Kelompok Bedah Hernia dan Dinding Perut dari Asosiasi Medis Tiongkok dan Komite Bedah Hernia dan Dinding Perut dari Asosiasi Dokter dan Ahli Bedah Tiongkok memiliki afiliasi yang berbeda, namun memiliki tujuan yang sama, yaitu untuk meningkatkan tingkat diagnosis dan pengobatan bedah hernia dan dinding perut di Tiongkok. Untuk mencapai tujuan ini, kedua kelompok berkolaborasi satu sama lain untuk menyiapkan Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Hernia Inguinalis pada Orang Dewasa pada tahun 2013, dan kemudian mengadakan revisi pada awal tahun 2014, yang didiskusikan bersama dan akhirnya selesai. Perlu dicatat bahwa pendahulu dari “Pedoman” adalah “Pedoman untuk diagnosis dan pengobatan hernia inguinalis pada orang dewasa (edisi 2012)”, dan revisi ini didasarkan pada kemajuan disiplin ilmu yang relevan di dalam dan luar negeri dalam beberapa tahun terakhir dan kondisi nasional China, dan menambahkan sejumlah ketentuan, dengan tujuan untuk menekankan spesialisasi dan standarisasi perawatan bedah hernia inguinalis, dan untuk meningkatkan tingkat perawatan operasi hernia di China. 1, definisi hernia inguinalis Hernia inguinalis mengacu pada terjadinya hernia ekstra-abdomen di daerah inguinalis, yaitu di daerah inguinalis pada cacat dinding perut, terdapat kantung hernia yang menonjol ke permukaan tubuh struktur, organ atau jaringan perut dapat terbentuk melalui cacat dinding perut yang didapat atau bawaan ke dalam kantung hernia. Hernia inguinalis yang khas memiliki cincin hernia, kantung hernia, isi hernia, dan penutup hernia. Menurut konsep anatomi “foramen muskulopubik”, hernia inguinalis meliputi hernia hiatus, hernia lurus, hernia femoralis, dan hernia vaskular femoralis anterior dan lateralis yang jarang terjadi. 2, etiologi dan patofisiologi hernia inguinalis 2.1 etiologi (1) selubung tidak tertutup: untuk hernia inguinalis yang disebabkan oleh faktor bawaan. (2) Tekanan intra-abdomen: tekanan intra-abdomen dan perubahan tekanan intra-abdomen sesaat merupakan faktor pendorong terjadinya hernia ekstra-abdomen. (3) Kelemahan lokal pada dinding perut: berbagai penyebab kelemahan dinding perut di daerah inguinalis akibat perubahan metabolisme atau komposisi kolagen jaringan dinding perut dikaitkan dengan perkembangan hernia inguinalis. (4) Lainnya: faktor genetik, merokok jangka panjang, obesitas, dan sayatan kecil pada perut bagian bawah dapat dikaitkan dengan perkembangan hernia inguinalis. 2.2 Patofisiologi Ketika organ atau jaringan dalam rongga perut memasuki kantung hernia, cincin hernia dapat menekan isi hernia dan membentuk hernia yang tertahan. Jika isinya adalah saluran usus, maka dapat menyebabkan obstruksi mekanis pada saluran usus dan menghasilkan serangkaian manifestasi klinis dan perubahan patofisiologis. Dengan perpanjangan waktu tekanan, tabung usus muncul oedema, keluarnya cairan dan penyumbatan aliran darah tabung usus yang tertanam, jika tidak diobati tepat waktu, dapat menyebabkan nekrosis isi hernia, perforasi, dan kemudian peritonitis serius, atau bahkan mengancam jiwa. 3 . Klasifikasi dan jenis hernia inguinalis Tujuan klasifikasi dan jenis hernia inguinalis meliputi: (1) mendeskripsikan kondisi secara akurat; (2) memilih rencana perawatan yang sesuai; (3) membandingkan dan mengevaluasi efek terapeutik dari berbagai metode. 3.1 Klasifikasi 3.1.1 Klasifikasi menurut lokasi anatomi tempat terjadinya hernia Hernia inguinalis dapat diklasifikasikan menjadi hernia hiatus, hernia lurus, hernia femoralis, hernia komposit, dan lain-lain. (1) Hernia hiatus: hernia yang masuk ke saluran inguinalis dari cincin bagian dalam. (2) Hernia lurus: hernia yang menonjol dari segitiga hernia lurus. (3) Hernia femoralis: hernia yang masuk ke dalam saluran femoralis melalui cincin femoralis. (4) Hernia kompleks: hernia yang memiliki dua atau lebih jenis di atas secara bersamaan. (5) Hernia femoralis perivaskular: hernia yang terletak di bagian anterior atau lateral pembuluh darah femoralis, yang secara klinis jarang terjadi. 