Kelompok Bedah Hernia dan Dinding Perut dari Asosiasi Medis Tiongkok dan Komite Bedah Hernia dan Dinding Perut dari Asosiasi Dokter Spesialis Bedah Tiongkok bersama-sama merumuskan “Kelompok Bedah Hernia dan Dinding Perut dari Asosiasi Medis Tiongkok dan Komite Bedah Hernia dan Dinding Perut dari Asosiasi Dokter Spesialis Bedah Tiongkok”. “Meskipun memiliki afiliasi yang berbeda, mereka memiliki tujuan yang sama, yaitu untuk meningkatkan tingkat diagnosis dan pengobatan operasi hernia dan dinding perut di Tiongkok. Untuk itu, kedua organisasi tersebut berkolaborasi satu sama lain untuk mempersiapkan “Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Hernia Inguinalis pada Orang Dewasa (Edisi 2014)”, yang dipersiapkan pada tahun 2013 dan direvisi serta didiskusikan bersama pada awal tahun ini. (selanjutnya disebut sebagai “Pedoman”). Perlu dicatat bahwa pendahulu dari “Pedoman” adalah “Pedoman untuk diagnosis dan pengobatan hernia inguinalis pada orang dewasa (edisi 2012)”, dan revisi ini didasarkan pada kemajuan disiplin ilmu yang relevan di dalam dan luar negeri dalam beberapa tahun terakhir dan kondisi nasional China, dengan penambahan beberapa artikel, dan juga menambahkan beberapa lampiran dalam “Pedoman” (“Pedoman perbaikan rutin hernia inguinalis”). Tujuan dari revisi ini adalah untuk menekankan spesialisasi dan standarisasi perawatan bedah hernia inguinalis dan untuk meningkatkan tingkat perawatan operasi hernia di China. 1, Definisi Hernia inguinalis adalah hernia ekstra-abdomen yang terjadi di daerah inguinalis, yaitu di daerah inguinalis terdapat cacat pada dinding perut, terdapat struktur kantung hernia yang menonjol ke permukaan tubuh, organ atau jaringan perut dapat masuk ke dalam kantung hernia melalui pembentukan cacat dinding perut yang bersifat bawaan atau didapat. Hernia inguinalis yang khas memiliki cincin hernia, kantung hernia, isi hernia, dan penutup hernia. Menurut konsep anatomi “foramen muskulopubik”, hernia inguinalis meliputi hernia oblik, hernia lurus, hernia femoralis, dan hernia vaskular femoralis anterior dan lateralis yang jarang terjadi. 2. Etiologi dan patofisiologi 2.1 Etiologi 2.1.1 Selubung yang tidak tertutup merupakan faktor bawaan dalam perkembangan hernia inguinalis. 2.1.2 Tekanan intra-abdomen Tekanan intra-abdomen dan perubahan sesaat pada tekanan intra-abdomen merupakan faktor pendorong terjadinya hernia ekstraabdomen. 2.1.3 Kelemahan lokal pada dinding perut Berbagai penyebab kelemahan dinding perut di daerah inguinalis akibat perubahan metabolisme atau komposisi kolagen jaringan dinding perut telah dikaitkan dengan perkembangan hernia inguinalis. 2.1.4 Faktor genetik lainnya, merokok jangka panjang, obesitas, dan sayatan kecil pada perut bagian bawah dapat dikaitkan dengan perkembangan hernia inguinalis. 2.2 Patofisiologi Ketika organ atau jaringan intra-abdomen memasuki kantung hernia, keberadaan cincin hernia dapat menekan isi hernia dan membentuk hernia yang tertahan. Jika itu adalah saluran usus, maka dapat menyebabkan obstruksi mekanis pada saluran usus dan menghasilkan serangkaian manifestasi klinis dan perubahan patofisiologis. Dengan perpanjangan waktu tekanan, tabung usus muncul edema, keluarnya cairan dan tabung usus yang tertanam terjadi gangguan hematologi, jika tidak diobati tepat waktu, dapat menyebabkan nekrosis pada isi hernia, perforasi, mengakibatkan peritonitis parah, atau bahkan mengancam jiwa. Klasifikasi dan penggolongan Tujuan klasifikasi dan penggolongan hernia inguinalis ada tiga: untuk mendeskripsikan kondisi secara akurat; untuk memilih rencana pengobatan yang tepat; untuk membandingkan dan mengevaluasi efek pengobatan dari metode yang berbeda. 3.1 Klasifikasi 3.1.1 Menurut lokasi anatomi hernia, hernia inguinalis dapat dibagi menjadi hernia miring, hernia lurus, hernia femoralis, hernia komposit, dll. 1, hernia miring: hernia dari cincin bagian dalam ke dalam saluran inguinalis. 2, hernia lurus: dari hernia segitiga lurus yang menonjol hernia. 