[Abstrak] Pada tahap saat ini di Tiongkok, bidang profesional yang terkait dengan kanker hati secara bertahap dibagi-bagi, ruang lingkup profesional dan pengetahuan dokter menjadi semakin sempit, kecenderungan untuk berpikir dan membuat keputusan tentang pengobatan kanker hati dari perspektif profesional mereka sendiri menjadi semakin jelas, dan sulit untuk membentuk kolaborasi yang efektif antar disiplin ilmu. Pandangan sistemik kanker hati tidak diragukan lagi merupakan prasyarat penting untuk lebih meningkatkan kemanjuran kanker hati. Dalam artikel ini, kami menyajikan pandangan sistemik yang harus diambil dalam pengambilan keputusan pengobatan kanker hati dari tujuh aspek: esensi pengobatan, perubahan dalam pengobatan klinis, karakteristik anatomi dan fungsional hati, hukum kejadian multisenter, patologi, imunologi tumor dan biologi, yang bertujuan untuk memberikan sedikit referensi untuk mengoptimalkan visi dokter tentang kanker hati dan kemampuan berpikir klinis. Dalam dua dekade terakhir, pemahaman kanker hati telah menjadi semakin mendalam dan sistematis, sarana pengobatan kanker hati secara bertahap telah diperkaya dan dimatangkan, dan prinsip-prinsip pengobatan kanker hati telah menjadi lebih rasional dan ilmiah, yang kesemuanya telah meletakkan dasar yang kuat untuk lebih meningkatkan kemanjuran kanker hati; namun, sebaliknya, kemanjuran klinis kanker hati belum secara substansial ditingkatkan sebagai hasilnya. Salah satunya adalah bahwa ada banyak faktor yang mempengaruhi perkembangan karsinoma hepatoseluler, dan kita hanya tahu sedikit tentang mereka; yang lain adalah bahwa bidang profesional yang terkait dengan pengobatan karsinoma hepatoseluler secara bertahap dibagi lagi, dan ruang lingkup profesional dan pengetahuan dokter menjadi semakin sempit. Akibatnya, sulit untuk membentuk kolaborasi yang efektif di antara disiplin ilmu, dan potensi keuntungan dalam teori dan metode tidak dapat diterjemahkan ke dalam kemanjuran yang lebih baik, dan ada tingkat keterputusan tertentu antara teori dan praktik. Semakin kaya teori, semakin beragam teknik dan semakin halus spesialisasi, semakin banyak dokter perlu memiliki pemahaman dan pemahaman yang sistematis tentang sistem teoritis dan metode teknis yang berkaitan dengan kanker hati, dan atas dasar ini, kolaborasi, komplementasi, dan integrasi antar disiplin ilmu. Hanya dengan cara ini kita dapat melihat lebih lengkap, berpikir lebih banyak dan melakukan lebih baik dalam kanker hati. Dalam makalah ini, kami ingin membahas secara singkat pandangan sistemik dalam pengambilan keputusan pengobatan kanker hati, yang bertujuan untuk memberikan beberapa referensi untuk mengoptimalkan visi kanker hati dan kemampuan berpikir klinis dokter. 1. Kebutuhan humanistik pasien kanker hati dari perspektif esensi medis Pengobatan adalah manifestasi alami dari sifat dan perilaku alami manusia untuk mempertahankan dan mempromosikan kesehatan dan vitalitas fisik dan mental manusia. Karakteristik esensial pengobatan adalah perawatan humanistik, yang merupakan perawatan keadaan kehidupan, pemeliharaan martabat kehidupan dan penghormatan terhadap nilai kehidupan. Ini adalah titik awal dan titik akhir pengobatan. Dengan perkembangan dan kemajuan kedokteran, dokter menjadi semakin kompeten secara teknis dan dapat melakukan operasi traumatis yang semakin besar, dan seiring dengan ini, kecenderungan dokter dan pasien untuk memuja teknologi menjadi semakin jelas, dan potensi bahaya teknologi bagi pasien menjadi semakin signifikan. Dalam konteks ini, tidak diragukan lagi sangat penting secara praktis untuk selalu memikirkan karakteristik esensial pengobatan, memperhatikan kebutuhan humanistik pasien kanker hati untuk keputusan pengobatan, dan terus-menerus menggunakannya untuk memimpin praktik klinis