Penyakit Keshan, juga dikenal sebagai kardiomiopati endemik, adalah penyakit dengan penyebab yang tidak diketahui dan pertama kali ditemukan di Kabupaten Keshan, Provinsi Heilongjiang pada tahun 1935, sesuai dengan namanya. Di masa lalu, penyakit ini memiliki tingkat kematian yang tinggi, tetapi setelah berdirinya Tiongkok Baru, penyakit ini secara aktif dicegah dan diobati, menghasilkan penurunan yang signifikan dalam insiden dan tingkat kematian. Pada tahun 1993, Konferensi Nasional tentang Surveilans Kunci Penyakit Keshan menunjukkan bahwa tidak ada kasus baru serangan akut, sub-akut, dan serangan akut yang timbul lambat di Tiongkok. 109 kasus baru dari tipe potensial ditemukan, dengan tingkat kejadian 4,2 per 1.000, dan 6 kasus baru dari tipe lambat ditemukan, dengan tingkat kejadian 0,24 per 1.000.
1.Daerah epidemi
Penyakit ini telah dilaporkan di Korea dan Jepang, selain di negara kita sendiri. Di Tiongkok, penyakit ini terutama terjadi di zona transisi dari timur laut ke barat daya, yaitu Heilongjiang, Jilin, Liaoning, Mongolia Dalam, Hebei, Henan, Shandong, Shanxi, Shaanxi, Gansu, Ningxia, Sichuan, Yunnan, Tibet, dan provinsi serta daerah otonom lainnya, dan area penyakit ini terutama berada di daerah pedesaan di bukit-bukit terpencil, dataran tinggi, dan daerah padang rumput. Hal ini kurang umum di daerah perkotaan.
2. Musim terjadinya
Di wilayah timur laut, bentuk akut penyakit ini kebanyakan berkembang pada musim dingin, sedangkan di wilayah barat daya, musim panas yang terik adalah musim yang baik.
3. Distribusi populasi
Penyakit ini terutama terjadi pada wanita muda dan setengah baya serta anak-anak di daerah pedesaan. Di wilayah timur laut dan barat laut, terdapat lebih banyak wanita muda dan setengah baya daripada pria. Di Sichuan dan Yunnan, ini lebih umum terjadi pada anak-anak berusia 2 hingga 6 tahun. Ada juga kasus di mana beberapa orang dalam satu keluarga terpengaruh satu demi satu. Menurut survei di daerah endemis, jumlah kasusnya tinggi pada populasi pertanian, tetapi jarang terjadi pada populasi perkotaan.
Gejala
Gejala utamanya adalah insufisiensi jantung akut dan kronis, pembesaran jantung, aritmia dan emboli otak, paru-paru dan ginjal.
1. Tipe akut
Hal ini dapat terjadi secara tiba-tiba pada orang sehat, atau secara akut dari bentuk yang mendasari atau lambat. Di utara, bentuk akut terjadi sebagian besar di musim dingin dan dapat dipicu oleh dingin, terlalu banyak bekerja, infeksi, makan berlebihan, makan berlebihan atau melahirkan. Permulaannya cepat. Pada kasus yang parah, hal ini dapat bermanifestasi sebagai syok kardiogenik, oedema paru akut dan aritmia jantung yang parah. Awalnya, ada pusing, ketidaknyamanan di fossa, mual dan muntah berulang, air kuning, diikuti dengan kegelisahan. Dalam kasus yang parah, kematian dapat terjadi dalam hitungan jam atau hari. Pemeriksaan fisik menunjukkan kulit pucat, ekstremitas dingin, denyut nadi lemah, suhu tubuh rendah, tekanan darah rendah dan pernapasan yang dangkal dan cepat. Jantung biasanya agak membesar dan bunyi jantung lemah, terutama bunyi jantung pertama, yang bisa diikuti oleh irama gallop diastolik dan murmur sistolik ringan. Aritmia sering terjadi, terutama denyut ventrikel prematur, takikardia dan blok atrioventrikular. Rales di paru-paru juga umum terjadi pada gagal jantung akut, seperti halnya hepatomegali dan oedema tungkai bawah.
