Dalam beberapa tahun terakhir, istilah “arteri rektal tengah” telah sering disebutkan dalam banyak literatur Cina. Namun, literatur anatomi Cina tentang suplai darah rektum tidak mengandung nama “arteri rektum tengah”, yang sesuai dengan pembuluh darah “arteri rektum inferior”. Selain itu, ada banyak kontroversi tentang penyelarasan arteri ini, yang memiliki nama yang berbeda baik di dalam maupun di luar negeri. Pandangan tradisional adalah bahwa ia memasuki rektum dari ligamentum rektal lateral dan perlu dipisahkan dan diikat selama operasi untuk menghindari perdarahan intraoperatif, tetapi beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa ia berasal dari arteri pubis interna, berjalan di permukaan otot anorektal, dan masuk ke rektum di ujung bawah rektum tanpa masuk ke ligamentum rektal lateral, sehingga nama “arteri rektal inferior” lebih sesuai dengan jalur pembuluh darah yang sebenarnya. Selain itu, apakah arteri rektal inferior memasuki mesenterium rektal jarang disebutkan. Untuk lebih memperjelas suplai arteri rektal inferior dan hubungan jalur arteri ke ligamentum rektal lateral dan mesenterium rektal, kami melakukan studi anatomi pada 10 spesimen kadaver, yang dilaporkan di bawah ini. (1) Bahan dan metode (1) Bahan studi Spesimen kadaver: 10 kadaver dewasa yang disumbangkan secara sukarela yang dikumpulkan oleh Perhimpunan Palang Merah dari Universitas Kedokteran Militer Kedua dari bulan September 2008 sampai September 2009 dan disediakan oleh Departemen Anatomi Universitas Kedokteran Militer Kedua. Terdapat 7 laki-laki dan 3 perempuan, dengan usia rata-rata (66,8±11,1) tahun, dimana laki-laki (70,9±4,2) dan perempuan (57,3±17,6) tahun. (2) Instrumen dan peralatan: Pengukuran dilakukan dengan kaliper digital elektronik tiga tombol SF2000 (Guilin Guanglu Digital Measurement and Control Co., Ltd.), dan foto-foto diambil dengan kamera digital (Nikon COOLPIX885, Nikon E8800). (2) Metode Persiapan eksperimental Arteri femoralis kanan di kanulasi, dan larutan lateks merah ditanamkan dari arteri femoralis pada tekanan 3,0-3,5 kg / cm2 , dan arteri temporal dangkal diamati terisi dengan baik. Tekanan dipertahankan selama 10 menit untuk pengisian arteri yang lebih baik. Jenazah yang telah diperfusi direndam dalam larutan formaldehida 4% untuk fiksasi. Pengambilan sampel spesimen Jenazah ditransfusikan dari bidang vertebra lumbal keempat ke 1/3 bagian atas paha, dan spesimen panggul diambil. Dinding perut anterior direseksi dari batas superior simfisis pubis di sepanjang ligamentum inguinalis ke krista iliaka, dan usus halus serta kolon di atas kolon sigmoid diangkat untuk membersihkan isi panggul dan usus. Metode pengangkatan mesenterium rektal dan arteri rektal inferior Membebaskan rektum: kolon sigmoid ditarik ke kanan dan peritoneum dipotong secara refleks di sepanjang akar kiri mesenterium kolon sigmoid, yang diperpanjang ke arah panggul hingga ke perangkap kandung kemih rektal (perangkap uterus rektal pada wanita). Peritoneum dipisahkan ke kiri untuk memperlihatkan ureter kiri. Kolon sigmoid kemudian diputar ke kiri dan akar kanan kolon sigmoid dipotong, dipisahkan ke atas ke akar arteri mesenterika inferior, dan ke bawah ke kantong kemih rektum (atau kantong rahim rektum), di mana ia bertemu dengan sisi yang berlawanan. Angkat kolon sigmoid dan mesenteriumnya, dan sayat peritoneum di kedua sisi rektum secara medial di dalam ureter ke perangkap rektokel anterior atau perangkap rektokel. Menarik ke arah kandung kemih, ruang presakral di belakang rektum terbuka sepenuhnya, dan jaringan yang longgar di dalam ruang presakral dipisahkan secara tajam dengan pisau bedah untuk mencapai ligamentum sakralis. Lobus anterior dasar panggul