Posisi pemeriksaan anorektal konvensional adalah posisi lateral dan posisi tengkurap. Meskipun posisi tengkurap dikatakan dapat memberikan eksposur yang memadai, posisi P kiri merupakan pilihan yang baik dan lebih dapat diterima oleh pasien, terutama pada pasien usia lanjut atau mereka yang tidak mampu. Namun, kadang-kadang, pasien harus ditempatkan dalam posisi jongkok untuk menunjukkan prolaps rektum. Pemeriksaan anorektal dimulai dengan pemeriksaan pakaian dalam pasien untuk mengetahui adanya kontaminasi feses pada kulit perineum, yang merupakan hasil dari inkontinensia limpahan (tumpahan atau inkontinensia abnormal) yang berhubungan dengan impaksi feses, terutama pada pasien yang lebih tua. Kondisi ini harus dibedakan dari inkontinensia yang sebenarnya karena hilangnya fungsi sfingter dan dari inkontinensia semu karena kelembapan anus atau dari wasir yang prolaps, pruritus anus, fistula perianal, prolaps mukosa rektum, penyakit kelamin anorektal, dan kondisi lain yang harus disingkirkan. Pemeriksaan perineum akan menyingkirkan faktor anatomis seperti tumor, striktur, fistula, fisura, atau atresia ani. Pasien ditempatkan pada posisi lateral kiri dengan hidung terjepit dan alat pengukur baja yang buruk (bertingkat) ditempatkan pada tuberositas skiatika pasien. Kedua metode ini tidak dinilai secara fisiologis dengan melibatkan pasien dalam posisi lateral untuk melakukan lebih dari sekadar pemaparan isi rektum yang sebenarnya. Kriteria defekografi meliputi perbandingan dengan istirahat (menambahkan penurunan perineum dinamis), penurunan perineum lebih dari 3 cm saat mengejan dengan kekuatan maksimal dan penurunan perineum lebih dari 4,0 cm saat istirahat (menambahkan penurunan perineum tetap). Sindrom turunnya perineum dianggap sebagai lingkaran setan yang terdiri dari mengejan yang berlebihan dan berulang-ulang, penonjolan dinding rektum anterior ke dalam liang anus, perasaan buang air besar yang tidak tuntas, kelemahan otot-otot dasar panggul, mengejan yang lebih kuat untuk buang air besar, dan jaringan dasar panggul yang lebih lemah. Turunnya perineum yang berlebihan adalah tanda jaringan dasar panggul yang lebih lemah. Namun, hal ini hanya merupakan salah satu aspek dari interaksi berbagai gejala dan temuan. Pasien dengan penurunan perineum yang tidak normal dapat mengalami prolaps rektum, inkontinensia parsial atau total, buang air besar yang terhalang, sindrom ulkus rektum yang terisolasi, buang air besar yang tidak lengkap dengan gejala yang tidak jelas atau nyeri rektum. Masalah pembedahan yang potensial seperti tonjolan rektum yang tidak dapat dikosongkan, hernia usus atau tonjolan sigmoid dapat terjadi bersamaan. Tepi luar anus harus diamati apakah ada lubang terbuka atau prolaps rektum selama simulasi buang air besar. Terdapat tanda-tanda inkontinensia anus yang dapat ditemukan pada pemeriksaan pada pasien konstipasi, yang merupakan cedera neurologis lebih lanjut akibat mengejan usus kronis atau kerusakan neuromuskuler yang berhubungan dengan persalinan. Kecurigaan terhadap inkontinensia feses pada pemeriksaan fisik atau bahkan pada pemeriksaan fisiologis dapat disebabkan oleh rasa malu dan keengganan pasien untuk mencari pertolongan medis atau karena tidak adanya tanda-tanda klinis. Pasien dengan neuropati mungkin tidak memiliki sensasi kulit perianal, yang dapat mengindikasikan bidang dan lokasi kerusakan saraf. Refleks anal bilateral yang utuh ditunjukkan dengan stimulasi tusuk jarum atau goresan ringan untuk menunjukkan adanya persarafan struktur sfingter eksternal. Impaksi feses sering terjadi pada anak-anak dan orang tua dengan konstipasi parah dan pengotoran feses (inkontinensia feses yang tidak normal). Pasien yang mengalami konstipasi sering kali memiliki feses yang keras di dalam kubah rektum. Pasien dengan makrosomia kongenital biasanya memiliki rektum terminal yang tidak kontraktil. Langkah selanjutnya adalah palpasi lembut dengan jari telunjuk yang dilumasi. Tepi bawah sfingter ani internal, sekitar 1,2 cm dari garis dentate, dapat dipalpasi selama pemeriksaan. Seluruh perineum rektum harus dinilai dengan palpasi putar yang lembut pada jari telunjuk pemeriksa