Tumor metastasis intrakranial
Tumor metastasis intrakranial adalah tumor ganas dari bagian tubuh lain yang telah bermetastasis ke dalam tengkorak. Meskipun metastasis intrakranial tidak sesering metastasis hati dan paru-paru, manifestasi klinis metastasis intrakranial sangat signifikan dan serius, dan yang tidak diobati sering kali berakibat fatal dengan cepat. Perbaikan terbaru dalam teknik diagnostik dan penggunaan pengobatan komprehensif untuk tumor ganas telah menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam tingkat kesembuhan dan remisi tumor ekstrakranial primer, tetapi insidensi dan tingkat kematian metastasis intrakranial tetap tinggi. Oleh karena itu, penting untuk meningkatkan kesadaran akan penyakit ini dan memberikan diagnosis dan pengobatan yang tepat waktu dan efektif.
1. Epidemiologi
Insiden tumor metastasis intrakranial saat ini secara umum diperkirakan 20% hingga 40%. Di antara berbagai jenis tumor, kanker paru, kanker saluran cerna, dan kanker payudara memiliki jumlah kematian dan metastasis intrakranial tertinggi, dan probabilitas metastasis intrakranial untuk setiap tumor secara berurutan adalah melanoma, kanker payudara, dan kanker paru. Insiden metastasis intrakranial pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena tingkat metastasis intrakranial dari tumor padat hanya 1/4 hingga 1/2 dari yang terjadi pada orang dewasa. tumor primer yang rentan terhadap metastasis intrakranial adalah leukemia, limfoma, dan tumor osteogenik dengan urutan sebagai berikut.
2. Patogenesis
2.1. Rute metastasis: terutama infiltrasi langsung dan metastasis darah.
(1) Infiltrasi langsung: tumor primer dan sekunder pada jaringan perifer tengkorak dapat secara langsung menyusup dan menghancurkan tengkorak dan dura mater, atau mencapai parenkim permukaan luar otak melalui pori-pori dasar tengkorak. Setelah sel tumor menyerang tengkorak, sel tumor dapat menyebar secara luas di ruang subaraknoid bersama cairan serebrospinal, atau menembus jauh ke dalam ruang perivaskular otak dan menyerang parenkim otak;
(2) Metastasis darah: Sebagian besar sel tumor bermetastasis ke otak melalui jalur darah, sebagian besar melalui sistem arteri, sementara beberapa tumor dapat bermetastasis ke tengkorak melalui sistem vena vertebralis (pleksus Batson);
(iii) Metastasis cairan serebrospinal dan metastasis limfatik: lebih jarang terjadi. Beberapa tumor otak dan sumsum tulang belakang, terutama meningioma ventrikel dan glioma yang berdiferensiasi buruk, dapat menyebar di sepanjang ruang subarakhnoid dan implan, sering kali setelah reseksi atau biopsi tumor. Tumor ganas di bagian tengkorak yang berdekatan dapat masuk ke dalam cairan serebrospinal atau pleksus vena vertebralis melalui celah limfatik di sekitar rongga tengkorak, dan metastasis intrakranial lebih lanjut dapat terjadi.
2.2. Gambaran patologis: Distribusi metastasis di otak terkait dengan gambaran anatomi pembuluh darah otak. Karena pembuluh darah otak tiba-tiba menipis di persimpangan materi abu-abu dan putih otak, mencegah pergerakan emboli sel kanker ke depan, metastasis sebagian besar terletak di persimpangan materi abu-abu dan putih, dan sering kali terletak di area persimpangan distribusi pembuluh darah besar di otak, yang disebut sebagai area Daerah Aliran Sungai (DAS). Selain itu, distribusi metastasis terkait dengan volume dan suplai darah dari berbagai subdivisi sistem saraf pusat, dengan sekitar 80%-85% metastasis di belahan otak, 10%-15% di belahan otak kecil, dan sekitar 5% di batang otak. Selain metastasis intraserebral yang paling umum di atas, metastasis juga dapat ditemukan di saraf kranial, pembuluh darah intraserebral besar, dura mater, sinus vena, dan lempeng bagian dalam tengkorak. Jumlah metastasis dapat dibagi menjadi tunggal, multipel, dan difus; sekitar 70% hingga 80% metastasis otak ditemukan multipel.
