Bagian kedua dari pemeriksaan infertilitas pria dan diagnosis riwayat pria di Rumah Sakit Umum Daerah Militer Jinan, Departemen Urologi, Liu Junguo 1. Diagnosis pasien infertilitas pria, harus memiliki pemahaman rinci tentang riwayat medis terkait kesuburan, catatan rinci tentang ketidaksuburan yang dialami saat riwayat reproduksi masa lalu, penggunaan metode kontrasepsi, frekuensi dan waktu kehidupan seksual pasangan. 2. Ketika mendiagnosis infertilitas yang dikombinasikan dengan disfungsi pria, fungsi ereksi dan fungsi ejakulasi pasien harus dipahami sepenuhnya. Cari tahu apakah ada rangsangan seksual selama hubungan seksual dan apakah pasien benar-benar memahami arti rangsangan seksual. Cari tahu apakah pasien mengalami ereksi spontan, ereksi malam hari atau ereksi pagi hari, dan cari tahu derajat dan waktu ereksi. Cari tahu apakah penis dapat dimasukkan ke dalam vagina setelah ereksi, apakah ejakulasi terjadi sebelum atau sesudah dimasukkan ke dalam vagina, apakah pemompaan penis yang berulang-ulang dapat menghasilkan kenikmatan atau ejakulasi, dan apakah ada rasa tidak nyaman saat ejakulasi. Indeks Internasional Fungsi Ereksi (IIEF) dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi ereksi. 3. Pasien harus ditanya tentang riwayat infeksi saluran genitourinari, penyakit menular seksual, dan gondongan atau orkitis. Untuk infertilitas yang dikombinasikan dengan nyeri perineum atau gejala uretra, ketika dicurigai adanya prostatitis, pertanyaan rinci harus dibuat tentang sifat nyeri perineum atau panggul, karakteristik, lokasi, dan gejalanya seperti kelainan saluran kemih; untuk memahami jalannya pengobatan dan kekambuhan; untuk mengevaluasi keadaan psikologis pasien dan sejauh mana dampak penyakit terhadap kualitas hidup; dan untuk merekomendasikan penerapan pengembangan National Institutes of Health dari Inventarisasi Gejala Prostatitis Kronis (NIH-CPSI) untuk melakukan Penilaian. Jika pasien memiliki riwayat epididimitis bilateral dan tidak ada sperma, maka hal ini menunjukkan adanya penyumbatan pada saluran epididimis. 4. Tanyakan dengan cermat riwayat perkembangan pasien untuk mengetahui apakah ada riwayat kriptorkismus, apakah ada prosedur fiksasi penurunan testis atau waktu pelaksanaan prosedur. Cari tahu kapan pubertas muncul pada pasien, dan apakah ada keterlambatan atau tidak adanya pubertas. Cari tahu apakah pasien memiliki riwayat feminisasi payudara pria. 5. Ketahui riwayat operasi sebelumnya. Pembedahan di daerah panggul atau retroperitoneum berpotensi memengaruhi fungsi ereksi dan ejakulasi pasien; pembedahan pada leher kandung kemih dapat menyebabkan ejakulasi retrograde; pembedahan kelenjar getah bening pada retroperitoneum dapat melukai saraf simpatis, yang dapat menyebabkan ejakulasi atau ejakulasi retrograde; selama perbaikan hernia, vas deferens dapat rusak secara tidak sengaja atau suplai darah ke testis dapat terputus; dan pembedahan apa pun pada skrotum, misalnya pembedahan syringomyelia, dapat menyebabkan kerusakan pada vas deferens dan / atau epididimis; Cedera testis atau torsio testis dapat menyebabkan atrofi testis. 6. Ketahui apakah pasien memiliki riwayat analisis air mani yang abnormal atau penyakit sistemik dalam waktu 3 bulan. 7. Ketahui riwayat obat dan lingkungan kerja pasien, serta riwayat merokok. 