitas individu yang terkait dengan radioterapi. Jika model tersebut memprediksi probabilitas toksisitas rektal yang tinggi pada pasien tersebut, rejimen pengobatan dapat dioptimalkan dan dimodifikasi. Jika radioterapi eksternal bukan merupakan pilihan terbaik, pilihan pengobatan lain seperti brachytherapy atau pembedahan dapat dipilih dengan menggunakan model ini. Jenis model yang pertama adalah model NTCP (probabilitas komplikasi jaringan normal) [69]. Model ini adalah model matematis dan biofisik yang menggunakan perhitungan tertentu untuk memprediksi kemungkinan terjadinya reaksi merugikan jaringan normal pada persentase tertentu dari pasien. Model ini didasarkan pada distribusi dosis dari peta DVH organ target, dan perhitungan dilakukan untuk mendapatkan tingkat risiko efek toksik. Seiring dengan meningkatnya dosis dan volume iradiasi, NTCP meningkat, yang menggambarkan hubungan dosis - NTCP yang digambarkan sebagai kurva berbentuk S. Meskipun hubungan dosis-volume berbeda pada organ yang berbeda, hubungan ini pada dasarnya didefinisikan sebagai campuran dari dua hal yang ekstrem: organ tandem mempertimbangkan dosis maksimum, organ paralel menggambarkan dosis median, dan organ campuran mempertimbangkan dosis median dan dosis maksimum. Baru-baru ini, model NTCP telah diusulkan untuk memprediksi faktor risiko klinis. deFraene et al [14] memodelkan (512 pasien, data tindak lanjut 36 bulan) untuk memprediksi respons perdarahan dubur tingkat 3 (termasuk operasi perut dan penyakit kardiovaskular), inkontinensia tinja akhir tingkat 3 (termasuk operasi perut dan diabetes) dan frekuensi tinja akhir tingkat 3 yang meningkat (termasuk frekuensi tinja yang tinggi pada tingkat awal). Sebuah survei lebih lanjut [15] menerbitkan model NTCP untuk 669 pasien setelah 36 bulan masa tindak lanjut, perdarahan rektum tingkat lanjut kelas 2-3 (termasuk operasi perut dan cedera fase akut), inkontinensia feses kronis yang parah dan inkontinensia feses rata-rata (termasuk lesi kolon dan operasi perut). Model NTCP dapat digunakan untuk mengoptimalkan perencanaan perawatan dan mengindividualisasikan perawatan. Jenis model yang kedua agak berbeda karena model ini merupakan model multivariat yang memprediksi semua variabel yang relevan (dosis, faktor klinis, faktor genetik dan molekuler) untuk mendapatkan penilaian individual terhadap risiko efek toksik. Dengan menggunakan model ini untuk memprediksi kemungkinan toksisitas yang tinggi dan tidak dapat diterima pada pasien tertentu sebelum radioterapi, radioterapis akan dapat membatasi distribusi dosis-volume organ normal secara relatif lebih ketat dan mengurangi efek samping. Model-model ini sekarang telah digunakan untuk memprediksi perdarahan rektal akhir dan inkontinensia feses akhir dan menyajikan hasil analisis dalam format grafis yang jelas dan dapat dimengerti [61-64]. Namun, belum ada model yang diterima dan digunakan secara luas. Karena ada perbedaan dalam penyedia layanan dan perawatan, model tidak dapat diterapkan pada semua individu. Hingga saat ini, belum ada model yang dapat memasukkan semua perbedaan potensial (perbedaan dosis yang direncanakan dan yang sebenarnya) dan tidak ada model yang memperhitungkan distribusi spasial dosis karena heterogenitas radiosensitivitas jaringan organ. Terlepas dari banyak kekurangannya, model prediktif ini, bagaimanapun juga, telah membantu kami untuk mengurangi sampai batas tertentu terjadinya cedera rektal akibat radioterapi pada pasien-pasien yang radiosensitif. Dalam hal perawatan individual, kami dapat mengidentifikasi mereka yang berisiko tinggi, dan kelompok ini dapat ditindaklanjuti dengan intervensi obat pencegahan. 