2. Tipe subakut
Timbulnya penyakit ini kurang akut dibandingkan dengan bentuk akut. Sebagian besar pasien adalah anak-anak, 85% di antaranya berusia antara 2 dan 5 tahun. Onsetnya sebagian besar terjadi pada musim semi dan musim panas. Syok kardiogenik atau gagal jantung kongestif juga dapat terjadi. Presentasi awal adalah depresi, batuk, sesak napas, kehilangan nafsu makan, pucat dan oedema umum. Mungkin juga terdapat pembesaran jantung, irama gallop dan hepatomegali. Embolisme otak, paru-paru dan ginjal tidak jarang terjadi.
3. Onset lambat
Timbulnya penyakit ini lambat, sebagian besar tidak disadari, dan juga bisa disebabkan oleh bentuk akut, subakut atau laten. Manifestasi klinis terutama gagal jantung kongestif kronis, dengan keluhan palpitasi, sesak napas, diperburuk oleh aktivitas, dan mungkin termasuk hipuria, oedema dan asites. Pemeriksaan fisik menunjukkan pembesaran jantung yang ditandai pada kedua sisi, dengan bunyi jantung yang rendah dan murmur sistolik ringan sampai sedang serta irama gallop diastolik. Pada kasus yang parah, mungkin terdapat efusi pleura atau abdomen dan sirosis kardiogenik. Aritmia seperti kontraksi ventrikel prematur, takikardia, blok konduksi, dan fibrilasi atrium adalah hal yang umum terjadi.
4. Tipe laten
Hal ini dapat terjadi pada orang sehat atau sebagai tahap perbaikan dari jenis lainnya. Yang pertama sering tanpa gejala dan dapat bekerja atau bekerja seperti biasa, tetapi terdeteksi dalam proses skrining. Mereka yang memiliki bentuk lain mungkin mengalami palpitasi, sesak napas, pusing dan lemah. EKG dapat menunjukkan perubahan ST-T, interval QT yang berkepanjangan dan denyut prematur. Jantung yang mendasarinya rusak, tetapi kompensasi yang baik. Jantung tidak membesar atau sedikit membesar.
Etiologi dan patogenesis
Sampai saat ini, hal ini belum dijelaskan. Menurut berbagai penelitian yang dilakukan di berbagai belahan dunia, hal ini mungkin terkait dengan faktor-faktor seperti tanah dan air, nutrisi dan infeksi.
1. Faktor tanah, air dan nutrisi
Menurut survei, penyakit ini memiliki wilayah yang jelas, tanah, kualitas air dan makanan di daerah penyakit kekurangan unsur-unsur tertentu seperti selenium, molibdenum, magnesium, dll atau nutrisi terkait yang dibutuhkan oleh tubuh manusia, sehingga mengganggu metabolisme miokard, menyebabkan miokard atau kerusakan dan mengembangkan penyakit.
Chinese Academy of Sciences Keshan Disease Control Group melakukan pengukuran selenium di lingkungan internal dan eksternal di daerah yang sakit dan tidak sakit, dan menemukan bahwa kandungan selenium dalam air dan makanan di daerah yang sakit secara signifikan lebih rendah, dan tingkat selenium darah dan rambut penduduk di daerah yang sakit juga rendah. Juga diselidiki bahwa dari daerah yang sakit dengan kandungan selenium yang rendah dalam air dan tanah ke daerah yang berdekatan dengan kandungan selenium yang lebih tinggi dalam air dan tanah, kandungan selenium dalam makanan ditemukan meningkat dan penyakit menurun.