8. Ketahui riwayat keluarga pasien dan catat penilaian kesuburan wanita. Pemeriksaan Fisik 1. Pasien infertilitas pria harus menjalani pemeriksaan fisik yang komprehensif untuk mengidentifikasi kelainan dan kelainan yang berhubungan dengan infertilitas. 2. Mengevaluasi kondisi fisik pasien dan karakteristik seksual pria. 3. Penis harus diperiksa untuk menentukan adanya hipospadia dan kelengkungan penis yang parah, dan keberadaan sklerodaktili harus diperhatikan. 4. Pemeriksaan isi skrotum harus dilakukan di ruangan yang hangat sehingga skrotum pasien dapat cukup rileks. Palpasi dilakukan untuk menentukan adanya massa ekstratestis. Volume testis dapat diukur dengan menggunakan manikin testis, kaliper, pelat pengukur testis, dan ultrasonografi. Raba epididimis untuk mengetahui adanya kelainan; jika teraba nodul keras atau dilatasi epididimis kistik, hal ini menunjukkan kemungkinan adanya penyumbatan pada saluran epididimis. Kista seminalis dan kista epididimis sering kali teraba tetapi tidak berhubungan dengan obstruksi epididimis. 5. Raba vas deferens untuk menentukan ada tidaknya dan untuk memastikan lokasi kelainan. 6. Pemeriksaan korda spermatika untuk menentukan adanya varikokel. Varises ringan (derajat I) hanya dapat diraba selama tes Valsava; varises sedang (derajat II) dapat diraba pada posisi berdiri tetapi tidak dapat diamati; varises berat (derajat III) dapat diamati melalui kulit skrotum. 7. Evaluasi kondisi kelenjar prostat melalui palpasi rektal untuk mengetahui ukuran, tekstur, dan keberadaan nodul, serta perhatikan apakah ada dilatasi kistik pada vesikula seminalis di atas kelenjar prostat. Palpasi rektal sangat membantu dalam mengidentifikasi apakah penyebab nyeri berasal dari perineum, rektum, neuropati, atau gangguan lain pada prostat. Jika perlu, prostat dipijat untuk mendapatkan cairan prostat yang dipijat (EPS) untuk analisis rutin dan kultur bakteri. Ketiga, prinsip umum diagnosis dan pengobatan infertilitas pria Pasangan yang hidup bersama tanpa kontrasepsi selama lebih dari satu tahun setelah menikah tanpa memiliki anak, disebabkan oleh ketidaksuburan pihak pria, yang dikenal sebagai infertilitas pria. Selain itu, infertilitas juga dapat disebabkan oleh pria dan wanita. Diagnosis dan penatalaksanaan infertilitas pria harus mengikuti prinsip-prinsip pengobatan berbasis bukti. Pasangan yang tidak subur harus berpartisipasi dalam diagnosis dan pengobatan bersama-sama dan mempertimbangkan biaya dan manfaat pengobatan. 1. Jika penyebabnya terdiagnosis dengan jelas, pengobatan harus diarahkan pada penyebabnya. 2. Bagi mereka yang penyebabnya tidak diketahui, pengobatan empiris dapat dipilih. 3 Dalam memilih strategi pengobatan, pertama-tama, teknik yang tidak terlalu merusak [inseminasi intrauterin (IUI) atau IVF konvensional] harus dipilih, diikuti dengan metode yang lebih rumit, mahal dan merusak (misalnya ICSI dan biopsi testis, dll.). Klasifikasi WHO berikut ini direkomendasikan untuk penanganan khusus infertilitas pria (I) Disfungsi seksual pada pria Fungsi seksual pada pria terdiri dari lima komponen: gairah seksual, ereksi penis, pemasukan penis ke dalam vagina, orgasme – ejakulasi, dan kepuasan seksual, dan kelainan yang terjadi pada salah satu komponen ini dikenal sebagai disfungsi seksual. Manifestasi klinis: 1. Disfungsi ereksi meliputi disfungsi ereksi (DE) dan ereksi abnormal. 