5. Cara untuk mengurangi cedera rektal 5.1 Kemajuan teknis dalam radioterapi Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kontrol lokal kanker prostat dapat ditingkatkan dengan meningkatkan dosis yang ditentukan. Namun keuntungan ini diimbangi dengan efek samping gastrointestinal dan urologis yang terjadi, terutama pada era 3DCRT [65-69]. Dengan peningkatan dalam sistem perencanaan dan teknologi kisi multi-daun, radioterapi termodulasi intensitas telah matang. Beberapa penelitian, terutama penelitian radioterapi dosis tinggi Memorial Sloan-Crettering Cancer Center, telah menunjukkan bahwa IMRT dosis tinggi tidak meningkatkan toksisitas. zelefsky et al [18] melaporkan bahwa 1571 pasien menerima radioterapi 3DCRT atau IMRT dengan dosis 66-81Gy, dengan semua pasien IMRT menerima dosis 81 Gy, dengan rata-rata masa tindak lanjut 10 tahun. Insiden respons GI ≥ grade 2 secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan kelompok 3DCRT (5% vs 13%, P <0,0001). Cahion et al [19] melaporkan bahwa 478 pasien menerima 86,4 Gy IMRT dengan median tindak lanjut 4,4 tahun dan respons grade 2 dan grade 3 masing-masing 3% dan 1%. Data ini menunjukkan bahwa dosis yang ditentukan dapat ditingkatkan menjadi 78-80 Gy di bawah radioterapi termodulasi intensitas, dengan insiden toksisitas fase yang sebanding dengan radioterapi konformal pada 70 Gy. Radioterapi termodulasi intensitas mengurangi batas PTV dibandingkan dengan radioterapi konformal. Oleh karena itu, sulit untuk mengatakan apakah pengurangan toksisitas disebabkan oleh optimalisasi distribusi dosis radioterapi termodulasi intensitas atau pengurangan medan radiasi. Kemampuan untuk menargetkan organ secara lebih tepat dengan panduan gambar harian memungkinkan pengurangan toksisitas lebih lanjut, pasti. Beberapa metode saat ini tersedia: implantasi intraprostatik penanda logam [70], pemindaian CT panggul harian [71], dan implantasi intraprostatik perangkat penginderaan magnetik [72]. Tujuan dari semua metode ini adalah untuk memungkinkan lokalisasi radioterapi yang lebih akurat. Dengan IGRT, luas PTV pada prostat berkurang, sehingga melindungi sebagian dinding rektal anterior dari iradiasi dosis tinggi. Sebuah studi oleh Zelefsky et al [73] di New York Memorial Hospital menunjukkan bahwa IGRT setiap hari mengurangi kerusakan pada saluran kemih dan rektum lanjut dan alasannya dianalisis dengan tepat karena berkurangnya luas jangkauan CTV. Saat ini di pusat onkologi ini, luasnya pertumbuhan prostat posterior terus berkurang dari yang semula 6 mm. 5.2 Balon endorektal Pada pasien yang menjalani IGRT-IMRT, penyisipan balon endorektal setiap hari (balon lateks atau silikon yang diisi dengan udara atau air) ke dalam rektum mengurangi pergerakan organ pada setiap penyinaran [30]. Beberapa penelitian [74-78] telah membandingkan motilitas prostat dengan dan tanpa menggunakan balon. Terlihat bahwa penggunaan balon air memiliki keuntungan yang jelas dalam membatasi batas-batas CTV dan PTV. Namun, karena institusi yang berbeda menggunakan metode dan teknik yang berbeda, tidak ada kesimpulan yang pasti yang dapat diambil saat ini. Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk memverifikasi dan mengubah protokol penempatan balon. Telah ditemukan bahwa dengan penempatan balon, radioterapi dosis sedang hingga tinggi menghasilkan penurunan dosis yang signifikan pada dinding rektum posterior. Semakin besar balon, semakin rendah dosis ke dinding posterior. Hal ini karena balon yang mengisi rektum mendorong dinding anterior rektum ke arah area dosis tinggi anterior, sementara juga menjauhkan dinding posterior dari area dosis tinggi. Ketika CTV berisi vesikula seminalis, kami mengharapkan balon berukuran lebih besar. Insiden cedera rektal setelah penggunaan balon jarang dilaporkan. Hanya satu penelitian yang secara langsung membandingkan radioterapi 3DCRT 67,5 Gy [79] dengan dan tanpa menggunakan balon endorektal (n=24). Sangat sedikit cedera rektal lanjut dan kerusakan mukosa yang terjadi pada kelompok dengan balon dibandingkan dengan kelompok tanpa balon. Tidak signifikan secara statistik karena jumlah sampel yang kecil. Berkenaan dengan balon endorektal, studi klinis prospektif yang besar diperlukan untuk mengonfirmasi apakah balon ini benar-benar menerjemahkan keuntungan dosimetri ini menjadi keuntungan dalam mengurangi efek toksik. 