Tulang adalah tempat yang baik untuk metastasis kanker yang jauh. Apabila sel tumor ganas bermetastasis ke jaringan tulang, sel tumor ini menyebabkan kerusakan tulang dan serangkaian gejala, yang pada akhirnya menyebabkan penurunan serius dalam kualitas hidup pasien. Saat ini, banyak kemajuan yang telah dicapai dalam penelitian tentang karakteristik, mekanisme terjadinya, diagnosis dan pengobatan metastasis tulang. Artikel ini memberikan tinjauan tentang studi yang relevan.
I. Karakteristik klinis
Seiring dengan meningkatnya kemanjuran pengobatan untuk keganasan primer, frekuensi metastasis tulang dalam praktik klinis juga meningkat. Conroy melaporkan 429 kasus tumor tulang metastatik di mana tumor primernya adalah kanker payudara (32,6%), kanker paru-paru (22,1%), dan kanker prostat (7,7%) berdasarkan urutan asalnya.
Pada pria, kanker prostat adalah yang paling umum (60%), sedangkan pada wanita adalah kanker payudara (70%), diikuti oleh paru-paru, ginjal, tiroid dan sistem pencernaan. Distribusi fokus utama metastasis tulang pada 3270 kasus tumor ganas di Tiongkok dalam beberapa tahun terakhir adalah sebagai berikut: 1052 kasus kanker paru-paru (32,2%), 787 kasus kanker payudara (24,2%), 323 kasus yang tidak diketahui lokasinya (9,9%), 171 kasus kanker nasofaring (5,2%), 137 kasus kanker kolorektal (4,3%), 127 kasus kanker lambung (3,9%), 99 kasus kanker prostat ( 3,0%), 98 kasus kanker esofagus (2,9%), 53 kasus kanker serviks (1,6%), 47 kasus kanker tiroid (1,4%), 41 kasus kanker ginjal (1,3%), 24 kasus kanker saluran cerna lainnya (0,73%), 23 kasus sarkoma jaringan lunak (0,70%), 19 kasus kanker ovarium (0,58%) dan 14 kasus kanker pankreas (0,43%).
Lima tumor primer teratas yang paling mungkin mengembangkan metastasis tulang di Tiongkok adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker nasofaring, kanker hati, kanker perut dan kanker prostat, yang tidak boleh diabaikan. Tulang tungkai atas lebih jarang terlibat, terhitung 10-15%. Zhang Xintao menganalisis hasilnya dan menemukan bahwa metastasis tulang belakang adalah yang paling umum, terhitung 37,7%, dengan vertebra toraks dan lumbal yang paling sering terlibat, panggul 12,5%, tulang rusuk 10,8%, dan tulang paha 10,4%. Metastasis multipel di seluruh tubuh mencapai 15,4%, sebagian besar pada tumor stadium lanjut. Metastasis tulang kanker dapat dibagi menjadi tiga jenis: osteolitik, osteogenik dan jenis campuran. Hasil analisis terhadap 325 kasus oleh Zhang Xintao dkk. menunjukkan bahwa kerusakan osteolitik mencapai 82,1%, perubahan osteogenik mencapai 10,6% dan tipe campuran mencapai 8,3%.
II. Patogenesis
Teori benih dan tanah telah diterima secara luas sehubungan dengan penargetan tumor ganas ke jaringan tulang. Mekanisme metastasis yang saat ini sedang dipelajari mencakup dua aspek.
(1) Karakteristik biologis yang melekat pada sel tumor itu sendiri, yaitu, sel tumor memiliki kemampuan untuk bermigrasi jauh dari lokasi primer ke jaringan skeletal. Fenomena tumor ganas yang menjadi semakin agresif selama pertumbuhan dikenal sebagai evolusi tumor, dan mencakup percepatan pertumbuhan, infiltrasi jaringan di sekitarnya, dan metastasis jauh, yang terkait dengan heterogenitas tumor.
Selama pertumbuhan tumor monoklonal, mutasi genetik dapat ditambahkan yang menyebabkan subklon sel tumor memperoleh karakteristik yang berbeda, dengan hasil bahwa tidak semua sel tumor dalam populasi sel tumor memiliki sifat metastasis, dan metastasis disebabkan oleh beberapa sel tumor yang memiliki kapasitas untuk bermetastasis. Misalnya, kanker payudara, kanker paru-paru, kanker prostat, kanker ginjal dan kanker tiroid paling mungkin mengembangkan metastasis tulang, yang disebut tumor osteofilik, sedangkan kanker kulit, kanker mulut, kanker esofagus dan kanker usus besar jarang mengembangkan metastasis tulang, yang disebut kanker osteopatik.
