Penyebab paling umum dari stenosis karotis adalah aterosklerosis, yang menyumbang lebih dari 90% kasus. Ada juga penyebab yang kurang umum seperti aortitis, trauma dan cedera radiologis. Presentasi klinis, diagnosis, pengobatan dan hubungan dengan stroke sangat bervariasi antara berbagai penyebab stenosis karotis. Stenosis karotis aterosklerotik, terutama pada percabangan arteri karotis umum, secara langsung berhubungan dengan stroke iskemik dan pengobatannya penting dalam pencegahan stroke, sehingga bagian ini akan fokus pada hal tersebut.
Stenosis karotis akibat aterosklerosis paling sering terlihat pada orang paruh baya dan lanjut usia dan sering dikaitkan dengan beberapa faktor risiko kardiovaskular. Stenosis arteri karotis akibat aortitis sefalotoraks lebih sering terjadi pada remaja, terutama pada wanita muda. Cedera atau stenosis karotis akibat radiasi dikaitkan dengan riwayat cedera atau paparan radiasi.
Stenosis karotis secara klinis diklasifikasikan ke dalam dua kategori, simtomatik dan asimtomatik, tergantung pada apakah stenosis tersebut menghasilkan gejala iskemia serebral.
Stenosis karotis simtomatik
Gejala iskemia serebral: tinnitus, vertigo, kegelapan, penglihatan kabur, pusing, sakit kepala, insomnia, hilang ingatan, mengantuk dan melamun. Iskemia okular bermanifestasi sebagai kehilangan penglihatan, hemianopia dan diplopia.
TIA ditandai dengan hilangnya fungsi neurologis lokal secara sementara, dengan manifestasi klinis seperti gangguan sementara fungsi sensorik atau motorik pada satu anggota tubuh, kebutaan monokular sementara atau afasia, dll., biasanya hanya berlangsung beberapa menit, dengan pemulihan total dalam 24 jam setelah onset. Tidak ada lesi fokal pada pencitraan.
Stroke iskemik: tanda-tanda klinis umum termasuk gangguan sensorik pada satu anggota tubuh, hemiparesis, afasia, kerusakan saraf otak dan, dalam kasus yang parah, koma, dengan tanda-tanda neurologis dan fitur pencitraan yang sesuai.
Stenosis karotis asimtomatik Banyak pasien dengan stenosis karotis tidak memiliki tanda klinis atau gejala masalah neurologis. Kadang-kadang, hanya denyut karotis yang melemah atau tidak ada yang terdeteksi pada pemeriksaan fisik, dan murmur vaskular terdengar di akar leher atau di garis karotis. Stenosis karotis asimtomatik, terutama stenosis parah atau ulserasi plak, diakui sebagai ‘lesi berisiko tinggi’ dan semakin mendapat perhatian.
Investigasi laboratorium
Tidak ada informasi yang tersedia.
Investigasi tambahan lainnya
Doppler-ultrasound Doppler-ultrasound adalah tes arteri karotis non-invasif yang disukai, menggabungkan flowmetri Doppler dengan pencitraan ultrasound waktu nyata, dan sederhana, aman dan murah. Ini tidak hanya menunjukkan gambar anatomi arteri karotis dan melakukan morfologi plak, seperti membedakan antara perdarahan intra-plak dan ulserasi plak, tetapi juga menunjukkan aliran darah arteri, kecepatan aliran, arah aliran dan trombus intra-arteri. Dengan akurasi lebih dari 95% dalam mendiagnosis derajat stenosis karotis, Doppler-ultrasound telah banyak digunakan dalam skrining dan tindak lanjut lesi stenotik karotis.
Kekurangan USG termasuk ketidakmampuan untuk memeriksa lesi arteri karotis interna intrakranial dan fakta bahwa hasilnya mudah dipengaruhi oleh tingkat keterampilan operator.