3.1.2 Klasifikasi menurut status isi hernia ke dalam kantung hernia (1) Hernia yang mudah kambuh: hernia yang sering muncul saat berdiri atau beraktivitas, setelah berbaring dan beristirahat atau mendorong dengan tangan dapat kembali ke rongga perut. (2) Hernia refraktori: hernia tidak dapat ditarik sepenuhnya, tetapi isi hernia belum mengalami perubahan patologis organik. Hernia geser adalah jenis hernia refraktori karena bagian dari kantung hernia terdiri dari jeroan perut (misalnya, sekum). (3) Hernia yang tertahan: isi hernia tertekan pada cincin hernia dan tidak dapat dikembalikan; gejala klinis tertentu (seperti nyeri perut dan tanda-tanda obstruksi saluran cerna) dapat muncul tetapi gangguan hemodinamik belum terjadi. (4) Hernia yang tercekik: kelanjutan dari hernia yang tercekik, isi hernia telah mengalami obstruksi hemotransmisi, jika tidak ditangani tepat waktu, komplikasi serius dapat terjadi, bahkan mengancam nyawa karena perforasi usus dan peritonitis. 3.1.3 Jenis hernia khusus Isi kantung hernia relatif khusus dan memiliki dampak tertentu pada perkembangan dan pengobatan penyakit ini, termasuk jenis-jenis berikut. (1) Hernia Richter: isi hernia yang tertahan hanya sebagian dari dinding usus, meskipun terjadi penahanan atau pencekikan, tetapi secara klinis mungkin tidak ada manifestasi obstruksi usus. (2) Hernia Littre: isi hernia yang tertahan adalah divertikulum usus halus (biasanya divertikulum Meckel). Jenis hernia ini rentan terhadap pencekikan. (3) Hernia Maydll: hernia yang tertahan retrograde di mana dua atau lebih loop usus masuk ke dalam kantung hernia dan loop usus yang mengintervensi tetap berada di rongga perut dalam bentuk “W.” Loop usus yang berada di kantung hernia mungkin memiliki hematologi normal, tetapi loop usus yang berada di rongga perut bisa saja mengalami nekrosis, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan menyeluruh. (4) Hernia Amyand: hernia terdiri dari usus buntu, yang sering kali dipersulit oleh peradangan, nekrosis, dan nanah yang mengganggu perbaikan. 3.2 Klasifikasi Berdasarkan klasifikasi hernia, kondisi hernia dibagi dengan lebih hati-hati. Saat ini, ada lebih dari sepuluh jenis klasifikasi hernia inguinalis di dalam dan luar negeri, tetapi masih ada kekurangan bukti klinis tentang kesesuaian kriteria. Oleh karena itu, sistem klasifikasi yang ada masih belum sempurna dan memiliki warna subjektif tertentu. Pada tahap ini, CHARTS, Nyhus, Bendavid, Stoppa, EHS, dan sistem pengetikan lainnya masih digunakan, dan diyakini dalam revisi ini bahwa sistem pengetikan yang ada dapat dirujuk, tetapi tidak direkomendasikan sebagai standar. 4, diagnosis hernia inguinalis dan diagnosis banding 4.1 Diagnosis Hernia inguinalis yang khas dapat didasarkan pada riwayat, gejala, dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis. Dalam kasus-kasus di mana diagnosis sulit dilakukan, pemeriksaan pencitraan seperti USG B-mode, MRI dan/atau CT dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis. Teknik rekonstruksi kantung hernia dalam pencitraan sering kali dapat mengarah pada diagnosis pasti hernia inguinalis. 4.2 Diagnosis banding Disarankan bahwa ketika diagnosis hernia inguinalis ditegakkan, diagnosis banding juga harus dilakukan secara rutin, dengan mempertimbangkan berbagai pertimbangan, untuk mencegah terjadinya hernia pada pasien yang tidak mengalami hernia. (1) Penyakit yang harus dibedakan dengan adanya massa di daerah selangkangan meliputi kelenjar getah bening besar, arteriosklerosis, tumor jaringan lunak, abses, testis ektopik, kista ligamen bundar, endometriosis, dll. (2) Untuk nyeri lokal dan gejala ketidaknyamanan perlu mengidentifikasi penyakit: termasuk tendonitis otot adduktor, dissecans osteochondritis pubis, radang sendi pinggul, radang kandung lendir iliopubik, nyeri pinggang yang menjalar, endometriosis, dll. 5, pengobatan hernia inguinalis secara klinis hampir semua hernia inguinalis melalui operasi dan sembuh, saat ini pasar medis dalam negeri masih terdapat beberapa metode pengobatan non-bedah, seperti “suntikan lokal hernia” dan pengobatan non-bedah lainnya, tidak hanya tidak sesuai dengan prinsip-prinsip ilmiah, tetapi juga dapat membawa serangkaian komplikasi dan reaksi yang merugikan pasien, harus dibuang. Dalam hal metode dan pendekatan pembedahan, dokter bedah harus memilih sesuai dengan kondisi pasien dan keterampilan mereka sendiri. 