Studi klinis telah mengkonfirmasi pentingnya endarterektomi karotis (CEA) dalam pengelolaan gejala (stenosis lebih besar dari atau sama dengan 50%) dan asimtomatik (stenosis lebih besar dari atau sama dengan 70%) penyakit serebrovaskular iskemik yang disebabkan oleh stenosis karotis dan sebagai pengobatan yang efektif untuk stroke iskemik yang disebabkan oleh stenosis karotis aterosklerotik. Hal ini diterima secara luas. Dari Juni 2001 hingga April 2010, 369 kasus stenosis arteri karotis dirawat di Departemen Bedah Vaskular Rumah Sakit Changhai, di mana 36 pasien dengan stenosis arteri karotis internal simtomatik diobati dengan endarterektomi karotis + embolektomi. Zhao Zhiqing, Departemen Bedah Vaskular, Rumah Sakit Changhai Shanghai
Bahan dan metode
I. Informasi umum
Terdapat 36 pasien dalam kelompok ini, 31 pria dan 5 wanita, dengan usia rata-rata 67,6 (44-81 tahun). Lebih dari 83,3% pasien mengalami kejadian iskemik serebral baru, termasuk 19 kasus infark serebral dan 11 kasus TIA. Saat masuk rumah sakit, semua pasien memiliki berbagai manifestasi klinis dengan derajat yang berbeda-beda, terutama pusing, kabut gelap, afasia, dan gangguan sensorik dan/atau motorik anggota tubuh. Gejala-gejala terbatas pada satu sisi dalam 25 kasus, di mana 19 di antaranya dikaitkan dengan oklusi karotis dan 6 dengan stenosis karotis pada sisi berlawanan dari oklusi, termasuk 3 kasus dengan gejala bilateral. Penyakit terkait termasuk hipertensi pada 31 kasus, diabetes pada 17 kasus, penyakit jantung koroner pada 13 kasus dan PPOK pada 11 kasus. Faktor risiko lainnya termasuk merokok pada 26 kasus, kanker pasca operasi pada 3 kasus, dan insufisiensi ginjal kronis pada 1 kasus. Kejadian iskemik serebral terbaru terjadi rata-rata 32 hari (6-65 hari) dari waktu pembedahan.
II. Metode
Semua pasien menjalani USG karotis pra operasi dan angiografi resonansi magnetik (MRA) untuk menilai patensi arteri karotis (termasuk arteri karotis dan vertebralis) dan kapasitas kompensasi loop willis, dengan fokus pada panjang arteri karotis yang tersumbat dan gema ultrasound dari pengisi yang menyebabkan oklusi. CT atau MRI kepala praoperasi secara rutin dilakukan pada semua pasien untuk perbandingan dengan pemeriksaan pascaoperasi. MRA arteri karotis diulangi 1 minggu setelah pembedahan untuk memeriksa patensi arteri karotis yang tersumbat setelah pembedahan.
2.Persiapan pra-operasi Antikoagulasi pra-operasi dengan heparin molekul rendah, 0,4ml, subkutan, 1 kali/hari, dan prostilbestrol 40µg, intravena, 1/hari, untuk meningkatkan suplai darah ke cabang lateral intrakranial.
3. Pembedahan Pembedahan biasanya dilakukan 4-6 minggu setelah terjadinya peristiwa iskemik berat dan dilakukan dengan anestesi umum dengan intubasi trakea, tanpa menggunakan tabung pengalihan karotis. Jika MRA pra operasi pasien menunjukkan oklusi arteri karotis interna ke segmen intrakranial atau jika tidak ada regurgitasi karotis interna yang signifikan setelah pengangkatan plak, pasien dirawat secara intraoperatif dengan kateter Forgarty 2F atau 3F untuk embolisasi, lesi diangkat dan dikirim untuk patologi, dan sayatan dikeringkan dengan menempatkan bola drainase tekanan negatif. Pascaoperasi, 40 mg heparin molekul rendah diberikan sekali/12 jam dan dialihkan ke antikoagulasi Warfarin yang dikombinasikan dengan obat antiplatelet sebelum pulang. Dua kasus dirawat di Departemen Bedah Toraks untuk operasi bypass arteri koroner 3 minggu setelah operasi.
