I. Gambaran Umum
Tulang adalah tempat metastasis yang paling umum untuk tumor ganas selain paru-paru dan hati. Sekitar 70% hingga 80% pasien kanker pada akhirnya akan mengalami metastasis tulang, dan kejadiannya sekitar 35 hingga 40 kali lipat dari tumor tulang ganas primer. Metastasis tulang cenderung terjadi pada orang paruh baya dan lanjut usia, dengan rasio pria dan wanita sekitar 3:1. Sebagian besar kasus secara klinis bermanifestasi sebagai kerusakan tulang multipel. Tulang belakang, panggul dan epifisis tulang panjang adalah tempat metastasis tulang yang paling umum. Manifestasi klinis yang umum meliputi: nyeri (50%-90%); fraktur patologis (5%-40%); hiperkalsemia (10%-20%); ketidakstabilan tulang belakang dan sumsum tulang belakang serta gejala kompresi akar saraf (<10%); dan penekanan sumsum tulang (<10%). II. Klasifikasi asal jaringan Metastasis tulang dari kanker payudara Metastasis tulang dari kanker prostat Metastasis tulang dari kanker paru-paru Metastasis tulang dari kanker tiroid Metastasis tulang dari kanker ginjal Kanker esofagus Kanker lambung Kanker rektum Kanker Kandung Kemih Kanker Serviks Kanker Ovarium Kanker Hati Melanoma ganas Myeloma Pementasan metastasis tulang dan sistem penilaian 1. Pementasan metastasis tulang belakang dan sistem penilaian Pementasan Tomita Skor Tomita Skor Faktor prognostik Tumor primer Metastasis viseral Metastasis tulang 1 Pertumbuhan yang lambat Tidak ada metastasis Tunggal atau terisolasi 2 Pertumbuhan sedang Dapat diobati Banyak 3 Pertumbuhan yang cepat Tidak dapat diobati Sistem penilaian Tokuhshi yang direvisi Bunger Barang Skor Status cukup (skala Karnofsky) Buruk (10%-40%) 0 Sedang (50%-70%) 1 Baik (80-100%) 2 Jumlah metastasis tulang ekstra-tulang belakang >3
0
1-2
1
0
2
Jumlah keterlibatan tulang belakang
>3
0
2
1
1
2
Metastasis organ yang signifikan
Tidak dapat direseksi
0
Dapat diseleksi
1
Tidak ada metastasis
2
Organ asal tumor
Paru-paru, perut, asal tidak diketahui
0
Ginjal, hati, rahim
1
Payudara, rektum, tiroid, prostat, limfoma
2
Kerusakan sumsum tulang belakang
Paraplegia total
0
Paraplegia tidak lengkap
1
normal
2
2. Skor metastasis tulang panjang pada ekstremitas
Skor Mirels untuk fraktur patologis metastasis tulang panjang
Barang
Skor Mirels
1 poin
2 poin
3 poin
Bagian
Ekstremitas Atas
Ekstremitas bawah
Di sekitar rotor
Rasa sakit
Ringan
Sedang
Parah
Sifat lesi
Osteogenik
campuran
Osteolitik
Ukuran lesi
< 1/3 dari lingkar 1/3-2/3 dari lingkar >2/3 dari lingkar
3. Subdivisi metastasis panggul
Subdivisi tumor panggul Enneking
Jenis
Lokasi tumor
Tipe I
Tulang iliaka
Tipe II
Peri-asetabular
Tipe III
Tulang kemaluan, tulang skiatik
Tipe IV
Lesi iliaka yang melibatkan sakrum
Pementasan Harrington untuk metastasis periacetabular
Tipologi
Lokasi tumor
Tipe I
Lesi periacetabular
Tipe II
Kerusakan tulang pada dinding asetabular medial
Tipe III
Kerusakan tulang di sekeliling pelek asetabular
Tipe IV
Metastasis peri-asetabular terisolasi
IV. Proses pengobatan metastasis tulang
1.Proses diagnosis metastasis tulang
2.Proses pengobatan metastasis tulang
2.1 Proses pengobatan metastasis tulang belakang
2.2 Perawatan bedah metastasis tulang panjang pada ekstremitas
Indikasi untuk pembedahan metastasis tulang panjang
Pasien dalam kondisi umum yang baik dengan perkiraan kelangsungan hidup >12 minggu