di sekitar anus untuk menilai integritas cincin anus. Ini adalah cincin otot yang kuat yang mewakili ujung atas sfingter anus, lebih tepatnya otot puborektalis, di atas sfingter anus internal yang mengelilingi persimpangan perianal-rektal. Pasien dengan lesi tulang belakang ditandai dengan pemulihan yang sangat lambat dari tonus istirahat anus setelah palpasi jari. Sulkus antara sfingter ani internal dan eksternal (sulkus antar sfingter) dapat dilihat atau diraba dengan mudah. Perbedaan antara hipertonisitas sfingter anus internal dan eksternal dapat dinilai dengan berbicara kepada pasien untuk mendorong relaksasi selama pemeriksaan yang diperpanjang. Sebagian besar hipertonisitas kemungkinan besar disebabkan oleh eksitasi berlebihan pada otot transversal. Palpasi dengan jari harus mencakup pemeriksaan rektum secara menyeluruh, termasuk rongga sakral anterior di belakang dan dinding lateral panggul. Selama palpasi dinamis, pemeriksa harus memperhatikan peningkatan tonus saluran anus dan mobilitas cincin posterior puborektalis selama kompresi. Untuk menilai adanya sindrom puborektalis paradoksal, pasien diminta untuk mengejan saat buang air besar, sementara jari pemeriksa diletakkan pada rektum. Pasien dengan sindrom puborektalis paradoksalis akan mengejan dan beberapa akan mengalami kontraksi yang terputus-putus. Adanya herniasi rektum dapat dinilai pada pemeriksaan dengan menilai kelengkungan jari pemeriksa dan tekanan pada dinding rektum anterior hingga muncul di vagina dan di tempat lain di perineum (Gambar 1). Hernia anterior pada dinding rektum ini lebih sering terlihat daripada herniasi posterior, terutama pada wanita dengan septum rektovagina yang lemah, dan penyebabnya termasuk kelahiran kembar dan cedera saat persalinan pervaginam. 70% wanita dengan herniasi rektum tidak menunjukkan gejala, baik yang terdeteksi pada pemeriksaan fisik maupun melalui defekografi yang disiarkan di televisi, sehingga penanganan yang berlebihan harus dihindari. Kecurigaan tingkat tinggi diperlukan ketika pasien menggambarkan riwayat membutuhkan tekanan pada dinding vagina posterior atau buang air besar dengan bantuan jari. Empat puluh lima persen pasien dengan gangguan berkemih akibat sindrom puborektalis yang tidak rileks ditemukan mengalami distensi rektum. Bentuk distensi rektum ini biasanya mengindikasikan mekanisme kompensasi untuk penutupan fungsional saluran anus selama keinginan buang air besar dan selama peningkatan tekanan intrarektal. Temuan ini penting karena dalam kasus ini, perawatan bedah akan gagal dan peralihan ke terapi biofeedback akan lebih tepat. Tonjolan rektum adalah hasil dari prolaps internal dengan cara yang sama seperti prolaps rektum. Prolaps internal dapat diperantarai oleh massa turun yang teraba pada palpasi jari selama buang air besar. Prolaps rektum awalnya muncul sebagai rektum internal dan selongsong rektoanal: selama mendorong dinding rektum, zou lipatan terbentuk dan turun ke dalam rektum, kemudian selongsong turun untuk menghalangi saluran anus dan akhirnya muncul sebagai prolaps eksternal. Temuan ini harus dikombinasikan dengan riwayat klinis pasien. Prolaps lebih lanjut dapat menyebabkan nyeri rektum atau tukak rektum terisolasi yang menyebabkan keluarnya darah atau lendir dari rektum. Namun, diagnosis banding dapat dilakukan dengan defekografi saja dan juga dapat digunakan untuk menentukan ukuran tonjolan rektum. Selain itu, jika informasi tentang evakuasi rektum tersedia, defekografi dapat digunakan untuk mengidentifikasi faktor sekunder yang menyebabkan distensi rektum. Prolaps atau turunnya rektum yang signifikan dapat didiagnosis dengan memeriksa pasien saat mengejan saat buang air besar di toilet. Mungkin akan sangat membantu jika pemeriksaan ini dikombinasikan dengan perabaan vagina; dengan pasien dalam posisi mengejan, jari telunjuk pemeriksa dimasukkan ke dalam rektum dan ibu jari ke dalam vagina. Pasien harus diminta untuk mengejan selama pemeriksaan ini. Kantong peritoneum termasuk omentum atau laminae usus dapat diraba di antara ibu jari dan jari telunjuk, yang menunjukkan adanya tonjolan peritoneum atau usus (Gambar 2). Tes ini dapat