Pedoman praktik klinis NCCN edisi 2012 untuk kanker paru-paru sel non-kecil telah direvisi secara ekstensif dan memiliki banyak sorotan, seperti penyesuaian dalam pembedahan, stadium patologis, pengujian genetik, dan terapi obat. Melalui pembaruan, kami juga melihat bahwa pengobatan individual NSCLC telah menjadi lebih terstandardisasi dan ditingkatkan. Dalam artikel ini, kami akan menjelaskan beberapa pembaruan. Update 1 VATS termasuk dalam pengobatan standar kanker paru stadium awal Bedah torakoskopi televisi (VATS), juga dikenal sebagai lobektomi torakoskopi, dianggap sebagai terobosan revolusioner dalam bedah toraks pada akhir abad ke-20 dan merupakan prosedur torakoskopi yang paling banyak digunakan dalam bedah toraks invasif minimal. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu operasi, perdarahan intraoperatif, dan jumlah diseksi kelenjar getah bening intraoperatif antara VATS dan bedah toraks terbuka, dan kelebihannya termasuk trauma yang lebih sedikit, perlindungan fungsi paru-paru, nyeri pasca operasi yang lebih sedikit, pemulihan pasca operasi yang lebih cepat, waktu rawat inap yang lebih singkat, biaya yang lebih rendah, dan superioritas untuk pasien berisiko tinggi. Keunggulan itu ada. Bukti medis berbasis bukti saat ini menunjukkan bahwa kemanjuran VATS untuk NSCLC perifer stadium I tidak berbeda secara signifikan dengan operasi jantung terbuka tradisional. salah satu arah utama untuk pengembangan pengobatan bedah kanker paru-paru di masa depan. Pada awal tahun 2011, Asosiasi Internasional untuk Studi Kanker Paru-paru/Masyarakat Thoraks Amerika/Masyarakat Pernafasan Eropa (IASLC/ATS/ERS) menerbitkan standar klasifikasi multidisiplin internasional baru untuk adenokarsinoma paru. Standar klasifikasi ini memperhitungkan pemahaman terbaru tentang adenokarsinoma paru oleh berbagai disiplin ilmu dan merupakan klasifikasi pertama berdasarkan platform multidisiplin yang terintegrasi. Salah satu perubahan besar dalam kriteria baru ini adalah penghapusan konsep karsinoma bronkoalveolar halus, karena istilah ini digunakan dalam lima jenis adenokarsinoma yang berbeda, menyebabkan banyak kebingungan dalam diagnosis klinis dan penelitian. Pedoman NCCN edisi 2012 juga mengadopsi kriteria klasifikasi baru untuk adenokarsinoma: adenokarsinoma in situ (AIS), adenokarsinoma mikroinvasif (MIA), adenokarsinoma invasif, dan varian adenokarsinoma invasif. “Adenokarsinoma in situ” adalah klasifikasi baru adenokarsinoma, yang merupakan adenokarsinoma kecil (≤3 cm) dengan pertumbuhan skuamosa terbatas sel tumor di sepanjang dinding alveolar tanpa infiltrasi interstitial, vaskular atau pleura. Istilah baru ini akan menggantikan istilah “karsinoma bronkoalveolar” dan merupakan pembaruan yang paling penting untuk bagian patologi dari pedoman NCCN 2012. Pedoman NCCN edisi 2012 merekomendasikan pengujian ALK untuk pasien dengan adenokarsinoma, karsinoma sel besar, dan stadium NO NSCLC sebagai rekomendasi Kelas 2A. Sebaliknya, pengujian mutasi EGFR dan pengujian ALK tidak secara rutin direkomendasikan untuk pasien dengan karsinoma skuamosa. Di antara prinsip-prinsip patologi, NCCN merekomendasikan hibridisasi in situ fluoresensi (FISH) untuk mendeteksi gen fusi EML4-ALK di NSCLC. Meskipun polymerase chain reaction (PCR) dan immunohistochemistry (IHC) masih dievaluasi, FISH lebih unggul dari keduanya dan saat ini dianggap sebagai “standar emas”, dengan keuntungan besar bahwa probe komersial sekarang tersedia untuk diagnosis penataan ulang ALK. Oleh karena itu, tes FISH akan membantu mengidentifikasi pasien kanker paru yang mungkin mendapat manfaat dari pengobatan crizotinib. Meskipun karakteristik tertentu dari pasien EML4-ALK-positif (misalnya, adenokarsinoma, tidak