3. Presentasi klinis
3.1. Cara onset dan perjalanan penyakit: kasus progresif akut mencapai 46,6%, seringkali dalam 1 hingga 2 hari koma dan hemiparesis yang cepat, kemunduran progresif, perjalanan penyakit umumnya tidak lebih dari 2 minggu; remisi menengah mencapai sekitar 21,4%, yaitu onset akut setelah periode remisi, gejala yang menduduki intrakranial kembali dan kejengkelan yang progresif, periode remisi dapat berminggu-minggu hingga bertahun-tahun; kejengkelan progresif mencapai sekitar 32%, akut atau kronis Permulaan penyakit dan eksaserbasi progresifnya berlangsung selama 3 hingga 4 bulan.
3.2. Gejala dan tanda
Gejala metastasis otak sering kali muncul lebih lambat daripada tumor primer, tetapi beberapa pasien dapat mengalami gejala metastasis otak pada saat yang sama ketika tumor primer terdeteksi.
Sakit kepala adalah gejala yang paling umum dan merupakan gejala awal pada sebagian besar pasien. Sakit kepala dimulai sebagai sakit kepala terbatas, sebagian besar di sisi lesi, dan kemudian berkembang menjadi sakit kepala yang menyebar. Sakit kepala dan perubahan mental yang menyertainya serta tanda-tanda iritasi meningeal terlihat jelas karena perkembangan pesat peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh metastasis otak, sementara perubahan papilema saraf optik dan hipertensi kranial di tengkorak tidak terlihat jelas.
② Tanda-tanda neurologis yang umum: Tergantung pada lokasi metastasis otak dan jumlah lesi, tanda-tanda yang berbeda mungkin muncul. Tanda dan gejala tidak sinkron dan sering kali muncul lebih lambat daripada yang pertama, dengan sebagian besar tanda lokal muncul beberapa hari hingga beberapa minggu setelah timbulnya gejala hipertensi kranial, seperti sakit kepala.
(iii) Gejala psikiatri: terlihat pada 1/5 hingga 2/3 pasien, terutama pada lobus frontal dan metastasis meningeal yang menyebar, dan mungkin merupakan gejala pertama.
(iv) Tanda-tanda iritasi meningeal: Paling sering terlihat pada pasien dengan metastasis otak yang menyebar, terutama pada pasien dengan metastasis meningeal dan ventrikel. Kadang-kadang iritasi meningeal juga dapat terjadi karena perdarahan dari metastasis atau respons inflamasi gabungan.
Kejang dapat terjadi dalam berbagai bentuk, dengan kejang tonik klonik umum dan epilepsi fokal yang paling umum, terlihat pada sekitar 40% pasien, dan beberapa metastasis otak rentan terhadap kejang. Awal mula epilepsi fokal bersifat lokal, dan kejang fokal dapat berlangsung terus menerus, dengan beberapa pasien menunjukkan kejang tonik-klonik umum seiring dengan perkembangan penyakit.
(6) Lainnya: kelemahan umum dan demam kanker merupakan manifestasi akhir dari penyakit ini dan terlihat pada seperempat pasien dan segera disertai dengan penurunan kesadaran.
4. Laboratorium dan investigasi khusus
4.1. Pencitraan resonansi magnetik (MRI) kepala: Saat ini, MRI resolusi tinggi dan CT generasi ke-3 dapat mendeteksi tumor berdiameter ≤5 mm. Karena keunggulan pencitraan 3D pada MRI, MRI dapat menunjukkan metastasis kecil, metastasis meningeal, metastasis pada otak kecil dan batang otak yang sulit dideteksi oleh CT. Sinyal MRI metastasis otak tidak spesifik, sebagian besar sinyal rendah pada pencitraan berbobot T1 dan sinyal tinggi pada pencitraan berbobot T2. Tingkat deteksi penyakit ini dapat ditingkatkan setelah injeksi intravena zat kontras paramagnetik (Gd-DTPA). Jika terdapat nodul yang membesar pada kolam basal, kolam fisura lateral, sulkus kortikal dan tirai serebelum, hal ini sering kali mengindikasikan adanya metastasis meningeal. Peningkatan ganda atau tiga kali lipat yang dikombinasikan dengan pemindaian tertunda dapat mendeteksi mikrotumor berdiameter 1 hingga 2 mm, sehingga memungkinkan diagnosis dini metastasis otak. Pada metastasis meningeal di mana sel kanker ditemukan di dalam cairan serebrospinal, sumsum tulang belakang atau akar saraf tulang belakang, terlihat pada sekitar 38% pasien yang menjalani MRI.