2. Disfungsi ejakulasi meliputi ejakulasi dini, tidak ejakulasi atau ejakulasi retrograde. Ejakulasi yang tidak tuntas bermanifestasi sebagai hubungan seksual yang normal tetapi tidak mampu mencapai orgasme dan ejakulasi. Ejakulasi retrograde bermanifestasi sebagai hubungan seksual normal dan orgasme, tetapi tidak ada air mani yang keluar dari tubuh, dan spermatozoa terdeteksi dalam urin setelah hubungan seksual. 3. Gangguan hasrat seksual termasuk libido rendah, keengganan seksual, pembalikan libido dan gangguan sensorik seksual (nyeri saat berhubungan seksual, kurang orgasme, dll.) 【Prinsip Pengobatan】 1. Ketika penyebab utama infertilitas adalah disfungsi ereksi (DE), dianjurkan untuk melakukan pengobatan lini ketiga sesuai dengan pedoman diagnosis dan pengobatan disfungsi ereksi yang dirumuskan oleh Cabang Sains Pria dari Asosiasi Medis Tiongkok. 2. Non-ejakulasi (1) Mengevaluasi penyebab organik dan psikologis dari patologi pasien dan mengobati penyebabnya. (2) Jika tidak efektif, AIH lebih disukai setelah pengambilan sperma dengan vibrator atau stimulator titik transrektal. (3) Jika AIH gagal, atau jika kualitas air mani buruk, pasien dapat memilih untuk menjalani perawatan IVF atau ICSI. (4) Jika semua metode di atas gagal, ICSI dapat digunakan untuk mengekstrak sperma dari epididimis, vas deferens, atau testis. 3. Ejakulasi retrograde (1) Stimulan simpatis alfa-adrenergik dapat digunakan. (2) Jika tidak efektif, kumpulkan sperma dalam urin yang telah dibasakan setelah orgasme untuk AIH atau IVF; atau tusukan testis/epididimis untuk pengumpulan sperma dan ICSI. (II) Infertilitas imunologis 【Manifestasi klinis】 1. Pengujian air mani menunjukkan bahwa setidaknya 50% dari spermatozoa motil dienkapsulasi oleh manik-manik imun. 2. Dikonfirmasi dengan tes biologi antibodi, dapat memilih tes kontak sperma – lendir serviks, kaus kaki pasca-senggama in vivo atau tes kontak sperma – lendir serviks in vitro. [Prinsip pengobatan] 1. Jika sperma tidak normal, obati faktor terkait, seperti varikokel, infeksi, atau obstruksi yang tidak lengkap. 2. Jika penyebabnya tidak diketahui, pilihlah AIH. 3. Jika tidak ada pembuahan yang berhasil dalam 2 ~ 3 siklus pengobatan AIH, atau jika ada oligo parah, sperma lemah, atau abnormal, maka dianjurkan untuk melakukan IVF atau ICSI. (3) Infertilitas yang tidak dapat dijelaskan 【Manifestasi Klinis】 1. Jika infertilitasnya berdurasi pendek (<2 < span="">tahun) dan usia pasangan wanita <32 < span="">tahun, maka dianjurkan untuk melakukan pengobatan kehamilan. 2. Jika durasi infertilitas >2 tahun, atau usia pasangan wanita >32 tahun, atau jika pengobatan kehamilan gagal, ovulasi kasar dan AIH dapat digunakan. 3. Jika pengobatan AIH tidak berhasil dalam pembuahan selama 2 ~ 3 bulan, IVF atau ICSI direkomendasikan. (D) Kelainan plasma seminalis sederhana 【Manifestasi Klinis】 1. Sperma normal dalam air mani tetapi terdapat kelainan pada sifat fisik plasma seminalis, biokimia, kandungan bakteri, jumlah leukosit, atau aglutinasi air mani. 2. Reaksi antiglobulin campuran negatif (metode MAR) atau tes imunobead simultan. 3. Tidak dapat menentukan apakah ada infeksi gonad aksesori atau penyakit lainnya. [Prinsip pengobatan] 1. Evaluasi faktor betina terlebih dahulu. 