kanker hati. Memahami dan menghormati kebutuhan psikologis pasien adalah salah satu aspek penting dari perawatan humanistik. Karena status sosial, situasi keluarga, usia, jenis kelamin dan kepribadian yang berbeda, pasien kanker hati sering kali memiliki respons psikologis yang berbeda terhadap penyakit dan kebutuhan psikologis untuk pengobatan. Beberapa pasien bersedia mengambil risiko pengobatan yang lebih besar dan menjalani operasi yang sangat invasif, seperti reseksi hati yang ekstensif dan transplantasi hati, untuk mendapatkan hasil yang lebih baik, sementara beberapa pasien enggan menjalani pengobatan bedah dan cenderung memilih cara pengobatan minimal invasif. Perlu ditekankan bahwa karena asimetri informasi, kebutuhan psikologis pasien hanya dapat digunakan sebagai salah satu dasar bagi dokter untuk membuat keputusan pengobatan. Ketika memutuskan pengobatan, kebutuhan psikologis pasien harus dipertimbangkan di satu sisi, dan keamanan serta kemanjuran pengobatan harus dipertimbangkan di sisi lain. Hanya ketika kedua aspek ini dipertimbangkan secara bersamaan, maka rencana pengobatan yang dihasilkan bisa paling bermanfaat dan mudah diterima oleh pasien, dan penekanan sepihak pada salah satu aspek akan menjadi bias. Karakteristik dan indikasi berbagai metode pengobatan karsinoma hepatoseluler dari perspektif perubahan sejarah Meninjau, merangkum dan merefleksikan sejarah dapat membuat kita lebih rasional dan bijaksana. Melihat perkembangan pengobatan klinis kanker hati dalam setengah abad terakhir, tampaknya kita masih dapat benar-benar merasakan inovasi perintis dan upaya agresif dari para pendahulu kita. Untuk mengobati kanker hati, kita harus akrab dengan sejarah dan perubahan berbagai metode pengobatan kanker hati dan konsep pengobatan, dan mampu secara akurat dan rasional memahami karakteristik dan indikasi dari setiap metode pengobatan dari kondensasi sejarah. Hanya dengan cara ini, kita dapat menghindari kekaguman buta para dokter terhadap keahlian mereka sendiri dan prasangka terhadap keahlian lain secara maksimal. Dalam pertempuran melawan karsinoma hepatoseluler, hepatektomi adalah “pelopor” yang sesungguhnya. Lebih dari setengah abad yang lalu, hepatektomi menjadi satu-satunya cara untuk menyembuhkan kanker hati karena kemajuan anatomi hati dan patologi kanker hati. Pada tahun 1970-an, penggunaan pengujian fetoprotein dalam praktik klinis sangat meningkatkan tingkat diagnosis dini kanker hati, memperluas cakupan hepatektomi, dan meningkatkan kemanjuran klinis. Keberhasilan implementasi modalitas pengobatan seperti intervensi vaskular transarterial (kemo) embolisasi (TACE/TAE) dan injeksi alkohol anhidrat perkutan perkutan (PEI) telah memelopori pengobatan kanker hati invasif minimal, sehingga memungkinkan pasien yang tidak mampu atau tidak mau menjalani pengobatan bedah untuk menerima pengobatan yang efektif. Pengobatan lokal kanker hati yang diwakili oleh radiofrequency ablation (RFA), setelah 20 tahun pengembangan, telah menjadi sarana invasif minimal dan murah untuk menyembuhkan kanker hati, dan kemanjuran jangka panjangnya mirip dengan pengobatan bedah untuk kanker hati stadium awal. Transplantasi hati, pengobatan lengkap untuk kanker hati dan sirosis, telah mengembangkan konsep pengangkatan kanker hati secara menyeluruh secara ekstrem, memungkinkan pasien dengan fungsi hati yang buruk tetapi kanker hati stadium awal untuk menerima pengobatan kuratif. Dalam beberapa tahun terakhir, obat kemoterapi yang diwakili oleh sorafenib telah meningkatkan kemanjuran kanker hati stadium lanjut sampai batas tertentu. Pengobatan di atas dicetak dengan warna zaman yang berbeda dan mewakili konsep pengobatan yang berbeda. Saat ini, ada tabrakan sengit dan integrasi berbagai konsep pengobatan kanker hati, yang pasti akan