5.1 Prinsip pengobatan dan indikasi pembedahan (1) Hernia inguinalis tanpa gejala dapat ditindaklanjuti dan diobservasi atau diobati dengan pembedahan elektif sesuai dengan bukti pengobatan berbasis bukti. Dalam kasus hernia femoralis (perawatan bedah tepat waktu dianjurkan karena kemungkinan lebih tinggi terjadinya penekanan dan pencekikan atau ditemukannya pembesaran kantung hernia yang signifikan). Bagi mereka yang tidak dapat mentoleransi operasi karena usia tua dan kelemahan, dll., baki hernia juga dapat dipilih untuk perawatan konservatif. (2) Hernia inguinalis yang bergejala harus dipilih untuk pembedahan elektif. (3) Pembedahan darurat harus dilakukan untuk hernia yang tertahan dan tercekik. (4) Perawatan bedah untuk hernia rekuren: menghindari kesulitan anatomis yang disebabkan oleh trauma dari operasi sebelumnya merupakan pertimbangan (misalnya, jika operasi sebelumnya adalah operasi terbuka konvensional, operasi ulang setelah kambuh harus dilakukan dengan akses posterior atau perbaikan bedah laparoskopi). Selain itu, kualifikasi dan pengalaman dokter merupakan faktor yang perlu dipertimbangkan ketika memilih modalitas pengobatan untuk hernia berulang. 5.2 Kontraindikasi dan tindakan pencegahan pembedahan (1) Hernia inguinalis dalam keadaan non-darurat merupakan prosedur steril; oleh karena itu, adanya lesi yang terinfeksi pada area pembedahan harus dianggap sebagai kontraindikasi pembedahan. (2) Kontraindikasi relatif dan tindakan pencegahan: adanya faktor yang menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen, seperti asites berat, hipertrofi prostat, sembelit, batuk kronis, dll., perlu ditangani dengan baik sebelum pembedahan untuk mengurangi terjadinya komplikasi, seperti kekambuhan pasca operasi dini. (3) Model perawatan multidisiplin direkomendasikan untuk pasien dengan cacat dinding perut yang besar dan rongga kantung hernia yang besar. Konsultasi multidisiplin dengan bedah plastik, kedokteran pernapasan dan departemen perawatan intensif diundang untuk berpartisipasi dan merumuskan rencana pembedahan untuk mencegah terjadinya sindrom kompartemen perut. (4) Penilaian risiko pembedahan, direkomendasikan untuk menggunakan standar penilaian risiko pembedahan dari American Society of Anaesthesiologists. 5.3 Kualifikasi dan pelatihan dokter bedah (1) Perbaikan hernia inguinalis rutin bukan merupakan “operasi kecil sederhana” dan harus dilakukan oleh dokter bedah yang memiliki izin praktik kedokteran dan telah menyelesaikan residensi dan pelatihan bedah yang sesuai. (2) Lumpektomi untuk perbaikan hernia inguinalis harus dilakukan oleh dokter bedah yang memiliki izin praktik kedokteran dan telah menyelesaikan program residensi dan pelatihan bedah yang sesuai. (3) Pelatihan ahli bedah hernia dan dinding perut: harus dilakukan di pusat pelatihan dengan kualifikasi yang sesuai (sesuai dengan peraturan yang relevan dari Asosiasi Medis Tiongkok atau Asosiasi Dokter Tiongkok). 5.4 Bahan perbaikan hernia inguinalis Perbaikan hernia bebas tegang dengan menggunakan bahan perbaikan saat ini menjadi andalan dalam perawatan bedah. Ada bukti medis bahwa pembedahan menggunakan bahan perbaikan mengurangi rasa sakit pasca operasi, mempersingkat waktu pemulihan, dan menurunkan tingkat kekambuhan hernia. (1) Bahan perbaikan hernia diklasifikasikan sebagai bahan yang dapat diserap, bahan yang dapat diserap sebagian, dan bahan yang tidak dapat diserap. (2) Implantasi bahan perbaikan hernia harus benar-benar aseptik. Penggunaan bahan tidak disarankan untuk operasi darurat untuk hernia yang tidak dapat diserap, dan penggunaan bahan yang tidak dapat diserap untuk perbaikan tidak disarankan untuk operasi dengan kemungkinan kontaminasi. 