Nodul tiroid dalam kategori 4 termasuk beberapa nodul ganas dan jika nodul kategori 4 tidak ganas, nodul kategori 4 dapat menjadi ganas sejak beberapa bulan. Tingkat keganasan keseluruhan untuk nodul tiroid dalam kategori 4 adalah sekitar 50-70% dan dapat dikaitkan dengan perkembangan yang lebih cepat, dengan keganasan yang terjadi paling cepat sekitar 3 bulan. Nodul tiroid kategori 4 dibagi menjadi 4a, 4b, dan 4c, dengan nodul kategori 4c memiliki kemungkinan keganasan tertinggi sekitar 85%, kategori 4b sekitar 15% -85%, dan kategori 4a sekitar 2% -15%. Oleh karena itu, semua nodul tiroid yang didiagnosis dalam kategori 4 perlu diobati dengan pembedahan. Jika diagnosis pencitraan adalah nodul tiroid kategori 4, hasil tusukan jinak dan pasien tidak memiliki keinginan untuk operasi, dalam hal ini pasien disarankan untuk melakukan USG ulang setiap 3 bulan sekali. Jika nodul berubah selama masa tindak lanjut, diperlukan operasi pengangkatan segera.