Ulkus varises pada ekstremitas bawah (VULE) adalah penyakit vaskular perifer klinis umum yang terjadi pada tungkai bawah, terutama di pergelangan kaki bagian dalam. Penyebab utama VULE adalah hipertensi vena pada ekstremitas bawah dan regurgitasi darah yang disebabkan oleh ketidakcukupan katup cabang lalu lintas. Subfascial endoscopic perforating surgery (SEPS) dan perawatan laser endovenous (EVLT) adalah minimal invasif, aman dan lengkap, dan telah menjadi alat penting dalam pengelolaan refluks vena di tungkai bawah dan vena superfisial. Ini telah menjadi alat penting dalam pengelolaan refluks vena dan superfisial pada tungkai bawah.
1. Data dan metode
1.1 Data umum Dari Januari 2007 hingga Desember 2008, 27 pasien (29 tungkai yang terkena) dengan varises pada tungkai bawah yang dikombinasikan dengan ulkus vena dirawat di rumah sakit kami, termasuk 17 pria (19 tungkai) dan 10 wanita (10 tungkai), berusia 40-81 (56 ± 10,6) tahun. Durasi varises superfisial pada tungkai bawah berkisar antara 6 sampai 50 (15,4±9,3) tahun, dan durasi ulserasi berkisar antara 1 sampai 10 (3,8±1,2) tahun. Semua pasien datang dengan varises superfisial yang ditandai, hiperpigmentasi, dan ulkus aktif (grade C6) di tungkai bawah, dengan ulkus berdiameter sekitar 1-10 cm. Dua puluh satu diobati pada awalnya, enam kambuh setelah operasi konvensional dan dua kambuh setelah skleroterapi. Semua anggota tubuh yang terkena dampak terbukti memiliki batang vena dalam yang paten dengan paracentesis tungkai bawah atau eksplorasi ultrasonografi Doppler berwarna untuk menyingkirkan trombosis vena dalam.
1.2 Modalitas pengobatan
1.2.1 Prosedur SEPS Setelah anestesi epidural, berbaringlah dalam posisi datar dengan tungkai yang terkena ditinggikan sebesar l0~l5°. Disinfeksi bidang operasi dan sebarkan handuk. Insisi transversal 1,0 cm dibuat 6 cm di bawah tuberositas tibialis dan 3-4 cm medial ke tibia, fasia dalam diiris, ruang subfascial dipisahkan secara tumpul, Trocar dimasukkan dan lumpektomi digelembungkan untuk mempertahankan tekanan 12-15 mmHg. Insisi 0,5 cm dibuat 3-4 cm lebih rendah dari insisi pertama dan Trocar dimasukkan. Jaringan ikat longgar subfascial dibedah di bawah panduan lumpektomi, ke anterior ke tibia dan ke posterior ke garis tengah sampai dekat pergelangan kaki medial. Vena lalu lintas dibebaskan dan dibedah dengan kauter dan elektrokoagulasi menggunakan kait elektrokoagulasi, atau dengan klip titanium untuk pembuluh yang berdiameter lebih besar dari 3 mm. Umumnya 3-6 vena lalu lintas dapat dilihat secara intraoperatif, yang sebagian besar terletak di dekat tibia medial dan lebih tebal di dekat ulkus. Setelah pembedahan vena subfasial dalam betis, instrumen ditarik, C02 dikeluarkan dan sayatan ditutup untuk mengakhiri prosedur SEPS.
1.3.2 Perawatan laser endovenous Vena saphenous ditusuk dengan trocar 18G di pergelangan kaki bagian dalam anggota tubuh yang terkena, kawat pemandu superslip dimasukkan, kateter angiografi 5F dimasukkan, kawat pemandu ditarik dan serat laser 600μm diganti. Jika tusukan tidak berhasil, sayatan kulit kecil (0,5 cm) dapat dibuat untuk kanulasi vena safena. Laser semikonduktor ARC.Surgilas disambungkan dan ujung serat ditempatkan 1 hingga 2 cm di bawah ligamen inguinalis. Akar vena safena diikat pada tingkat tinggi sesuai dengan posisi titik cahaya yang ditunjukkan. Dalam mode pulsa intermiten, daya tembak diatur pada 12 W. Perawatan laser dilakukan pada kecepatan 0,5 hingga 1,0 cm / s dalam lumen vena saphena utama secara bertahap dan progresif sampai tusukan dihilangkan. Pada kasus varises yang parah di betis atau oklusi segmental batang vena safena akibat skleroterapi, laser cautery digunakan setelah insisi segmental jika serat tidak dapat dimasukkan ke lokasi yang dituju pada satu waktu. Dalam kasus varises cabang di tungkai bawah, serat optik dimasukkan pada beberapa titik dan dibakar pada pengaturan daya 10W. Kelompok vena yang terlihat melebar dihilangkan dengan sayatan kecil, yang ditutup secara intradermal dengan jahitan yang dapat diserap. Pisau digunakan untuk mengikis jaringan nekrotik dari permukaan ulkus dan lukanya dibalut dengan kasa iodophor. Setelah operasi, perban elastis diterapkan di sepanjang jalur vena saphena dan perban dilepas setelah 72 jam dan diganti dengan stoking kompresi medis selama 3 bulan.