5.5 Metode Operasi Bedah Perawatan bedah hernia inguinalis dapat dibagi menjadi dua kategori: operasi konvensional dan lumpektomi. (1) Pembedahan konvensional dapat dibagi lagi menjadi perbaikan jahitan tegang jaringan-ke-jaringan (juga dikenal sebagai pembedahan klasik), seperti prosedur Bassini dan Shouldice, dan perbaikan hernia tanpa tegang menggunakan bahan perbaikan hernia. Perbaikan hernia bebas tegang termasuk yang memperkuat dinding inguinal posterior, seperti perbaikan lembaran polos (Lichtenstein, Trabucco, dll.) dan perbaikan lembaran polos steker jala (misalnya, Rutkow, Millikan, dll.), serta perbaikan hernia bebas tegang yang menargetkan ruang peritoneum anterior dari “foramen myopubik”, seperti Kugel, Gugel, Gugel, Gugel, Gugel, Gugel, Gugel, Gugel, dan lain-lain. (2) Perbaikan hernia laparoskopi: Kugel, Gilbert, Stoppa, dan lain-lain.) (2) Perbaikan hernia inguinalis laparoskopi dibagi menjadi tiga kategori berikut sesuai dengan rute dan prinsip pembedahan: (1) Rute ekstraperitoneal transperitoneal (TEP), yang tidak masuk ke dalam rongga perut dan memiliki keuntungan lebih sedikit gangguan pada rongga perut. Transperitoneal preperitoneal repair (TAPP), yang masuk ke dalam rongga perut dan memudahkan untuk mendeteksi hernia bilateral, hernia komposit, dan hernia tersembunyi. Untuk hernia yang tertahan dan isi hernia tidak mudah untuk mengembalikan kasusnya, tetapi juga mudah untuk diobservasi dan diobati. (iii) Intraperitoneal patch repair (IPOM), digunakan ketika dua metode di atas sulit dilakukan, dan untuk saat ini tidak direkomendasikan sebagai metode pilihan bedah laparoskopi. Saat memperbaiki dengan metode ini, bahan perbaikan harus berupa bahan anti adhesi. 5.6 Perawatan perioperatif (1) Perawatan umum: ① Selain pemeriksaan rutin sebelum operasi, pasien lanjut usia harus diberi tahu dan diperiksa fungsi jantung, paru, ginjal, dan kadar glukosa darahnya. ② Untuk pasien lanjut usia dengan penyakit medis kronis, risiko mereka harus dievaluasi sebelum operasi, terutama untuk pasien dengan penyakit pernapasan dan peredaran darah, yang perlu dirawat dan ditangani sebelum operasi. (2) Mengenai penggunaan antibiotik: masih diperdebatkan apakah antimikroba harus diterapkan secara rutin sebagai profilaksis pada operasi hernia inguinalis. Ada bukti bahwa penggunaan antibiotik profilaksis pada kelompok berisiko tinggi dapat mengurangi kemungkinan infeksi. ① Faktor risiko tinggi: termasuk usia lanjut, diabetes, obesitas, kekurusan, hernia berulang, pasca-kemoterapi atau radioterapi, dan kondisi gangguan kekebalan tubuh lainnya. Waktu pemberian antibiotik profilaksis: dianjurkan untuk memulai pemberian intravena 30 menit hingga 1 jam sebelum sayatan kulit. 5.7 Komplikasi (1) Komplikasi awal: termasuk hematoma dan seroma di lokasi pembedahan, hematoma skrotum, efusi skrotum, cedera kandung kemih, cedera vas deferens, retensi urin, nyeri luka awal, infeksi insisi, dan sebagainya. (2) Komplikasi lanjut: nyeri kronis, komplikasi korda spermatika dan testis (orkitis iskemik, atrofi testis, dll.), Infeksi tambalan yang tertunda, migrasi tambalan, dll. (3) Kekambuhan: Berbagai metode pembedahan yang saat ini tersedia untuk pengobatan hernia inguinalis masih memiliki kemungkinan untuk kambuh, dan tingkat kekambuhan pembedahan secara keseluruhan adalah 1% – 3%. Penyebab kekambuhan hernia dapat diringkas dalam dua aspek: operasi pembedahan dan pasien itu sendiri: seperti pemisahan kantung hernia yang tidak lengkap selama operasi, fiksasi patch yang tidak tepat, hematoma pasca operasi, infeksi, dan sebagainya adalah faktor kekambuhan; pasien memiliki gangguan metabolisme kolagen, penyakit metabolik kronis dan peningkatan tekanan intraabdomen, dan sebagainya juga merupakan faktor kekambuhan.