(2) Karakteristik anatomi bagian tertentu dari sistem kerangka dan sifat biologis tulang juga terkait dengan metastasis tulang. Pada orang dewasa, sumsum tulang merah pada tungkai secara bertahap digantikan oleh sumsum tulang kuning, sedangkan tulang belakang, panggul, tulang paha, dan humerus proksimal masih merupakan sumsum tulang merah, yang kaya akan aliran darah dan mengandung sejumlah besar sinus darah, sehingga sel tumor dapat masuk dan tetap berada di jaringan sumsum tulang tanpa ada halangan dari darah;
Di sisi lain, sistem vena spinalis terletak di sekitar dura mater dan tulang belakang dan tidak memiliki katup vena, dengan cabang-cabang lalu lintas yang terhubung ke vena cava superior dan inferior. Di sisi lain, sistem vena spinalis terletak di sekitar dura mater dan tulang belakang dan tidak memiliki katup vena, dan memiliki cabang-cabang yang terhubung ke vena cava superior dan inferior. Cacat patofisiologis yang sama terdapat pada sistem vena iliofemoral.
Sel-sel kanker paru-paru dapat memasuki vena pulmonalis dan melewati sistem arteri untuk mencapai tulang. Sel-sel tumor yang masuk ke paru-paru dari vena cava kadang-kadang dapat memasuki tulang dari sistem arteri tanpa berhenti; metastasis melalui pembuluh limfatik jarang terjadi. Selain itu, fragmen kolagen tipe 1 dan osteokalsin, yang terjadi selama pembaruan jaringan tulang normal, memiliki efek kemotaktik pada sel tumor metastatik.
Metastasis osteolitik terutama terkait dengan resorpsi tulang oleh osteoklas, yang mempercepat katabolisme tulang dan menghasilkan lesi osteolitik karena peningkatan aktivitas osteoklas. Faktor regulasi yang paling penting adalah protein terkait hormon paratiroid (PTHrP). Sel-sel tumor yang bermetastasis ke jaringan tulang secara khusus mengekspresikan PTHrP. Sel-sel kanker payudara yang bermetastasis pada lesi metastasis tulang osteolitik sangat terekspresikan dalam PTHrP, dan penelitian pada hewan telah mengkonfirmasi bahwa PTHrP dikaitkan dengan metastasis osteolitik multipel, yang secara kuat menunjukkan bahwa PTHrP terkait erat dengan metastasis tulang tumor dan osteolisis.
Faktor kunci lainnya adalah sitokin κB receptor activator ligand (RANKL), yang mentransmisikan sinyal yang penting untuk diferensiasi, aktivasi dan kelangsungan hidup osteoklas, dan dapat diproduksi secara berlebihan oleh berbagai sel tumor, yang mengarah ke aktivasi osteoklas dan lisis jaringan tulang. Metastasis tulang dari beberapa tumor menunjukkan perubahan osteogenik, yang dimediasi oleh faktor-faktor yang berkontribusi terhadap pertumbuhan dan diferensiasi osteoblas.
Sel kanker prostat menghasilkan TGF-β dalam jumlah besar, yang merupakan stimulator kuat pembentukan tulang, dan sel kanker prostat juga mengeluarkan faktor pertumbuhan fibroblast (FGF), yang merangsang proliferasi osteoblas dan pembentukan tulang. Pasien dengan metastasis tulang dari kanker prostat memiliki kadar plasma endotelin yang secara signifikan lebih tinggi, pengatur metastasis osteogenik, yang memediasi respons osteogenik dengan mengaktifkan alkali fosfatase.
Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa ekspresi integrin diregulasi pada permukaan sel tumor ganas dan bahwa kapasitas metastasis mereka berkorelasi positif dengan tingkat ekspresi integrin. Ligan integrin diekspresikan pada tingkat tinggi dalam jaringan metastasis yang rentan tumor. Jaringan tulang mengekspresikan laminin, kolagen tipe I, OPN dan fibronektin dalam jumlah tinggi dan integrin secara khusus berikatan dengan molekul-molekul ini, yang berkontribusi pada metastasis sel tumor ke jaringan tulang.
Ekspresi CD44, reseptor hyaluronan yang berikatan dengan asam hialuronat, kolagen, kondroitin sulfat dan laminin, memediasi adhesi sel tumor ke jaringan tulang. CD44 adalah reseptor hyaluronan yang berikatan dengan asam hialuronat, kolagen, kondroitin sulfat dan laminin dan memediasi adhesi.
