1. Apa yang dimaksud dengan stroke?
Stroke, umumnya dikenal sebagai stroke, adalah salah satu dari tiga penyebab utama kematian pada orang tua. Ini adalah penyakit di mana gejala utamanya adalah kolaps mendadak, tidak sadarkan diri, dengan mulut dan mata yang miring, ucapan yang buruk, hemiplegia atau timbulnya hemiplegia secara tiba-tiba tanpa pingsan. Ada dua jenis stroke: stroke hemoragik dan stroke iskemik. Stroke hemoragik terutama disebabkan oleh pengerasan dan pecahnya pembuluh darah di otak. Stroke iskemik, di sisi lain, adalah manifestasi klinis dari suplai darah yang tidak memadai atau tersumbat ke otak, terutama karena plak aterosklerotik atau ulkus di pembuluh darah ekstrakranial atau intrakranial yang memasok otak, menyebabkan penyempitan atau oklusi lumen yang signifikan.
Sebagian besar pasien akan memiliki beberapa manifestasi sebelum stroke, seperti tiba-tiba menjatuhkan sumpit saat makan, tiba-tiba mata hitam saat membaca koran, tanpa sadar meneteskan air liur saat berbicara, tanpa sadar membasahi celana panjang mereka, dll. Manifestasi ini secara kolektif disebut sebagai stroke mini oleh orang awam. Secara medis dikenal sebagai serangan iskemik transien, memiliki beberapa karakteristik 1. Bersifat sementara, biasanya tidak lebih dari 24 jam. 2. Bersifat reversibel, semua gejala dapat kembali normal. 3. Episode berulang.
2. Apa hubungan antara stroke dan stenosis arteri karotis?
Darah ke otak dipasok oleh empat pembuluh darah di luar tengkorak: dua arteri karotis dan dua arteri vertebralis. Lesi pada salah satu dari keempat arteri ini dapat menyebabkan iskemia serebral dan menyebabkan stroke. Stenosis arteri karotis bertanggung jawab atas sekitar 80% stroke iskemik. Seiring dengan bertambahnya usia tubuh dan pembuluh darah mengeras, plak aterosklerotik dapat terbentuk di arteri di seluruh tubuh, menyebabkan stenosis arteri. Percabangan arteri karotis adalah salah satu tempat yang lebih sering terjadi. Plak ini tumbuh dalam ukuran dan bisa menjadi kalsifikasi, hemoragik, nekrotik dan terlepas, mengakibatkan oklusi arteri karotis dan emboli pembuluh darah di otak. Statistik menunjukkan bahwa pada pasien stroke, sekitar 2/3 infark serebral dikaitkan dengan penyempitan arteri karotis. Dalam praktik klinis kami, ada banyak pasien dengan stenosis arteri karotis parah yang terdeteksi oleh USG karotis yang berisiko tinggi terkena stroke, tetapi karena kurangnya pemahaman yang tepat tentang manfaat dan bahaya pengobatan stenosis arteri karotis dan stroke, pasien gagal menanganinya tepat waktu dan akibatnya, stroke ipsilateral dan hemiplegia terjadi.
3. Siapa yang rentan terhadap stenosis karotis?
Pria di atas usia paruh baya dan wanita pasca-menopause, orang dengan hipertensi jangka panjang, diabetes, hiperlipidaemia, merokok dan obesitas rentan terhadap stenosis karotis. Orang-orang ini rentan terhadap degenerasi lemak yang dalam dan endapan kolesterol dalam lapisan arteri, yang mengakibatkan pembentukan plak aterosklerotik dan berbagai lesi sekunder yang mempersempit atau bahkan menyumbat lumen arteri, dengan arteri karotis sebagai area yang paling sering terkena.
Karena aterosklerosis adalah penyakit sistemik, pasien dengan penyakit arteri koroner atau aterosklerosis tungkai bawah dan penyakit oklusif harus diwaspadai kemungkinan stenosis arteri karotis pada saat yang sama.
4. Apa saja gejala dan tanda utama yang harus diwaspadai untuk stenosis karotis?
Gejala yang paling umum pada pasien dengan stenosis karotis adalah serangan iskemik sementara, yang dapat ditandai dengan timbulnya pusing secara tiba-tiba, kelemahan atau mati rasa pada salah satu sisi wajah atau anggota tubuh, atau kesulitan berbicara dalam waktu singkat, kegelapan di depan mata (sering kali kegelapan sementara pada salah satu mata), atau kehilangan kesadaran atau amnesia sementara. Gejala-gejala ini berlangsung singkat, biasanya berlangsung beberapa menit atau jam, dan sering kali pulih sepenuhnya dalam waktu 24 jam tanpa efek samping. Namun demikian, gejala-gejala ini cenderung kambuh, sering kali beberapa kali sehari, atau sekali setiap beberapa minggu, bulan atau tahun. Stenosis karotis harus dicurigai pada kasus-kasus mati rasa, kelemahan dan gangguan penglihatan pada anggota badan yang terjadi secara tiba-tiba, hemiparesis yang tidak lengkap pada satu sisi dan gangguan sensorik yang tidak diketahui etiologinya, serta pada kasus-kasus sekuele dari stroke sebelumnya. Stenosis arteri karotis juga harus dipertimbangkan jika pemeriksaan fisik menunjukkan adanya murmur karotis tetapi tidak ada gejala.
