Dalam beberapa tahun terakhir, IOL multifokal secara bertahap digunakan dalam praktik klinis, memperbaiki kekurangan IOL monofokal yang sulit dibaca dari jarak dekat. Desain IOL, meskipun telah mengalami kemajuan yang signifikan, masih jauh dari lensa alami dengan kekuatan yang dapat disesuaikan. Memahami prinsip-prinsip desain dan meningkatkan teknik pembedahan merupakan hal yang mendasar dalam penggunaan IOL multifokal. Apakah IOL multifokal memengaruhi sensitivitas kontras? Apakah IOL multifokal dapat diimplan pada anak-anak? Apa yang terjadi jika saya memiliki sisa penglihatan setelah implantasi IOL multifokal? Pertanyaan-pertanyaan ini diuraikan lebih lanjut sehubungan dengan penggunaan IOL multifokal. Sebagian besar pasien katarak diimplan dengan lensa intraokular (IOL) setelah operasi katarak untuk mengangkat lensa. Meskipun pengobatan tradisional ini dapat memulihkan penglihatan jarak jauh pasien sepenuhnya, namun IOL monofokal tidak dapat memberikan penglihatan dekat yang memadai, dan pasien sering kali diharuskan memakai lensa jarak jauh dengan resep yang rendah agar dapat melihat jarak dekat. Membaca adalah bagian integral dari kehidupan sehari-hari setiap orang, dan kehilangan kemampuan ini berarti penurunan kualitas hidup. Solusi untuk masalah ini meliputi monovision, IOL yang dapat disesuaikan, dan IOL multifokal. Monovision melibatkan penanaman IOL pada mata dominan untuk jarak jauh dan IOL pada mata non-dominan untuk jarak dekat dan menengah; namun, tidak semua orang merasa nyaman dengan monovision karena hilangnya kedalaman persepsi. IOL yang dapat disesuaikan saat ini memiliki amplitudo penyesuaian yang tidak memadai dan tidak pasti, serta insiden defisit posterior yang tinggi. IOL multifokal, yang telah digunakan dalam beberapa tahun terakhir, merupakan IOL yang lebih kompleks dan canggih yang ditanamkan pada mata untuk memberikan dua titik fokus utama untuk penglihatan jarak dekat dan jauh, yang merupakan peningkatan besar dari IOL monofokal dalam hal kemampuannya untuk melihat jarak dekat. Gambar dari fokus kedua tidak fokus dan sangat kabur, dan telah terbukti secara klinis bahwa pasien terutama melihat gambar fokus. Namun demikian, sebagian kecil pasien mungkin merasakan gambar yang tidak diinginkan seperti silau, kilatan cahaya, dan lingkaran cahaya [1]. Penglihatan jarak menengah terutama diberikan oleh karakteristik dua derajat lensa utama yang tidak fokus, dan terdapat IOL (misalnya, ReZOOM) yang telah ditambahkan untuk memberikan penglihatan jarak menengah berdasarkan desainnya. IOL multifokal awal membahayakan hasil pembedahan akibat astigmatisme yang disebabkan oleh teknik emulsifikasi ultrasonik dan posisi IOL yang tidak tepat, serta terdapat banyak laporan mengenai berkurangnya sensitivitas kontras serta adanya lingkaran cahaya dan kesilauan pada pasien. Munculnya Array SA40N (AMO) telah menyebabkan peningkatan kualitas visual yang signifikan setelah pembedahan katarak, dan banyak pasien yang mendapatkan hasil pengobatan yang lebih memuaskan.1,2 Array SA40N (AMO) merupakan IOL multifokal pertama di dunia yang didesain untuk memberikan penglihatan jarak menengah. Generasi kedua IOL multifokal, termasuk Tecnis Multifocal (AMO) ReSTOR (Alcon), memungkinkan lebih banyak pasien untuk beralih dari kacamata dan secara signifikan mengurangi silau dan lingkaran cahaya pascabedah. Namun demikian, desain IOL multifokal masih belum