Diagnosis dan Penilaian Awal 2.1 Semua pasien dengan ALF harus dirawat di rumah sakit dan dipantau secara ketat kondisinya, sebaiknya di unit perawatan intensif (ICU). (III) 2.2 Pusat transplantasi harus dihubungi di awal proses penilaian dan rencana rujukan harus dibuat untuk pasien dengan ALF yang memiliki indikasi transplantasi. (III) 2.3 Secara aktif mencari penyebab pasti ALF untuk memandu pengembangan strategi pengobatan lebih lanjut. (III) Hepatotoksisitas asetaminofen Xiaofeng Liu, Departemen Gastroenterologi, Rumah Sakit Umum Daerah Militer Jinan 2.4 Pasien dengan overdosis asetaminofen yang pasti dan dicurigai harus diberikan terapi arang aktif dalam waktu 4 jam setelah konsumsi obat sebelum pemberian N-asetilsistein (NAC) (I). 2.5 Pasien dengan overdosis asetaminofen harus diberikan NAC dengan cepat, dan pemantauan konsentrasi obat dalam serum dan peningkatan transaminase menunjukkan adanya kerusakan hati yang akan terjadi atau yang sudah terjadi (II-1). 2.6 NAC juga dapat diindikasikan pada pasien dengan ALF yang diduga akibat konsumsi asetaminofen atau pada pasien dengan ALF yang riwayat konsumsi asetaminofennya tidak jelas, namun perubahan aminotransferase menunjukkan adanya toksisitas asetaminofen (III). Gagal hati akut yang bukan disebabkan oleh asetaminofen 2.7 Penisilin G dan N-asetilsistein (III) harus diindikasikan pada pasien dengan toksisitas muskarinik yang telah dikonfirmasi atau diduga. 2.8 Pasien dengan ALF akibat keracunan muskarinik harus didaftarkan untuk transplantasi hati, yang mungkin merupakan satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa pasien tersebut (III). Cedera Hati Akibat Obat (Drug Induced Liver Injury/DILI) 2.9 Rincian (termasuk waktu inisiasi, dosis, waktu dosis terakhir) obat resep yang relevan, obat yang dijual bebas, jamu, dan bahan tambahan makanan yang dikonsumsi pasien dalam beberapa tahun terakhir harus diperoleh (III). 2.10 Identifikasi komposisi obat yang dijual bebas sedapat mungkin (III). 2.11 Pada ALF yang mungkin disebabkan oleh hepatotoksisitas obat, hentikan semua obat kecuali obat esensial (III). 2.12 N-asetilsistein (NAC) bermanfaat pada ALF yang disebabkan oleh obat (I). Virus Hepatitis 2.13 Terapi suportif harus diintensifkan untuk ALF akibat virus hepatitis A dan virus hepatitis E, karena tidak ada rejimen antivirus khusus untuk virus-virus ini (III). 2.14 Analog nukleosida (asam) harus dipertimbangkan untuk ALF terkait virus hepatitis B, yang juga dapat mencegah kekambuhan setelah transplantasi (III). 2.15 Pada pasien dengan ALF yang dikonfirmasi atau dicurigai akibat infeksi virus herpes simpleks atau virus varicella-zoster, asiklovir (5-10 mg/kg, IV, 1/8 jam) harus diberikan dan transplantasi hati harus dipertimbangkan (III). Penyakit Wilson 2.16 Pemeriksaan protein biru tembaga, urin dan kadar tembaga serum, pemeriksaan lampu celah cincin Kayser-Fleischer, dan pemeriksaan kadar tembaga hati setelah biopsi hati dapat menyingkirkan penyakit Wilson (hepatomegali), dan perhatian juga harus diberikan pada pemantauan rasio bilirubin total terhadap alkali fosfatase (III). 2.17 Transplantasi hati harus dipertimbangkan sesegera mungkin pada mereka yang diduga menderita penyakit Wilson yang menyebabkan ALF (III). Hepatitis autoimun 2.18 Biopsi hati direkomendasikan bila hepatitis autoimun dicurigai sebagai penyebab ALF dan autoantibodi negatif (III). 