Ekspresi molekul CD44 pada permukaan sel epitel vaskular sumsum tulang merupakan predisposisi myeloma untuk homing ke jaringan tulang. Kekhususan jaringan metastasis sel tumor dan adhesi spesifik sel tumor ganas ke endotel vaskular saling terkait. Garis sel kanker prostat dengan kapasitas yang kuat untuk metastasis tulang ditemukan telah meningkatkan adhesi secara khusus pada sel endotel vaskular sumsum tulang. Sel-sel tumor memerlukan partisipasi sejumlah enzim dalam menerobos membran basal, termasuk protease serin, protease sisteamin, protease aspartat, matriks metaloproteinase (MMP), dan yang paling penting, sistem matriks metaloproteinase.
Jaringan tulang dan sel tumor yang bermetastasis ke jaringan tulang sangat terekspresikan dengan urokinase-type fibrinogen activator (Upa), yang mengaktifkan matriks metaloproteinase. Sel-sel kanker prostat mengekspresikan kadar MMP yang tinggi, yang mampu mendegradasi kolagen tipe 1 dalam jaringan tulang, dan ini adalah salah satu alasan utama mengapa kanker prostat mudah bermetastasis ke jaringan tulang. ECM jaringan tulang mengandung sejumlah besar faktor pertumbuhan, termasuk mengubah faktor pertumbuhan beta (TGF-β), faktor pertumbuhan yang diturunkan dari trombosit (PDGF), faktor pertumbuhan seperti insulin (IGF), faktor pertumbuhan fibroblast (FGF) dan protein morfogenetik tulang (BMP).
Faktor-faktor pertumbuhan ini mendorong pertumbuhan dan invasi sel-sel tumor yang bermetastasis ke jaringan tulang. TGF-B mendorong pertumbuhan dan diferensiasi berbagai sel, FGF merangsang pertumbuhan sel-sel kanker prostat dan PDGF mendorong sitokinesis. Selain itu, faktor pertumbuhan ini meningkatkan ekspresi integrin pada permukaan sel tumor, meningkatkan kemampuannya untuk menyerang dan berkembang biak.
III.
Diagnosis metastasis tulang meliputi diagnosis tumor primer dan diagnosis lesi metastasis. Beberapa tumor memiliki lesi metastasis sebagai manifestasi pertama dan didominasi oleh manifestasi lesi metastasis, dan sekitar 10% metastasis tulang tidak dapat ditemukan sebagai lesi primer. Nyeri adalah keluhan utama sebagian besar pasien, dengan Tony Xu melaporkan bahwa 53,3% pasien mengalami nyeri tulang. 21,5% pasien mengalami gejala pada lokasi primer dan adanya metastasis tulang yang terdeteksi pada pemeriksaan fisik. 2,1% mengalami paraplegia karena kompresi sumsum tulang belakang. Fraktur patologis mencapai 10,3% kasus, kadang-kadang tanpa gejala klinis, dan didiagnosis hanya berdasarkan pencitraan.
1. Tes biokimia
Indikator biokimiawi resorpsi tulang termasuk pyridinol urin (uPYD) dan deoxypyridinol urin (uDPD), dan indikator biokimiawi pembentukan tulang termasuk serum bone-specific alkaline phosphatase (sBAP) dan serum osteocalcin (sBGP). Hasil penelitian Marchei dkk. menunjukkan bahwa konsentrasi uPYD/Cr, uDPD/Cr dan sBAP secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan metastasis osteolitik dari tumor ganas. Kadar uPYD/Cr, uDPD/Cr dan sBAP secara signifikan lebih tinggi pada kelompok metastasis tulang tumor stadium (-) daripada kelompok metastasis tulang tumor stadium (-), menunjukkan bahwa kadar konsentrasi uPYD, uDPD dan sBAP dapat berperan dalam memantau dan mengevaluasi metastasis tulang tumor ganas.
Dalam beberapa tahun terakhir, telah ditemukan bahwa kolagen tipe I adalah satu-satunya kolagen dalam jaringan tulang, yang merupakan 90% dari matriks tulang. Peptida amino-terminal ikatan silang kolagen tipe I (NTx) dan peptida karboksi-terminal ikatan silang kolagen tipe I (ICTP) adalah produk spesifiknya, yang hanya berasal dari matriks tulang matang yang hancur dan tidak dipecah lebih lanjut. 70%-80% pasien dengan tumor tulang metastatik memiliki konsentrasi serum produk amino- dan karboksi-terminal yang 2-7 kali lebih tinggi daripada kontrol yang sehat. Costa dkk. menyimpulkan bahwa perubahan produk terminal amino urin lebih sensitif dan spesifik sebagai prediktor metastasis tulang tumor, bahwa produk terminal amino urin tidak meningkat pada pasien yang hanya memiliki metastasis ekstra-skeletal, dan bahwa produk tersebut merupakan prediktor yang lebih baik untuk tumor tulang metastasis daripada alkali fosfatase spesifik tulang, peptida terminal karboksi karboksi-terminal tipe 1 kolagen dan CA-153.