pada titik terendah kliping peritoneum dijepit dengan tang vaskular, sementara kandung kemih atau vagina uterus ditarik ke depan dan ke atas ke arah anterior dengan kait penarik yang dalam untuk mengekspos tekstur yang lebih keras dari fasia Denonvilliers, dan pembedahan berlanjut ke arah anterior pada fasia ini untuk mencapai vesikula seminalis dan prostat atau ke arah posterior pada vagina. Jika ada kesulitan dalam pemaparan, simfisis pubis anterior dapat diangkat untuk mengekspos ruang retropubik, dan organ rektum anterior dapat diiris dalam posisi median sagital. Konfirmasi arteri rektal inferior dan mesenterium rektal: tali arteri umbilikalis diidentifikasi pada titik di mana ureter memasuki panggul, dan peritoneum diiris bersama dengan tepi superiornya untuk masuk ke dalam celah kistik lateral antara dinding samping panggul dan kandung kemih. Arteri pusar ditelusuri ke awal arteri iliaka interna, dan fasia dipotong di sepanjang fasia submental kandung kemih pada titik perpaduan dengan dinding panggul untuk memperlihatkan batang cabang visceral arteri iliaka interna, yang ditelusuri ke arah dasar panggul hingga ke titik di mana arteri kemaluan interna keluar dari dasar panggul. Cabang-cabang arteri pubis interna di panggul diidentifikasi, dan pembuluh darah arteri yang masuk ke dalam rektum diidentifikasi melalui pembedahan. Pembuluh darah yang mencapai rektum diberi label dan diidentifikasi sebagai arteri rektal inferior. Sisi kotor atau lapisan dalam fasia submental kandung kemih digunakan sebagai batas fasia permukaan mesenterium rektal, dan arteri subrektal dianggap masuk ke mesenterium rektal setelah melewati lapisan dalam fasia submental kandung kemih. (3) Pengamatan Informasi umum tentang arteri rektal inferior Pembuluh asal arteri rektal inferior; diameter luar pembuluh di awal arteri rektal inferior; diameter luar pembuluh di ujung rektum yang dicapai oleh arteri rektal inferior; panjang arteri rektal inferior; dan percabangan arteri rektal inferior. Distribusi perjalanan arteri rektal inferior di panggul Distribusi arteri rektal inferior secara unilateral dan bilateral; hubungan antara arteri rektal inferior dengan mesenterium rektal; dan tempat masuknya arteri rektal inferior ke dalam rektum. Metode statistik Data yang diperoleh dideskripsikan secara statistik dengan perangkat lunak SPSS 16.0. 2, Hasil (1) Kondisi umum arteri rektal inferior Pada 10 spesimen, keberadaan arteri rektal inferior ditemukan pada 9; total 12 arteri rektal inferior ditemukan di 20 sisi panggul. Di antara mereka, 10 arteri rektal inferior berasal dari arteri pubis interna, 1 berasal dari arteri glutealis, dan 1 berasal dari arteri kistik inferior. Diameter eksternal arteri rektal inferior pada asalnya berkisar antara 0,28 hingga 2,85 mm, dengan rata-rata (1,72 ± 0,81) mm. Diameter eksternal arteri rektal inferior saat mencapai rektum berkisar antara 0,28 hingga 2,81 mm, dengan rata-rata (1,63 ± 0,78) mm. Panjang garis lurus arteri rektal inferior dari asalnya hingga termini berkisar antara 29,89 hingga 78,12 mm, dengan rata-rata (59,10 ± 13,02) mm; panjang panjang sebenarnya adalah 31,71 hingga 95,12 mm; rata-rata (63,90 ± 16,90) mm. (2) Distribusi perjalanan arteri rektal inferior di panggul Pada 3 spesimen, terdapat satu arteri rektal inferior di kedua sisi, dan 2 di antaranya adalah perempuan. Pada 6 spesimen lainnya, hanya ada satu sisi arteri rektal inferior, termasuk 5 kasus di sisi kiri dan 1 kasus di sisi kanan. Terdapat 3 arteri rektal inferior yang memasuki rektum di bagian anterior; 1 memasuki rektum di kuadran anterior kiri rektum; 4 pembuluh darah yang memasuki rektum di kuadran posterior kiri rektum; 3 arteri rektal inferior yang memasuki