3, hernia femoralis: hernia ke dalam saluran femoralis melalui cincin femoralis. 4, hernia komposit: keberadaan simultan dari dua atau lebih jenis hernia. 5, hernia perivaskular femoralis: hernia yang terletak di depan atau di luar pembuluh darah femoralis, secara klinis jarang terjadi. 3.1.2 Menurut status isi hernia ke dalam kantung hernia, dapat dibagi menjadi: 1, hernia mudah kambuh: hernia sering muncul saat berdiri atau beraktivitas, setelah berbaring dan beristirahat atau mendorong dengan tangan bisa kembali ke rongga perut. 2 . Hernia refraktori: hernia tidak dapat ditarik sepenuhnya, tetapi isi hernia belum mengalami perubahan patologis organik. Hernia geser adalah jenis hernia yang sulit diatasi, karena bagian dari kantung hernia terdiri dari jeroan perut (misalnya usus buntu). 3, hernia yang tertahan: isi hernia yang berada di dalam tekanan cincin hernia, tidak dapat dikembalikan, mungkin ada beberapa gejala klinis (seperti, nyeri perut dan obstruksi saluran pencernaan) tetapi belum terjadi gangguan hemodinamik. 4, hernia strangulasi: kelanjutan dari hernia yang tertahan, isi hernia yang menghalangi haemotransportasi, jika tidak diobati tepat waktu dapat terjadi komplikasi yang serius, atau bahkan karena perforasi usus, peritonitis dan mengancam jiwa. 3.1.3 Jenis hernia khusus karena isi kantung hernia menjadi relatif khusus, pada perkembangan penyakit dan pengobatan memiliki dampak tertentu, termasuk: 1, Hernia Richter: isi yang dipenjara hanya sebagian dari dinding usus, bahkan jika dipenjara atau dicekik, tetapi secara klinis tidak ada obstruksi usus. 2, Hernia Littre: isi hernia yang tertahan adalah divertikulum usus kecil (biasanya divertikulum Meckel). Jenis hernia ini juga rentan terhadap pencekikan. 3, Maydl hernia: hernia yang dipenjara retrograde, dua atau lebih agunan usus ke dalam kantung hernia, di antara agunan usus masih terletak di rongga perut, berbentuk seperti “W”, agunan usus yang terletak di kantung hernia dapat berupa hemopoiesis normal, tetapi agunan usus di rongga perut mungkin bersifat nekrotik, dan membutuhkan pemeriksaan komprehensif. Hernia Amyand: isi hernia adalah usus buntu, karena usus buntu sering kali dipersulit oleh peradangan, nekrosis, dan nanah, yang dapat memengaruhi perbaikan. 3.2 Pengetikan adalah pembagian yang lebih rinci dari kondisi hernia berdasarkan klasifikasi hernia. Saat ini, ada lebih dari sepuluh jenis klasifikasi hernia inguinalis di dalam dan luar negeri, dan masih ada kekurangan bukti klinis tentang kesesuaian kriteria. Oleh karena itu, sistem pengetikan yang ada masih belum sempurna dan memiliki warna subjektif tertentu. Pada tahap ini, CHARTS, Nyhus, Bendavid, Stoppa, EHS, dan sistem pengetikan lainnya masih digunakan. Dalam revisi ini, sistem pengetikan yang ada dianggap dapat dirujuk, tetapi tidak direkomendasikan sebagai standar. 4. Diagnosis dan diagnosis banding 4.1 Diagnosis Diagnosis hernia inguinalis tipikal dapat ditegakkan berdasarkan riwayat, gejala, dan pemeriksaan fisik. Jika diagnosis tidak jelas atau sulit, pemeriksaan pencitraan seperti USG B-mode dan MRI/CT dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis. Rekonstruksi kantung hernia pada pencitraan sering kali dapat mengarah pada diagnosis pasti hernia inguinalis. 4.2 Diagnosis banding Disarankan bahwa ketika diagnosis hernia inguinalis ditegakkan, diagnosis banding juga harus dilakukan secara rutin, agar dapat dipertimbangkan secara komprehensif dan untuk mencegah terjadinya hernia pada pasien yang tidak mengalami hernia [8]. 4.2.1 Penyakit yang perlu dibedakan dengan adanya massa di daerah inguinalis meliputi pembesaran kelenjar getah bening, tumor arteriovenosa, tumor jaringan lunak, abses, testis ektopik, kista ligamentum gardenale, dan endometriosis. 