4.2. Computed tomography (CT): CT sekarang sering dipertimbangkan ketika MRI tidak tersedia atau ketika pasien memiliki kontraindikasi (alat pacu jantung atau implan magnetik lainnya di dalam tubuh). CT seluruh tubuh dapat mendeteksi tumor primer dan metastasis ekstrakranial lainnya.
4.3. Biopsi aspirasi stereotaktik: Bagi mereka yang tidak dapat didiagnosis dengan jelas oleh MRI atau CT, biopsi stereotaktik dapat dilakukan.
5. Diagnosis dan diagnosis banding
5.1. Dasar diagnostik: Manifestasi klinis metastasis otak sangat mirip dengan tumor otak primer, tetapi metastasis otak harus dicurigai jika
① Usia > 40 tahun dan memiliki riwayat kecanduan tembakau;
(ii) Fase remisi dalam perjalanan penyakit;
(iii) Riwayat tumor sistemik;
(iv) Epilepsi simptomatik dengan wasting atau perkembangan kelemahan anggota tubuh yang berkembang dengan cepat. Pemindaian MR yang disempurnakan pada kranial sebaiknya dilakukan pada pasien yang dicurigai memiliki metastasis ke otak, terutama jika ada riwayat tumor sistemik. Dikombinasikan dengan riwayat dan pemeriksaan tambahan yang ditargetkan, diagnosisnya tidak sulit.
5.2. Diagnosis banding: Penyakit-penyakit berikut ini harus dibedakan dari
① tumor primer pada otak.
(ii) abses otak.
(iii) infark atau pendarahan otak.
(iv) sistiserkosis serebral.
5.3. Metastasis otak tunggal atau ganda? Hal ini penting untuk pilihan pengobatan. Metastasis multipel paling sering diindikasikan dengan adanya
(i) onset yang cepat dan durasi penyakit yang singkat;
(ii) Kondisi umum yang buruk dengan cairan ganas;
(iii) Gambaran klinis sangat luas dan kompleks dan tidak dapat dijelaskan oleh satu lesi;
Sakit kepala tidak konsisten dengan manifestasi hipertensi kranial lainnya;
⑤ Gejala kejiwaan terlihat jelas dan muncul lebih awal. Secara umum, diagnosis metastasis otak multipel tidaklah sulit, dan jika lesi otak multipel ditemukan pada pasien dengan karsinoma sistemik, sebagian besar diagnosis metastasis otak dapat ditegakkan. Sebaliknya, diagnosis metastasis otak soliter harus dilakukan dengan hati-hati, dengan diagnosis banding yang diperlukan dan pemeriksaan tambahan, terutama untuk glioma dan abses otak.
5.4. Poin diagnostik yang perlu diperhatikan: Dalam mendiagnosis metastasis otak, perhatian juga harus diberikan pada distribusi metastasis, status neurologis, dan metastasis dari tempat lain di luar otak, yang dapat membantu dalam memilih pengobatan dan menilai prognosis.
5.5. Menemukan kanker primer: Karena sebagian besar metastasis ditransfer ke otak melalui aliran darah, paru-paru merupakan organ penting untuk menghasilkan metastasis otak. Lesi intrapulmonal dapat berasal dari paru-paru atau bermetastasis ke paru-paru dari luar paru-paru, dengan kanker paru-paru yang mendominasi pada pasien pria dan kanker payudara pada pasien wanita. Penelitian telah menemukan bahwa sekitar 60% pasien dengan metastasis otak dapat dideteksi dengan pencitraan dada, sehingga pemeriksaan fisik yang cermat pada dada dan radiografi dada atau CT dada (lebih baik daripada MR) penting untuk mendeteksi kanker primer. Untuk pasien dengan pemeriksaan paru-paru negatif, fokus primer di luar paru-paru harus dicari secara aktif, dan CT abdomen, USG, dan PET seluruh tubuh dapat dilakukan dan biasanya dapat mendeteksi fokus primer. Namun, masih ada beberapa pasien yang tidak dapat terdeteksi setelah pemeriksaan sistematis berulang kali. Pada pasien wanita, perhatian harus diberikan pada pemeriksaan payudara.