Horiguchi dkk. melaporkan bahwa uji peptida karboksi-terminal ikatan silang kolagen tipe I (ICTP) adalah metode diagnostik yang sangat baik untuk mengkonfirmasi metastasis tulang, dengan sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi masing-masing 92,0%, 70,0%, dan 81,6%. Studi Lv Xiaofang menemukan bahwa ICTP darah dapat mendahului deteksi metastasis tulang dengan pencitraan. NTx urin dan ICTP darah merupakan referensi penting untuk diagnosis metastasis tulang pada pasien dengan tumor ganas dan dapat membantu dalam diagnosis metastasis tulang tumor ganas secara tepat waktu. Ada juga anti-tartaric acid type phosphatase (TRAP) isoform 5b, protein penghubung tulang dan nuclear factor κB receptor activator ligand (RANKL). TRAP isoform 5b sangat penting dalam diagnosis dini metastasis tulang, penentuan tingkat keparahan dan evaluasi efek pengobatan. RANKL bekerja pada reseptornya, sehingga mengaktifkan osteoklas dan menginduksi diferensiasi prekursor osteoklas.
2. Tes pencitraan
(1) Sinar-X.
Sinar-X dapat mengidentifikasi kerusakan osteolitik dan osteogenik serta mendeteksi fraktur patologis tertentu, tetapi sinar-X lebih spesifik dan kurang sensitif. Hasil positif hanya bisa diperoleh jika struktur trabekular lebih dari 50% hancur dan lesi berdiameter lebih dari 1,0-1,5 cm. Selain itu, metastasis sering menyerang sumsum tulang terlebih dahulu, dan kepadatan tinggi korteks tulang cenderung mengaburkan kerusakan yang mendasarinya; pada pasien usia lanjut, kerusakan tulang kanselus yang disebabkan oleh metastasis sulit untuk ditunjukkan karena osteoporosis, sehingga beberapa metastasis tulang hanya dapat ditunjukkan pada sinar-X 18 bulan setelah kelainan ECT. Analisis Cao Laibin menemukan bahwa sensitivitas sinar-X adalah 48,1%, sementara metastasis yang terjadi pada tulang kortikal dapat dideteksi lebih awal.
Sinar-X tidak digunakan secara rutin, tetapi sering digunakan untuk evaluasi lebih lanjut dari kelainan yang ditemukan di daerah yang bergejala secara klinis (misalnya nyeri, patah tulang patologis) atau pada studi pencitraan lainnya (misalnya pencitraan tulang seluruh tubuh dan MRI). Gambaran radiografi utama metastasis tulang osteogenik adalah gambar kapas, seperti dentin, dan hyperdense seperti kaca.
Spesifisitas sinar-X tinggi, 94,4% dibandingkan dengan 66,7% untuk ECT, dan ciri-ciri tertentu dari metastasis pada sinar-X berguna dalam membedakannya dari lesi lain atau tumor tulang primer, dan sinar-X sangat berharga dalam menunjukkan integritas korteks tulang dan fraktur patologis. Oleh karena itu, sinar-X dapat digunakan untuk menilai risiko fraktur patologis pada area yang terkena. Jika terdapat 30% atau lebih kerusakan kortikal lokal, risiko fraktur patologis meningkat dan diperlukan penanganan yang tepat.
(2) Pemeriksaan CT.
CT lebih sensitif daripada radiografi dalam mendeteksi metastasis, menunjukkan kerusakan tulang infiltratif dan massa jaringan lunak, dan pemindaian yang disempurnakan menunjukkan sifat metastasis yang kaya pembuluh darah dan hubungan lesi dengan struktur saraf dan pembuluh darah di sekitarnya.
CT dapat membantu mendeteksi metastasis di tulang belakang yang tidak menonjol ke dalam kanal tulang belakang dan menekan kantung dural dan akar saraf. CT juga dapat mendeteksi kerusakan dinding kanal tulang belakang dan apakah tumor menonjol ke dalam kanal tulang belakang dan menekan kantung dural dan akar saraf. Karena jaringan lemak normal dalam rongga sumsum tulang digantikan oleh jaringan tumor, CT dapat mendeteksi metastasis awal yang terbatas pada rongga sumsum dan belum menunjukkan kerusakan tulang yang signifikan, dan dapat membantu mendeteksi fokus tumor primer. Selain itu, biopsi aspirasi lesi yang dipandu CT dapat dilakukan, sehingga meningkatkan tingkat diagnosis patologis dini.