III. Tindak lanjut
Tindak lanjut dilakukan pada 1 minggu dan 3, 6, 12 bulan setelah operasi dan setiap tahun setelahnya dengan MRA karotis atau USG karotis untuk menyesuaikan dosis obat dan untuk mengamati setiap restenosis pasca operasi, trombosis, dan kejadian iskemik serebral.
Temuan
1. Pencitraan dan temuan patologis.
MRA menunjukkan bahwa oklusi arteri karotis interna terutama terletak di ujung proksimal arteri karotis interna. 7 dari 36 kasus hanya oklusi terbatas pada segmen awal arteri karotis interna dengan panjang oklusi kurang dari 3 cm; pada 11 kasus, panjang oklusi lebih besar dari 3 cm tetapi saluran keluar tunggul masih terlihat di ujung distal arteri karotis interna; pada sisa kasus, segmen yang tersumbat mencapai loop willis. Dua belas kasus memiliki lebih dari 50% stenosis pada arteri karotis kontralateral terhadap arteri karotis yang tersumbat; 23 kasus memiliki infark lama atau baru pada CT/MRI scan tengkorak.
Dari 28 spesimen patologis yang dikirim untuk pemeriksaan, 17 kasus memiliki plak aterosklerotik dengan trombus merah, 10 kasus memiliki plak aterosklerotik dengan trombus mekanis, dan 1 kasus memiliki jebakan arteri karotis internal yang mengakibatkan oklusi trombotik sekunder pada lumen.
2. Hasil pembedahan
Dua puluh delapan kasus diobati dengan endarterektomi karotis konvensional + embolisasi kateter Fogarty, dan delapan kasus diobati dengan endarterektomi karotis eksternal + embolisasi kateter Fogarty. Durasi blokade arteri karotis pada semua kasus berkisar antara 14 hingga 35 menit (rata-rata 18,4 menit). Dalam 4 kasus, arteri karotis internal diikat dan endarterektomi karotis eksternal dilakukan karena trombus arteri karotis benar-benar mekanis dan tidak dapat dihilangkan sepenuhnya. 7 kasus mengalami sindrom hiperperfusi serebral setelah operasi dan diobati dengan hormon dan pengurangan tekanan intrakranial, dan berangsur pulih setelah 3 hari. Satu kasus memiliki hematoma subkutan dan satu kasus mengalami dispnea karena kompresi hematoma, yang dieksplorasi dan lukanya dikeringkan selama 3 hari dan dijahit. Semua pasien pulih dengan baik setelah pembedahan, dengan berbagai tingkat perbaikan dalam fungsi bicara atau anggota tubuh.
3.Menindaklanjuti hasil
Semua 36 pasien menjalani pemeriksaan MRA atau USG 1 minggu setelah operasi. 22 pasien menunjukkan paten arteri karotis interna (tingkat paten 68,8%) dan 10 pasien mengalami oklusi ulang. 1 dari 22 pasien meninggal karena trauma, dan sisanya memiliki kesadaran yang jelas, tidak ada gangguan gerakan sensorik anggota badan, pusing, dan bicara serta berpikir lebih cepat dari sebelumnya. 10 pasien dengan oklusi ulang arteri karotis interna dan 4 pasien dengan ligatur intraoperatif arteri karotis interna memiliki MRA yang baik. Arteri karotis eksternal divisualisasikan dengan baik. Dua di antaranya mengalami TIA dan infark lacunar 4 bulan setelah operasi; tiga di antaranya masih sesekali mengalami pusing setelah operasi, dua di antaranya mengalami mati rasa pada tungkai unilateral; satu orang mengalami hilang ingatan. Dengan tindak lanjut rata-rata 15 bulan (Februari-45 bulan), hasil
DISKUSI
Meskipun laporan kasus revaskularisasi arteri karotis yang tersumbat telah dilaporkan sejak tahun 1958, kebutuhan untuk pengobatan oklusi karotis tetap kontroversial di kalangan klinisi. Sebagian besar percaya bahwa karena arteri karotis interna tersumbat, tidak ada aliran darah yang melaluinya dan tidak ada emboli yang dapat dibuat untuk menyebabkan emboli intrakranial. Namun, studi klinis telah menunjukkan bahwa kejadian iskemik serebrovaskular masih dapat terjadi setelah oklusi arteri karotis internal, terutama pada pasien dengan oklusi arteri karotis internal simtomatik [1].