mengarah pada sublimasi konsep pengobatan kanker hati dan rekonstruksi mode pengobatan. Hati terletak di pusat poros “usus-hati-paru”, dan merupakan “saluran darah” penting yang bertanggung jawab untuk mengembalikan darah dari lambung, usus, pankreas dan limpa ke jantung. Ini adalah “saluran darah” yang penting untuk kembalinya darah dari lambung, usus, pankreas dan limpa ke jantung. Pada sirosis, struktur pembuluh darah di hati dikompresi dan berubah bentuk, dan aliran darah portal tersumbat. Pada saat yang sama, hati juga merupakan organ metabolisme penting yang memelihara dan mempertahankan kehidupan, mendukung metabolisme tubuh, detoksifikasi, imunitas dan fungsi penting lainnya. Pada penyakit hati kronis atau bahkan sirosis, cadangan fungsional hati berkurang secara signifikan. Ketika mengobati kanker hati, jika kita tidak berhati-hati terhadap tingkat fungsi cadangan hati yang sudah rendah, maka akan menyebabkan kerusakan serius atau kerusakan fungsi organ penting lainnya seperti hati, yang akan memiliki efek samping sistemik pada organisme. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa status fungsi hati pasca operasi dan tingkat tekanan vena portal merupakan faktor prognostik penting dalam pengobatan kanker hati. Ketika memutuskan rencana pengobatan karsinoma hepatoseluler, saluran darah vena intrahepatik dan cadangan fungsi hati harus dievaluasi sepenuhnya, dan prediksi ilmiah harus dibuat untuk dua indikator penting ini setelah pengobatan untuk memastikan kelancaran kembalinya darah dari sistem vena portal dan kelancaran kompensasi fungsi hati setelah operasi. Jika tidak, bahkan jika kanker hati diangkat dengan “bersih”, kemanjuran dan kualitas hidup tidak akan terjamin. Singkatnya, prinsip dasar pengobatan kanker hati adalah menghilangkan lesi dengan alasan mempertahankan struktur dan fungsi hati secara maksimal, yang merupakan “pengobatan berbasis kanker” di bawah premis “pengobatan berbasis hati”. Pembentukan konsep ini adalah alasan mengapa pengobatan invasif minimal seperti RFA dan transplantasi hati telah sangat direkomendasikan dalam dekade terakhir ini, sementara penerapan hepatektomi menjadi semakin sempit. 4. Tahapan perkembangan karsinoma hepatoseluler dari pola kejadian multisentris Pemahaman tentang kejadian multisentris karsinoma hepatoseluler merupakan kemajuan penting dalam memahami karsinoma hepatoseluler dalam beberapa tahun terakhir. Literatur melaporkan bahwa di antara 94 spesimen reseksi hati dengan HCC berdiameter kurang dari 3 cm, 9 (9,5%) kasus memiliki lesi kejadian multisentris simultan dan 7 (7,4%) memiliki hiperplasia adenomatosa, menyiratkan kejadian setidaknya 7,4% untuk lesi kejadian multisentris heterokronik; di antara hati 8 pasien dengan sirosis nodular kecil, 4 (50%) mengalami karsinoma hepatoseluler multisentris. 14 pasien yang memenuhi kriteria Milan untuk karsinoma hepatoseluler setelah transplantasi hati, 34 lesi ditemukan di hati 9 (64,3%) pasien. Data dari Cina [16] menunjukkan bahwa di antara 83 pasien dengan karsinoma hepatoseluler multifokal, 16 (19,5%) kasus didiagnosis dengan lesi mentah multisentris. Kehadiran lesi multisentrik heterokronik dan adanya tingkat tertentu diagnosis yang terlewatkan pada CT dan MRI menyebabkan perkembangan karsinoma hepatoseluler yang berpotensi multistage. Ini juga berarti bahwa sulit bagi pencitraan untuk melihat semua lesi yang ada di mana mereka berada, dan apa yang ditampilkan mungkin hanya sebagian dari lesi real-time; bahkan jika pemeriksaan pencitraan telah melihat semua lesi yang ada, dalam hal proses perkembangan kanker hati, hanya satu tahap kanker hati yang terlihat. Ini seperti melihat kereta api melalui pintu; ketika pintu sempit, hanya satu jendela dari satu gerbong kereta yang dapat dilihat; ketika pintu lebih lebar, yang dapat dilihat hanya satu atau beberapa gerbong lengkap, bukan keseluruhan kereta. 5. Ruang lingkup karsinoma hepatoseluler dari sudut pandang patologis Untuk satu lesi karsinoma hepatoseluler, ruang lingkup patologisnya mencakup setidaknya tiga bagian:
fokus karsinoma utama, fokus infiltrasi mikro-vena peri-kanker dan fokus satelit. Secara umum, semakin rendah tingkat diferensiasi karsinoma hepatoseluler, semakin besar fokus kanker, semakin luas cakupan area infiltrasi vena mikro, dan semakin banyak fokus satelit dan semakin jauh dari fokus kanker utama. Penelitian ini menunjukkan bahwa di antara 48 kasus karsinoma hepatoseluler kecil dengan diameter ≤3 cm, 16 kasus (33,3%) memiliki fokus satelit; di antara mereka, 12 kasus (75,0%) memiliki fokus satelit ≤1 cm, 3 kasus (18,8%) memiliki fokus satelit 1-2 cm dan 1 kasus (6,3%) memiliki fokus satelit >2 cm dari karsinoma utama. Di antara 65 kasus karsinoma hepatoseluler dengan diameter >3 cm, 39 kasus (65,0%) memiliki fokus satelit; di antara mereka, Sasaki et al. mempelajari 100 kasus karsinoma hepatoseluler berdiameter ≤5,0 cm dan menemukan bahwa 46 kasus (46,0%) memiliki fokus satelit dengan jarak rata-rata 1,0 cm (median 0,5 cm) dari fokus utama. Karena sebagian besar fokus satelit dan semua fokus infiltrasi mikrovena tidak dapat diungkap oleh data pencitraan, maka tingkat pencitraan karsinoma hepatoseluler berbeda secara signifikan dari tingkat patologis. Kesimpulannya, ketika melihat karsinoma hepatoseluler secara klinis, biasanya hanya satu tahap dan bagian dari karsinoma hepatoseluler yang terlihat, jauh dari keseluruhan karsinoma hepatoseluler. Kecuali jika dilakukan transplantasi hati, kanker hati biasanya sulit untuk dihilangkan sepenuhnya. Ketika merumuskan rencana pengobatan, kemungkinan terjadinya kanker hati multisenter, lesi metastasis potensial, serta lesi infiltratif mikro-vena peri kanker dan fokus satelit harus dipertimbangkan secara terpadu, dengan fokus tidak hanya pada pengangkatan lesi sejauh mungkin, tetapi juga pada pelaksanaan pengobatan berurutan multi-tahap untuk pasien. Diperlukan perhatian taktis dan persiapan strategis. Poin lain dari perspektif patologis untuk keputusan pengobatan karsinoma hepatoseluler adalah suplai darah arteri karsinoma hepatoseluler. Tingkat kekayaan darah karsinoma hepatoseluler jauh lebih signifikan untuk pengobatan ablasi lokal daripada untuk prosedur bedah. Pasokan darah arteri karsinoma hepatoseluler adalah dasar histologis patologis yang paling penting untuk kemanjuran TACE/TAE, dan mereka yang memiliki pasokan darah arteri yang kaya memiliki indikasi kuat untuk TACE/TAE dan kemanjuran yang baik, dan sebaliknya. Sedangkan untuk RFA, karena suplai darah arteri dapat menghasilkan efek “heat sink”, ketika suplai darah arteri kaya, fokus kanker residual kemungkinan akan terjadi. Untuk fokus kanker dengan suplai darah yang kaya, embolisasi vaskular transarterial sebelum pengobatan ablasi dapat secara efektif mengurangi efek “heat sink” dan meningkatkan efisiensi dan efikasi ablasi. 6. Orientasi imunologi pengobatan kanker hati dari perspektif imunologi tumor Imunologi tumor modern meyakini bahwa terjadinya dan perkembangan kanker hati berkaitan erat dengan status kekebalan tubuh. Ada dua ekstrem dalam praktik klinis yang cukup untuk mendukung hal ini: pertumbuhan kanker hati biasanya lambat pada tahap awal atau muda, mungkin karena kemampuan melarikan diri dari kanker hati dan kemampuan pengawasan kekebalan tubuh dalam keadaan jalan buntu, dan tahap lesi kecil dapat berlangsung selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun; setelah transplantasi hati untuk kanker hati, pertumbuhan cepat metastasis potensial di luar hati dapat terjadi karena fungsi kekebalan tubuh yang tertekan. Rencana pengobatan kanker