rektum di kuadran posterior kanan rektum; dan 1 yang memasuki rektum di median kiri rektum. Dari 12 arteri rektal inferior, 6 tidak melewati mesenterium rektal dan 6 melewati mesenterium rektal ke dalam rektum. Ke-6 pembuluh darah yang tidak melewati mesenterium rektal adalah spesimen dari 1 arteri rektal inferior masing-masing secara bilateral, semuanya berasal dari arteri pubis interna. Setelah inisiasi, pembuluh darah pada kelompok ini berjalan ke tepi paling bawah fasia submental kandung kemih tanpa menembus lapisan medial fasia submental kandung kemih (lihat Gbr. 1a, b). Keenam arteri rektal inferior yang memasuki rektum melalui mesenterium rektal semuanya adalah spesimen unilateral yang memasuki rektum melalui mesenterium rektal. Distribusi enam arteri rektal inferior di mesenterium terdiri dari dua jenis: satu beranastomosis dengan cabang ipsilateral arteri rektal superior segera setelah masuk ke mesenterium rektal, dan yang lainnya didistribusikan ke anterior ke rektum setelah memasuki mesenterium rektal dengan melintasi lapisan medial fasia subperitoneum kandung kemih dan menembus muskularis propria rektum. Untuk rektum, yang berada di atas diafragma pelvis, sumber utama suplai darah arteri adalah arteri rektal superior dan arteri rektal tengah (MRA). Arteri rektal superior dan MRA terletak di atas diafragma pelvis, tetapi keduanya berjalan dalam lapisan yang berbeda. Arteri rektal superior adalah struktur arteri utama dalam mesenterium rektal. Dari temuan anatomi kami, arteri rektal inferior berjalan di bagian terendah fasia submental kandung kemih dan mendistribusikan ke permukaan raphe anal. Mengenai keberadaan arteri rektal inferior yang memasuki mesenterium rektal, hanya Jones yang menyebutkan bahwa bagian dari “arteri rektal tengah melintasi mesenterium rektal”. Tetapi bagaimana persilangannya tidak dijelaskan lebih lanjut, dan juga tidak diilustrasikan. (3) Hubungan antara jalur arteri rektal inferior dan mesenterium rektum Jalur arteri rektal inferior Literatur tentang arteri rektal inferior terutama menggambarkan asal, frekuensi, panjang dan diameter luar pembuluh darah, tetapi catatan tentang jalur pembuluh darah sebelum memasuki rektum cukup langka. Telah lama menjadi keyakinan klinis dan anatomis bahwa arteri rektal inferior berjalan di ligamentum rektal lateral sebelum memasuki rektum. Dalam percobaan kami, keberadaan arteri rektal inferior ditemukan pada 9 dari 10 spesimen, dan arteri rektal inferior tidak ditemukan melewati ligamentum rektal lateral ke dalam rektum. Arteri rektal inferior berjalan dalam struktur seperti terowongan pada permukaan otot raphe anus. Struktur seperti terowongan ini terdiri dari dua lapisan fasia kotor, fasia lateral yang bersambung dengan lengkungan tendon fasia pelvis. Lengkungan tendon fasia panggul dibentuk oleh migrasi fasia viseral panggul dan fasia dinding panggul, dan dimulai pada titik di mana arteri rektal inferior berasal dari arteri pubis interna, dan berlanjut ke bagian tersempit panggul. Struktur seperti itu, yang terdiri dari lapisan ganda fasia viseral, terdapat pada semua spesimen yang ditemukan arteri rektal inferior. Struktur ini, yang kami yakini sebagai bagian dari fasia submental kandung kemih, mengaitkan arteri rektal inferior ke permukaan otot anal raphe. Hubungan antara arteri rektal inferior dan mesenterium rektal Dari sudut pandang struktur tempat arteri rektal inferior berjalan, fasia submentalis kandung kemih dan mesenterium rektal seharusnya merupakan dua lapisan yang terpisah. Jika arteri rektal inferior memasuki mesenterium rektal, harus ada semacam hubungan antara kedua lapisan ini. Nano dkk. melaporkan bahwa pada pasien yang dioperasi untuk kanker rektal