4.2.2 Penyakit yang perlu diidentifikasi ketika ada gejala nyeri dan ketidaknyamanan lokal meliputi: tendonitis adduktor, osteochondritis tulang kemaluan, radang sendi panggul, radang kandung kemih iliopubik, nyeri pinggang yang menjalar, endometriosis, dll. 5, pengobatan Secara klinis hampir semua hernia inguinalis melalui operasi dan sembuh, masih ada beberapa metode pengobatan non-bedah di pasar medis dalam negeri, seperti “injeksi lokal hernia” dan pengobatan non-bedah lainnya, yang tidak sesuai dengan prinsip-prinsip ilmiah, tetapi juga dapat membawa serangkaian komplikasi dan efek samping, harus dibuang. Metode pembedahan harus dipilih sesuai dengan kondisi pasien dan keahlian dokter bedah. 5.1 Prinsip terapi dan indikasi pembedahan 5.1.1 Hernia inguinalis tanpa gejala dapat ditindaklanjuti dan diobservasi, atau diobati dengan pembedahan elektif, sesuai dengan bukti kedokteran berbasis bukti. Jika hernia adalah hernia femoralis (karena kemungkinan terjadinya penekanan dan pencekikan yang lebih tinggi atau ditemukannya kantung hernia yang membesar secara signifikan, maka dianjurkan untuk melakukan pembedahan tepat waktu). Bagi mereka yang tidak dapat mentoleransi pembedahan karena usia tua dan kelemahan, perawatan konservatif dengan hernia tray juga tersedia.5.1.2 Hernia inguinalis yang bergejala harus ditangani dengan pembedahan elektif. 5.1.3 Hernia yang terkurung dan tercekik harus menjalani pembedahan darurat. 5.1.4 Perawatan bedah untuk hernia berulang untuk menghindari kesulitan anatomi yang disebabkan oleh trauma dari operasi sebelumnya adalah pilihan yang harus dipertimbangkan. (Misalnya, jika operasi sebelumnya adalah operasi terbuka konvensional, dan kekambuhan diperbaiki dengan akses posterior atau operasi laparoskopi lagi). Selain itu, kualifikasi dan pengalaman dokter bedah merupakan faktor lain yang perlu dipertimbangkan dalam memilih pengobatan untuk hernia berulang. 5.2 Kontraindikasi dan pertimbangan pembedahan 5.2.1 Hernia inguinalis dalam keadaan non-darurat adalah pembedahan aseptik; oleh karena itu, adanya lesi yang terinfeksi di area yang dioperasi harus dipertimbangkan sebagai kontraindikasi pembedahan. 5.2.2 Kontraindikasi dan tindakan pencegahan relatif: adanya faktor yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen, seperti asites berat, hipertrofi prostat, konstipasi, batuk kronis, dan lain-lain, harus ditangani secara tepat sebelum pembedahan untuk meminimalkan terjadinya komplikasi, seperti kekambuhan dini pascaoperasi. 5.2.3 Model penanganan multidisiplin direkomendasikan untuk pasien dengan cacat dinding perut yang besar dan rongga kantung hernia yang besar. Konsultasi multidisiplin dengan bedah plastik, kedokteran pernapasan dan departemen perawatan intensif diundang untuk berpartisipasi dan merumuskan rencana pembedahan bersama untuk mencegah terjadinya sindrom kompartemen perut (ACS). 5.2.4 Penilaian risiko pembedahan, merekomendasikan penggunaan standar penilaian risiko pembedahan dari American Society of Anaesthesiologists (ASA). 5.3 Kualifikasi dan pelatihan dokter bedah 5.3.1 Perbaikan hernia inguinalis rutin bukanlah “operasi kecil sederhana”. Kualifikasi dokter bedah: diperlukan izin praktik kedokteran, penyelesaian residensi dan pelatihan bedah yang sesuai. 5.3.2 Dokter yang melakukan perbaikan hernia laparoskopi diharuskan untuk menyelesaikan dan lulus pelatihan keterampilan laparoskopi yang sesuai sebagai tambahan dari yang disebutkan di atas, dan lulus ujian. 5.3.3 Pelatihan dokter bedah hernia dan dinding perut diselesaikan di pusat pelatihan yang berkualifikasi sesuai (sebagaimana didefinisikan oleh perhimpunan dokter atau asosiasi dokter yang relevan). 5.4 Bahan perbaikan hernia inguinalis Perbaikan hernia bebas tegang menggunakan bahan perbaikan saat ini merupakan andalan utama perawatan bedah. Pengobatan berbasis bukti telah menunjukkan bahwa pembedahan dengan menggunakan bahan perbaikan mengurangi rasa sakit pasca operasi, mempersingkat waktu pemulihan, dan menurunkan tingkat kekambuhan hernia. 5.4.1 Bahan perbaikan hernia dikategorikan ke dalam berbagai jenis seperti bahan yang dapat diserap, yang dapat diserap sebagian, dan yang tidak dapat diserap. 