Hipertensi portal merupakan hubungan patofisiologis yang penting dalam perkembangan sirosis dan salah satu manifestasi klinis yang penting dari fase dekompensasi sirosis. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) adalah salah satu tindakan utama untuk mengurangi tekanan portal pada pasien sirosis dengan membuat saluran shunt di dalam parenkim hati antara vena hepatika dan vena porta dengan cara invasif minimal, yang secara signifikan mengurangi resistensi portal dari segi struktural. Pemilihan kasus yang tepat dapat secara efektif mengurangi komplikasi sirosis seperti perdarahan ulang varises esofagogastrik dan kambuhnya asites, meningkatkan kualitas hidup pasien sirosis, dan mengurangi atau menunda kebutuhan transplantasi hati. TIPS telah diterapkan di klinik selama lebih dari 20 tahun, setelah serangkaian konsep, teknik, peralatan dan eksplorasi terapi obat kombinasi, efektivitas dan keamanan teknologi ini menjadi semakin matang, dan pasien jelas diuntungkan dalam hal waktu dan kualitas kelangsungan hidup, yang diakui secara luas oleh rekan-rekan di dalam dan luar negeri. Selama 5 tahun terakhir, implementasi tahunan TIPS di China telah melampaui I000 kasus, dan pada tahun 2013, Kelompok Intervensi Gastroenterologi dari Asosiasi Medis China mengundang beberapa ahli dalam negeri dalam disiplin ilmu terkait untuk mencapai konsensus berikut tentang pengobatan sirosis dan hipertensi portal dengan TIPS, yang bertujuan untuk membantu lebih banyak dokter untuk menerapkan prosedur invasif minimal ini secara wajar dalam pengobatan sirosis dan hipertensi portal. I. Indikasi TIPS (I) Varises esofagus pecah dan perdarahan (EGVB) Insiden varises esofagus pada pasien sirosis hati adalah sekitar 30%-70%, dan dalam waktu 1 tahun setelah ditemukannya varises esofagus yang pasti, sekitar 30% pasien memiliki risiko EGVB. 1. EGVB akut: Angka kematian pasien sekitar 20% dalam waktu 6 minggu, dan perawatan resusitasi diperlukan untuk perdarahan yang fatal. Atas dasar menjaga patensi jalan napas dan stabilitas sirkulasi darah, sesuai dengan kondisi masing-masing rumah sakit, kita harus mempertimbangkan: (1) TIPS perbaikan, yang merupakan solusi lini kedua untuk kegagalan obat yang dikombinasikan dengan perawatan endoskopi; (2) TIPS dini, yaitu TIPS sebagai solusi lini pertama untuk resusitasi dalam waktu 72 jam setelah perdarahan masif. TIPS dini memiliki tingkat keberhasilan hemostatik >95%, yang lebih efektif dalam mengendalikan perdarahan fatal dan mengurangi perdarahan ulang dibandingkan dengan pengobatan endoskopi dengan bantuan obat, mengurangi waktu perawatan intensif dan rawat inap, dan secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup pasien. Pasien dengan sirosis Child-Pugh kelas C, tetapi dengan skor <13, dapat memperoleh manfaat lebih banyak dari kiat-kiat awal. < p=""> 2. Profilaksis sekunder EGVB: setelah penghentian EGVB akut, pasien berisiko tinggi mengalami perdarahan ulang dan kematian. Pada pasien yang tidak diobati, angka rata-rata perdarahan ulang adalah 60% dalam waktu 1-2 tahun dan angka kematian dapat mencapai 33%, sehingga semua pasien yang sembuh dari perdarahan akut harus menerima profilaksis sekunder. Meskipun tingkat perdarahan ulang varises setelah TIPS (9,0%-40,6%) secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan pengobatan farmakologis dan endoskopi (20,5%-60,6%), namun karena kurangnya data yang memadai dari studi klinis mengenai tingkat kelangsungan hidup TIPS dalam beberapa tahun terakhir, pengobatan farmakologis dan endoskopi masih lebih disukai sebagai profilaksis sekunder, dengan TIPS sebagai pilihan lini kedua. (ii) Asites refraktori Kelangsungan hidup rata-rata pasien dengan asites refraktori adalah sekitar 6 bulan, TIPS adalah pengobatan lini pertama untuk asites refraktori, yang tidak hanya mengurangi tekanan portal dan mengurangi asites, tetapi juga meningkatkan ekskresi natrium dan fungsi ginjal, dan TIPS lebih