yang menjalani eksisi mesorektal total radikal yang diikuti dengan pencitraan CT angiografi, keberadaan arteri rektal inferior masih ditemukan pada 80% pasien. Hasil ini menunjukkan bahwa arteri rektal inferior tidak melintasi mesenterium rektal untuk memasuki rektum, Sterk dkk. menunjukkan bahwa hanya arteri rektal superior yang ada di mesenterium rektal, dan kesimpulan Sterk lebih lanjut memvalidasi temuan Nano. Dalam spesimen otopsi kami, kami menemukan tiga spesimen di mana arteri rektal inferior tidak memasuki rektum melalui mesenterium rektal; arteri rektal inferior berjalan di bagian paling bawah fasia submental kandung kemih ke persimpangan rektum dan diafragma pelvis, menembus ke dalam lapisan otot rektum. Namun, pada saat yang sama, kami menemukan bahwa arteri rektal inferior pada enam spesimen yang tersisa melewati mesenterium rektal sebelum mencapai rektum. Masuknya arteri rektal inferior ke dalam mesenterium rektal ditunjukkan oleh fakta bahwa arah masuk ke mesenterium rektal hanya mungkin dari sisi lateral (karena keterbatasan anatomisnya), dan masuknya tergantung pada kemampuannya untuk menembus fasia di sisi medial. Momen penetrasi melalui fasia superfisial mesenterium rektum menentukan kontak langsung arteri rektum inferior dengan mesenterium rektum. Pada lima spesimen, arteri rektal inferior memasuki mesenterium rektal segera setelah melewati fasia. Setelah arteri rektal inferior memasuki mesenterium rektal, ia segera didistribusikan ke arah anterior atau lateral di segmen rektal bawah mesenterium rektal. Hanya sedikit sekali jaringan adiposa yang dapat ditemukan di area ini. Dalam dua kasus, arteri rektal inferior yang memasuki mesenterium lateral rektum mengirimkan cabang-cabang kecil ke organ-organ yang berdekatan, prostat atau dinding vagina, sebelum memasuki mesenterium, di mana arteri tersebut cenderung mengambil rute terpendek untuk beranastomosis dengan arteri rektal superior dan bersama-sama mereka menyelesaikan suplai darah ke rektum. Tiga kasus terletak di anterior bagian paling bawah rektum, yang merupakan posisi yang agak tetap dalam anatomi organ panggul, yaitu pada titik mobilitas paling rendah di panggul: bagian posterior-inferior kelenjar prostat (posterior vagina) di dekat bagian bawah rektum, yang memiliki keuntungan anatomis untuk meminimalkan kompresi pembuluh darah oleh perubahan volume organ berongga. Enam arteri rektal inferior yang tidak memasuki mesenterium rektal memasuki rektum di kuadran posterior kanan atau kuadran posterior kiri. satu arteri rektal inferior yang memasuki mesenterium rektal dari kuadran posterior kiri tampaknya sangat dibatasi oleh struktur fasia selama perjalanannya, dan beranastomasi dengan cabang kiri arteri rektal superior segera setelah memasuki mesenterium. Pertimbangan klinis hubungan antara mesenterium dan arteri rektal inferior Kemungkinan cedera pada arteri rektal inferior dengan membebaskan rektum tengah dan bawah Menurut temuan anatomi kami, arteri rektal inferior berjalan di sepanjang permukaan otot anal raphe, dan meskipun ada kasus di mana arteri rektal inferior masuk ke mesenterium dan beranastomosis secara langsung dengan arteri rektal superior, sebelum anastomosis, arteri rektal inferior masih ditambatkan oleh fasia sistosepalus submental ke permukaan diafragma pelvis. Lokasi arteri rektal inferior yang memasuki mesenterium rektum dekat dengan bidang cincin sfingter, sehingga sangat kecil kemungkinannya arteri rektal inferior akan rusak selama pembedahan yang berhubungan dengan rektum, selama rektum tidak dibebaskan cukup rendah untuk mencapai permukaan otot anorektal. Dan bagaimana kita harus memahami fenomena perdarahan selama pembebasan rektum