Selama bertahun-tahun, telah ditemukan bahwa kekurangan selenium dapat menyebabkan kardiomiopati pada beberapa hewan dan menyebabkan penurunan fungsi kekebalan seluler dan organisme, sebagaimana dibuktikan dengan berkurangnya produksi antibodi, berkurangnya respons terhadap antigen dan berkurangnya fagositosis. Jumlah selenium yang tepat memiliki efek perlindungan yang signifikan terhadap kerusakan miokard yang disebabkan oleh kekurangan selenium dan kapasitas antioksidan. Ini juga dapat meningkatkan kemampuan tubuh untuk melawan infeksi. Selenium juga merupakan komponen glutathione peroxidase (GSH-px), enzim yang fungsi utamanya adalah mengurangi peroksida lipid dan mengais radikal oksigen, sehingga melindungi integritas membran sel. Studi terbaru juga menemukan bahwa natrium nitrit dapat secara signifikan mengurangi aktivitas glutathione peroksidase miokard pada organisme selenium rendah, dan suplementasi dengan selenium atau vitamin E dapat melindungi aktivitas enzim ini, menunjukkan bahwa selain kelebihan selenium rendah nitrit dan kekurangan vitamin E mungkin terlibat dalam patogenesis penyakit Keshan. Mikroskop elektron dan pemeriksaan sitokimia spesimen miokard dari hewan percobaan yang kekurangan selenium (sitokrom oksidase, asam fosfatase dan Ca2 + ATPase) menunjukkan berbagai tingkat kerusakan membran miokard; gangguan fosforilasi oksidatif miokard, pemanfaatan oksigen yang rendah dan sintesis ATP yang berkurang. Ketergantungan ATP dalam organel diatur secara abnormal oleh kalsium, yang menyebabkan serangkaian perubahan pada organel dan komponen kontraktil.
Studi terbaru telah melaporkan bahwa magnesium rendah (sel darah merah dan kandungan magnesium plasma berkurang secara signifikan), mungkin juga menjadi salah satu penyebab penyakit ini, dan mengedepankan pengobatan magnesium penyakit dan aritmia kebutuhannya.
2, infeksi
Beberapa orang percaya bahwa penyakit ini disebabkan oleh infeksi, terutama infeksi virus myocardiophilic, seperti coxsackievirus, echovirus, dll. yang disebabkan oleh miokarditis atau infeksi miokarditis alergi atau mikotoksin yang disebabkan oleh miokarditis toksik. Peran infeksi dalam etiologi penyakit Coxsackie belum diselidiki lebih lanjut. Diyakini juga bahwa infeksi virus memiliki efek sinergis dengan faktor tanah dan air serta nutrisi di daerah penyakit.
Kesimpulannya, etiologi penyakit ini tidak sepenuhnya jelas, dan mungkin didasarkan pada selenium yang rendah, dengan kombinasi faktor yang berinteraksi satu sama lain untuk menyebabkan penyakit ini.
Perubahan patologis
Lesi terutama pada miokardium, yang menunjukkan degenerasi, nekrosis dan pembentukan parut. Jantung tampak melebar ke berbagai tingkat di bawah pengamatan visual, dalam beberapa kasus hingga dua sampai tiga kali normal, dan dalam kasus yang parah, jantung berbentuk bulat. Sebagian besar ventrikel kiri lebih melebar daripada ventrikel kanan. Embolisme lebih sering terjadi karena adanya trombi mural di sekitar 1/4 bilik jantung. Tampilan jantung menunjukkan area nekrosis tanah yang diselingi dan bekas luka berserat abu-abu putih dengan ukuran yang bervariasi, terutama di septum, dinding ventrikel kiri, otot papiler kiri, dan miokardium bagian dalam. Secara mikroskopis, terlihat degenerasi miokard, pembesaran myofibrillar dan nekrosis fibrosa miokard. Mikroskop elektron menunjukkan mitokondria yang bengkak dan merosot serta krista yang rusak atau sebagian besar hilang. Terdapat fraktur yang meluas, kerusakan dan lisis serat miogenik. Nukleus mengalami deformasi, membran nuklir pecah, retikulum sarkoplasma melebar, dan cakram interkalasi miokard melingkar. Selain nekrosis pada miokardium, terdapat lesi yang lebih ringan dan serupa pada otot transversal lainnya.