2.19 Terapi hormonal (prednison 40-60 mg/d) harus dipertimbangkan untuk gangguan koagulasi dan ensefalopati hepatik ringan akibat hepatitis autoimun (III) 2.20 Transplantasi hati harus dipertimbangkan pada pasien hepatitis autoimun, bahkan selama terapi glukokortikoid (III). Perlemakan hati akut/sindrom HELLP pada kehamilan 2.21 ALF akibat perlemakan hati akut dan sindrom HELLP (hemolisis yang dikombinasikan dengan enzim hati yang tinggi dan sindrom trombosit yang rendah) pada kehamilan menyarankan terminasi kehamilan sesegera mungkin, dan transplantasi hati harus dipertimbangkan jika terminasi tidak efektif (III). Cedera iskemik akut 2.22 Pada ALF akibat iskemia, dukungan kardiovaskular merupakan pilihan pengobatan (III). Sindrom Budd-Chiari 2.23 Trombosis vena hepatika dengan ALF merupakan indikasi untuk transplantasi hati setelah menyingkirkan kemungkinan keganasan (II-3). Infiltrasi keganasan 2.24 ALF dengan riwayat neoplasia sebelumnya atau dengan adanya hepatomegali yang signifikan di mana keganasan dicurigai harus menjalani pencitraan dan biopsi aspirasi hati untuk memastikan atau menyingkirkan diagnosis (III). Etiologi yang tidak diketahui 2.25 Pada kasus-kasus di mana etiologi tidak dapat ditentukan setelah pemeriksaan menyeluruh, biopsi hati harus dipertimbangkan untuk mengklarifikasi etiologi guna memandu pengembangan rejimen terapi (III). Sistem Saraf Pusat 2.26 Pada tahap awal ensefalopati hepatik, laktulosa dapat diberikan secara oral atau rektal untuk membersihkan usus, tetapi tidak boleh diberikan saat terjadi diare karena dapat menyebabkan distensi usus yang dapat mengganggu transplantasi hati (III). 2.27 Intubasi trakea harus dilakukan untuk mempertahankan jalan napas terbuka pada pasien yang mengalami perkembangan menjadi ensefalopati hepatik tingkat tinggi (stadium III atau IV) (III). 2.28 Fenitoin atau benzodiazepin dengan waktu paruh yang pendek dapat digunakan untuk kejang aktif. Namun, penggunaan fenitoin sebagai profilaksis tidak dianjurkan (III). 2.29 Pemantauan tekanan intrakranial (ICP) direkomendasikan untuk pasien dengan ensefalopati hepatik berat dan pasien yang sedang menunggu atau menjalani transplantasi hati (III). 2.30 Jika tidak ada pemantauan tekanan intrakranial, penilaian neurologis yang sering (per jam) harus dilakukan untuk identifikasi dini hipertensi intrakranial (III). 2.31 Setelah diketahui adanya hipertensi intrakranial, manitol dorong cepat (0,5 hingga 1,0 g/kg) direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama; namun, penggunaan manitol sebagai profilaksis tidak dianjurkan (II-2). 2.32 Pada pasien dengan ALF yang berisiko tinggi mengalami edema serebral (amonia darah >150 μmol, ensefalopati hepatik III atau IV, gagal ginjal akut, dan membutuhkan analog vasopresor untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata), induksi profilaksis hipernatremia dengan pemberian garam hipertonik (145 hingga 155 mEq/L) direkomendasikan (I). 2.33 Barbiturat kerja pendek dan induksi hipotermia untuk menurunkan suhu tubuh pusat hingga 34 hingga 35°C dapat digunakan pada pasien dengan hipertensi intrakranial refrakter yang gagal merespons pengobatan osmotik, sehingga mempersiapkan mereka untuk transplantasi hati (II-3). 