lateral? (1) Pertama-tama, kita tidak dapat sepenuhnya mengesampingkan kemungkinan bahwa ada entri langsung dari arteri rektal inferior ke dalam ligamentum rektal lateral, tetapi dari pengamatan kami sejauh ini, kemungkinan ini sangat kecil. Ligamentum rektum lateral memiliki jalur distribusi yang berbeda dengan arteri rektum inferior. Temuan anatomis kami menunjukkan bahwa ligamentum rektum lateral terletak di sebelah lateral dan posterior rektum, sedangkan arteri rektum inferior berada di anterolateral rektum. (2) Secara anatomis dan klinis, mesenterium rektum berada di bawah refleks peritoneum, dan arteri rektum superior bergradasi ke samping dalam posisi yang mengasumsikan bentuk bersayap atau aurikularis, dengan kemungkinan terjadinya cedera akibat malapraktik pembedahan. Dalam hal ini, operasi hampir tidak dapat dianggap telah dilakukan pada tingkat avaskular di sekitar mesenterium rektal. Hubungan antara berbagai kondisi arteri rektal inferior dan wasir Kami telah menemukan bahwa arteri rektal inferior, yang berdistribusi di luar mesenterium rektal, masuk langsung ke dalam lapisan otot rektum pada titik di mana rektum keluar dari diafragma pelvis dan berdistribusi lebih jauh ke dalam lapisan submukosa. Berdasarkan teori Thomson [10] tentang wasir dalam konteks bantalan anus inferior, Longo mengusulkan pengobatan wasir prolaps melingkar dengan krikotomi hemoroid supramukosa (PPH), yang terdiri dari “pemotongan”, “pengangkatan”, dan “pemosisian ulang” wasir. Perawatan PPH untuk wasir meliputi tiga aspek, yaitu “memotong aliran”, “mengangkat” dan “reposisi”, dengan “memotong aliran” sebagai bagian utama dari perawatan, yang tidak hanya memblokir suplai darah ke daerah wasir dari arteri rektal superior, tetapi juga suplai darah ke daerah wasir dari arteri rektal inferior. Suplai darah ke daerah hemoroid juga harus diputus dari arteri rektal inferior, jika tidak, “pemutusan” tidak akan lengkap. Kami menemukan bahwa bagian dari arteri rektal inferior memasuki rektum pada titik di mana rektum keluar dari diafragma pelvis. Dalam keadaan ini, sangat sulit bagi PPH untuk memblokir suplai darah dari arteri rektal inferior, yang pasti akan mempengaruhi efek terapeutik. Oleh karena itu, kami percaya bahwa secara klinis sangat penting untuk dapat menentukan kondisi arteri rektal inferior sebelum melakukan operasi PPH untuk mengobati penyakit hemoroid. Menurut pengamatan anatomi kami, arteri rektal inferior terletak di bagian bawah rektum di atas diafragma panggul. Saat ini, bagian atas rektum mengacu pada bagian rektum yang dikelilingi oleh peritoneum di sisi anterior dan di kedua sisi, bagian tengah rektum mengacu pada bagian yang ditutupi oleh peritoneum hanya di sisi anterior, dan bagian di bawah refleks peritoneum adalah bagian bawah rektum. Pada temuan anatomi kami yang lain, arteri rektal inferior tidak masuk ke dalam rektum melalui ligamentum rektal lateral. Berdasarkan hal ini, kami percaya bahwa nomenklatur arteri rektal inferior lebih sesuai dengan distribusi aktual arteri ini di rektum. 4, Kesimpulan Arteri rektal inferior adalah arteri suplai darah rektal yang relatif konstan. Ada dua cara bagi arteri rektal inferior untuk memasuki rektum: satu tidak melewati mesenterium rektal dan memasuki rektum langsung di persimpangan rektum dan otot anorektal, dan yang lainnya melewati fasia subperitoneal kandung kemih dan fasia permukaan kotor untuk memasuki mesenterium rektal. Arteri rektal inferior, yang tidak memasuki mesenterium rektal, tidak rusak selama pembedahan yang berhubungan dengan rektum. Pemahaman tentang hubungan anatomis antara mesenterium rektal dan arteri rektal inferior berkontribusi pada pemahaman yang lebih mendalam tentang pembedahan rektal.