(3) MRI.
MRI sangat sensitif terhadap metastasis awal yang hanya terdapat dalam rongga sumsum tulang, dan dapat secara akurat menunjukkan lokasi dan luasnya invasi serta jaringan lunak di sekitarnya, dan dapat digunakan dalam berbagai bidang untuk membantu mendeteksi metastasis lain yang lebih mudah dibiopsi dengan tusukan. Sebagian besar metastasis tulang secara hematologis ditanamkan di sumsum tulang, dan MRI paling sensitif dalam menunjukkan metastasis tulang awal karena sejumlah besar sel tumor dapat hadir di sumsum tulang sebelum serapan radiologis lokal abnormal ditunjukkan pada pencitraan tulang seluruh tubuh.
MRI yang disempurnakan dengan Gd-DTPA dapat mengungkapkan lebih banyak metastasis, yang dapat membantu dalam pementasan dan prognosis pasien tumor yang lebih akurat. Sekarang secara umum diterima bahwa MRI memiliki sensitivitas yang lebih tinggi daripada pencitraan tulang seluruh tubuh dan dapat menunjukkan metastasis tulang awal yang tidak dapat ditunjukkan oleh yang terakhir, terutama untuk lesi dengan metastasis tulang belakang.
Beberapa ahli percaya bahwa MRI bisa menjadi cara yang sederhana dan murah untuk mendeteksi metastasis pada tulang sumbu tengah (tulang belakang, panggul dan femur proksimal). MRI harus digunakan sebagai uji konfirmasi untuk pencitraan tulang sistemik yang positif. Sensitivitas dan spesifisitas MRI seluruh tubuh dengan menggunakan urutan STIR cepat baru-baru ini dilaporkan secara signifikan lebih tinggi daripada pencitraan tulang seluruh tubuh.
(4) Pencitraan tulang seluruh tubuh.
Pencitraan tulang seluruh tubuh telah lama menjadi metode standar dan lebih disukai untuk mendeteksi metastasis tulang, karena memberikan penilaian seluruh tubuh dan dapat memberikan beberapa informasi fungsional dan hematologi. 99mTc-MDP sering digunakan sebagai agen kontras. Mekanisme yang digunakan untuk mengungkapkan lesi adalah bahwa radiotracer teradsorpsi ke permukaan tulang dan jumlah serapan terkait dengan aktivitas osteogenik lokal dan aliran darah. Peningkatan metabolisme tulang dan suplai darah yang berlimpah di lokasi yang terkena dampak akan menghasilkan peningkatan yang sesuai dalam penyerapan radioaktivitas (konsentrasi radioaktif atau “zona panas”), sementara penurunan metabolisme dan aliran darah akan menghasilkan penurunan penyerapan radioaktivitas (hemat radioaktif atau “zona dingin”).
Pemindaian tulang dapat mendeteksi metastasis ketika diameternya ≥2mm dan telah mengubah fungsi metabolisme. Tes ini sangat sensitif dan dapat mendeteksi 5%-15% perubahan metabolisme tulang lokal, 1-6 bulan lebih awal dari X-ray, tetapi memiliki tingkat negatif palsu yang signifikan untuk lesi di tulang belakang dan terbatas pada sumsum tulang. Sensitivitas pencitraan tulang untuk diagnosis metastasis tulang adalah 87,8%, seperti yang ditunjukkan oleh analisis Li Shannan dkk. Pencitraan tulang melewatkan terutama beberapa lesi dengan lesi osteolitik terutama. Spesifisitas pencitraan tulang rendah, dan trauma, peradangan dan osteoartritis dapat menyebabkan konsentrasi radionuklida lokal, sehingga menghasilkan positif palsu.
Rybak dkk. mengemukakan bahwa hanya 50% dari fokus konsentrasi tunggal pada pasien dengan tumor yang merupakan metastasis tulang. Oleh karena itu, gambar tulang seluruh tubuh yang positif biasanya dikonfirmasi lebih lanjut dengan radiografi atau CT. Jika sinar-X positif, metastasis dapat dikonfirmasi, dan jika sinar-X negatif, kemungkinan metastasis tulang tidak dapat dikesampingkan.