merokok atau merokok ringan) mirip dengan mereka yang memiliki mutasi EGFR, pasien ALK-positif resisten terhadap EGFR TKI. Pedoman NCCN edisi 2012 menyatakan bahwa mutasi EGFR dan penataan ulang ALK sering kali saling eksklusif dan untuk pasien yang ALK-positif tetapi resisten terhadap crizotinib, terapi lini kedua yang diberikan dengan erlotinib atau gefitinib tidak efektif. Pembaruan 4 Crizotinib Bergabung dengan Pengobatan Lini Pertama Pedoman NCCN edisi 2012 merekomendasikan crizotinib sebagai pilihan pengobatan lini pertama untuk pasien dengan NSCLC ALK-positif. Dalam beberapa tahun terakhir, EML4-ALK telah menjadi favorit baru dalam penelitian terapi yang ditargetkan. Pada pasien NSCLC, tingkat positif penataan ulang ALK sekitar 3% hingga 5%, dan kemungkinan fusi EML4-ALK tinggi pada pasien dengan adenokarsinoma, tidak pernah merokok atau perokok kecil, dan pasien ALK-positif lebih muda tetapi memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan pasien NSCLC ALK-negatif. Crizotinib adalah pemblokir ganda gen ALK dan c-MET atau variannya. Dua uji klinis multisenter single-arm menunjukkan aktivitas terapeutik yang signifikan dari crizotinib pada pasien dengan NSCLC ALK-positif. Salah satunya adalah studi PROFILE 1001 bagian 2 studi kohort ekstensi, yang mencakup 119 pasien, dengan tingkat remisi objektif (ORR) sebesar 61% dan durasi median remisi 48,1 minggu pada kelompok crizotinib. Studi lain, PROFILE 1005, mendaftarkan 136 pasien dengan NSCLC stadium lanjut ALK-positif yang telah gagal dalam kemoterapi sebelumnya (93% pasien telah diobati dengan setidaknya 2 atau lebih rejimen kemoterapi) dari 12 negara yang diobati dengan crizotinib. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien memiliki ORR 50% dan median durasi remisi 41,9 minggu. Reaksi merugikan yang paling umum diamati pada kedua studi (≥25%) adalah gangguan penglihatan, mual, diare, edema, dan konstipasi. Berdasarkan hasil kedua studi ini, FDA A.S. menyetujui crizotinib untuk pengobatan lini pertama NSCLC positif ALK yang maju secara lokal atau metastasis pada bulan Agustus 2011. Apakah crizotinib tersedia untuk pengobatan lini kedua? Studi klinis fase III acak yang sedang berlangsung (PROFILE1007) saat ini sedang membandingkan crizotinib dengan pilihan pengobatan lini kedua lainnya, dan kami menantikan publikasi hasilnya. Penambahan crizotinib ke terapi lini pertama tidak diragukan lagi merupakan terobosan besar dalam terapi yang ditargetkan untuk pasien NSCLC, tetapi meskipun efisiensinya relatif tinggi (> 80%), pasien yang secara efektif diobati dengan crizotinib biasanya mengalami resistensi setelah 1 tahun pengobatan, sehingga penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengeksplorasi mekanisme resistensi crizotinib dan cara mengatasinya. UPDATE 5 Terapi pemeliharaan menambah kekuatan lain – gemcitabine Terapi pemeliharaan untuk kanker paru telah mendapat perhatian luas. Dengan disetujuinya pemetrexed, gefitinib, erlotinib dan docetaxel untuk terapi pemeliharaan, gemcitabine juga direkomendasikan sebagai Kelas 2A dalam pedoman NCCN edisi 2012 untuk terapi pemeliharaan lanjutan. Pada tahun 2010, M. Perol dkk. menerbitkan hasil studi IFCT-GFPC0502 dalam jurnal J ournal of Clinical Oncology. Ini adalah studi klinis fase III acak di mana pasien kanker paru yang diberikan kemoterapi rejimen cisplatin + gemcitabine lini pertama selama 4 siklus diacak 1:1:1 ke dalam tiga kelompok: pemeliharaan gemcitabine, pemeliharaan erlotinib, atau observasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa PFS secara signifikan diperpanjang dalam kelompok pemeliharaan dibandingkan dengan kelompok observasi, dengan perpanjangan yang sangat menonjol dalam