Penilaian pra-operasi menentukan bahwa pasien akan mendapat manfaat dari perawatan bedah (memulai aktivitas lebih awal atau kemudahan perawatan bagi pasien setelah operasi)
Metastasis yang terisolasi, di mana lokasi primer telah diangkat seluruhnya atau dapat disembuhkan
Fraktur patologis yang mengurangi kualitas hidup pasien
Risiko tinggi patah tulang patologis saat melakukan aktivitas sehari-hari
Skor Mirels >9
50% dari korteks tulang hancur pada radiografi
Diameter lesi lebih besar dari 2,5 cm
Terdapat kerusakan tuberositas femoralis
Lesi ekstremitas atas lebih kecil kemungkinannya untuk fraktur daripada ekstremitas bawah dan indikasi untuk fiksasi profilaksis harus lebih ketat
Kegagalan radioterapi atau rasa sakit yang terus-menerus yang tidak sembuh
Prinsip-prinsip pembedahan untuk metastasis tulang panjang
1. Tujuan operasi adalah untuk mencegah terjadinya fraktur patologis atau untuk memulihkan kontinuitas fraktur patologis.
2. Cobalah meminimalkan kerusakan pada jaringan lunak di sekitar tulang.
3.Pilih metode fiksasi yang paling efektif untuk memungkinkan pasien memulihkan fungsi anggota tubuh dalam waktu sesingkat mungkin setelah operasi.
4. Untuk kerusakan kortikal yang tidak terlalu parah, gunakan teknik pinning intramedullary tertutup. Mereka yang mengalami kerusakan yang luas harus diiris untuk mengangkat tumor, diisi dengan semen tulang dan diaplikasikan dengan fiksasi internal.
5. Tumor harus direseksi secara menyeluruh jika memungkinkan.
6. Embolisasi arteri pra-operasi dapat dilakukan bagi mereka yang memiliki aliran darah yang melimpah.
7. Meminimalkan trauma bedah dan kematian terkait pembedahan.
8. Kondisi tulang dan jaringan lunak di sekitar lesi cocok untuk pembedahan dan fiksasi yang kuat dapat diperoleh.
2.3 Perawatan bedah metastasis pelvis
Harrington mengklasifikasikan metastasis periacetabular ke dalam empat jenis menurut lokasi keterlibatan tumor dalam acetabulum, dan tindakan bedah yang tepat diambil sesuai dengan lokasi keterlibatan tumor. Tipe I: lesi permukaan artikular asetabular, sedangkan dinding medial, dinding parietal, dan korteks marjinal asetabulum masih utuh, pengobatan dapat dilakukan dengan penggantian pinggul total yang disemen secara tradisional; Tipe II: kerusakan tulang pada dinding medial asetabulum, sisa dinding parietal dan korteks marjinal asetabulum tidak terpengaruh, penggunaan asetabulum normal akan menyebabkan perpindahan medial awal dari prostesis dan semen, cangkir jala bersayap asetabular dapat digunakan untuk mengarahkan tekanan ke pelek asetabular, dan kemudian total semen Acetabulum dengan winged mesh cup dapat digunakan untuk mengarahkan tekanan ke pelek acetabular dan kemudian penggantian pinggul total yang disemen;
Tipe III: Kerusakan tulang terdapat pada dinding internal, parietal dan marginal acetabulum, dan beberapa pin Searle dapat ditempatkan pada defek pelvis untuk memfasilitasi transfer stres dari acetabulum ke tulang belakang.
Tipe IV: metastasis periacetabular terisolasi, reseksi lengkap tumor dan rekonstruksi panggul.
Perawatan bedah kanker metastatik pada panggul II
Pasien dengan gejala parah yang tidak merespons dengan baik terhadap pengereman, obat analgesik dan terapi anti-tumor
Pasien yang rasa nyerinya tidak sembuh setelah radioterapi atau yang anggota tubuhnya tidak berfungsi dengan baik.