2. Pengobatan AIH dilakukan setelah pemrosesan air mani. 3. Bayi tabung dan turunannya jika tidak efektif. （Pertimbangkan infertilitas yang disebabkan oleh obat-obatan atau faktor pembedahan sebagai infertilitas medis. Manifestasi klinis: Riwayat penggunaan obat-obatan dan/atau pembedahan yang mungkin berdampak buruk pada kesuburan. 1. Mengganti obat yang memengaruhi kesuburan dengan rencana pengobatan yang berbeda bila memungkinkan. 2. Membekukan sperma di bank sperma sebelum menerima radioterapi atau kemoterapi. 3. Melakukan vasektomi bedah mikro untuk pasien yang divasektomi. 4. Vasektomi yang gagal, ditangani sebagai azoospermia idiopatik atau oligozoospermia idiopatik tanpa skrining genetik. 5. Prosedur kedua setelah bedah mikro yang gagal setelah vasektomi juga patut dipertimbangkan. 6. Perlakukan sebagai infertilitas idiopatik berdasarkan kualitas air mani. (vi) Penyebab sistemik [Etiologi] 1. Kelainan sperma dikaitkan dengan faktor-faktor sistemik berikut ini: penyakit sistemik, konsumsi alkohol yang berlebihan, penyalahgunaan obat, dan faktor lingkungan. 2. Demam tinggi atau sindrom imobilitas siliaris dalam 6 bulan terakhir, dll. [Prinsip pengobatan] 1. Obati penyakit yang ada, hindari penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan, dan perbaiki kebiasaan hidup yang buruk. 2. Jika tidak efektif, obati sesuai dengan infertilitas idiopatik. 3. Sindrom imobilitas siliaris dapat dikonfirmasi dengan mikroskop elektron. ICSI dapat dilakukan setelah konseling genetik pasien. (VII) Kelainan bawaan atau genetik Azoospermia yang disebabkan oleh kriptorkismus atau insufisiensi keturunan testis, kelainan kariotipe kromosom, ketiadaan vas deferens atau penyakit bawaan lainnya. Manifestasi klinis: 1. Kriptorkismus atau testis tidak turun ke dalam skrotum atau testis tidak ada, setidaknya satu testis tidak teraba, riwayat trauma pada testis atau tidak, tidak ada riwayat orchiectomy. 2. Kelainan kariotipe sindrom Koch atau bentuk kimeriknya, mikrodelesi kromosom Y. 3. Tidak adanya vas deferens bilateral kongenital atau displasia semen <2ml, pH <7; pemeriksaan fisik tanpa teraba vas deferens (bilateral). Prinsip pengobatan] 1. Kriptorkismus (1) Jika pasien telah melewati masa pubertas dan berusia kurang dari 32 tahun, lakukan pembedahan untuk memperbaiki testis yang turun. (2) Jika testis belum turun meskipun pasien berusia lebih dari 32 tahun, biopsi testis direkomendasikan (setidaknya untuk azoospermia dan oligozoospermia parah) untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma in situ pada testis. (3) Mengobati kondisi yang menyertai seperti varikokel dan infeksi. (4) Tergantung pada kualitas air mani, obati sebagai infertilitas idiopatik. 2. Kelainan kariotipe kromosom (1) Pada pasien dengan sindrom Crohn atau tipe chimeric, kromosom Y sebagai delesi, jika terjadi oligo parah, spermatogenesis lemah, atau abnormal, perawatan ICSI dilakukan dengan menggunakan spermatozoa di dalam air mani atau spermatozoa yang diperoleh dari tusukan testis. (2) Karena adanya cacat genetik yang dapat diturunkan kepada keturunannya, maka penting untuk memberikan konseling yang mendetail kepada pasangan pasien sebelum pembedahan. (3) Tergantung pada risiko pewarisan pada keturunan, PGD elektif dapat dilakukan. (4) Jika spermatozoa tidak ada, dianjurkan untuk melakukan AID atau adopsi anak. 3. Vas deferens (1) Skrining untuk lesi fibrokistik adalah opsional pada pasien dengan vas deferens. (2) Setelah konseling genetik, ICSI dengan sperma yang diperoleh melalui tusukan testis atau epididimis diterapkan. (3) PGD seksual dapat dipertimbangkan jika kedua pasangan memiliki cacat genetik. 