Insiden oklusi arteri karotis internal adalah sekitar 15% dari mereka yang memiliki gejala (iskemia serebral atau retina) stenosis karotis [2]. Sebagian besar pasien dengan oklusi arteri karotis internal tidak bergejala, dan mereka yang memiliki gejala cenderung hadir dengan beberapa episode TIA. Risiko stroke pada stenosis karotis asimtomatik adalah sekitar 2-2,5%, dan sebagian besar pasien memiliki kondisi yang berdampingan seperti penyakit arteri koroner dan hipertensi, dan risiko komplikasi bedah sama dengan atau melebihi risiko penyakit dalam keadaan alami, sehingga pasien dengan oklusi arteri karotis interna tanpa gejala harus ditindaklanjuti secara teratur oleh spesialis. Sebaliknya, pasien dengan oklusi arteri karotis simtomatik yang mengalami TIA memiliki peluang sekitar 11,5% untuk mengalami kejadian iskemik serius lebih lanjut, risiko perawatan bedah jauh lebih rendah daripada risiko perkembangan penyakit alami, dan ada bukti bahwa perawatan bedah lebih efektif daripada perawatan farmakologis [3]. Oleh karena itu, pasien dengan oklusi arteri karotis interna simtomatik harus ditangani secara agresif dengan pembedahan. Jika pasien mengalami oklusi arteri karotis interna dengan stenosis parah pada arteri karotis kontralateral, endarterektomi pada sisi yang tersumbat harus menjadi pilihan pertama karena memiliki dampak yang lebih kecil pada aliran darah otak dan insiden iskemia serebral perioperatif yang lebih rendah.
Kemungkinan penyebab utama oklusi arteri karotis internal adalah: 1) trombosis lesi karotis stenosis berat yang menyebabkan oklusi; 2) perdarahan di dalam plak aterosklerotik arteri karotis juga dapat menyebabkan oklusi arteri karotis internal; 3) trombosis juga dapat disebabkan oleh jebakan arteri karotis internal [2]. Ultrasonografi Doppler berwarna dapat secara akurat mengidentifikasi trombosis sekunder, perdarahan intraplaque, dan jebakan arteri karotis internal dengan mengamati morfologi plak aterosklerotik karotis dan gema pengisian lumen. Ada 25 kasus trombus merah sekunder akibat stenosis aterosklerotik, 10 kasus plak aterosklerotik pecah dengan trombus mekanis, dan satu kasus jebakan arteri karotis interna yang mengakibatkan oklusi trombotik sekunder pada lumen.
Sifat patologis, luas dan panjang segmen tersumbat dari arteri karotis interna menentukan hasil dari perawatan bedah. Jika lesi adalah stenosis berat atau trombus akut sekunder akibat perdarahan intraplaque, sebagian besar merupakan trombus merah, yang dapat larut dan lewat secara spontan pada beberapa pasien dengan antikoagulasi dan terapi antiplatelet. Namun demikian, karena dibutuhkan waktu sekitar 2 minggu bagi suplai darah otak untuk mengatur diri sendiri ke keadaan stabil, pemulihan aliran darah setelah endarterektomi karotis pada pasien dengan infark serebral dapat menyebabkan respons inflamasi yang diperkuat di jaringan otak yang menyebabkan peningkatan iskemia atau perdarahan. Oleh karena itu, untuk pasien dengan infark serebral yang pasti setelah oklusi karotis, terutama infark serebral besar, disarankan agar operasi harus dilakukan minimal 1 bulan setelah infark [4]. Namun, studi klinis terkontrol secara acak telah menemukan bahwa pasien dengan stenosis karotis parah bergejala memiliki manfaat terbesar jika mereka diobati dengan operasi dalam waktu dua minggu dari kejadian iskemik terbaru [5]. Oleh karena itu, prinsip ini diikuti pada kelompok pasien kami dengan oklusi karotis tanpa infark serebral masif, dan hasil pembedahannya memuaskan. Sebaliknya, lesi oklusi arteri karotis internal kronis telah terbentuk terlalu lama, dan plak dan trombus dalam oklusi arteri karotis internal secara bertahap menjadi mekanis, fibrotik dan kalsifikasi, membuat arteri karotis internal lebih tipis dan tidak dapat sepenuhnya menghilangkan intima plak aterosklerotik, sehingga mengurangi tingkat keberhasilan prosedur. Karena prognosis pasien setelah pengobatan oklusi arteri karotis interna akut dan oklusi arteri karotis interna kronis berbeda, ketika dicurigai adanya oklusi arteri karotis akut, pemeriksaan USG lebih lanjut, MRA, dan pemeriksaan lainnya harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan kemudian dioperasi sesegera mungkin untuk mencapai hasil pengobatan yang baik [3].