sempurna, dan masih terdapat beberapa masalah dalam proses penggunaannya, yang perlu mendapat perhatian yang cukup. I. Memahami prinsip desain merupakan dasar penggunaan IOL multifokal Prinsip desain IOL multifokal diilustrasikan dengan contoh ReSTOR, yang menggunakan konsep desain difraksi-refraksi dan memiliki dua fokus utama, satu di ujung jauh dan satu di ujung dekat. Fokus dekat sesuai dengan peningkatan 3,2 D pada bidang kacamata. Optik lensa dasar memberikan penglihatan jarak jauh dengan menggunakan prinsip pembiasan, sedangkan permukaan depan optik memiliki 12 langkah melingkar yang dicetak dalam satu bidikan untuk memberikan peningkatan difraksi. Cincin difraksi ini terletak di bagian tengah berdiameter 3,6 mm pada optik, dan bagian di luar 3,6 ~ 6,0 mm adalah area refraksi, yang terutama untuk penglihatan jarak jauh. Ketinggian anak tangga difraksi berkurang secara bertahap dari 1,3 & mikro; m di bagian tengah menjadi 0,2 & mikro; m di bagian pinggiran, dan terdapat 12 zona, zona tengah berdiameter 0,75 mm, dan zona terluar berdiameter 3,6 mm, Ketinggian anak tangga pusat menghasilkan penundaan sekitar setengah panjang gelombang cahaya di air atrium, sehingga, dalam kasus pupil kecil, 41 persen energi cahaya dibagi di antara kedua dioptri lensa, masing-masing. yaitu, fokus jauh dan dekat. Posisi garis pemisah cincin menentukan ukuran peningkatan dioptri, dengan ReSTOR meningkat hingga 4,0 D pada bidang lensa (setara dengan 3,2 D pada bidang kacamata berbingkai). Jumlah energi cahaya yang didistribusikan di antara dua fokus bergantung pada nilai ketinggian step. Ketika pupil menjadi lebih besar, lebih banyak anak tangga dengan ketinggian yang semakin rendah yang terpapar.12 Ketinggian anak tangga menurun secara progresif, dengan anak tangga terluar hanya setinggi 0,2 mikro, dan semakin banyak cahaya yang terbagi antara fokus jauh dan semakin sedikit cahaya yang terbagi di antara fokus dekat. Penurunan tinggi langkah menyebabkan perubahan bertahap dalam keseimbangan energi cahaya. 3,6 mm jauhnya adalah zona refraktif titik monofokal, tidak ada difraksi, dan semua cahaya digunakan untuk memalingkan muka, yang berarti, bahwa seiring bertambahnya pupil, distribusi energi cahaya secara bertahap menjadi bias ke arah titik fokus jauh. Pada kondisi cahaya redup di malam hari, pasien terkadang mengalami gambar yang tidak fokus dari derajat kedua IOL multifokal, sehingga menciptakan lingkaran cahaya. ReSTOR dirancang dengan zona difraksi terbatas, yang membatasi energi cahaya yang tidak fokus pada ukuran pupil yang besar, dan langkah progresifnya memastikan redistribusi cahaya di antara kedua gambar dilakukan secara bertahap, sehingga ReSTOR didesain untuk mengurangi silau dan lingkaran cahaya. Seiring dengan berkurangnya ketinggian langkah ReSTOR, energi kedua titik fokus berubah secara bertahap dengan ukuran pupil, dan saat pupil membesar, semakin banyak cahaya yang dialihkan ke fokus jauh (>41%), dan semakin sedikit cahaya yang dialihkan ke fokus dekat (<41%). Pupil manusia sebagian besar berukuran kecil dalam kondisi alami atau buatan dengan jumlah cahaya yang tepat. Apabila membaca dari jarak dekat, sering kali dengan cahaya yang terang, pupil mata kita juga lebih kecil. Ketika bekerja dalam jarak dekat, refleks penyesuaian kita juga membuat pupil mata kita lebih kecil. Dalam kasus ini, ReSTOR memberikan energi cahaya yang cukup untuk melihat dekat atau jauh (41%). Ketika kita berada dalam pelebaran pupil, kondisi cahaya gelap, dan kita umumnya tidak terlibat dalam membaca yang rumit atau pekerjaan dekat, tetapi lebih banyak dalam kegiatan yang berorientasi pada penglihatan jarak jauh, seperti mengemudi di malam hari, ReSTOR secara relatif dapat memberikan lebih banyak energi cahaya untuk penglihatan jarak jauh, dan pengaturan energi yang seimbang ini membantu penglihatan jarak jauh. Difraksi permukaan semua optik multifokal Tecnis memiliki karakteristik yang berbeda dibandingkan dengan ReSTOR. Tinggi langkah IOL sama untuk difraksi semua segi optik, dan energi cahaya pada kedua fokus tidak berubah seiring dengan ukuran pupil, dengan 41% energi cahaya menuju ke jarak jauh dan 41% menuju ke jarak dekat. Oleh karena itu, secara teoretis, dalam kondisi dilatasi pupil gelap terang, multifokal Tecnis memiliki sedikit lebih banyak peluang lingkaran cahaya daripada ReSTOR, tetapi multifokal Tecnis mempertahankan penglihatan jarak dekat yang lebih baik. model baru ReSTOR, SN6AD3, dan multifokal Tecnis, keduanya menambahkan desain asferis pada permukaan optik, yang bisa meningkatkan sensitivitas kontras malam hari dan lebih jauh lagi meningkatkan kualitas visual. Kedua, mengontrol pemilihan indikasi secara ketat IOL multifokal dirancang untuk ortokeratologi yang ideal, yang dibentuk oleh prinsip pencitraan optik khusus untuk membentuk dua fokus utama, dan hanya dengan memilih pasien yang tepat, IOL ini dapat menjalankan fungsinya secara maksimal. Pada kasus astigmatisme kornea yang lebih besar dari 1.0 D, operasi refraktif sebelumnya, anomali mata bawaan (misalnya mikrokornea, anomali pupil, subluksasi lensa, dan lain-lain), anomali iris dan pupil yang didapat, kekeruhan kornea, radang selaput mata yang berulang, serta menderita penyakit endoftalmos (ablasio retina, retinopati diabetik proliferatif, AMD, dan lain-lain), maka kondisi yang telah ada sebelumnya dapat diperburuk, dan juga dapat mengganggu observasi atau pengobatan. Jika terjadi ruptur ligamen suspensor yang serius, pecahnya kapsul posterior, atau bahkan ablasio vitreus selama operasi, implantasi juga harus ditinggalkan. III. Teknik Pembedahan Intraoperatif, ablasi vitreus yang serius, cedera pupil atau operasi untuk melebarkan pupil secara artifisial, kerusakan ligamen suspensorik, robekan atau pecahnya pinggiran kapsul anterior, robekan membran kapsul posterior, dan perdarahan pada bilik mata depan harus dihindari. Robekan kapsul anterior harus berbentuk bulat positif dan berada di tengah, dengan permukaan optik kurang dari 6,0 mm (biasanya ≤ 5,5 mm). Pengangkatan korteks secara menyeluruh hingga ke pinggiran kapsul memerlukan pemolesan membran kapsul posterior, jika perlu, dan bahkan pengaburan membran kapsul posterior yang ringan pun dapat memberikan efek yang signifikan terhadap penglihatan dekat, yang dapat menyebabkan hilangnya kualitas penglihatan. IOL difraktif dan multifokal yang diproduksi dengan proses manufaktur yang presisi, dikontrol dengan akurasi permukaan 0,2 & mikro; m. Jangan merusak permukaan difraksi optik saat memasang lipatan atau menanamkan IOL dengan pendorong. Sayatan kecil harus digunakan untuk implantasi untuk mengurangi astigmatisme sumber bedah. Setelah implantasi IOL, sisa zat viskoelastik di dalam kantong kapsul harus dibersihkan secara menyeluruh, dan penyedotan zat viskoelastik harus dilakukan dengan lembut untuk meminimalkan