Dengan perkembangan teknologi kedokteran nuklir, penerapan teknologi single photon emission computed tomography (SPECT) dalam praktik klinis telah meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas pencitraan tulang seluruh tubuh untuk mendeteksi metastasis tulang sampai batas tertentu. PET dalam PET/CT dapat mendeteksi keterlibatan sumsum tulang yang belum terdeteksi oleh CT, dan CT dapat secara akurat melokalisasi lesi yang terdeteksi oleh PET, sehingga diagnosis lesi tulang yang ganas dan jinak lebih sensitif dan spesifik dengan PET/CT daripada dengan PET dan CT saja.
Teknik tomografi SPECT membantu dalam lokalisasi lesi yang tepat, terutama di daerah dengan anatomi yang kompleks seperti tulang belakang dan panggul, sehingga meningkatkan sensitivitas pendeteksian metastasis yang terjadi di daerah-daerah ini dan membantu membedakannya dari kelainan pada pencitraan yang disebabkan oleh perubahan degeneratif pada beberapa sendi. Tingkat positif palsu metastasis tulang dalam pencitraan tulang telah berkurang. Even-sapir E et al. juga menunjukkan bahwa PET-CT lebih akurat daripada PET atau CT saja dalam diagnosis lesi tulang ganas.
Metser dkk. menyimpulkan bahwa 18F-FDG PET-CT memiliki spesifisitas yang lebih baik daripada 18F-FDG PET dalam mendeteksi tumor tulang metastasis di tulang belakang, dan dapat secara tepat melokalisasi dan mengidentifikasi invasi jaringan lunak. Dalam sebuah analisis terhadap 35 pasien dengan lesi tulang yang abnormal, Han Lijun dkk. menemukan bahwa sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi PET dalam mendiagnosis metastasis tulang masing-masing adalah 91,2%, 81,0%, dan 88,8%, sedangkan sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi CT mesin yang sama dalam mendiagnosis metastasis tulang masing-masing adalah 80,9%, 76,2%, dan 79,8%. Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi gambar fusi PET-CT untuk diagnosis metastasis tulang masing-masing adalah 94,1%, 90,5%, dan 93,2%.
3. Biopsi tumor tulang
Biopsi adalah metode diagnostik yang paling akurat dan dapat diandalkan, dan mudah untuk mendapatkan diagnosis histologis yang lebih memuaskan karena lokasi material yang tepat. Secara umum diyakini bahwa bagian infiltrasi jaringan lunak menunjukkan keganasan tumor yang paling tinggi, sementara bagian intramedullary cenderung terdiferensiasi dan kondusif untuk eksplorasi asal jaringannya.
Biopsi tertutup (tusukan perkutan), termasuk aspirasi dan coring, dilakukan. Yang pertama cocok untuk tumor dengan komponen seluler yang berlimpah, tumor sumsum tulang dan metastasis. Yang terakhir ini lebih menguntungkan untuk tumor yang substansial, terutama yang mengandung fibrosa, tulang atau tulang rawan, dan memungkinkan jumlah jaringan tumor yang lebih besar untuk diambil.
Biopsi insisi menghancurkan penghalang asli, pita yang melingkari dan kompartemen interstisial jaringan lunak tumor, yang mengakibatkan kontaminasi tumor. Jika lokasi tumor lebih rumit daripada biopsi terbuka dalam, biopsi yang dekat dengan area saraf dan pembuluh darah berpotensi berdarah dan terkontaminasi oleh tumor dan membahayakan pelestarian anggota tubuh, dan sayatan yang salah dapat meningkatkan kesulitan pembedahan berikutnya atau bahkan kehilangan kesempatan untuk pelestarian anggota tubuh. Oleh karena itu, biopsi tertutup harus diprioritaskan.
IV. Pengobatan
Adanya nyeri tulang pada tumor tulang metastatik mungkin terkait dengan faktor-faktor berikut ini.
1. Iritasi kimiawi yang dimediasi sel tumor atau infiltrasi seluler, menyebar ke periosteum atau menyebar ke jaringan saraf yang mengakibatkan nyeri tulang yang persisten.
2. Kompresi mekanis tumor menyebabkan penipisan jaringan tulang; pada metastasis yang besar, ketegangan korteks tulang meningkat, menyebabkan nyeri tulang.
3. Reaksi inflamasi di lokasi metastasis tulang, mediator inflamasi dapat mengaktifkan dan membuat peka sensasi sendi, sehingga menyebabkan peningkatan rasa sakit.
Dalam pengobatan metastasis tulang, hal-hal berikut ini harus dipahami.
(1) Metastasis tulang adalah fenomena umum pada pasien dengan tumor ganas;
(2) Nyeri akibat metastasis tulang memerlukan penanganan segera;
(3) Pasien dengan metastasis tulang sederhana memiliki kelangsungan hidup yang lebih lama daripada mereka yang memiliki metastasis viseral;
(4) Pasien dengan metastasis tulang memiliki onset gejala yang lebih awal dan gejala yang lebih parah daripada pasien dengan metastasis paru-paru dan hati.