Magnetic Resonance Angiography Magnetic Resonance Angiography (MRA) adalah teknik pencitraan vaskular non-invasif yang secara jelas menunjukkan morfologi tiga dimensi dan struktur arteri karotis dan cabang-cabangnya, dan memungkinkan rekonstruksi gambar arteri intrakranial. MRA sangat cocok untuk memeriksa pembuluh karotis, yang memiliki kontur linier, dan dapat secara akurat memvisualisasikan plak trombotik, ada atau tidaknya aneurisma yang menggumpal dan arteri intrakranial, sehingga sangat berguna untuk tujuan diagnostik dan protokol.
Kerugian MRA adalah bahwa aliran yang lambat atau kompleks sering kali mengakibatkan kehilangan sinyal dan stenosis yang berlebihan. Alat ini juga memiliki keterbatasan dalam menunjukkan plak sklerotik. MRA dikontraindikasikan pada pasien dengan retensi logam (misalnya stent logam, alat pacu jantung atau prostesis logam).”
CT angiografi CT angiografi (CTA) adalah teknik angiografi non-invasif berdasarkan CT spiral. Hal ini dilakukan dengan injeksi kontras transvaskular dan pemindaian volumetrik ketika konsentrasi kontras dalam darah yang bersirkulasi atau dalam pembuluh target berada pada puncaknya, diikuti dengan pemrosesan untuk mendapatkan gambar stereoskopik digital. CTA cocok untuk segmen ekstrakranial arteri karotis, terutama karena jalur arteri karotis tegak lurus terhadap bagian CT, sehingga menghindari relatif kurangnya resolusi pembuluh yang berorientasi horizontal pada CT scan spiral, CTA memiliki keuntungan karena dapat secara langsung memvisualisasikan plak yang terkalsifikasi. Saat ini, revaskularisasi 3D umumnya dilakukan dengan menggunakan surface shaded display (SSD) dan maximum intensity projection (MIP), yang memberikan gambar seperti angiografi dan menunjukkan kalsifikasi dan trombus yang melekat, tetapi tidak menunjukkan hubungan spasial 3D seperti halnya SDD. Namun, SDD tidak secara langsung menunjukkan perbedaan densitas dan CTA telah lebih sering digunakan dalam diagnosis stenosis karotis, tetapi teknik ini belum matang dan perlu ditingkatkan dengan pengalaman lebih lanjut.
Angiografi subtraksi digital Meskipun metode pencitraan non-invasif sekarang semakin banyak digunakan dalam diagnosis lesi arteri karotis, setiap metode memiliki kelebihan dan kekurangan yang pasti. Pencitraan MRA, CTA dan Doppler-ultrasound resolusi tinggi sangat bermanfaat untuk diagnosis primer dan tindak lanjut. Meskipun angiografi tidak lagi digunakan untuk skrining, diagnosis primer dan tindak lanjut, digital subtraction angiography (DSA) tetap menjadi ‘standar emas’ untuk diagnosis stenosis arteri karotis dalam hal evaluasi lesi yang akurat dan penentuan pilihan pengobatan. DSA untuk stenosis karotis harus mencakup angiografi lengkung aorta, angiografi selektif arteri karotis umum secara bilateral, angiografi selektif arteri karotis di segmen intrakranial, angiografi selektif arteri vertebra secara bilateral, dan angiografi selektif arteri basilar. Aneurisma, malformasi vaskular, dll. Arteriografi memberikan dasar pencitraan yang paling berharga untuk prosedur bedah dan intervensi.
Arteriografi adalah prosedur invasif dan mahal, dengan tingkat komplikasi 0,3% hingga 7% yang dilaporkan dalam literatur. Komplikasi utama adalah vasospasme serebral, dislodgement plak yang mengakibatkan stroke, emboli serebral dan alergi kontras. Gangguan ginjal, cedera vaskular dan hematoma di tempat tusukan, dan pseudoaneurisma.