4. Kelainan bawaan lainnya seperti anomali neurologis dan metabolik harus dipertimbangkan dengan memperhatikan pola pewarisan dan risiko penularan kepada keturunan, dan PGD serta diagnosis prenatal direkomendasikan sebagai pilihan. (viii) Cedera testis sekunder Kelainan sperma akibat orkitis yang disebabkan oleh gondongan, atau penyebab lain dari cedera testis. Manifestasi klinis] Setidaknya satu testis berukuran kurang dari 15ml atau testis tidak teraba. [Prinsip pengobatan] Tergantung pada kualitas air mani, ini diperlakukan sebagai infertilitas idiopatik. (ix) Infertilitas varikokel 【Manifestasi klinis】 1. Varikokel (teraba atau subklinis) dengan parameter air mani yang tidak normal hanya dapat menjadi penyebab infertilitas. 2. Jika terdapat varikokel tetapi analisis air mani normal, saat ini varikokel tidak dianggap sebagai faktor infertilitas, melainkan infertilitas yang tidak dapat dijelaskan. Prinsip pengobatan] 1, untuk varikokel subklinis dan derajat I perlu pemeriksaan tambahan lebih lanjut. 2. Jika tidak ada kehamilan dalam 12 hingga 24 bulan setelah operasi varikokel yang berhasil, maka akan dianggap sebagai infertilitas idiopatik berdasarkan hasil air mani. 3. Perawatan bedah varikokel memiliki manfaat yang terbatas untuk terjadinya kehamilan jika terdapat komorbiditas berikut ini. (1) Varikokel subklinis dan tingkat pertama dengan volume total testis yang berkurang (<30 ml). (2) Gejala Azoospermia dengan volume testis normal dan FSH normal dengan kecurigaan azoospermia obstruktif. (3) Azoospermia dengan peningkatan FSH. (X) Infeksi gonad aksesori jantan [Manifestasi klinis] 1. Riwayat infeksi saluran kemih, radang epididimis, dan penyakit menular seksual. 2. Pemeriksaan fisik menunjukkan penebalan atau nyeri pada epididimis, penebalan vas deferens, dan temuan pemeriksaan dubur yang abnormal. 3. Urin yang tidak normal setelah pemijatan prostat. 4. Kultur bakteri mendeteksi bakteri patogen, atau hasil kultur positif Chlamydia trachomatis atau Mycoplasma lysergicum. 5. Parameter air mani yang tidak normal. [Prinsip pengobatan] Pengobatan antibiotik yang sensitif. Jika kualitas air mani tetap tidak normal, obati sebagai infertilitas idiopatik. (XI) Faktor endokrin Infertilitas endokrin sering dimanifestasikan sebagai hipogonadisme. Manifestasi klinis: FSH normal atau berkurang, kadar testosteron rendah dan/atau PRL yang terus meningkat. Prinsip pengobatan] 1. Gunakan gonadotropin untuk mengobati hipogonadisme hipogonadotropik. 2. Jika diagnosis hiperprolaktinemia sudah jelas, gunakan obat dopaminergik, seperti bromokriptin; jika terdapat prolaktinoma hipofisis, lakukan perawatan bedah jika perlu. 3. Terapi androgen harus diberikan sesuai kebutuhan. 4. Jika oligozoospermia atau azoospermia tetap ada setelah pengobatan, teknik IVF-ET atau ICSI akan digunakan. 5. Jika pengobatan gagal, akan dilakukan AID atau adopsi anak. (XII) Oligozoospermia idiopatik 【Manifestasi klinis】 1. Diagnosis sebelumnya tidak terpenuhi, fungsi seksual dan fungsi ejakulasi normal. 2. Kepadatan sperma kurang dari 20X106/ml. 