Diagnosis
Diagnosis tidak sulit berdasarkan ciri-ciri epidemiologi penyakit Creutzfeldt-Jakob: yaitu daerah endemik, musim epidemi, kejadian populasi, dikombinasikan dengan adanya klinis gagal jantung akut dan kronis, pembesaran jantung dan aritmia. Di daerah-daerah di timur laut dan barat laut di mana terdapat tulang besar dan gangguan gondok endemik, jika pasien juga memiliki manifestasi yang mirip dengan kardiomiopati dilatasi, kondisi jantung harus dianggap sebagai kemungkinan penyakit Creutzfeldt-Jakob yang diakibatkan oleh slow-onset.
Bentuk akut penyakit Creutzfeldt-Jakob perlu dibedakan dari pneumonia syok, gastroenteritis akut, miokarditis akut dan infark miokard akut. Penyakit Creutzfeldt-Jakob kronis harus dibedakan dari kardiomiopati primer, penyakit jantung rematik, perikarditis, dll.
1. Tes darah
Pada bentuk akut dan sub-akut, jumlah sel darah putih total dan neutrofil dapat meningkat, dan sedimentasi darah dapat meningkat. Serum glutamic oxalacetic transaminase (SGOT), creatine phosphokinase (CPK) dan isoenzimnya, lactate dehydrogenase (LDH) dan isoenzimnya dapat meningkat dengan derajat yang bervariasi pada kasus akut dan parah. Sebagian besar dari mereka meningkat dalam beberapa jam pertama setelah timbulnya penyakit, mencapai puncaknya dalam 1 hingga 3 hari, dan secara bertahap kembali normal setelah 1 hingga 2 minggu. Dalam beberapa tahun terakhir, antibodi monoklonal rantai berat terhadap myosin miokard manusia telah disiapkan, yang juga dapat membantu dalam diagnosis dini nekrosis miokard. Pada bentuk kronis dan laten, albumin terlihat bias, globulin meningkat, dan elektroforesis protein serum a1 dan a2 globulin meningkat.
2. Pemeriksaan elektrokardiografi
Penyakit ini dapat memiliki berbagai perubahan EKG, dengan hipertrofi jantung, kerusakan miokard dan aritmia yang paling umum.
(1) Kerusakan jantung kotor: elevasi atau depresi segmen ST dapat terlihat, yang berhubungan dengan kerusakan miokard epikardial atau subendokard, kebanyakan dalam bentuk akut. Jarang, gelombang QS atau Qr yang mirip dengan infark miokard dapat terlihat pada tungkai atau sadapan prekordial, yang disebabkan oleh nekrosis miokard atau fibrosis miokard. Selain itu, gelombang T hipotonik, bifasik atau terbalik, interval QT yang berkepanjangan dan tegangan rendah juga umum terjadi.
(2) Aritmia: yang umum termasuk denyut ventrikel prematur, takikardia, fibrilasi atrium, dll. Gangguan konduksi seperti blok cabang berkas kanan, blok cabang berkas kiri, atau blok atrioventrikular dapat terlihat.
3.Pemeriksaan sinar-X
Manifestasi utama adalah jantung yang membesar dengan dilatasi miogenik dan denyut nadi yang berkurang. Dari berbagai tipe, tipe lambat memiliki pembesaran yang paling signifikan, yang bisa berbentuk bulat dan umumnya membesar, dan sering dikaitkan dengan stasis paru. Jantung yang mendasarinya mungkin berukuran normal atau agak membesar. Sinar-X di daerah pedesaan merupakan cara yang efektif untuk mendeteksi penyakit Creutzfeldt-Jakob.