Metode pengukuran stenosis karotis Meskipun tes non-invasif seperti ultrasonografi (USG), computerised tomography (CT), dan magnetic resonance imaging (MRI) semakin berguna dalam diagnosis stenosis karotis, arteriografi masih menjadi metode yang paling banyak digunakan dalam diagnosis stenosis karotis. Namun demikian, arteriografi masih merupakan “standar emas” untuk diagnosis stenosis karotis. Penentuan derajat stenosis karotis didasarkan pada temuan arteriografi. Departemen penelitian yang berbeda telah menggunakan metode pengukuran yang berbeda, dan ada 2 metode pengukuran internasional yang umum digunakan, yaitu kriteria Kolaborator Percobaan Endarterektomi Karotis Simptomatik Amerika Utara (NASCET) dan kriteria Kolaborator Percobaan Karotis Eropa (European Carotid Endarterectomy). Kriteria Kelompok Kolaborator Percobaan Bedah Karotis Eropa (ECST) (Gambar 1).
Stenosis NASCET = (1 – lebar aliran arteri karotis interna tersempit / diameter arteri karotis interna normal distal ke stenosis) x 100%
Stenosis ECST = (1 – lebar aliran arteri karotis internal tersempit / simulasi diameter internal arteri karotis internal yang membesar) x 100%
Kedua metode di atas mengklasifikasikan derajat stenosis arteri karotis interna ke dalam 4 tingkatan.
Stenosis ringan dengan <30% penyempitan diameter internal arteri
Stenosis sedang, di mana diameter internal arteri berkurang 30 hingga 69 persen
stenosis parah, dengan pengurangan diameter internal arteri sebesar 70% hingga 99%.
Oklusi lengkap.
Pengobatan stenosis karotis ditujukan untuk meningkatkan suplai darah ke otak, memperbaiki atau meredakan gejala iskemia serebral; mencegah TIA dan stroke iskemik. Perawatan didasarkan pada derajat stenosis karotis dan gejala pasien, serta mencakup perawatan medis, bedah dan intervensi.
Tujuan perawatan medis konservatif adalah untuk mengurangi gejala iskemia serebral, untuk mengurangi risiko stroke dan memberikan kontrol yang baik terhadap kondisi yang ada seperti hipertensi, diabetes, hiperlipidaemia dan penyakit jantung koroner. Perawatan medis konservatif mencakup hal-hal berikut ini.
Mengurangi berat badan.
Berhenti merokok.
Membatasi konsumsi alkohol.
Terapi agregasi anti-platelet: Sejumlah uji klinis multisenter prospektif acak yang besar telah menunjukkan bahwa obat agregasi anti-platelet dapat secara signifikan mengurangi kejadian penyakit iskemik serebral.
Memperbaiki gejala iskemia serebral.
Pemeriksaan ultrasonografi secara teratur untuk memantau kondisi secara dinamis.
Penanganan bedah Tujuan penanganan bedah stenosis karotis adalah untuk mencegah terjadinya stroke dan, pada tingkat yang lebih rendah, untuk mencegah dan memperlambat timbulnya TIA. Prosedur bedah standar adalah endarterektomi karotis (CE).
Endarterektomi karotis diperkenalkan pada tahun 1954, dengan beberapa upaya awal yang menunjukkan hasil yang buruk, tetapi karena teknik ini terus meningkat, komplikasinya menjadi lebih jarang dan pada pertengahan 1980-an sekitar 100.000 orang menjalani CE setiap tahun di AS. Tiga uji coba yang paling berpengaruh adalah ECST, NASCET, dan Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), yang keduanya mempelajari pasien dengan stenosis karotis parah bergejala, dan keduanya menyimpulkan bahwa
Pengobatan CE lebih efektif daripada terapi obat medis untuk stenosis karotis simtomatik, dengan manfaat yang signifikan untuk pasien dengan stenosis karotis 70% hingga 99% yang diobati dengan CE.
Pasien dengan stenosis 0% hingga 29% memiliki kemungkinan stroke yang rendah dalam waktu 3 tahun, dan risiko CE jauh lebih besar daripada manfaatnya, sehingga menjadi kontraindikasi.