【Prinsip pengobatan】 1. Jika serum FSH normal, lakukan pengobatan anti-estrogen, seperti tamoxifen, dll. 2. Berdasarkan air mani, pilihlah AIH atau teknik reproduksi berbantuan lainnya. (XIII) Spermatozoa lemah idiopatik 【Manifestasi klinis】 Pasien memiliki kepadatan sperma yang normal, tetapi persentase sperma yang bergerak maju lebih rendah dari nilai referensi di laboratorium, dan analisis air mani berulang (pada hari yang sama atau beberapa hari kemudian) masih memiliki hasil yang sama dan tidak memenuhi diagnosis lain. [Prinsip pengobatan] 1. Tergantung pada parameter setelah pemrosesan sperma, pilihlah AIH atau teknik reproduksi berbantuan lainnya. 2. Jika pembuahan berulang gagal, inseminasi donor atau adopsi anak dianjurkan. (XIV) Spermatozoa cacat idiopatik [Manifestasi klinis] Kepadatan dan viabilitas sperma normal, tetapi tingkat normal morfologi sperma lebih rendah dari nilai referensi dan tidak konsisten dengan diagnosis lain. [Prinsip pengobatan] 1. Jika tingkat abnormalitas sperma sedang, maka cobalah untuk melakukan AIH atau IVF. 2. Jika AIH atau IVF berulang kali gagal, atau jika terdapat teratozoospermia berat, pilih ICSI setelah evaluasi genetik sistematis dan konseling genetik. 3. Jika inseminasi in vitro berulang kali gagal, maka inseminasi donor atau adopsi anak direkomendasikan. (xv) Kriptospermia Idiopatik 【Manifestasi Klinis】 Tidak ada spermatozoa yang terdeteksi pada pemeriksaan air mani rutin, tetapi spermatozoa dapat terdeteksi pada pengendapan sentrifugal dan tidak sesuai dengan diagnosis lainnya. [Prinsip pengobatan] ICSI menggunakan spermatozoa setelah evaluasi genetik dan konseling menyeluruh. (xvi) Azoospermia obstruktif [Manifestasi klinis] 1. Analisis air mani menunjukkan azoospermia, sedangkan biopsi testis menunjukkan spermatogenesis yang normal pada tubulus seminiferus. 2. Dan kondisi berikut ini ada: (1) Terdapat spermatozoa dalam spesimen biopsi testis. (2) Volume total testis >30 ml atau volume unilateral >15 ml. (3) FSH serum pada dasarnya normal. (4) Tidak ada diagnosis lain yang terpenuhi. [Prinsip pengobatan] 1. Lakukan operasi eksplorasi skrotum dan coba rekanalisasi bedah mikro. 2. Setelah diagnosis genetik dan konseling, gunakan sperma epididimis atau sperma testis untuk ICSI. 3. Jika gagal dalam pengobatan, dianjurkan untuk mengadopsi anak melalui inseminasi donor. (xvii) Azoospermia idiopatik. Diagnosis azoospermia idiopatik dibuat karena penyebab azoospermia tidak diketahui. [Manifestasi Klinis] 1. Peningkatan serum FSH. 2. dan/atau volume total testis ≤30 ml atau volume testis unilateral ≤15 ml. 3. Tidak ada spermatozoa pada pemeriksaan sentrifugal air mani, dan tidak ada spermatozoa yang ditemukan pada biopsi testis. 4. Tidak sesuai dengan diagnosis lainnya. [Prinsip pengobatan] 1. Untuk gangguan spermatogenesis dan pematangan spermatozoa yang idiopatik dan lengkap, atau sindrom sel pendukung saja (displasia sel spermatogenik), yang tidak dapat diobati pada saat ini, inseminasi donor atau adopsi anak dapat digunakan. 2 Jika spermatogenesis fokal terdapat pada tubulus seminiferus yang terlokalisasi, atau jika spermatogenesis normal pada sebagian tubulus seminiferus, ICSI dengan menggunakan spermatozoa testis setelah evaluasi genetik dan konseling genetik yang sistematis. pengambilan sperma mikrotestikular (MicroTESE) dapat dilakukan sebagai pilihan. 3. ICSI menggunakan spermatogonia atau inti spermatosit memiliki nilai eksperimental pada pasien dengan azoospermia idiosinkratik.