4. Ekokardiografi
Pada bentuk penyakit Creutzfeldt-Jakob kronis dan sub-akut, ruang atrium kiri, ventrikel kiri dan ventrikel kanan membesar, saluran keluar ventrikel kanan dan kiri melebar, sebagian besar dinding ventrikel menipis dan detak jantung melemah. Formasi trombus dapat dilihat dalam rongga ventrikel. Dalam beberapa kasus, septum lebih tebal daripada dinding posterior ventrikel kiri. Perubahan ekokardiografi pada penyakit ini sangat mirip dengan yang terjadi pada kardiomiopati dilatasi.
5. Persyaratan interval waktu sistolik
Pengukuran ini menunjukkan rasio PEP/LVET (rasio waktu pra-ejeksi terhadap waktu ejeksi ventrikel kiri) yang lebih tinggi dari normal (nilai normal 0,345±0,036), yang mencerminkan berkurangnya kontraktilitas miokard pada penyakit ini.
6. Biopsi miokard endomiokardial
Ini adalah metode biopsi yang dikombinasikan dengan kateterisasi jantung, di mana jaringan endomiokard yang diperoleh diperiksa di bagian patologis untuk membantu mendiagnosis penyakit.
Pengobatan
Penyakit ini harus diobati dengan kombinasi terapi. Resusitasi syok kardiogenik, kontrol gagal jantung dan koreksi aritmia jantung, dll.
1. Penyakit Creutzfeldt-Jakob Akut: Lakukan sebanyak mungkin untuk mencapai “tiga dini”, yaitu deteksi dini, diagnosis dini dan pengobatan dini.
(1) Dosis besar vitamin C secara intravena: dosis pertama bisa 5-10g, jumlah total 24 jam bisa 15-30g. umumnya dapat diterapkan selama sekitar satu minggu. Obat untuk meningkatkan metabolisme miokard seperti koenzim A, koenzim Q10 dan adenosin trifosfat dapat digunakan.
(2) Terapi hibernasi: Berlaku untuk sering muntah dan mudah tersinggung. Karena tingkat metabolisme tubuh menurun setelah pengobatan, konsumsi oksigen miokard berkurang, yang kondusif untuk pemulihan fungsi jantung. Orang dewasa menggunakan chlorpromazine 50mg secara intramuskular (dosis pediatrik 1 ~ 2mg/kg), atau chlorpromazine 25mg, promethazine 25mg, pethidine 50mg secara intramuskular atau intravena. Metoklopramid juga dapat digunakan untuk muntah yang sering terjadi dan untuk memperbaiki keseimbangan asam-basa dan gangguan elektrolit. Diazepam juga dapat digunakan. Perhatikan pasokan oksigen yang memadai.
(3) Obat vasoaktif; jika tekanan darah tidak naik setelah suplementasi vitamin C dan volume darah pada pasien hipotensi atau syok, gunakan obat vasoaktif seperti dopamin, alamin dan norepinefrin. Jika hipotensi disertai gagal jantung kiri, selain obat kardiotonik, dobutamin atau dobutamin dapat dikombinasikan dengan natrium nitroprusside dan konsentrasi serta laju tetesan obat dapat disesuaikan dengan tekanan darah.
(4) Stimulan jantung: Untuk gagal jantung akut dan sub-akut, dianjurkan untuk menggunakan preparat digitalis cepat seperti mullein C 0,4mg atau mullein beracun K 0,25mg yang diencerkan dan disuntikkan secara intravena. Jika pengobatan di atas tidak efektif, dobutamin, aminopiron dan methylphenidate dapat digunakan. Selain itu, vasodilator digunakan untuk mengobati gagal jantung akut dan kronis dengan hasil yang baik. Dalam kasus oedema paru, diuretik cepat seperti takifilaksis intravena atau asam butanurat juga dapat digunakan.