baik daripada pungsi dan drainase peritoneum dalam meredakan asites dan meningkatkan kelangsungan hidup. (iii) Efusi pleura hati yang refrakter TIPS mengurangi efusi pleura hati yang refrakter dan mengurangi jumlah thoracentesis yang diperlukan, tetapi dampaknya terhadap kelangsungan hidup masih belum jelas. Karena kurangnya tindakan yang efektif untuk efusi pleura hepatik refrakter, TIPS masih dianggap sebagai pengobatan yang penting untuk efusi pleura hepatik refrakter. (iv) Sindrom hepatorenal (HRS) Waktu kelangsungan hidup rata-rata untuk HRS hanya 3 bulan, termasuk I bulan untuk tipe I yang tidak diobati. TIPS dapat meningkatkan fungsi ginjal dengan meningkatkan perfusi ginjal dan dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan HRS tipe 2. (v) Sindrom Buerger (BCS) BCS adalah hipertensi portal posthepatik yang disebabkan oleh lesi obstruktif pada saluran keluar vena hepatika dan vena kava inferior di segmen posterior hati dari berbagai penyebab. Oklusi vena hepatika atau vena cava inferior jarak pendek, dengan tingkat patensi jangka panjang yang tinggi dengan dilatasi balon atau implantasi stent gabungan, umumnya tidak memerlukan TIPS.TIPS membuat saluran shunt buatan melalui tempat tidur vaskular portal untuk mengurangi tekanan portal dan memperbaiki stasis hepatik dan fungsi hati, yang cocok untuk pasien yang gagal menjalani perawatan medis atau angioplasti. (F) Trombosis vena portal (PVT) PVT adalah komplikasi umum dari hipertensi portal sirosis, angka kejadiannya bisa mencapai 36%, mekanismenya melibatkan penurunan laju aliran darah vena portal dan ketidakseimbangan fungsi koagulasi yang disebabkan oleh hipertensi portal sirosis, PVT tidak hanya memperparah hipertensi portal yang ada, tetapi juga mengurangi perfusi hepatik dan mengganggu fungsi hati, dan kurangnya pengobatan tepat waktu dapat mengakibatkan pembentukan oklusi vena portal yang luas dan perubahan spongiform. TIPS tidak hanya dapat membuka vena porta, mengurangi tekanan dan meningkatkan laju alirannya, tetapi juga mencegah kambuhnya PVT. Kontraindikasi TIPS 1. Kontraindikasi absolut: hipertensi portal yang tidak terbukti pada sirosis. 2. Kontraindikasi relatif: (1) Skor Child-Pugh > 13; (2) Insufisiensi ginjal; (3) Gagal jantung kanan yang parah; (4) Hipertensi paru sedang; (5) Gangguan koagulasi yang parah; (6) Infeksi intrahepatik atau sistemik yang tidak terkendali; (7) Obstruksi empedu; (8) Polikistik hati; (9) Keganasan hati primer atau metastasis yang ekstensif; (10) Perubahan spongiform portal. Ketiga, proses operasi TIPS (a) persiapan pra operasi 1. TIPS elektif (TIPS selektif): pemeriksaan darah dan urin rutin, fungsi hati dan ginjal, glukosa darah, elektrolit, dan fungsi pembekuan darah merupakan pemeriksaan dasar pra operasi. CT atau MRI abdomen yang disempurnakan merupakan pemeriksaan penting untuk memahami kondisi hati, vena porta dan vena hepatika, yang membantu menilai tingkat pembukaan sirkulasi kolateral vena porta yang termasuk dalam cabang, dan untuk memahami ada tidaknya trombus dan spongiosis portal. Deteksi etiologi sirosis bermanfaat untuk pengobatan penyebab sebelum dan sesudah TIPS. Untuk anemia berat, penurunan trombosit yang parah atau disfungsi koagulasi, harus diperbaiki semaksimal mungkin. 2. TIPS penyelamatan: bila pengobatan dengan obat dan endoskopi tidak dapat menghentikan perdarahan. Ketika indikasi pembedahan hilang, tabung berbilah ganda tiga lumen dapat digunakan untuk kompresi sementara hemostasis untuk menciptakan kondisi untuk menyelamatkan TIPS dan menyelesaikan pemeriksaan di atas sejauh mungkin. 3. Komunikasi dokter-pasien: sebelum pelaksanaan TIPS, dokter yang mengoperasi harus menjelaskan secara rinci kepada pasien dan keluarganya tentang perlunya TIPS, hasil yang diharapkan dan kemungkinan komplikasi pembedahan, dan pasien yang ditunjuk sebagai kepala sekolah untuk menandatangani persetujuan. (B) Teknik operasi rutin TIPS 1. Alat tusuk TIPS: Ring dan Rosch-Uchida adalah dua alat tusuk TIPS yang paling umum digunakan, dengan komponen dan metode operasi yang serupa, perbedaan utamanya adalah jarum tusuk yang digunakan. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat keberhasilan dan komplikasi antara kedua alat tusuk ini, dan dokter bedah dapat memilih sesuai dengan pengalaman pribadinya. 2. Akses vaskular: Vena jugularis interna yang tepat biasanya dipilih sebagai rute akses untuk TIPS, yang dapat memberikan jalur yang lurus dan mulus serta kondusif untuk operasi. Jika perlu, vena jugularis interna dapat ditusuk dengan panduan ultrasound untuk menghindari kerusakan pada arteri karotis interna atau komplikasi seperti pneumotoraks. Jika vena jugularis interna kanan terhalang atau tusukan tidak lancar, vena jugularis interna kiri, vena jugularis eksterna kanan, atau vena subklavia juga dapat dipilih. 3. Kanulasi vena hepatika: Kateter balon dimasukkan ke dalam vena hepatika, dan gradien tekanan vena hepatika (HVPG) diukur untuk memperjelas diagnosis. Kit TIPS dimasukkan ke dalam vena hepatika, dan vena hepatika kanan atau tengah biasanya dipilih; vena hepatika kiri, yang lebih kecil dan hampir tegak lurus dengan vena cava inferior, biasanya tidak dipilih. Venografi hepatik memastikan lokasi, dan pertukaran kateter balon atau penjepitan kateter ke dalam parenkim hati untuk pencitraan CO2 membantu memahami anatomi vena porta. 4. Tusukan vena porta: cabang kanan vena porta biasanya terletak di anterior vena hepatika kanan dan posterior vena hepatika tengah, sedangkan cabang kiri vena porta terletak di anterior vena hepatika tengah dan posterior vena hepatika kiri. Menurut data pencitraan pra operasi atau pencitraan CO2 intraoperatif untuk memandu pungsi vena porta, titik target pungsi haruslah cabang vena porta intrahepatik yang berjarak 2 cm dari percabangan vena porta. Setelah kateter dipompa kembali ke vena porta, sejumlah kecil zat kontras disuntikkan, lokasi tusukan diklarifikasi, kawat pemandu dimasukkan untuk menukar kateter, vena porta dicitrakan dan tekanan vena porta diukur, dan gradien tekanan vena porta (PPG) dihitung. 5. Implantasi stent: setelah venografi portal, kateter balon dengan panjang 4-8 cm dan diameter 8-10 mm dipilih untuk melebarkan saluran pirau intrahepatik. Ketika balon dilebarkan, 2 cekungan (tanda tekanan) pada balon mewakili jarak antara vena hepatika dan vena porta, yaitu panjang saluran pirau, dan stent berlapis PTFE dengan diameter 8-10 mm dimasukkan. Ujung vena stent harus dilanjutkan ke pertemuan vena hepatika dan vena cava inferior. Setelah implantasi stent, venografi portal diulangi dan PPG pasca-TIPS diukur. PPG pasca operasi <12 mmHgdmmHg (133 kPa) atau penurunan 25% dari awal umumnya direkomendasikan. (iii) Teknik perluasan TIPS merupakan pelengkap TIPS konvensional, yang dapat meningkatkan efektivitasnya, meningkatkan tingkat keberhasilan pada kasus-kasus khusus, dan memperluas indikasi. 1. TIPS yang dilengkapi dengan emboli endovaskular vena varikosa: Studi klinis terkontrol prospektif baru-baru ini menunjukkan bahwa TIPS yang dilengkapi dengan emboli endovaskular vena varikosa esofagus secara signifikan meningkatkan patensi stent pada 6 bulan (96,2% vs 82,0%) dan mengurangi angka perdarahan ulang selama 2 tahun (29,0% vs 47,0%) dibandingkan dengan TIPS tunggal. 2. Direct portal shunt via vena cava inferior (DIPS): jarum pungsi vena transjugularis dimasukkan ke dalam vena cava inferior segmental, pungsi langsung melalui vena cava inferior segmental, dan pungsi melalui parenkim lobus kaudatus hepatikus ke vena porta, dan stent dipasang pada parenkim lobus kaudatus untuk membuat saluran pintasan portakaval lateral lateral melalui lobus kaudatus. Teknik ini cocok untuk pasien hipertensi portal yang memiliki vena hepatika yang mengalami atrofi atau tersumbat, atau mengalami kesulitan dalam menemukannya. 