Ketika arteri karotis internal tersumbat, aliran darah dapat kembali dari sirkulasi kolateral cincin arteri di dasar tengkorak ke ujung distal arteri karotis internal yang tersumbat, sehingga pada pencitraan, arteri karotis internal yang tersumbat sering muncul sebagai stenosis pada awal arteri karotis internal dan secara bertahap memburuk sampai lumen benar-benar tersumbat dan aliran darah benar-benar tersumbat, dan kemudian ujung distal secara bertahap mengungkapkan saluran keluar. Untuk pasien dengan lesi arteri karotis internal yang panjang atau mereka yang tidak memiliki atau tidak memuaskan perdarahan regurgitan setelah endarterektomi, kateter embolisasi 2F atau 3F dapat digunakan untuk menghilangkan embolus dan secara bersamaan melebarkan segmen intrakranial arteri karotis internal untuk meningkatkan perdarahan regurgitan dan meningkatkan tingkat keberhasilan prosedur.
Arteri karotis interna memiliki banyak cabang yang berkomunikasi dengan arteri karotis eksterna melalui arteri meningeal, arteri oftalmikus, dll. Inilah salah satu alasan utama mengapa beberapa pasien dengan oklusi lengkap arteri karotis interna tidak mengalami infark serebral. Oleh karena itu, bila tidak memungkinkan untuk membuka kembali arteri karotis interna melalui pembedahan, memperbaiki aliran darah di arteri karotis eksterna masih dapat mencegah iskemia serebral. Dalam kelompok kami, empat pasien yang gagal melakukan rekanalisasi arteri karotis interna dengan perawatan bedah dan telah diikat telah membaik setelah angioplasti karotis eksterna.
Risiko bedah endarterektomi karotis internal tersumbat terkait dengan tingkat keterlibatan karotis, sifat dan lokasi lesi, dan kondisi yang ada bersamaan seperti hipertensi, diabetes, penyakit paru-paru kronis dan gagal jantung kongestif, dan merokok. Komplikasi utama adalah stroke perioperatif (baik ipsilateral dan/atau kontralateral terhadap arteri karotis yang tersumbat), hipertensi pascaoperasi, sindrom reperfusi serebral, perdarahan intrakranial, hipertensi intrakranial dan infark miokard. Setelah endarterektomi karotis yang tersumbat, akan terjadi peningkatan aliran darah intrakranial secara tiba-tiba dan dramatis, dan kapiler pra-operasi, arteri kecil, dan neuron dapat pecah dan berdarah atau mengeluarkan cairan ketika aliran darah bertekanan tinggi melewatinya akibat cedera iskemik. Akibat kerusakan sinus karotis selama endarterektomi karotis, refleks lengkung sinus tidak diatur dengan baik dan hipertensi akut akan berkembang beberapa jam setelah CEA [3]. Hipertensi dan peningkatan aliran darah otak dapat menyebabkan pendarahan otak dan oedema otak setelah CEA. Pada pasien dengan oklusi arteri karotis yang memiliki hipertensi, pemantauan ketat dan kontrol hipertensi sangat penting untuk mencegah komplikasi seperti sindrom perfusi serebral dan perdarahan intrakranial.
Tren saat ini dalam pengobatan stenosis karotis cenderung invasif minimal, dan dengan demikian stenting karotis tampaknya memiliki tempat yang sangat penting dalam pengobatan pasien dengan stenosis parah. Namun, pada pasien dengan oklusi arteri karotis internal, stenting karotis, meskipun dilaporkan berhasil [6], memiliki kemampuan terbatas untuk mengobati oklusi aterosklerotik lumen dan lesi trombotik tua, dan CEA adalah pengobatan yang efektif dan aman untuk oklusi arteri karotis internal.