(5) Anti-aritmia: denyut prematur ventrikel yang sering terjadi dan takikardia ventrikel dapat diobati dengan lidokain intravena atau infus dan magnesium sulfat, dan setelah kontrol dasar, obat oral berikut dapat digunakan untuk pemeliharaan, seperti mexiletine, propafenone, amiodarone, propyzamide, quinidine dan beta-blocker. Takikardia supraventrikular atau fibrilasi atrium cepat dapat diobati dengan capsaicin intravena. Untuk blok AV tinggi atau grade III dengan laju ventrikel yang lambat, pengobatan dengan adrenokortikosteroid, atropin, isoproterenol, dll., dan terapi mondar-mandir jantung buatan dapat dilakukan jika perlu.
2. Penyakit Keshan Kronis
Fokus utamanya adalah mengendalikan gagal jantung dan aritmia, dan untuk mencegah infeksi, terlalu banyak bekerja, kedinginan dan pemicu lainnya untuk menghindari peningkatan beban pada jantung. Obat penguat jantung umumnya digunakan sebagai digoksin oral, 0,125-0,25mg/d untuk orang dewasa, sesuai dengan prinsip individualisasi dan menyesuaikan jumlah sesuai kebutuhan. Diuretik diindikasikan untuk mereka yang mengalami oedema dan dapat diberikan secara intermiten atau secara oral setiap hari dengan dihydrochlorothiazide, ambrisentan dan furosemide. Keseimbangan air dan elektrolit harus diamati dan dikoreksi setiap saat. Vasodilator dapat digunakan dalam kasus di mana pengobatan di atas tidak efektif, khususnya dalam kasus gagal jantung yang sulit diatasi. Isosorbid nitrat, prazosin, hidrazin, phentolamine, kaptopril dan natrium nitroprusside dapat digunakan. Agen jantung non-kordia seperti dobutamin, dopamin dan amrinon juga dapat digunakan. Pengobatan aritmia sama seperti untuk penyakit Creutzfeldt-Jakob akut.
3. Penyakit Creutzfeldt-Jakob subakut
Prinsip-prinsip pengobatan sama dengan bentuk kronis, tetapi mereka yang mengalami syok kardiogenik harus diperlakukan seperti bentuk akut.
4. Potensi penyakit Creutzfeldt-Jakob
Cegah infeksi, kelelahan dan nutrisi yang berlebihan dan tindak lanjuti secara teratur.
Pencegahan
1. Tindakan pencegahan yang komprehensif
Perhatikan kebersihan lingkungan dan kebersihan pribadi. Melindungi sumber air dan meningkatkan kualitas air. Memperbaiki kondisi gizi dan mencegah makan secara parsial, terutama bagi wanita hamil, ibu dan anak-anak, dan memperkuat suplementasi protein, berbagai vitamin dan elemen penting, termasuk magnesium dan yodium, serta mencegah dan mengobati penyakit tulang besar dan penyakit tiroid endemik.
2. Mempromosikan pengobatan profilaksis di daerah endemik
Penggunaan natrium selenat sebagai obat pencegahan telah dipromosikan selama bertahun-tahun dan telah terbukti secara signifikan mengurangi kejadian penyakit. Biasanya diberikan secara oral setiap 10 hari sekali, 1mg untuk usia 1-5 tahun, 2mg untuk usia 6-10 tahun, 3mg untuk usia 11-15 tahun, dan 4mg untuk usia 16 tahun ke atas, dan dapat dihentikan selama tiga bulan selama musim non-onset.
Selain itu, penggunaan garam yang mengandung selenium dianjurkan di daerah endemik. Penanaman di daerah pedesaan menggunakan benih yang direndam dalam larutan yang mengandung selenium. Pupuk yang mengandung selenium diaplikasikan pada akar tanaman untuk meningkatkan kandungan selenium pada tanaman.