(i) Pengobatan farmakologis
Terapi obat untuk nyeri harus bersifat individual dan diberikan sesuai jadwal. Mereka dapat diberikan secara oral, melalui kulit, secara rektal, dengan suntikan subkutan, intravena, dan intramedullary yang berkelanjutan. Antidepresan, kortikosteroid dan antikonvulsan dapat digunakan dalam kombinasi untuk meningkatkan manajemen nyeri. Tergantung pada karakteristik biologis tumor primer, rejimen kemoterapi dan terapi hormon yang berbeda dapat digunakan. Misalnya, untuk metastasis tulang yang timbul dari kanker payudara, kanker paru-paru sel kecil, limfoma ganas dan kanker prostat, penggunaan rejimen kemoterapi yang sensitif terhadap pengobatan lesi primer, juga dapat memiliki efek terapi pada metastasis tulang. Terapi endokrin juga efektif dalam mengobati metastasis tulang pada tumor yang telah diobati dengan agen hormonal, seperti kanker payudara dan kanker prostat.
Bifosfonat seperti disodium pamidronat dan asam zoledronat adalah penghambat osteoklas yang kuat, menghambat aktivitas osteoklas dan menginduksi apoptosis, dan menghambat pelepasan pemancar rasa sakit dari osteoklas dan sel tumor. Sun Hui dkk. melaporkan bahwa penerapan obat ini dalam pengobatan metastasis tulang yang menyakitkan mencapai efisiensi lebih dari 80%. Hiperkalemia mempengaruhi 10-40% pasien kanker. Komplikasi umum dari hiperkalemia adalah anoreksia, mual, muntah dan poliuria, dehidrasi dan konstipasi.
Kebingungan juga merupakan gejala umum dan dapat berkembang menjadi bradikinesia dan koma. Terapi bifosfonat adalah andalan pengobatan anti-hiperkalsemia dan mampu menormalkan konsentrasi ion kalsium plasma pada 70% hingga 100% pasien dengan hiperkalsemia ganas dan dapat ditoleransi dengan baik. Pengobatan terbaik untuk hiperkalsemia yang diinduksi tumor adalah pengobatan yang efektif untuk keganasan primer, dan karena kurangnya terapi anti-kanker yang efektif, mengendalikan hiperkalsemia menjadi satu-satunya pilihan.
(ii) Terapi radioisotop
Terapi radioisotop tulang adalah menyuntikkan zat radioaktif dengan osteofilisitas yang kuat, yang mampu memancarkan sinar β dan dengan waktu paruh yang sesuai ke dalam tubuh, sehingga konsentrasi radionuklida yang sangat selektif muncul di lokasi metastasis tulang dan metastasis disinari dengan sinar β yang terus menerus dipancarkan oleh radionuklida ini untuk mencapai penghilang rasa sakit dan membunuh sel-sel tumor. Radioisotop yang digunakan dalam praktik klinis termasuk 89Sr, SmEDTMP, Re-HEDP, P dan lain-lain.
SmEDTMP tidak hanya efektif untuk pengobatan paliatif dan analgesia bagi pasien dengan kanker metastasis, tetapi juga memiliki efek mengurangi tumor pada beberapa pasien. Serapan 89Sr pada kanker metastasis adalah 2 hingga 25 kali lipat dari tulang normal, dan rasio radiasi kanker/sumsum tulangnya lebih besar dari 10. 89Sr memiliki waktu paruh fisik yang panjang, dan sekali dimasukkan ke dalam fokus metastasis, tidak lagi dimetabolisme dan diperbarui, seperti 89Sr dalam tulang normal, dan dapat tetap berada dalam fokus metastasis setidaknya selama 100 hari. Setelah dimasukkan ke dalam metastasis, 89Sr tidak lagi dimetabolisme dan diperbarui, seperti pada tulang normal, dan tetap berada di metastasis setidaknya selama 100 d. Dengan demikian, sebagian besar efek radiasi dicapai selama periode ini, yang membuatnya lebih efektif.
