Kemajuan terbaru dalam pencitraan, khususnya penggunaan luas magnetic resonance imaging (MRI), telah efektif dalam mengidentifikasi rongga nanah dan fistula yang mungkin terlewatkan sebelum operasi. Temuan MRI praoperasi telah terbukti secara signifikan mempengaruhi hasil pembedahan, mengurangi kekambuhan fistula pascaoperasi, dan meningkatkan kontrol anal. MRI memberikan gambar yang ideal dari pandangan sagital, koronal, dan transversal untuk memvisualisasikan otot-otot perirectal secara memadai dan secara akurat membedakan antara fistula dan bekas luka dengan sinyal pencitraan yang berbeda. MRI pra operasi fistula anal telah menjadi standar emas untuk mengevaluasi fistula anal yang kompleks di sebagian besar pusat medis.
I. Gulungan dan urutan
Ketiga koil MRI, koil tubuh, koil intracavitary, dan koil array bertahap, dapat digunakan untuk mengevaluasi fistula anal yang kompleks. Meskipun Halligan dkk. pertama kali melaporkan bahwa hasil pencitraan yang lebih baik bisa diperoleh dengan menggunakan body coil MRI. Namun, dalam serangkaian penelitian berikutnya, para penulis menunjukkan bahwa hasil klinis koil tubuh secara signifikan lebih rendah daripada koil intracavitary dan phased-array. Penggunaan koil endoluminal rektal telah memberikan pencitraan yang lebih rinci dari fistula anal, cedera otot perirectal, dan tumor rektal (Gambar 1). desouza dkk. melaporkan bahwa koil endoluminal rektal MRI dapat menunjukkan otot perirectal dan lemak di sekitarnya, dan akurasi diagnostiknya untuk fistula anal dan abses perirectal adalah 100%. Namun demikian, koil endorektal sulit ditempatkan pada pasien dengan stenosis anal atau nyeri hebat akibat peradangan lokal, dan Halligan dkk. melaporkan bahwa koil endorektal tidak dapat ditempatkan pada 17% pasien. Selain itu, koil endoluminal mahal dan dibatasi oleh jumlah penggunaan. Rasio signal-to-noise yang ditingkatkan dan resolusi spasial kumparan array bertahap permukaan telah menghasilkan hasil pencitraan yang jauh lebih baik dan dapat mencapai hasil yang sama dengan kumparan endoluminal untuk fistula anal. Namun, aplikasi klinis kumparan array bertahap permukaan lebih sederhana dan lebih nyaman. Faktanya, kumparan array bertahap telah menjadi kumparan standar untuk pemeriksaan MRI fistula anal klinis. Karena rektum bawah dan tengah yang normal berada dalam keadaan tertutup atau semi tertutup, sulit untuk menunjukkan hubungan antara rektum anorektal dan struktur jaringan di sekitarnya, maka para penulis menggunakan penempatan kantung air rektum intraluminal untuk melebarkan saluran usus, yang terbukti bermanfaat dalam menunjukkan struktur jaringan di sekitar lesi dan meningkatkan kontras pencitraan.
Urutan pemindaian MRI bervariasi, tetapi urutan yang lebih sering dilaporkan adalah urutan spin-echo (SE) dan posisi aksial digunakan sebagai metode pemeriksaan rutin, yang dapat menilai hubungan antara kanal fistula anal dan sfingter, dan gambar koronal dapat meningkatkan tampilan pembukaan fistula internal, sedangkan posisi sagital memiliki nilai terbatas.
Urutan T1-echo berbobot spin-echo dan berbobot T2: Urutan berbobot T1 dapat menunjukkan sfingter eksternal dan otot levator anal, dan tabung fistula anal memiliki sinyal yang rendah, tetapi tidak dapat menunjukkan mukosa kanal anal, submukosa, dan sfingter internal.
Urutan T1-weighted tidak terlalu membantu untuk diagnosis fistula anal karena struktur fistula dan perianal bersinyal rendah, dan terkadang sulit untuk membedakan keduanya pada pemindaian polos T1-weighted.
Urutan pemulihan pembalikan waktu singkat (STIR)
Waktu pemindaian urutan STIR secara signifikan lebih pendek daripada parameter SE- T1-weighted, tetapi urutan STIR memiliki beberapa kekurangan dalam tampilan fistula anal, karena urutan STIR adalah urutan yang lebih sensitif terhadap air. urutan adalah urutan yang lebih peka terhadap air dan tidak sensitif terhadap fistula tidak aktif dengan sedikit sekresi dan fistula pembentuk bekas luka pasca operasi.
(iii) Pencitraan eksitasi sudut kecil yang cepat ((3D-FLASH)
Urutan ini adalah urutan gema gradien, yang membutuhkan akuisisi blok lapisan, tidak ada kehilangan sinyal, waktu pemindaian lebih pendek daripada SE-T1-weighted dan STIR, dan resolusi gambar yang tinggi. Penerapan pemindaian datar urutan 3DFLASH berbobot T2 dengan teknik pengurangan gambar yang disempurnakan dapat meningkatkan intensitas sinyal fistula dan mengurangi sinyal jaringan lunak di sekitarnya, sehingga fistula dapat ditampilkan lebih menonjol. Urutan ini dikombinasikan dengan urutan STIR dapat digunakan sebagai metode rutin untuk pemeriksaan fistula anal, yang tidak hanya meningkatkan tingkat deteksi fistula anal, tetapi juga secara signifikan mempersingkat waktu pemeriksaan.