2.34 Penggunaan glukokortikoid untuk mengontrol peningkatan tekanan intrakranial tidak dianjurkan pada pasien dengan ALF (I). Infeksi 2.35 Tes kultur untuk bakteri dan jamur harus dilakukan sedini dan serutin mungkin. Antibiotik harus diberikan sesegera mungkin berdasarkan hasil kultur bakteri pada tanda-tanda awal infeksi aktif dan kemunduran [perkembangan menjadi ensefalopati hepatik tingkat tinggi atau sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS)] (III). 2.36 Penggunaan antibiotik dan antijamur profilaksis tidak memperbaiki prognosis ALF dan oleh karena itu tidak direkomendasikan untuk semua pasien, terutama pasien dengan ensefalopati hepatik ringan (III). Gangguan koagulasi 2.37 Pada pasien dengan trombositopenia dan waktu protrombin yang berkepanjangan, terapi pengganti direkomendasikan hanya pada saat terjadi perdarahan atau sebelum prosedur invasif (III). Perdarahan 2.38 Pasien dengan ALF di ICU harus diberikan antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton secara profilaksis (aluminium tioglikolat dapat digunakan sebagai agen lini kedua) untuk mencegah perdarahan saluran cerna yang berhubungan dengan asam pada kondisi stres (I). Hemodinamika dan gagal ginjal 2.39 Resusitasi cairan dan pemeliharaan volume darah yang adekuat direkomendasikan untuk pasien dengan ALF. Penanganan awal hipotensi dapat melibatkan pemberian garam intravena (III). 2.40 Jika dialisis diperlukan pada orang dengan gagal ginjal akut, mode dialisis yang kontinu dan bukan dialisis yang terputus-putus lebih direkomendasikan (I). 2.41 Kateterisasi arteri pulmonalis jarang digunakan pada orang dengan ALF dan harus diganti dengan memastikan status peredaran darah efektif yang sesuai (III). 2.42 Dukungan vasopresor sistemik seperti suntikan obat seperti norepinefrin dapat digunakan untuk hipotensi yang refrakter terhadap pelebaran atau untuk mempertahankan tekanan perfusi otak (CPP) yang adekuat. Vasopresin atau terlipresin dapat ditambahkan pada kasus-kasus di mana terapi norepinefrin tidak efektif, tetapi harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan ensefalopati hepatik yang berat dengan adanya hipertensi intrakranial (II-1). 2.43 Sasaran dukungan sirkulasi pada ALF adalah tekanan arteri rata-rata (MAP) ≥75 mmHg dan tekanan perfusi otak (CPP) 60 sampai 80 mmHg. (II) Masalah yang Berhubungan dengan Metabolisme 2.44 Kondisi homeostasis metabolik harus dipertahankan pada pasien dengan ALF, dan status nutrisi sistemik serta metabolisme glukosa, fosfat, kalium, dan magnesium harus dipantau dari waktu ke waktu dan kelainan harus dikoreksi dengan cepat. (III) Prognosis 2.45 Sistem penilaian prognostik yang populer saat ini tidak memadai untuk memprediksi prognosis dan mengidentifikasi kandidat transplantasi hati, dan ketergantungan penuh pada pedoman ini tidak direkomendasikan (III). Transplantasi 2.46 Pasien dengan ALF yang indikator prognostiknya menunjukkan risiko mortalitas yang tinggi, merupakan indikasi transplantasi hati yang mendesak (II-3). 2.47 Donor hidup atau transplantasi hati tambahan (transplantasi hati tambahan) dapat dipertimbangkan pada kondisi kekurangan donor yang parah, tetapi saat ini masih kontroversial (II-3). SISTEM PENUNJANG HATI 2.48 Penggunaan sistem penunjang hati yang saat ini umum digunakan tidak direkomendasikan kecuali untuk validasi klinis, dan masa depan penggunaannya untuk disposisi ALF masih belum jelas (II-1).