Aplikasi klinis telah mengkonfirmasi bahwa 186Re-HEDP memiliki tingkat penghilang rasa sakit 70% hingga 90% untuk nyeri tulang pada kanker tulang metastasis, dengan tingkat penghilang analgesik yang lebih cepat dan periode pemeliharaan yang lebih lama dibandingkan dengan 89Sr untuk pengobatan metastasis tulang, dengan periode respons rata-rata 5,7 bulan. 32P memiliki sifat fosfat, difosfat, dan koloid dan dapat berkonsentrasi di sumsum tulang, trabekula tulang, dan tulang, meredakan nyeri tulang yang disebabkan oleh metastasis tulang. Karena 32P memiliki efek penghambatan yang signifikan pada sistem hematopoietik, sekarang kurang umum digunakan dalam praktik klinis.188Re adalah radionuklida yang sangat ideal untuk pengobatan nyeri tulang pada metastasis tulang tumor dan memiliki prospek aplikasi klinis yang baik.
(iii) Radioterapi
Radioterapi lebih disukai untuk menghilangkan rasa nyeri pada satu lokasi. Radioterapi lokal adalah pengobatan yang sangat efektif untuk metastasis tulang, yang bertujuan untuk menghilangkan rasa sakit, mencegah patah tulang patologis, meningkatkan mobilitas dan status fungsional pasien, serta memperpanjang hidup pasien. Radioterapi dapat diberikan pada 15Gy/5 penyinaran atau 40,5Gy/15 penyinaran dengan efisiensi sekitar 85%. Pereda nyeri tuntas pada 50% pasien dan sebagian pada 35% pasien.
Durasi pereda nyeri total adalah 12-15 minggu, dengan tingkat pereda nyeri total 28% dengan dosis 25Gy/5. Panel Ahli Radiologi American College of Radiology tahun 1998 tentang Radioterapi Metastasis Tulang merekomendasikan fraksi dosis berikut ini: dosis 20GY/5, dosis 30GY/10, atau dosis 35GY/14. Pilihan fraksinasi dosis optimal tidak tergantung pada jenis patologi tumor primer, interval bebas penyakit sebelum munculnya metastasis tulang dan jumlah metastasis, dengan rejimen pengobatan cepat dipilih untuk pasien dengan kelangsungan hidup yang pendek (kurang dari 3 bulan).
Hasil studi Bone Pain Trial Working Party di Inggris menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup, penghilang rasa sakit atau penggunaan obat penghilang rasa sakit antara kedua kelompok ketika disinari dengan dosis tunggal 8GY dan beberapa fraksi (dosis 20GY/5 dan dosis 30GY/10). Namun demikian, penyinaran 8GY tunggal lebih ramah pasien dan lebih murah. Dalam praktik klinis, sebagian besar rumah sakit di Tiongkok sering memilih 20Gy dalam 5 penyinaran selama 1 minggu atau 30Gy dalam 10 penyinaran selama 2 minggu, dengan pereda nyeri yang terjadi dengan cepat dan lebih dari separuh pasien merasa efektif dalam 1 hingga 2 minggu.
Perawatan ulang mungkin tidak seefektif perawatan pertama, tetapi pereda nyeri yang signifikan masih bisa diperoleh. Pengobatan dengan radioisotop merupakan pilihan yang lebih baik untuk menghilangkan gejala, apabila penyinaran eksternal dianggap lebih berbahaya.
(iv) Perawatan bedah
Pembedahan memiliki tempat dalam pengelolaan metastasis tulang secara komprehensif, khususnya apabila metastasis tulang menyebabkan fraktur patologis dan kompresi medula spinalis. Sebelum pembedahan, kita harus memahami beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis pasien, seperti keganasan dan perilaku biologis tumor primer; apakah tumor primer telah dieradikasi, dan tingkat sensitivitas terhadap radioterapi dan kemoterapi; lokasi metastasis, jumlah metastasis dan adanya metastasis di organ lain; perubahan dalam pencitraan, seperti kerusakan osteolitik dan batas yang tidak jelas pada sinar-X, yang menunjukkan prognosis tumor yang buruk; jika tumor memiliki margin yang jelas dan pita sklerotik, yang menunjukkan perkembangan tumor yang lambat dan prognosis yang buruk. Jika tumor memiliki margin yang jelas dan pita sklerotik, itu berarti tumor berkembang perlahan dan prognosisnya relatif baik. Hanya jika kondisi di atas dipahami secara klinis, barulah penilaian komprehensif dapat dibuat pada pasien dengan metastasis dan rencana perawatan bedah yang tepat dapat dipilih.
(v) Perawatan intervensi
Semen tulang disuntikkan ke dalam tumor tulang metastasis untuk memainkan peran suportif dan memiliki efek mengendalikan rasa sakit dan mengandung tumor, terutama untuk tulang vertebral, yang dapat mencegah kompresi sumsum tulang belakang dan akar saraf setelah kerusakan tulang tumor. Penulis domestik Deng Gang dan Wang Zhendang melaporkan tingkat efektivitas keseluruhan lebih dari 90%.