5.4.2 Implantasi bahan perbaikan membutuhkan penerapan prinsip asepsis yang ketat. Penggunaan bahan tidak dianjurkan untuk operasi darurat hernia yang tidak dapat diserap, dan penggunaan bahan yang tidak dapat diserap untuk perbaikan tidak dianjurkan untuk operasi dengan kemungkinan kontaminasi. 5.5 Metode pembedahan Pembedahan hernia inguinalis dapat dibagi menjadi dua kategori: pembedahan konvensional dan lumpektomi. 5.5.1 Pembedahan konvensional dapat dibagi lagi menjadi perbaikan dengan jahitan tegang antar jaringan (juga dikenal sebagai pembedahan klasik), seperti gaya Bassini dan Shouldice, dan perbaikan hernia tanpa tegang dengan menggunakan bahan perbaikan hernia. Perbaikan hernia bebas-tegangan termasuk yang memperkuat dinding inguinal posterior, seperti perbaikan lembaran datar sederhana (Lichtenstein, Trabucco, dkk.) dan perbaikan lembaran datar steker jala (Rutkow, Millikan, dkk.), dan perbaikan hernia bebas-tegangan yang menargetkan ruang peritoneum anterior “foramen muskulo-pubis”: misalnya Kugel, Gilbert, Stoppa, dan lainnya. (Untuk detailnya, lihat Lampiran.) 5.5.2 Perbaikan hernia inguinalis laparoskopi diklasifikasikan ke dalam tiga kategori berikut ini sesuai dengan rute dan prinsip pembedahan (Untuk detailnya, lihat Lampiran.) 1. Rute ekstraperitoneal transperitoneal (TEP), yang tidak masuk ke dalam rongga peritoneum, dan memiliki keuntungan karena tidak terlalu banyak mengganggu organ di dalam rongga perut. 2. Transperitoneal preperitoneal repair (TAPP) lebih memungkinkan untuk mendeteksi hernia bilateral, hernia komposit, dan hernia okultisme karena masuk ke dalam rongga peritoneum. Untuk hernia yang dipenjara dan kandungan hernia tidak mudah untuk mengembalikan kasus, tetapi juga mudah untuk diamati dan diobati. 3, Intraperitoneal patch repair (IPOM) karena dua metode di atas sulit untuk diterapkan ketika digunakan, tidak direkomendasikan sebagai metode pilihan operasi laparoskopi. Saat memperbaiki dengan metode ini, bahan perbaikan harus berupa bahan anti adhesi. 5.6 Perawatan perioperatif 5.6.1 Perawatan umum 1. Selain pemeriksaan rutin sebelum operasi, pasien lansia harus diberi tahu dan diperiksa fungsi jantung, paru, dan ginjal, serta kadar glukosa darahnya. 2. Pasien usia lanjut dengan penyakit medis kronis harus dinilai risikonya sebelum pembedahan, terutama untuk pasien dengan gangguan pernapasan dan peredaran darah, yang perlu dirawat dan ditangani sebelum pembedahan. 5.6.2 Tentang penggunaan antibiotik Ada perdebatan apakah antimikroba harus diberikan secara rutin sebagai profilaksis pada operasi hernia inguinalis. Ada bukti bahwa penggunaan antibiotik profilaksis pada kelompok berisiko tinggi dapat mengurangi kemungkinan infeksi. 1, Faktor-faktor risiko tinggi meliputi: usia lanjut, diabetes, obesitas, kurus, hernia berulang, pasca-kemoterapi atau radioterapi, dan kondisi gangguan kekebalan tubuh lainnya. 2. Waktu pemberian antibiotik profilaksis direkomendasikan untuk memulai pemberian intravena 30 menit hingga 1 jam sebelum insisi kulit. 5.7 Komplikasi 5.7.1 Komplikasi awal meliputi hematoma dan seroma di lokasi pembedahan, hematoma skrotum, efusi skrotum, cedera kandung kemih, cedera vas deferens, retensi urin, nyeri luka awal, dan luka yang terinfeksi insisi. 5.7.2 Komplikasi lanjut Nyeri kronis, komplikasi korda spermatika dan testis (orkitis iskemik, atrofi testis, dll.), Infeksi tambalan yang tertunda, pergeseran tambalan, dll. 5.7.3 Kekambuhan Berbagai metode pembedahan yang saat ini tersedia untuk pengobatan hernia inguinalis masih memiliki kemungkinan untuk kambuh, dan tingkat kekambuhan pembedahan secara keseluruhan sekitar 1-3%. Penyebab kekambuhan hernia dapat diringkas dalam dua aspek operasi pembedahan dan pasien itu sendiri: seperti pemisahan kantung hernia yang tidak sempurna selama operasi, fiksasi patch yang tidak tepat, hematoma pasca operasi, infeksi, dan sebagainya adalah semua faktor kekambuhan; pasien memiliki gangguan metabolisme kolagen, penyakit metabolik kronis dan peningkatan tekanan perut dan sebagainya juga merupakan faktor kekambuhan.