Pasien dengan stenosis 30% hingga 69% secara tentatif dianggap tidak cocok untuk CE, tetapi validasi lebih lanjut diperlukan. ACAS mengacak kelompok pasien dengan aterosklerosis karotis asimtomatik untuk CE dan pengobatan obat menunjukkan bahwa tingkat stroke kumulatif dan mortalitas untuk pasien dengan stenosis karotis ≥60% masing-masing adalah 5,1% dan 11,0% untuk kedua kelompok, dan bahwa CE jauh lebih efektif daripada pengobatan obat. CE umumnya dianggap layak pada stenosis karotis asimtomatik ≥60%, dan beberapa penulis menyarankan bahwa pembedahan dapat dicadangkan untuk stenosis ≥80% karena rendahnya insiden kejadian serebrovaskular pada pasien asimtomatik.
Komplikasi CE termasuk stroke perioperatif dan kematian; serta cedera saraf otak, infeksi hematoma luka, hipertensi pasca operasi dan sindrom hiperperfusi pasca operasi; insiden infark miokard dan hipotensi rendah.
Perawatan intervensi
Carotid percutaneous transluminal angioplasty (PTA) adalah teknik yang relatif matang untuk revaskularisasi, yang melibatkan kompresi pembuluh darah stenotik dari dalam ke luar dengan menggunakan balon pengisi, yang menyebabkan patah tulang dan kerusakan pada dinding pembuluh darah untuk mencapai pelebaran. Teknik ini sekarang banyak digunakan pada berbagai penyakit vaskular di seluruh tubuh, seperti arteri ginjal, arteri iliaka dan arteri koroner. Dibandingkan dengan penyakit vaskular lainnya, penggunaan PTA pada stenosis arteri karotis lebih lambat karena alasan teknis seperti kompleksitas pendekatan PTA dan kekhawatiran tentang komplikasi seperti pecahnya pembuluh darah dan infark serebral yang disebabkan oleh emboli yang terlepas. Sejak akhir 1980-an, ketika PTA karotis diperkenalkan ke dalam praktik klinis, PTA secara bertahap menjadi pengobatan alternatif untuk CE.
Komplikasi utama PTA adalah restenosis pasca operasi, yang belum dilaporkan dalam literatur, tetapi kejadian restenosis berkisar antara 5,0% hingga 16,0%. Komplikasi lain dari PTA adalah TIA dan stroke akibat emboli yang terlepas, vasospasme, robekan intima, jebakan arteri dan pembentukan hematoma.
Meskipun implantasi stenting karotis PTA untuk stenosis telah mencapai beberapa keberhasilan, masih ada masalah dengan robekan intimal intraoperatif, retraksi elastisitas pembuluh darah pasca operasi dan restenosis, yang disebabkan oleh
(a) Pada plak eksentrik, penopang balon hanya berada di dinding arteri yang berlawanan dengan plak eksentrik, sehingga balon pengisi tidak dapat merobek plak eksentrik, dengan akibat segmen pembuluh yang melebar mengalami retraksi elastis setelah pelepasan balon pengisi.
Tingkat restenosis yang tinggi pada dilatasi balon saja, yang merupakan hasil dari retraksi elastis pada tahap awal dan perkembangan lebih lanjut dari aterosklerosis pada tahap selanjutnya.
Pada plak kalsifikasi berbatas yang parah, pelebaran memerlukan tekanan tinggi dan merupakan predisposisi pembentukan koarktasio arteri. Sebaliknya, implantasi stent karotis menutupi dan mengencangkan dinding pembuluh darah segmen yang dirawat, menutup jebakan yang disebabkan oleh pelebaran balon dan membatasi kontak antara arteri dan bahan dalam sirkulasi darah yang menyebabkan hiperplasia intimal, sehingga meningkatkan kemanjuran prosedur dan mengurangi kejadian restenosis.