6.1. Steroid
Efek utamanya adalah mengurangi oedema materi putih otak yang diinduksi oleh tumor, mengurangi permeabilitas serebrovaskular dan, dalam beberapa kasus, mengurangi ukuran lesi. Pada pasien stadium lanjut atau ketika terapi paliatif lainnya gagal, steroid tidak hanya membuat pasien lebih peka terhadap terapi ini (misalnya radioterapi), tetapi juga dapat mengurangi sakit kepala, sehingga memperpanjang hidup pasien dan meringankan penderitaannya. Obat ini dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan terapi lain. Penggunaan awal umumnya dianjurkan, yaitu pemberian dosis harus dimulai segera setelah metastasis otak terdeteksi dan deksametason umumnya digunakan.
6.2 Prosedur pembedahan
6.2.1. Indikasi untuk pembedahan: Pasien dengan metastasis otak dapat dipertimbangkan untuk menjalani pembedahan jika memiliki kondisi berikut:
(i) Metastasis otak tunggal yang terletak di lokasi yang dapat dioperasi;
(ii) Metastasis otak multipel pada lokasi yang dapat dioperasi, terutama jika tidak sensitif terhadap radioterapi atau kemoterapi (misalnya melanoma, kanker ginjal) atau jika lesi terlalu besar untuk radiosurgery stereotaktik (diameter >3,5 cm);
(3) Untuk metastasis otak multipel yang sensitif terhadap radioterapi dan memiliki tumor yang lebih besar dan mengancam jiwa, tumor yang lebih besar dapat diangkat terlebih dahulu dan kemudian diobati dengan radioterapi;
④Kesulitan dalam diagnosis banding dengan lesi intrakranial lainnya (misalnya meningioma, abses, hematoma, dll.);
(⑤) Dengan perdarahan intrakranial yang mengancam jiwa;
(6) Gejala nyeri ganas yang memerlukan penempatan bursa reservoir Ommaya untuk interval injeksi intratekal atau intraserebroventrikular selama 6 bulan. Pada beberapa kasus, reseksi metastasis otak yang diikuti dengan reseksi kanker primer juga dapat memberikan hasil yang lebih baik.
6.3. radioterapi konvensional
Radioterapi untuk metastasis otak masih kontroversial. Beberapa penelitian retrospektif menunjukkan bahwa pembedahan + radioterapi pasca operasi tidak mengurangi kekambuhan dan memperpanjang kelangsungan hidup, sementara penelitian lain menunjukkan kesimpulan yang berlawanan. Saat ini, radioterapi umumnya dianggap diindikasikan untuk sebagian besar pasien dan merupakan pengobatan lain yang umum digunakan setelah pembedahan. Indikasinya adalah.
(1)Metastasis otak pasca operasi;
Tumor yang sensitif terhadap radioterapi, seperti kanker paru-paru sel kecil, limfoma, kanker payudara;
Tumor yang kurang sensitif terhadap radioterapi, seperti kanker paru non-sel kecil, tumor adrenal, dan melanoma ganas. Radioterapi seluruh otak paling sering digunakan, tetapi beberapa menganjurkan radioterapi lokal. Karena radioterapi dapat menyebabkan reaksi radiasi dini (dalam beberapa hari setelah dimulainya radioterapi, misalnya sakit kepala, mual, muntah, demam, dll.) dan reaksi radiasi lanjut (misalnya demensia, ataksia, dll.), maka penggunaan rejimen radioterapi dosis tinggi tidak lagi dianjurkan, dan radioterapi fraksional, dengan dosis total tidak lebih dari 50 Gy dan kurang dari 2 Gy per hari, dalam jangka waktu 1 bulan, secara umum direkomendasikan.