menjadi cara yang berguna untuk membedakan antara hernia usus, prolaps kubah vagina, distensi rektum atau kombinasi dari kondisi-kondisi ini. Defekografi ulangan adalah cara yang penting untuk mengkonfirmasi temuan ini dan menilai perannya dalam dinamika buang air besar. Fossa utero-rektal atau sulkus rekto-uterus dapat meluas di antara rektum dan vagina dengan derajat yang berbeda-beda dan bahkan dapat mencapai perineum, yang dapat menjadi lokasi fossa utero-rektal atau hernia vagina. Isi hernia dapat mencakup omentum, usus halus dan kadang-kadang memanjat ke usus besar sigmoid yang memanjang. Hernia diberi nama berdasarkan lokasinya, bukan isinya. Oleh karena itu, sebenarnya, hernia fossa rektal rahim lebih tepat daripada hernia usus atau kolon sigmoid. Namun, nomenklatur ini tampaknya lebih mudah dikenali dan diterima secara luas di kalangan ahli bedah kolorektal dan ginekolog. Adanya disfungsi uroginekologi dan kolorektal merupakan hal yang umum terjadi dalam praktik klinis. Oleh karena itu, dokter kolorektal berkewajiban untuk mengembangkan hubungan kolaboratif yang luas dengan dokter lain. Ketika hernia fossa utero-rektal disebabkan oleh kelahiran kembar, usia tua, ketidakfleksibelan, obesitas, konstipasi atau peningkatan tekanan abdomen, maka hernia ini diklasifikasikan sebagai hernia primer. Sebaliknya, ketika hernia usus disebabkan oleh operasi ginekologi sebelumnya, maka hernia usus tergolong sekunder, terutama pada kasus histerektomi transvaginal. Meskipun penghapusan fosa rektum dengan jahitan ligamen uterosakral secara signifikan mengurangi kejadian hernia usus, kejadian hernia usus satu tahun atau lebih setelah histerektomi transvaginal adalah 6-25%. Tonjolan sigmoid dan hernia usus umumnya disebabkan oleh kelemahan jaringan penyangga vagina dan diafragma panggul yang menyebabkan kelemahan seluruh struktur panggul. Beberapa cacat dapat terjadi bersamaan, termasuk tonjolan rektum anterior, rekto-anal terbalik atau prolaps rektum yang signifikan, penonjolan kandung kemih, dan prolaps vagina atau uterus. Oleh karena itu, relevansi klinis tonjolan sigmoid atau hernia usus pada sindrom kompleks ini dianggap sebagai masalah penting ketika merencanakan untuk mengobati kondisi ini. Tentu saja, gejala ketidaknyamanan panggul, buang air besar yang tidak tuntas, dan mengejan terlalu lama untuk buang air besar dapat menjadi lebih parah pada pasien dengan hernia sigmoid. Meskipun kebanyakan orang percaya bahwa prolaps dinding posterior vagina bagian atas, yang terdeteksi pada pemeriksaan saat pasien menghembuskan napas dengan hidung tertutup, dapat didiagnosis sebagai hernia fossa rektal rahim. Namun, untuk identifikasi yang lebih tepat, terutama pada kasus hernia sigmoid, hanya defekografi lebih lanjut yang dapat dilakukan. Baik anoskopi maupun proktosigmoidoskopi sering digunakan untuk menyingkirkan penyakit anorektal seperti tumor, kondiloma rekto-anal, sindrom ulkus rektal terisolasi dan penyakit radang usus. Rektosigmoidoskopi kaku adalah tes yang lebih akurat, dengan mengukur panjang rata-rata sekitar 20 cm dari tepi anus eksternal. Sigmoidoskopi yang lentur memiliki kelengkungan 3 hingga 6 kali lebih tinggi dan lebih nyaman bagi pasien. Ulkus rektum terisolasi ditandai dengan tiga serangkai, yaitu keluarnya darah dan lendir dari dubur, ulkus jinak pada rektum anterior bagian bawah, dan disfungsi usus. Ulkus mungkin disebabkan oleh trauma akibat mengejan saat buang air besar. Faktanya, defekografi sering kali dapat menunjukkan intususepsi atau sindrom puborektalis paradoksal pada pasien-pasien ini. Biopsi rektum diperlukan jika dicurigai adanya megakolon kongenital dan untuk mendiagnosis penyakit sistemik lain yang tidak umum seperti amiloidosis. Biopsi rektum secara keseluruhan akan mengkonfirmasi ada atau tidaknya sel ganglion di submukosa Meissner dan pleksus enteromisium Auerbach. Studi histologis terbaru pada bagian kadaver telah menemukan bahwa jarak normal dari garis dentate untuk dinding usus yang bebas sel ganglion adalah 50 px atau kurang. Oleh karena itu, penting untuk mengambil biopsi 2,5 hingga 3,0 cm dari garis dentate untuk menghindari area tanpa sel ganglion.