Indikasi untuk stenting karotis Pada tahun 1998 American College of Cardiology mengusulkan prinsip-prinsip berikut untuk pengelolaan stenosis karotis, yang dapat digunakan sebagai referensi untuk stenting karotis.
Stenosis karotis (70% hingga 99%) dengan gejala stenosis ipsilateral, dengan indikasi untuk CE.
Stenosis karotis (30% hingga 69%) dengan gejala iskemia serebral ipsilateral terhadap stenosis, di mana CE dapat dipertimbangkan tetapi belum terbukti bermanfaat
Stenosis karotis (0% sampai 29%) dengan gejala ipsilateral terhadap stenosis tidak memiliki manfaat untuk pengobatan CE; ¾ Untuk stenosis karotis asimtomatik (60% sampai 99%), CE bermanfaat.
Saat ini, tingkat keberhasilan teknis stenting arteri karotis lebih besar dari 98%, dengan tingkat komplikasi 2% hingga 6% dan tingkat kematian <1%, menunjukkan bahwa stenting arteri karotis mungkin aman dan efektif dalam pengobatan stenosis karotis. Namun, kemanjuran klinis stenting arteri karotis internal tidak hanya bergantung pada hasil langsung dan tingkat komplikasi, tetapi juga pada hasil jangka panjang untuk menentukan nilai stenting dalam pengobatan penyakit arteri karotis. Beberapa uji klinis multisenter, acak, prospektif, dan terkontrol dari stenting karotis versus CE untuk pengobatan stenosis karotis saat ini sedang berlangsung dan diharapkan kesimpulan yang lebih pasti akan segera tersedia.
Komplikasi stenting karotis: tingkat restenosis pasca operasi <5%; insiden deformasi stent yang rendah, kolaps dan perpindahan; komplikasi lain seperti vasospasme, stroke, dan pembentukan hematoma serupa dengan PTA. Selain itu, dalam beberapa tahun terakhir, untuk mengurangi kejadian TIA dan emboli serebral yang disebabkan oleh emboli yang copot selama pemasangan stent arteri karotis dan untuk meningkatkan keamanan prosedur, perangkat perlindungan serebral intraoperatif telah mulai digunakan dalam praktik klinis. Perangkat ini dapat mencegah puing-puing yang terlepas dari dinding pembuluh darah selama operasi memasuki tengkorak bersama aliran darah dan mengurangi insiden emboli serebral intraoperatif, dan kemanjuran jangka panjangnya perlu dikonfirmasi lebih lanjut.
Perbandingan PTA, stenting karotis dan CE Efektivitas CE telah ditunjukkan dalam beberapa uji klinis besar, tetapi memiliki beberapa keterbatasan.
Sebagian pasien memerlukan anestesi umum dan banyak yang tidak dapat mentoleransi prosedur ini
prosedur ini hanya diindikasikan untuk lesi yang terbatas pada segmen ekstrakranial arteri karotis
prosedur ini memiliki komplikasi tertentu.
PTA dan stenting karotis memiliki keuntungan berikut dibandingkan CE: tidak memerlukan anestesi umum dan dapat ditoleransi oleh beberapa pasien dengan komorbiditas yang parah; tidak terbatas pada arteri karotis ekstra kranial; tidak terlalu invasif dan membutuhkan waktu yang lebih sedikit untuk melakukannya; dan dapat mengobati arteri karotis, vertebra, dan koroner secara bersamaan.
PTA dan stenting karotis memiliki beberapa masalah: meskipun memperbaiki stenosis, namun tidak menghilangkan potensi sumber emboli; sebagian besar laporan PTA karotis dan stenting kecil, tindak lanjutnya singkat, dan hasil jangka panjang perlu divalidasi lebih lanjut dalam uji klinis skala besar secara acak.
Kesimpulannya, masing-masing dari ketiga pendekatan pengobatan tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan dan harus diselidiki lebih lanjut untuk memperkaya pilihan pengobatan untuk penyakit stenosis karotis.