kerusakan pada permukaan optik difraktif. Posisi IOL harus disesuaikan, dan tepi bidang optik harus ditutupi oleh kapsul sobek melingkar untuk memastikan bahwa IOL terletak di tengah pita kapsul lensa dalam jangka panjang dan stabil. Kekeruhan pada membran kapsul posterior ditemukan pada saat sayatan laser YAG. Keempat, apakah IOL multifokal memengaruhi sensitivitas kontras? Ferrer-Blasco dkk. menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara sensitivitas kontras jauh dan dekat ReSTOR multifokal dalam kondisi cahaya terang atau cahaya redup dibandingkan dengan IOL monofokal. Dilaporkan juga bahwa sensitivitas kontras IOL multifokal tidak berbeda secara statistik dengan IOL monofokal, meskipun sedikit berkurang. Namun, Vingolo dkk. melaporkan adanya penurunan sensitivitas kontras ReSTOR dibandingkan dengan IOL monofokal. Setelah ekstraksi katarak, sensitivitas kontras pasien umumnya meningkat secara signifikan. IOL multifokal yang diimplan dapat mengalami penurunan sensitivitas kontras dan kesilauan sementara akibat cahaya yang disebarkan ke fokus yang berbeda, meskipun kedalaman fokusnya meningkat. Seiring berjalannya waktu, korteks serebral pasien secara bertahap menerima IOL multifokal setelah periode adaptasi, dan sensitivitas kontras mata yang dioperasi umumnya pulih dalam 3 hingga 6 bulan. Tinggi langkah difraksi perifer ReSTOR menurun dari pusat ke pinggiran secara berlapis-lapis dari 1,3 hingga 0,2 mikro, dan desain ini semakin mengurangi dampak terhadap sensitivitas kontras. Pieh et al. menyatakan bahwa penurunan sensitivitas kontras pasien berhubungan dengan penyebaran intensitas cahaya oleh IOL multifokal. Di sisi lain, Dick et al. menyatakan bahwa IOL dengan sumbu optik jernih menerima sinar dua hingga tiga kali lipat dari lensa normal, dan oleh karena itu menyimpulkan bahwa penyebaran intensitas cahaya tidak cukup untuk menyebabkan perubahan sensitivitas kontras pada IOL multifokal. Haaskjold dkk. menyimpulkan bahwa ketajaman penglihatan dan sensitivitas kontras cenderung menurun pada lansia seiring bertambahnya usia, dan penurunan fungsi makula memiliki efek yang lebih besar terhadap sensitivitas kontras dibandingkan dengan permukaan optik IOL. Oleh karena itu, dapat diasumsikan bahwa perubahan sensitivitas kontras IOL multifokal tidak akan berdampak signifikan terhadap kualitas penglihatan pasien. V. Dapatkah IOL multifokal diimplan pada katarak anak? Operasi katarak kongenital pascaoperasi ditujukan untuk mengobati ambliopia dan merekonstruksi fungsi fusi, tetapi operasi katarak pada anak memiliki serangkaian masalah sulit yang berbeda dengan operasi pada orang dewasa, seperti penentuan derajat IOL, pergeseran rabun pascaoperasi, inflamasi pascaoperasi, katarak posterior, dan glaukoma sekunder. Tidak diragukan lagi, IOL multifokal memberikan penyesuaian semu yang lebih baik, terutama pada pasien dengan katarak monokular, yang secara signifikan lebih baik daripada IOL monofokal, kelainan refraksi setelah implantasi IOL monofokal dapat dikoreksi dengan lensa, sedangkan dioptri residu IOL multifokal dikoreksi dengan lensa, dan apakah bisa disesuaikan dengan anak-anak yang masih mengalami kesulitan dalam mengekspresikan diri? Apakah hal ini memengaruhi pengobatan ambliopia? Saat ini, tidak ada banyak pengalaman klinis, Jacobi et al [15] menyimpulkan bahwa implantasi IOL multifokal setelah operasi katarak pada anak-anak dengan koreksi