Dalam beberapa tahun terakhir ini, GERD sebagai penyakit esofagus jinak telah menarik lebih banyak perhatian dari dokter dan pasien. Pada bulan April 2006, akademisi Wang Zhonghao menyerukan pemahaman baru tentang GERD dalam komunitas medis, dan sejumlah besar pasien, terutama mereka yang memiliki gejala pernapasan seperti asma dan batuk, telah diobati secara efektif. Perawatan frekuensi mikro Stretta pada esofagus bagian bawah juga digunakan sebagai perawatan yang cepat, tanpa rasa sakit, dan efektif untuk komunitas GERD. Seiring dengan jumlah pasien yang terlihat dan ditindaklanjuti, kami telah mengamati bahwa disfungsi saraf vagus mungkin merupakan mekanisme utama untuk onset dan perkembangan gejala pada sebagian pasien, yang secara tentatif kami asumsikan sebagai sindrom Vagusnervedisfunction (VDS). Patogenesis sindrom ini pada dasarnya berbeda dari GERD, yang dianggap oleh komunitas medis saat ini disebabkan oleh berbagai gejala di dalam dan di luar saluran pencernaan. Dasar anatomi dari pasangan kesepuluh saraf serebral – saraf vagus adalah saraf campuran, saraf serebral yang paling panjang perjalanannya dan paling banyak didistribusikan di dalam tubuh, yang mengandung empat komponen serat: serat parasimpatis, serat sensorik viseral umum, serat somatosensorik umum, dan serat motorik viseral spesifik. Saraf vagus mengeluarkan banyak cabang di daerah kranial, toraks dan abdomen, yang lebih penting di antaranya adalah: 1. Saraf laring superior, cabang luar mempersarafi otot krikotiroid. Cabang internal terletak di mukosa laring di atas glotis, serta di epiglotis dan akar lidah.2. Cabang servikal-jantung, yang memiliki dua cabang, atas dan bawah, turun ke rongga toraks dan membentuk pleksus jantung dengan saraf simpatis.3. Saraf laring berulang, yang serabut motoriknya mempersarafi semua otot laring kecuali otot krikotiroid, dan serabut sensoriknya didistribusikan ke mukosa laring di bawah glotis. Dalam perjalanannya, ia mengeluarkan cabang-cabang jantung, bronkial, dan esofagus, yang masing-masing bergabung dengan pleksus jantung, paru, dan esofagus.4. Cabang-cabang bronkial dan esofagus, selain mempersarafi otot-otot polos dan kelenjar-kelenjar, juga melakukan sensasi pada organ-organ dan pleura.5. Cabang-cabang lambung dan hati anterior, dekat kardia, berasal dari batang vagus anterior. Cabang anterior lambung berjalan di sepanjang kelengkungan lambung yang lebih rendah ke kanan, mengirimkan 4-6 cabang kecil di sepanjang jalan ke dinding anterior lambung, dengan cabang terminalnya berbentuk “cakar gagak” di dinding anterior pilorus. Ada satu sampai tiga cabang hati, yang bergabung dengan pleksus hati dan bercabang dengan arteri hati intrinsik ke hati dan kantung empedu. 6. Cabang lambung posterior, yang muncul dari batang vagus posterior di dekat kardia, berjalan jauh di sepanjang lengkung lambung dan bercabang di sepanjang jalan ke dinding lambung posterior. Cabang terminal, seperti cabang gaster anterior, bercabang dalam pola “cakar gagak” dan didistribusikan ke dinding posterior sinus pilorus dan duktus pilorus. 7. Cabang ventral, berasal dari batang vagus posterior, bergerak ke kanan dan bersama-sama dengan saraf simpatis membentuk pleksus ventral, yang menyertai batang ventral, arteri mesenterika superior dan arteri ginjal ke empedu, limpa, usus halus, sekum, usus besar, usus besar transversal, hati, pankreas dan ginjal. Sebagian besar organ perut. Gejala-gejala GERD berkisar dari tinnitus dan air liur hingga panik dan sesak napas, dari GERD dengan kerusakan mukosa esofagus akibat refluks asam hingga NERD tanpa kerusakan mukosa esofagus akibat refluks empedu, dari mudah tersinggung dan menangis pada anak-anak hingga kecemasan dan depresi pada orang dewasa, dan semuanya terkait dengan organ efektor cabang saraf vagus (laring, epiglotis, saluran pendengaran eksternal, jantung, paru-paru, kerongkongan, lambung, kandung empedu, dll.). perut, kandung empedu, dll.). Apakah GERD menyebabkan gejala-gejala seperti tinitus, bersin-bersin, pilek, mendengkur, suara serak, dan mengi, atau apakah semua gejala, termasuk GERD, merupakan hasil dari disfungsi atau disregulasi vagal? Dan studi epidemiologi telah menunjukkan bahwa meskipun GERD merupakan