2. Hasil
Rasa sakit dan berat pada tungkai bawah anggota tubuh yang terkena dampak secara bertahap menurun, pruritus lokal dan nyeri trauma berkurang, cabang varises dan massa vena menghilang, dan sayatan semuanya sembuh dalam satu tahap. Ulkus dipulangkan dari rumah sakit 4-10 hari setelah operasi. Dua kasus dengan ulkus berdiameter hingga 10 cm menjalani pencangkokan kulit autologus 1 minggu setelah operasi. Semua kasus ditindaklanjuti selama 4 hingga 18 bulan, tanpa pembentukan varises atau kekambuhan ulkus. Beberapa pasien merasakan sensasi tarikan subkutan dalam waktu 1 bulan setelah operasi; 4 kasus mengalami mati rasa di kulit betis bagian dalam, yang menghilang dalam waktu 3 bulan.
3. Diskusi
Ulkus vena pada tungkai bawah sebagian besar disebabkan oleh insufisiensi vena cabang vena dan lalu lintas vena dalam dan superfisial, di antaranya insufisiensi vena cabang lalu lintas paling erat kaitannya dengan terjadinya ulkus. Di satu sisi, ketika terjadi refluks vena superfisial, jika fungsi vena cabang lalu lintas normal, aliran darah ke sistem vena dalam meningkat, menyebabkan hipertensi vena, dilatasi vena dalam, dan kemudian terjadi insufisiensi vena dalam. Sebaliknya, jika refluks vena dari tungkai bawah ke vena superfisial tidak lengkap, hal ini mengakibatkan stasis vena di tungkai bawah, perubahan mikrosirkulasi lokal, gangguan nutrisi kulit dan perkembangan ulkus yang persisten. Ligasi vena safena tradisional yang tinggi dengan pengupasan sering kali gagal menghilangkan semua cabang lalu lintas dan tidak secara efektif mengatasi aliran balik cabang lalu lintas, sering kali mengakibatkan ulkus pasca operasi yang tidak sembuh atau kambuh kembali. Pada tahun 1985, Hauer dkk. pertama kali memperkenalkan teknik lumpektomi untuk pengobatan vena tungkai bawah (SEPS), karena melibatkan pembuatan sayatan di kulit jauh dari lokasi lesi dan menggunakan teknik endoskopi untuk membedah cabang vena. Hal ini secara efektif memecahkan masalah komplikasi insisional pasca-operasi. Dibandingkan dengan prosedur Linton, sayatan SEPS kecil, tidak terlalu invasif dan jauh dari kulit lesi, yang secara efektif mengurangi komplikasi insisional; visualisasi intraoperatif cabang komunikasi jelas, diseksi dan ligasi akurat dan dapat diandalkan, dan penyembuhan ulkus pasca operasi cepat.