hati yang ideal tidak hanya dapat sepenuhnya menghilangkan tumor, tetapi juga mempertahankan atau meningkatkan fungsi kekebalan tubuh. Tiga pengobatan kuratif yang saat ini diakui untuk kanker hati – transplantasi hati, hepatektomi dan RFA – memiliki efek yang sangat berbeda pada fungsi kekebalan tubuh. Setelah transplantasi hati, fungsi kekebalan tubuh ditekan secara artifisial untuk menghindari penolakan kekebalan tubuh. Pada saat ini, selama masih ada sisa jaringan kanker, perkembangan tumor yang cepat cenderung terjadi, yang merupakan alasan paling penting untuk persyaratan ketat indikasi transplantasi hati untuk kanker hati. Setelah reseksi hati, faktor-faktor seperti trauma, kehilangan darah, keseimbangan nitrogen negatif dan berkurangnya fungsi hati dapat menyebabkan fungsi kekebalan tubuh untuk menghadirkan tingkat depresi tertentu, yang dapat mendorong pertumbuhan fokus kanker sisa. Fungsi penyaji antigen, aktivitas limfosit T spesifik tumor, aktivitas sel pembunuh alami, dan aktivitas sel ledakan hati semuanya ditingkatkan secara signifikan, dan memiliki efek penghambatan yang signifikan pada tumor. Hal ini juga menyiratkan bahwa pengobatan RFA kanker hati tidak hanya mengandalkan ablasi tumor mekanis murni, tetapi peningkatan kekebalan tubuh juga dapat menjadi mekanisme penting. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa karsinoma hepatoseluler besar, yang sulit untuk sepenuhnya direseksi dan bahkan lebih sulit untuk sepenuhnya dihilangkan dengan RFA, telah memperoleh hasil yang memuaskan secara tak terduga dengan aplikasi RFA berulang kali, yang tampaknya menjadi dukungan kuat untuk teori di atas. 7. Keragaman karsinoma hepatoseluler dari perspektif biologis Karsinoma hepatoseluler adalah penyakit genetik yang disebabkan oleh mutasi genetik multipel. Infiltrasi dan metastasis adalah fitur biologis yang paling penting dari karsinoma hepatoseluler. Potensi metastasis invasif karsinoma hepatoseluler terutama dikembangkan pada tahap tumor primer, tetapi dapat ditingkatkan sampai batas tertentu selama perkembangannya. Perbedaan dalam kapasitas infiltratif dan metastasis karsinoma hepatoseluler telah menyebabkan keragaman fitur klinis dan indikasi yang berbeda untuk karsinoma hepatoseluler. Beberapa karsinoma hepatoseluler sebagian besar berbasis pertumbuhan, dengan kemampuan infiltrasi dan metastasis yang lemah atau bahkan tidak ada. Tumor-tumor ini, bahkan jika mereka tumbuh besar, lebih terbatas dalam ruang lingkup dan dapat dengan mudah dihilangkan. Sementara beberapa karsinoma hepatoseluler lainnya, dengan kemampuan infiltrasi dan metastasis yang kuat, memiliki infiltrasi vaskular dan metastasis yang jelas pada tahap awal, yang tidak mudah dihilangkan sepenuhnya. Tentu saja, sebagian besar karsinoma hepatoseluler memiliki infiltrasi dan kapasitas metastasis di antara kedua ekstrem ini. Karakteristik biologis yang berbeda dari karsinoma hepatoseluler juga dapat menyebabkan sensitivitas dan resistensi yang berbeda secara signifikan terhadap obat kimia atau agen terapeutik yang ditargetkan, yang menghasilkan respons klinis dan kemanjuran yang berbeda. Kesimpulannya, kedokteran tidak hanya bersifat ilmiah, tetapi juga humanistik dan artistik. Ini adalah proposisi ilmiah yang tidak pernah berakhir untuk meningkatkan tingkat kemampuan untuk memahami kanker hati secara sistematis, untuk mengkoordinasikan berbagai pengobatan kanker hati secara ilmiah dan rasional, dan untuk memaksimalkan kepuasan kebutuhan pasien. Sejauh menyangkut tingkat pemahaman saat ini, ketujuh perspektif di atas merupakan kerangka kerja utama dari pandangan sistemik kanker hati, yang dapat digunakan sebagai pegangan untuk lebih meningkatkan kemanjuran pengobatan kanker hati. Bagaimanapun, cara berpikir itu sendiri adalah produktivitas!