faktor penting dalam terjadinya gejala ekstra-pencernaan, sekarang tidak ada bukti yang cukup untuk menunjukkan bahwa refluks asam terjadi sebelum berbagai gejala yang menyertai [1]. III. Wawasan dari data klinis Wawasan 1: Mengapa GERD sulit disembuhkan? Meskipun merupakan penyakit jinak, GERD adalah penyakit kronis yang berulang. Selama tindak lanjut jangka panjang, kami menemukan bahwa, terutama pada pasien dengan masalah pernapasan, setelah obat penekan asam oral atau bahkan fundoplikasi, meskipun gejala refluks asam seperti refluks asam dan mulas membaik secara signifikan atau bahkan hilang, gejala pernapasan tidak membaik secara signifikan atau tidak membaik dalam jangka panjang. Pasien-pasien ini dikecualikan dari asma alergi dan asma primer dan memiliki sedikit keberhasilan dengan obat antispasmodik dan antiasthmatik, sebagian besar membutuhkan hormon atau menunggu gejala menghilang dengan sendirinya. Penjelasan kami adalah bahwa meskipun obat penekan asam dan pelipatan fundik mengurangi paparan esofagus bagian bawah terhadap asam, disfungsi vagal tetap ada atau terjadi sebentar-sebentar, yang mengakibatkan perubahan patologis pada organ efektor dari “cabang sensitif” saraf vagus. Wawasan 2: Mengapa gejala-gejala seperti refluks asam lambung dan mengi ringan di siang hari, tetapi terasa jelas di malam hari? Banyak pasien dengan mengi pernapasan menggambarkan gejala mereka dengan cara yang menyoroti dua karakteristik serangan asma nokturnal: pertama, ada pola temporal, pada dasarnya antara jam-jam pagi hari. Kedua, gejalanya parah dan berpotensi mengancam jiwa, dan bahkan ada kasus trakeotomi darurat setelah sinkop laringospastik. Penjelasan kami adalah karena ada saraf otonom yang beradaptasi dengan siklus bioritmik tubuh dalam mengatur aktivitas tubuh dan karena saraf parasimpatis dan simpatislah yang bertindak bersama. Saraf vagus, sebagai saraf parasimpatis utama, menjadi disfungsional pada malam hari ketika tubuh sedang beristirahat dan kehilangan pengaturan nada normal organ target, atau sistem saraf simpatis, yang merupakan pasangannya, tidak bertindak sebagai antagonis pada waktunya, sehingga mengakibatkan perubahan patologis pada “cabang sensitif” dari organ efektor. Pandangan saat ini adalah bahwa NERD adalah jenis GERD, yang disebabkan oleh refluks empedu ke dalam lambung dan mengakibatkan nyeri ulu hati, refluks asam dan nyeri dada, tanpa kerusakan mukosa esofagus [2]. Pada sekitar 20% pasien dengan gejala NERD yang khas, pemantauan PH esofagus 24 jam tidak menunjukkan refluks asam patologis, tetapi indeks gejala mereka positif [3]. GERD non-asam didefinisikan sebagai refluks isi lambung ke dalam kerongkongan, yang hanya mengakibatkan perubahan kecil pada PH esofagus atau adanya refluks empedu. Telah dilaporkan dalam literatur[4] bahwa mekanisme patofisiologis GERD non-asam dan GERD asam tidak terlalu berbeda, terutama karena adanya transientloweresophagealsphincterrelaxations (TLESRs), hanya sifat dari bahan yang direfluks yang berbeda. Literatur ini secara khusus menyatakan bahwa refluks non-asam juga dapat menyebabkan gejala intra-esofagus dan ekstra-esofagus, dan meskipun mekanismenya tidak diketahui, hubungan antara refluks non-asam dan persepsi gejala dan PH sekarang diketahui [5]. Jika dijelaskan dalam istilah monistik, masalahnya menjadi sangat sederhana, karena sfingter esofagus bagian bawah dan lambung, duodenum, dan kantong empedu adalah organ efektor saraf vagus, dan gangguan regulasi saraf vagus memungkinkan setiap organ efektor untuk mengembangkan perubahan patologis (peningkatan fungsi pencernaan?). . Inspirasi 4: Mengapa ada insiden GERD yang tinggi pada populasi anak? Penelitian telah menunjukkan bahwa penyakit faringotrakea kronis dikaitkan dengan GERD patologis pada setidaknya 59% pasien anak[1,6]. Terlepas dari kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, makan berlebihan, obat-obatan, infeksi H. pylori, dan ketidakteraturan dalam memulai dan menyelesaikan karena kehidupan malam, kami percaya penjelasan yang paling masuk akal adalah bahwa refluks patologis terjadi karena sistem saraf tubuh tidak berkembang dengan baik selama masa bayi. IV Bukti klinis Zhou xx, seorang wanita, dirawat dengan 45 