Wang Wentong dkk. memeriksa sistem vena tungkai bawah dari 168 ulkus vena tungkai bawah pada 105 kasus dengan teknologi ultrasonografi Doppler dan menemukan bahwa refluks vena superfisial terdapat pada 162 (96%), yang menunjukkan bahwa refluks vena superfisial memainkan peran yang sangat penting dalam pembentukan ulkus vena. Salah satu metode invasif minimal terbaru untuk pengobatan varises superfisial adalah terapi laser endovenous (EVLT), prinsip utamanya adalah pengiriman sinar laser melalui serat optik endovenous, yang menyebabkan hemoglobin di sekitar serat optik menyerap energi dan menghasilkan gelembung uap, menyebabkan kerusakan termal yang luas dan kontraksi endotelium, yang pada akhirnya mengarah pada oklusi, fibrosis dan penyerapan vena, sehingga mencapai pengobatan. Prosedur ini aman, dapat diandalkan, kurang invasif, pemulihan lebih cepat, tidak ada jaringan parut dan tingkat kekambuhan varises yang rendah, dan telah menggantikan operasi tradisional. Semua kasus dalam kelompok ini diobati dengan EVLT bersamaan dengan SEPS untuk varises superfisial dan perawatan laser pada sisa batang vena saphena besar dalam kasus kekambuhan operasi konvensional. Semua kasus ditindaklanjuti selama 4 hingga 18 bulan, tanpa pembentukan varises atau kekambuhan ulkus, yang menunjukkan bahwa kombinasi dari dua metode perawatan invasif minimal ini dapat mencapai hasil klinis yang lebih memuaskan.
Untuk merangkum pengalaman kelompok kasus ini, kami percaya bahwa perhatian harus diberikan kepada.
(1) Pemilihan sayatan SEPS adalah kunci keberhasilan pelaksanaan prosedur. Sayatan pertama dipilih 6 cm di bawah tuberositas tibialis dan 3-4 cm secara medial, sedangkan sayatan kedua terletak 3-4 cm secara medial di bawah sayatan pertama, sehingga sayatan jauh dari puncak tibialis dan kondusif untuk pemisahan ruang subfascial yang dalam dan penyesuaian lumpektomi intraoperatif untuk mengekspos sepenuhnya bidang operasi. Sayatan tidak boleh dibuat di anterior atau lateral tibia, karena hal ini dapat mengakibatkan penyembuhan sayatan yang buruk dan kesulitan dalam mengekspos vena yang berkomunikasi setelah pembedahan.
(2) Urat nadi komunikasi harus ditangani “dalam penangguhan” untuk menghindari kerusakan kolateral. Khususnya, kontak langsung dengan otot, fasia dalam dan kulit dapat menyebabkan kerusakan jaringan lokal ketika elektrokoagulasi atau elektrokauter digunakan, dan blind cautery tidak boleh digunakan ketika bidang penglihatan tidak jelas.
(3) Untuk diameter ulkus yang lebih besar, setelah pergantian balutan lokal dan jaringan granulasi segar, pencangkokan kulit bebas autologus dapat dilakukan untuk mempercepat penyembuhan ulkus.
(4) Perawatan cabang-cabang yang berkomunikasi sebelum vena superfisial. Perawatan vena superfisial pada tungkai bawah dapat merusak fasia dalam dan menyebabkan infeksi subfascial karena bidang yang tidak jelas atau kebocoran udara selama operasi SPES dan potensi kontaminasi kulit ke fasia dalam.
(5) Jangan menekan udara subfascial dalam secara berlebihan, biasanya tidak melebihi 15 mmHg, karena hal ini dapat meningkatkan risiko emfisema subkutan dan emboli udara. Apabila terjadi perdarahan vena yang besar, operasi harus segera dihentikan dan gas dikeringkan untuk mencegah emboli gas.
(6) Vena safena yang dirawat harus dikompresi ketika menarik serat selama EVLT untuk memungkinkan trombosis intravena dengan lebih baik, tetapi kompresi situs bercahaya harus dihindari untuk menghindari perforasi dinding vena dan menyebabkan perdarahan subkutan atau petechiae.
(7) Daya laser yang digunakan untuk varises cabang di tungkai bawah harus sesuai (sekitar 10W), jika tidak, saraf dermal betis medial dapat rusak yang menyebabkan mati rasa dan luka bakar kulit lokal.
(8) Perban kompresi pascaoperasi harus digunakan untuk mencegah kekambuhan varises dan pemijatan otot gastrocnemius untuk mencegah trombosis vena dalam.
Kesimpulannya, lumpektomi dengan diseksi cabang lalu lintas subfascial dalam yang dikombinasikan dengan perawatan laser endovenous dapat secara efektif memblokir refluks abnormal dari sistem vena superfisial dan sistem vena cabang lalu lintas, dan pengobatan ulkus varises vena di tungkai bawah kurang invasif, mudah dioperasikan, aman dan andal, dengan kemanjuran yang pasti, dan memiliki nilai aplikasi klinis yang baik.