3. Stenting perforasi vena transhepatik transhepatik perkutan: di bawah panduan gambar, perforasi transhepatik perkutan dari vena portal dilakukan, dan kemudian perforasi retrograde vena hepatika atau vena kava inferior hepatik dilakukan melalui vena porta; setelah kawat pemandu masuk ke dalam vena kava inferior, penangkap dikirim melalui vena jugularis untuk menarik kawat pemandu keluar dari tubuh melalui vena jugularis, dan operasi selanjutnya mirip dengan TIPS konvensional untuk stenting portal. Komplikasi TIPS Komplikasi TIPS terutama terkait dengan operasi dan pirau. Sebagian besar komplikasi terkait operasi dapat diatasi dengan pengobatan simtomatik, dan insiden komplikasi yang mematikan adalah 0,6%-4,3%. Ultrasonografi intraoperatif, pencitraan CO2 dan metode panduan tambahan lainnya dapat mengurangi terjadinya komplikasi tersebut. Kegagalan shunt paling sering disebabkan oleh trombosis akut dan hiperplasia pseudo-endotel di dalam stent. Pencegahan trombosis akut dijelaskan secara rinci dalam manajemen pasca operasi. Hiperplasia pseudoendotelial di dalam stent, permukaan saluran pirau yang tidak mulus, iritasi jangka panjang dan kerusakan parenkim hati serta vena hepatik akibat aliran darah kecepatan tinggi, dan biokompatibilitas yang buruk pada stent itu sendiri adalah hal yang relevan. Masalah kegagalan saluran shunt telah membawa aplikasi klinis TIPS ke titik terendah. Dengan kemajuan struktur dan bahan stent, masalah kegagalan shunt telah sangat membaik. Dalam sebuah penelitian terkontrol secara acak, stent berlapis polytetrafluoroethylene dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada kegagalan pirau selama 1 tahun dibandingkan dengan stent polos (10% berbanding 50%), dan embolisasi simultan sirkulasi kolateral abnormal dengan TIPS juga membantu mempertahankan patensi pirau. Kejadian ensefalopati hepatik berkorelasi positif dengan skor Child-Pugh fungsi hati pasien sebelum operasi dan diameter pirau; oleh karena itu, klasifikasi Child-Pugh harus dipilih untuk pembedahan elektif jika memungkinkan. V. Tatalaksana Pasca Operasi 1. Antikoagulasi Pasca Operasi: Trombosis akut sebagian besar terbentuk dalam waktu 24 jam setelah operasi, yang dapat dikonfirmasi dengan ultrasonografi atau angiografi, dan berhubungan dengan kebocoran empedu, keadaan hiperkoagulasi, serta pilihan stent yang tidak tepat. Meskipun terdapat kekurangan bukti dari penelitian klinis mengenai rencana pengobatan antikoagulasi pasca operasi, sebagian besar ahli menyarankan antikoagulasi jangka pendek setelah operasi, seperti heparin molekuler rendah, dapat mengurangi terjadinya trombosis akut. Apakah akan menggunakan obat seperti antiplatelet setelah operasi juga memerlukan studi klinis lebih lanjut. Ultrasonografi adalah metode yang lebih disukai untuk menindaklanjuti saluran shunt setelah TIPS, dan venografi portal dapat mengkonfirmasi diagnosis kegagalan saluran shunt, dan tindakan manajemen terutama mencakup dilatasi balon, implantasi stent, atau TIPS paralel. Ensefalopati hepatik: Ensefalopati hepatik setelah TIPS sebagian besar terjadi dalam waktu enam bulan setelah operasi, yang tidak hanya berkaitan dengan status fungsi hati pasien sebelum operasi, tetapi juga terkait dengan infeksi pasca operasi, konstipasi, penggunaan obat yang tidak tepat, asupan protein yang berlebihan Selain fungsi hati pasien sebelum operasi, hal ini juga terkait dengan infeksi pasca operasi, sembelit, penggunaan obat yang tidak tepat, asupan protein yang berlebihan, dan peningkatan perfusi otak dalam jangka pendek setelah operasi. 3. Keberhasilan penerapan TIPS perlu menyoroti keunggulan gastroenterologi dalam pemilihan pasien, manajemen perioperatif, dan manajemen tindak lanjut pasca operasi. Ahli gastroenterologi harus terus memasukkan pengetahuan intervensi vaskular dalam diagnosis dan manajemen sirosis. Ketika TIPS berhasil berakar pada gastroenterologi, pasien dengan sirosis dan hipertensi portal akan mendapatkan manfaat yang signifikan.