5. Metode diagnostik apa yang dapat digunakan untuk menentukan stenosis karotis pada tahap awal?
Secara umum, pasien tanpa gejala atau gejala ringan tidak dapat mengetahui sendiri apakah mereka menderita stenosis karotis. Namun, dengan perkembangan berbagai alat diagnostik, deteksi stenosis karotis asimtomatik telah menjadi semakin umum, memberikan dasar yang dapat diandalkan untuk pencegahan stroke aktif.
Ultrasonografi Doppler karotis saat ini merupakan metode diagnostik yang paling sederhana dan paling umum digunakan, bersifat non-invasif, lebih murah dan memiliki sensitivitas 97%. Ini dapat digunakan sebagai tambahan untuk skrining. Pada awalnya, kita dapat mengetahui apakah ada stenosis karotis dan derajat stenosisnya, menentukan komposisi plak stenotik dan apakah ada ulkus di permukaan, dan apakah ada perdarahan di dalam plak. Ini adalah tes yang lebih disukai untuk orang dengan faktor risiko aterosklerosis yang disebutkan di atas dan bagi mereka yang diduga memiliki stenosis karotis.
Angiografi karotis dan siluet digital (DSA), CT angiografi karotis (CTA) dan magnetic resonance angiography (MRA) dapat digunakan untuk memvisualisasikan derajat, lokasi dan aliran stenosis karotis dan memberikan informasi yang akurat untuk perawatan bedah, tetapi relatif mahal dan invasif. Pilihan dibuat oleh dokter berpengalaman berdasarkan pasien per pasien.
USG Doppler Transkranial (TCD): tidak hanya dapat membantu memahami stenosis arteri karotis, tetapi juga adanya lesi vaskular intrakranial, yang dapat membantu dalam pemilihan dan evaluasi hasil prosedur.
6. Bagaimana cara mengobati stenosis arteri karotis?
Pengobatan stenosis karotis saat ini dibagi menjadi perawatan non-bedah dan bedah.
Penanganan non-bedah mencakup pengendalian faktor risiko tinggi dan pencegahan stroke. Hipertensi, hiperlipidemia, hiperglikemia, merokok dan usia lanjut merupakan faktor risiko tinggi untuk aterosklerosis. Oleh karena itu, kontrol agresif hipertensi, hiperlipidemia dan hiperglikemia diperlukan untuk menghentikan perkembangan stenosis karotis. Terapi antiplatelet dapat mencegah pembentukan microthrombi dan dengan demikian mencegah terjadinya stroke. Antikoagulasi dapat digunakan pada pasien dengan serangan iskemik transien yang tetap bergejala saat menggunakan obat antiplatelet.
Penanganan bedah saat ini terdiri atas endarterektomi karotis (CEA) dan pemasangan stent arteri karotis (CAS).
7. Bagaimana pengobatan yang dipilih sesuai dengan kondisi pasien?
Tujuan pembedahan stenosis arteri karotis adalah untuk mencegah dan mengobati stroke yang disebabkan oleh stenosis arteri karotis. Oleh karena itu, pembedahan diperlukan untuk pasien dengan (1) riwayat serangan iskemik transien yang jelas, atau episode gejala bahkan setelah gejala infark serebral stabil; (2) mereka yang gejalanya tidak berkurang dengan pengobatan agresif; dan (3) mereka dengan stenosis luminal 70% atau lebih.
Beberapa pasien tidak memiliki gejala sendiri, tetapi pemeriksaan fisik menunjukkan adanya plak karotis. Hal ini tergantung pada ukuran plak, kelembutannya, dan adanya ruptur plak, dll. Rencana pengobatan tergantung pada ukuran plak, kelembutan plak, dan adanya ruptur plak. Plak kecil, yang tidak menyebabkan stenosis karotis dan yang tidak mengambang, mungkin tidak memerlukan pembedahan untuk sementara waktu dan harus ditindaklanjuti, tetapi obat anti-platelet harus digunakan untuk mencegah mikrotrombosis. Jika plak ditemukan membesar dan menyebabkan stenosis karotis, pembedahan harus segera dilakukan.
Jika ditemukan stenosis arteri karotis, pengobatan harus disesuaikan dengan derajat stenosis. Jika stenosis kurang dari 50%, dapat diobati dengan tromboprofilaksis dan pembedahan tidak diperlukan; jika stenosis antara 50% dan 70%, dapat diamati dan diobati dengan obat-obatan jika tidak ada gejala, tetapi pembedahan harus dilakukan jika ada gejala; jika stenosis lebih besar dari 70%, hemodinamik akan terpengaruh secara signifikan dan ada risiko tinggi infark serebral, jadi pembedahan harus dilakukan.