6.4. Bedah Radio Stereotaktik
Ini termasuk pisau gamma, pisau sinar-X dan pisau sinar partikel, di mana pisau gamma lebih umum digunakan. Pisau gamma memiliki berbagai indikasi dalam pengobatan metastasis otak, dan ada tren peningkatan penggunaan bedah radio untuk mengobati metastasis otak dalam beberapa tahun terakhir, dan bahkan dapat menggantikan pembedahan untuk metastasis otak tunggal yang kecil. Namun, untuk metastasis otak yang lebih besar (berdiameter >3,5 cm) dengan tanda-tanda pendudukan yang jelas atau perdarahan, pembedahan tetap harus menjadi pilihan utama. Tingkat kontrol lokal Gamma Knife untuk metastasis otak adalah 80-90%, dengan waktu kelangsungan hidup rata-rata 8-11 bulan, dan untuk metastasis otak tunggal, hasilnya mirip dengan pembedahan + radioterapi seluruh otak. Seperti halnya pembedahan, Gamma Knife tidak mencegah perkembangan metastasis intrakranial baru, sehingga beberapa orang menganjurkan untuk melengkapi Gamma Knife dengan 20-30 Gy radioterapi seluruh otak.
6.5. Kemoterapi
Anggapan sebelumnya bahwa kemoterapi tidak efektif untuk metastasis otak baru-baru ini digoyahkan oleh temuan penelitian baru. Metastasis otak berikut ini sekarang dianggap cocok untuk kemoterapi, terutama bila dikombinasikan dengan pembedahan atau radioterapi: tumor sel germinal, kanker paru-paru sel kecil, beberapa kanker payudara, limfoma, dan melanoma ganas. Rute pemberian konvensional sering kali tidak efektif dan memerlukan pemberian melalui arteri karotis atau arteri vertebralis untuk meningkatkan kemanjuran dan mengurangi efek toksik sistemik. Obat yang umum digunakan termasuk VM26, BCNU, cis-chloroplatinum dan adriamycin. Baru-baru ini, agen alkilasi generasi kedua yang baru, turunan imidazotetrazine temozolomide (nama dagang domestik Tiqing), telah digunakan untuk pengobatan metastasis otak. Obat ini diserap dengan cepat setelah pemberian oral dan memiliki ketersediaan hayati hampir 100% serta aktivitas antitumor berspektrum luas, tetapi kemanjurannya masih harus dievaluasi.
6.6. Brachytherapy Interstitial
Sebagai pengobatan tambahan, terapi ini sering dipertimbangkan setelah lesi tidak dapat direseksi atau telah menerima dosis maksimum radioterapi. Pengobatan ini dilakukan dengan implantasi stereotaktik atau intraoperatif zat radioaktif dan bahan kimia secara langsung ke dalam metastasis, sehingga menghasilkan konsentrasi pengobatan yang lebih tinggi di dalam tumor dengan efek yang kecil pada jaringan normal di sekitar tumor.
6.7. Pengobatan metastasis otak berulang
Kambuhnya metastasis otak sering kali merupakan tanda kemunduran, sulit diobati dan umumnya memiliki prognosis yang buruk. Namun demikian, pengobatan agresif dianjurkan dan bedah radio stereotaktik umumnya digunakan dalam pengobatan metastasis otak berulang dan sebagian besar lesi dapat dikontrol. Pembedahan masih menjadi pilihan untuk metastasis otak berulang tunggal di mana tumor sistemik telah dikendalikan.
7. Prognosis
Prognosis untuk metastasis otak buruk. Rata-rata waktu bertahan hidup untuk pasien yang tidak diobati adalah 4 minggu, dan sebagian besar pasien meninggal karena herniasi otak dan kompresi batang otak akibat hipertensi kranial. Ada banyak faktor yang memengaruhi kelangsungan hidup pasien dengan metastasis otak, yang utama adalah.
(i) kondisi umum;
(ii) adanya metastasis ekstrakranial dari lokasi lain;
Periode laten metastasis otak;
(4) Reseksi lengkap lesi lebih baik daripada reseksi parsial atau biopsi;
⑤ Pengobatan kombinasi lebih baik daripada satu pengobatan saja;
(6) Pengobatan tumor primer;
(7) Sifat patologis tumor. Masa bertahan hidup metastasis otak dari kanker non paru (payudara, tiroid, ovarium, ginjal, dan melanoma) lebih lama dibandingkan dengan masa bertahan hidup metastasis otak dari kanker paru, dan di antara kanker paru, kanker yang belum berdiferensiasi dan adenokarsinoma lebih buruk dibandingkan dengan kanker skuamosa.