Fraktur patologis pada atau berdekatan dengan femur ipsilateral perlu diobati secara bersamaan.
Perawatan bedah kanker metastatik di daerah panggul I dan IV
Bagian medial posterior ilium (yang melakukan transmisi tegangan antara acetabulum dan sacrum) terlibat oleh tumor.
Tanpa rekonstruksi setelah pengangkatan tumor, pasien cenderung menderita komplikasi pasca operasi seperti ketidaksetaraan tungkai bawah bilateral dan pemisahan simfisis pubis.
Bila lesi melibatkan sayap sakral yang berdekatan dan defek tulang sakral terlihat jelas setelah reseksi tumor, sistem fiksasi lengkung internal dapat diterapkan untuk menghubungkan tulang belakang lumbal ke tulang sisa di atas acetabulum dan memperkuatnya dengan semen tulang.
Apabila keterlibatan jaringan lunak terlihat jelas dan bundel neurovaskular sangat terlibat, amputasi hemipelvik bisa menjadi pilihan.
Pada metastasis sendi sakroiliaka, kerusakannya tidak bergejala dan tidak memerlukan fiksasi internal; pada kerusakan yang parah, terjadi perpindahan, ketidakstabilan dan nyeri, yang harus diobati dengan fiksasi internal.
Perawatan bedah kanker metastatik di daerah panggul III
Lesi metastasis terisolasi ke situs kemaluan. Karena mekanisme konduksi mekanis antara tulang paha dan sakrum masih ada, sebagian besar operator percaya bahwa rekonstruksi tulang tidak diperlukan setelah reseksi zona III saja, dan bahwa fungsi tungkai bawah sebagian besar tidak terpengaruh setelah operasi.
Pasien dengan perkiraan kelangsungan hidup lebih dari 6 bulan, metastasis tulang terisolasi atau hanya satu metastasis tulang di lokasi yang signifikan, dan dalam kondisi umum yang baik harus dipertimbangkan untuk perawatan bedah. Pembedahan tidak dianjurkan untuk pasien dengan metastasis yang luas atau multipel dan mereka yang berada dalam kondisi umum yang buruk dengan waktu bertahan hidup yang diharapkan kurang dari 3 bulan.
Tumor yang melibatkan simfisis pubis dan tulang iliaka dapat diobati dengan pembedahan untuk meningkatkan fungsi jika mereka efektif dalam menanggapi radioterapi, jika mereka diharapkan untuk bertahan hidup untuk jangka waktu yang lebih lama dan jika mereka hadir dengan gejala yang signifikan.
V. Prinsip dan indikasi biopsi pra-operasi
Jika pasien memiliki riwayat tumor ganas yang jelas dan beberapa lesi tulang (tulang panjang, vertebra, panggul) ditemukan di seluruh tubuh, biopsi pra-operasi bukanlah operasi wajib.
Pada pasien dengan riwayat keganasan yang jelas dan kerusakan tulang tunggal, biopsi harus dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis sebelum merencanakan operasi.
Pasien yang tidak memiliki riwayat tumor tetapi dicurigai menderita kanker tulang metastatik harus menjalani biopsi pra-operasi untuk menyingkirkan limfoma, mieloma dan sarkoma, dan jika diagnosis kanker metastatik dikonfirmasi, tumor primer harus dicari di bawah panduan temuan patologis.
VI. Indikasi untuk radioterapi
Pasien yang tidak dapat mentoleransi pembedahan dan memiliki harapan hidup kurang dari 12 bulan.
Pasien yang berisiko rendah mengalami fraktur patologis saat ini.
Lesi tulang belakang tanpa ketidakstabilan tulang belakang atau gejala neurologis yang signifikan.
Pasien dengan tumor pelvis yang tidak melibatkan acetabulum dan tanpa gangguan fungsional yang signifikan.
Tumor yang sensitif terhadap radioterapi.
Pencegahan kekambuhan setelah eksisi lokal metastasis.