Untuk pasien dengan stenosis karotis bilateral, pembedahan tidak boleh dilakukan sekaligus, karena arteri karotis telah menyebabkan penurunan aliran darah otak, dan peningkatan aliran darah otak bilateral secara tiba-tiba sekaligus akan menyebabkan kerusakan perfusi transisi mendadak pada jaringan otak, edema serebral, dan herniasi serebral yang mengancam jiwa. Pembedahan.
Ketika oklusi lengkap dari satu arteri karotis ditemukan, seringkali sudah ada kompensasi yang baik untuk aliran di sisi yang berlawanan, sehingga jika infark serebral atau hemiparesis tidak terjadi pada saat oklusi lengkap, tidak ada infark serebral lebih lanjut yang akan terjadi. Selama sisi kontralateral terkompensasi dengan baik, pembedahan dapat dihindari. Namun, jika arteri karotis kontralateral juga mengalami stenosis, upaya harus dilakukan untuk membangun kembali aliran di sisi yang tersumbat terlebih dahulu, dengan tujuan meletakkan dasar untuk rekonstruksi karotis berikutnya pada sisi yang stenosis.
8. Manakah dari dua prosedur (endarterektomi karotis atau pemasangan stent karotis) yang harus saya pilih? Apa saja risiko prosedur ini?
Pilihan prosedur mana yang akan dilakukan adalah masalah yang harus diputuskan oleh ahli bedah vaskular yang berpengalaman, tergantung pada keadaan individu pasien.
(1) Endarterektomi karotis: Ini adalah prosedur pembedahan untuk menghilangkan plak dan trombus dari arteri karotis. Ini adalah prosedur yang lebih tradisional dan tekniknya relatif matang. Pasien dapat kembali ke kehidupan normal 1-2 hari setelah operasi. Komplikasi bedah utama dan serius dari endarterektomi karotis adalah episode stroke, tetapi kejadiannya rendah, biasanya kurang dari 2%. Hal ini diikuti oleh kerusakan saraf perifer dan kecelakaan jantung. Selain itu, dengan adanya penyakit aterosklerotik, stenosis arteri karotis dapat terjadi kembali setelah operasi. Selain itu, ada kemungkinan perdarahan luka dan hematoma karena perlunya terapi antikoagulasi pasca-operasi.
(2) Stenting arteri karotis: Ini adalah alternatif yang lebih menjanjikan untuk endarterektomi karotis, hanya memerlukan tusukan arteri femoralis di bawah anestesi umum lokal atau ringan, dan stent logam diimplan ke dalam arteri karotis yang menyempit untuk mendukung stenosis dan melayani tujuan untuk memungkinkan aliran darah. Cara ini menghindari perlunya sayatan bedah di leher dan komplikasi yang ditimbulkannya, seperti kerusakan saraf kranial dan kompresi hematoma. Karena kurang invasif dan pemulihannya lebih cepat, maka masih dapat dipertimbangkan untuk pasien yang terlalu tua atau terlalu sakit untuk menoleransi endarterektomi karotis. Stenting juga diindikasikan pada kasus-kasus seperti restenosis setelah endarterektomi karotis, stenosis karotis di dekat pangkal tengkorak yang membuat prosedur lebih sulit, dan lesi karotis akibat radiasi. Namun demikian, pemasangan stent karotis juga memiliki kelemahan: mahal; juga dikaitkan dengan stroke, hemiparesis dan bahkan mengancam nyawa; dan dalam beberapa kasus, stenosis karotis begitu parah atau tersumbat sepenuhnya sehingga alat pengantar tidak dapat melewatinya, dan dalam hal ini endarterektomi adalah satu-satunya pilihan. Selain itu, juga memiliki masalah seperti restenosis.
9. Apa lagi yang harus saya waspadai setelah operasi?
Ada risiko infark serebral berulang setelah operasi stenosis arteri karotis, terutama karena perkembangan aterosklerosis, stenosis pembuluh darah lain (misalnya pembuluh darah intrakranial), restenosis di lokasi operasi karotis, dan trombosis. Oleh karena itu, obat antikoagulan harus diminum untuk jangka waktu tertentu setelah operasi karotis, di bawah pengawasan medis, dan tidak boleh ditambah atau dikurangi. Obat anti-platelet oral harus diminum setidaknya selama satu tahun setelah operasi karotis, tetapi obat jangka panjang biasanya diperlukan karena adanya aterosklerosis sistemik pada semua pasien. Ultrasonografi Doppler Karotis juga harus ditinjau secara teratur dengan tindak lanjut oleh dokter untuk deteksi dini restenosis.