kelompok pemeliharaan gemcitabine (3,8 bulan) dibandingkan dengan 2,9 bulan dalam kelompok pemeliharaan erlotinib dan 1,9 bulan dalam kelompok observasi. Sebuah studi klinis acak fase III yang diterbitkan oleh Brodowicz dalam Kanker Paru pada tahun 2006. membandingkan kemanjuran kelompok perawatan pemeliharaan kelanjutan gemcitabine dengan kelompok perawatan suportif terbaik setelah penerapan lini pertama rejimen gemcitabine + cisplatin, menunjukkan sedikit perbedaan dalam PFS tetapi tidak ada perbedaan dalam OS antara kedua kelompok. Oleh karena itu, pedoman NCCN edisi 2012 merekomendasikan gemcitabine sebagai terapi pemeliharaan lanjutan, dan pasien NSCLC, terutama mereka yang menderita kanker skuamosa, memiliki pilihan obat tambahan untuk terapi pemeliharaan. Pedoman NCCN edisi 2012 juga meningkatkan tingkat rekomendasi untuk terapi pemeliharaan. Untuk pasien dengan adenokarsinoma, karsinoma sel besar, dan NSCLC, pemetrexed telah diubah dari rekomendasi Kelas 2B menjadi rekomendasi Kelas 2A untuk terapi pemeliharaan; erlotinib telah diubah dari rekomendasi Kelas 2B menjadi rekomendasi Kelas 2A untuk terapi pemeliharaan, dan docetaxel (Kelas 3) telah dihapus. Untuk pasien dengan karsinoma skuamosa, erlotinib telah diubah dari rekomendasi Kelas 2B menjadi rekomendasi Kelas 2A untuk beralih terapi pemeliharaan dan docetaxel telah diubah dari rekomendasi Kelas 3 menjadi rekomendasi Kelas 2B. Pembaruan 6 Pembaruan lainnya Terapi lini kedua Tingkat remisi saat ini untuk terapi lini kedua untuk kanker paru kurang dari 10%. Untuk pasien dengan PS 0 sampai 2 yang mengalami kemajuan pada atau setelah terapi lini pertama, pedoman NCCN merekomendasikan pemberian docetaxel, pemetrexed, erlotinib, atau rejimen dua obat yang mengandung platinum ± bevacizumab. Karena crizotinib dimasukkan dalam pedoman NCCN, frasa “jika erlotinib telah digunakan sebagai rejimen lini pertama dan merupakan jenis adenokarsinoma” diubah menjadi “jika erlotinib atau crizotinib telah digunakan sebagai rejimen lini pertama dan merupakan jenis patologi non-skuamosa” setelah rejimen dua obat yang mengandung platinum ± bevacizumab, dan tingkat rekomendasi diubah dari 2B “dan tingkat rekomendasi diubah dari kategori 2B menjadi 2A. Untuk kanker paru stadium awal, pedoman NCCN yang baru menyatakan bahwa: terapi ajuvan untuk stadium IA (T1ab perifer, N0), RT radikal hingga RT radikal atau SABR untuk pasien yang tidak dapat dioperasi; stadium IB (T2a perifer, N0), stadium I (T1ab-T2a sentral, N0), stadium II (T1ab ~ T2ab, N1; T2b, N0), stadium IIB (T3, N0), dan RT radikal hingga RT radikal atau SABR ± kemoterapi untuk pasien yang tidak dapat dioperasi. Jelaslah bahwa SABR merupakan pilihan penting yang layak dipertimbangkan untuk semua pasien dengan kanker paru stadium awal. Kesimpulan Dalam beberapa tahun terakhir, bidang NSCLC telah mengalami perubahan radikal, dan dari perubahan pedoman NCCN tahun ini, tidak hanya perubahan dalam strategi pengobatan, tetapi juga perubahan dalam rinciannya sangat penting. dengan bukti medis berbasis bukti yang semakin memadai, tingkat rekomendasi pedoman NCCN telah disepakati secara luas dan secara bertahap meningkat. pengobatan NSCLC secara bertahap telah memasuki era pengobatan individual, dengan patologi, imunofenotipe, gen penanda prognostik dan prediktif dan protein telah menjadi indikator untuk memandu pengobatan individual kanker paru-paru, sehingga “meresepkan obat yang tepat” dan meningkatkan kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan. Tentu saja, gen pendorong baru sedang ditemukan dan agen terapeutik baru yang ditargetkan sedang dikembangkan, dan lebih banyak studi eksplorasi diperlukan untuk menemukan strategi terapeutik baru.