tahun refluks, 35 tahun nyeri dada dan 8 tahun sesak intermiten di tenggorokan. Pasien ini juga memiliki aritmia jantung yang signifikan dan letusan ventrikel prematur. Diagnosis GERD dikonfirmasi di rumah sakit kami dan pasien diobati dengan frekuensi mikro di esofagus bagian bawah. Setelah pengobatan, regurgitasi, nyeri dada, dan sesak di faring membaik secara signifikan, begitu pula aritmia dan bradikardia ventrikel. Telah diketahui bahwa regulasi otonom jantung dalam kondisi normal diseimbangkan oleh interaksi bersama antara saraf simpatis dan vagal, dan bahwa jantung akan menunjukkan berbagai aritmia jika ada faktor eksternal yang mengganggu keseimbangan ini. Pada pasien ini, penjelasan kami adalah bahwa panas frekuensi radio yang diterapkan pada kerongkongan bagian bawah merangsang cabang esofagus dari saraf vagus, yang secara refleks mengatur cabang jantung dari saraf vagus dan saraf laring superior yang menginervasi jantung, membawa regulasi jantung dan otot laring yang semula “tidak seimbang” menjadi seimbang. Pasien Zhang xx, seorang pria, dirawat di rumah sakit dengan episode mengi yang berulang selama 4 tahun. Setelah riwayat rinci, pasien mengeluh sesekali mengalami refluks asam dan mulas, dan sering kali memiliki nafsu makan yang buruk. Pasien diobati dengan frekuensi radio mikro di esofagus bagian bawah dan obat antispasmodik oral jangka panjang, antiasthmatic dan penekan asam, tetapi mengi berulang terus berlanjut. Kami juga memantau pH esofagus 24 jam pasien dan elektrokardiografi ambulatori untuk memahami fungsi sistem saraf otonom pasien dengan variabilitas denyut jantung (HRV). Hasilnya menunjukkan peningkatan yang signifikan pada tonus vagal dan tonus simpatis dan, yang lebih penting, perlambatan denyut jantung bersamaan dengan refluks asam, yang diukur dengan pH esofagus 24 jam dan EKG. Fenomena ini tampaknya lebih menunjukkan fakta bahwa semua faktor pemicu berasal dari saraf vagus. Saraf simpatis dan parasimpatis bekerja pada organ yang sama dengan cara yang saling berlawanan dan menyatu. Biasanya, ketika organisme tenang atau tertidur, aktivitas parasimpatis meningkat dan saraf simpatis terhambat, mengakibatkan perlambatan detak jantung, penurunan tekanan darah, bronkokonstriksi (asma?) , penyempitan pupil, peningkatan aktivitas pencernaan (refluks asam, regurgitasi, refluks empedu?) dll. Baik peningkatan aktivitas parasimpatis atau penurunan aktivitas simpatis akan mengganggu keseimbangan ini dan mengakibatkan perubahan patologis. Pengaruh otonom pada GERD juga telah dilaporkan dalam penelitian sebelumnya, seperti: hipersensitivitas visceral, sistem saraf enterik, refleks vagal-vagal, sumbu otak-usus, dll.[7]. Namun, semua telah dilewatkan sebagai bagian dari sistem neurologis yang dibahas terakhir dalam patogenesis. Berkenaan dengan diagnosis dan pengobatan pasien tersebut, HRV adalah alat baru untuk penilaian aktivitas otonom non-invasif dan merupakan indikator kuantitatif yang umum digunakan untuk evaluasi independen aktivitas otonom. Dengan pengecualian asma primer, tukak lambung, esofagitis, dan asma alergi, penilaian HRV dapat digunakan untuk menyaring fungsi otonom yang abnormal, yang, jika dibandingkan dengan PH esofagus, akan membantu dalam diagnosis sindrom disfungsi vagal (VDS), asalkan PH esofagus 24 jam pasien dan EKG ambulatori juga dipantau. Aktivitas simpatis dan parasimpatis diatur di pusat otak yang lebih tinggi, khususnya di lobus limbik dan hipotalamus. Modalitas pengobatan vagal berikut ini telah dilaporkan dalam literatur: obat antikolinergik oral, stimulasi fisioterapi somatik, stimulasi saraf vagus atau generator stimulasi saraf vagus implan. Namun, hasilnya terbatas dan ada efek samping yang menyertai: suara serak 37%, sakit tenggorokan 11%, batuk 7%, sesak napas 6%, kelainan sensorik 6%, nyeri otot 6%. Baru-baru ini, telah disarankan bahwa ada juga sistem saraf otonom yang lebih maju daripada saraf simpatis dan parasimpatis, sistem saraf sosial yang unik untuk mamalia [8]. Kesimpulannya, beberapa pasien dengan GERD mungkin mengalami episode berulang karena disfungsi vagal, tetapi ada kekurangan modulasi saraf vagus yang efektif, dan pengobatan utama mungkin perlu kembali ke regulasi tubuh sendiri.