kurang yang tepat sebesar 10% ~ 15%, anak-anak pasca operasi mempertahankan tingkat rabun jauh tertentu, dan mereka dapat melihat jarak dengan fokus dekat IOL multifokal tanpa kacamata, dan kemudian secara bertahap beralih ke jarak dengan fokus jauh seiring dengan perkembangan mata. Koreksi penglihatan jarak jauh dengan IOL multifokal tidak jauh berbeda dengan IOL monofokal, tetapi kualitas visual penglihatan dekat tidak sebagus IOL monofokal. IOL multifokal membutuhkan pemusatan yang lebih tinggi, dan operasi katarak pada anak-anak perlu merobek kapsul posterior dan vitrektomi anterior, sehingga sulit untuk menanamkan IOL di dalam kapsul dan pemusatan, dan reaksi inflamasi pada periode pasca operasi akan dengan mudah menyebabkan pergeseran IOL, dan eksentrisitas akan mempengaruhi retina IOL multifokal. Kualitas pencitraan retina IOL multifokal. Mata anak-anak memiliki kornea dan sklera yang lebih tipis dan cenderung memiliki astigmatisme akibat pembedahan yang lebih tinggi daripada orang dewasa, dengan kemungkinan lingkaran cahaya dan silau yang lebih besar. Oleh karena itu, perlu berhati-hati saat melakukan implantasi IOL multifokal pada anak-anak. Bagaimana jika terdapat residu dioptasi setelah implantasi IOL multifokal? Tujuan implantasi IOL multifokal adalah untuk menghindari penggunaan kacamata setelah operasi katarak, tetapi masih ada sebagian kecil pasien yang masih mengalami kesalahan setelah operasi. Jika sisa IOL besar, disarankan untuk menghitung ulang IOL secara akurat dengan menggunakan rumus Holladay II untuk hiperopia dan rumus SRK/T untuk miopi, lalu mengganti IOL multifokal lagi dengan operasi. Jika pasien tidak puas dengan kemampuan untuk meningkatkan ketajaman penglihatan lebih dari satu baris, metode koreksi yang tersedia saat ini meliputi PRK, LASIK, dan LASIK dengan pemandu laser femtosecond, yang dapat mengurangi risiko pembedahan yang terkait dengan penggantian IOL. Alfonso dkk. melaporkan bahwa 6 bulan setelah implantasi ReSTOR pada 53 mata (31 pasien), dioptri lensa sferis ekuivalen residu adalah 0,5 D atau lebih, dan rata-rata ekuivalen lensa sferis (0.20 ± 0.49) D (-2.00 ~ +1.00 D), dan 6 bulan setelah operasi ulang dengan LASIK laser femtosecond, ketajaman penglihatan jarak jauh mata telanjang seluruh pasien membaik dibandingkan dengan periode sebelum operasi, mencapai 0.83 ± 0.20, tanpa komplikasi bedah. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa kelainan refraktif residual setelah IOL multifokal dapat dikoreksi secara akurat dengan bedah LASIK laser femtosecond. Bedah LASIK laser femtosecond dapat memprediksi ketebalan flap kornea, mengurangi kerusakan epitel kornea, dan memperbaiki penglihatan jarak jauh mata telanjang, yang lebih aman dan akurat dibandingkan bedah PRK atau LASIK. Singkatnya, IOL multifokal dapat memberikan penglihatan jarak jauh dan dekat yang lebih baik, penglihatan jarak menengah yang rata-rata, dan sangat direkomendasikan untuk implantasi bilateral dengan tingkat off-set pasca operasi yang lebih tinggi. IOL multifokal yang ada saat ini belum sesuai untuk semua pasien, tidak dapat memastikan pengangkatan lensa 100%, sebagian kecil pasien akan mengalami gangguan penglihatan pada malam hari, dan pasien katarak anak belum sesuai untuk dilakukan implantasi. Pengukuran biometri yang akurat dan teknik pembedahan yang sempurna merupakan jaminan penting untuk dapat menjalankan fungsi IOL secara maksimal.