5.3 Pengisi jaringan Intensitas radiasi berkurang saat melewati jarak tertentu. Ketika kita menggunakan benda yang tepat untuk menggantikan organ normal yang dekat dengan area target, kita dapat mengurangi volume organ normal yang berada di area dosis tinggi dan dengan demikian mengurangi efek samping toksik. Anatomi antara rektum dan prostat sangat ideal untuk penyisipan pengisi jaringan. ruang bawah tanah Denonvilliers, juga dikenal sebagai ruang bawah tanah rektoprostatik, terletak di belakang prostat dan memisahkan prostat dan kandung kemih dari rektum. Komponen dari fossa ini adalah kolagen padat, otot polos dan serat elastis. Analisis sampel prostatektomi radikal menunjukkan bahwa perkembangan tumor dapat menyerang fossa ini, tetapi tidak di luarnya. Hal ini memungkinkan untuk memisahkan ruang bawah tanah Denonvilliers dari mesenterium rektal, sehingga meningkatkan jarak dari rektum ke prostat. Beberapa studi klinis telah mencoba untuk mengisi kesenjangan anatomi ini dengan metode yang berbeda, sehingga mengurangi dosis iradiasi ke rektum [80-86]. Metode termasuk 1) injeksi hidrogel polietilen glikol sintetis ke dalam celah prostat-rektum dan 2) penyisipan balon yang dapat mengembang sendiri dan dapat terurai (yang diisi dengan garam) di dalam tubuh. Semua metode ini merupakan studi percontohan fase I-II pada kelompok kecil orang dengan empat tujuan utama: menilai keamanan prosedur, mengevaluasi stabilitas dan waktu degradasi pengisi selama radioterapi, mengevaluasi jarak prostat-rektum dan mengukur distribusi dosis ke target dan organ berisiko setelah meningkatkan jarak. Semua penelitian konsisten dalam menyimpulkan bahwa penggunaan pengisi jaringan untuk memisahkan dinding rektal anterior dari prostat efektif dalam mengurangi dosis median-maksimum (50-75 Gy) yang diterima oleh rektum. Namun, tidak ada jawaban yang jelas apakah dosis yang lebih rendah akan menyebabkan penurunan toksisitas klinis. Hal ini terutama karena studi ini merupakan data sampel kecil dan waktu tindak lanjut masih pendek (median waktu tindak lanjut kurang dari 12 bulan). Faktanya, dengan teknik modulasi intensitas saat ini (dosis tinggi, radioterapi pemisahan konvensional atau moderat) dan batasan dosis-volume, insiden cedera rektal lanjut sudah rendah. Oleh karena itu, tidak pasti apakah penggunaan pengisi ini akan mengurangi respons rektal lanjut. Namun, pengisi jaringan mungkin cocok untuk radioterapi segmen besar (di atas 5 Gy per sesi), yang sering disebut sebagai radioterapi stereotaktik (SBRT). SBRT adalah teknik yang menjanjikan karena memungkinkan distribusi dosis laju dosis tinggi yang mendekati brakiterapi, sekaligus hemat biaya, tanpa risiko yang terkait dengan tusukan dan memperpendek hari rawat inap. Namun, SBRT meningkatkan respons rektal pada fase akut. Di sinilah penggunaan pengisi jaringan menjadi sangat penting. 5.4 Obat-obatan dan senyawa lainnya Pencegahan dan mitigasi cedera rektum fase akut adalah penting karena kerusakan awal pada mukosa usus atau endotel vaskular berhubungan erat dengan terjadinya cedera mukosa pada tahap selanjutnya. Beberapa penelitian telah menyelidiki kemungkinan prinsip kerja sejumlah obat untuk mencegah cedera rektum akut. Butirat dan asam lemak rantai pendek telah terbukti dapat mencegah dan meringankan gejala pada fase akut. Obat-obat ini mendorong perbaikan mukosa, meningkatkan resistensi pembuluh darah arteri dan meningkatkan aliran darah mukosa dan penyerapan oksigen, sehingga memungkinkan perbaikan mukosa terjadi sesegera mungkin [87,88]. Selain itu, telah ada aplikasi isoflavon kedelai dan enema retensi epinefrin untuk mencegah reaksi rektal pada fase akut, tetapi semuanya memiliki hasil yang tidak signifikan secara statistik karena jumlah orang yang terdaftar sedikit. Kesimpulannya, penelitian ini memberi kita petunjuk bahwa kita dapat menangani cedera rektal akibat radioterapi untuk kanker prostat dengan obat-obatan tertentu. Obat-obatan ini dapat mengurangi risiko klinis atau risiko cedera rektal pada pasien. Namun, hasil ini baru bersifat pendahuluan dan perlu divalidasi pada populasi yang lebih besar. Kesimpulannya, mengurangi cedera rektum selama radioterapi untuk kanker prostat adalah topik yang sangat menarik di bidang radioterapi. Selama 15 tahun terakhir, kami telah memperoleh sejumlah besar data tentang efek dosis-volume, mengembangkan berbagai model untuk memprediksi toksisitas, menerapkan IGRT-IMRT, dan bekerja untuk memberikan distribusi dosis pengobatan yang paling optimal kepada pasien. Pada saat yang sama, ada banyak cara fisik dan farmakologis untuk mencegah efek toksik yang disebabkan oleh radioterapi, tetapi metode ini perlu dikonfirmasi dalam uji klinis yang lebih besar.