Membaca
Sensitivitas MR terhadap saluran fistula dan abses, anatomi definisi tinggi, dan kemampuan untuk menunjukkan bidang anatomi yang relevan secara pembedahan secara langsung menentukan keberhasilan klasifikasi diagnostik pra operasi fistula anal dengan MRI. Klasifikasi praoperasi yang akurat harus mencakup gambar saluran fistula dan sfingter yang terkait.
1. Saluran primer
Fistula aktif diisi dengan nanah dan jaringan granulasi dan muncul sebagai struktur sinyal tinggi yang panjang dalam urutan T2-weighted atau STIR (Gambar 3). Pada beberapa pasien dengan episode berulang atau beberapa operasi, dinding fistula menebal, menunjukkan saluran fistula aktif yang dienkapsulasi oleh dinding jaringan fibrosa sinyal rendah. Kadang-kadang, beberapa bayangan sinyal tinggi terlihat pada jaringan fibrosa ini, yang terutama disebabkan oleh edema jaringan. Demikian pula, bayangan sinyal tinggi dapat muncul di luar fistula atau dinding kanal fibrosa, yang mewakili respons inflamasi pada jaringan yang berdekatan.
MRI mampu menunjukkan sfingter eksternal dengan jelas. Ini adalah struktur sinyal rendah dalam urutan T2-weighted atau STIR, dengan lemak fossa rektum skiatik sinyal tinggi di sisi lateral (Gambar 1). Oleh karena itu, mudah untuk menganalisis apakah fistula melintasi sfingter eksternal atau membentang. Jika tabung utama primer benar-benar terbatas pada aspek medial sfingter eksternal, ini harus menjadi fistula intersfingterik (Gambar 4). Sebaliknya, setiap bukti adanya fistula di fossa kolorektal menunjukkan fistula non-intersfingterik. Namun demikian, fistula trans-sfingterik, fistula suprasfingterik, dan fistula sfingterik lateral memiliki gambaran MRI yang serupa dan semuanya menembus sfingter eksternal. Ketiganya hanya dapat dibedakan satu sama lain berdasarkan lokasi lubang internal, serta garis keturunan fistula primer (Gambar 5, Gambar 6, Gambar 7).
2. Lubang internal
Terlepas dari morfologi pencitraan, lokalisasi yang benar dari lubang internal lebih sulit. Bagaimana cara menentukan lokasi sebenarnya dari lubang internal dan tingginya? Menurut teori fistula anal adenogenik, sebagian besar endograft terletak di gigi median posterior kanal anal dan sebagian besar terletak di 6 titik truncus median posterior. Namun, bahkan dengan aplikasi kumparan intrakaviter MRI, garis dentate tidak dapat ditentukan sebagai entitas anatomi yang terpisah pada pencitraan MRI dan hanya dapat dinilai dengan landmark pencitraan lainnya. Garis dentate terletak kira-kira di tengah-tengah kanal anal, biasanya di tengah-tengah antara batas superior otot puborektalis dan bagian bawah kulit sfingter eksternal.
Baik fistula suprasfingter maupun fistula sfingter eksternal bisa menyeberangi otot puborektalis ke dasar panggul. Namun, lokasi lubang internal sama sekali berbeda untuk keduanya. Biasanya pembukaan internal fistula suprasfingter terletak di daerah kanal anal, sedangkan fistula sfingter lateral terletak di dalam rektum (Gbr 8, Gbr 9). Karena fistula sfingter menyeberangi sfingter eksternal, fistula ini memiliki ciri khas pada penampang melintang (Gambar 5). Namun, untuk beberapa pasien, MRI tidak dapat ditelusuri di sepanjang fistula ke kanal anal, dalam hal ini kemungkinan lokasi pembukaan internal hanya dapat dispekulasikan secara rasional berdasarkan morfologi fistula.
3. Cabang dan rongga nanah
Aspek penting lainnya dari MRI adalah kemampuannya untuk secara akurat mendeteksi dan melokalisasi kanal bercabang dan rongga nanah sisa dari fistula anal. Cabang dan rongga sisa muncul sebagai struktur sinyal tinggi yang ada di sekitar tabung utama primer dalam urutan T2-weighted dan STIR, dan aplikasi agen kontrol intravena menghasilkan peningkatan sinyal lokal. Bentuk bercabang yang paling umum adalah fistula anal trans-sfingterik, di mana tabung utama melintasi sfingter eksternal ke dalam kanal anal dan tabung bercabang memasuki bagian atas fossa kolorektal.MRI lebih penting untuk tabung bercabang di atas otot levator, yang tidak hanya sulit dideteksi tetapi juga sangat sulit untuk dikelola. Untuk fistula anal berulang dan fistula Crohn, bahkan lebih penting lagi menggunakan MRI untuk mendiagnosis kanal bercabang yang kompleks dan rongga nanah sisa.
Dampak MRI pra-operasi pada hasil pembedahan dan pengobatan
Selama 10 tahun terakhir, pengembangan MRI telah merevolusi pengobatan fistula anal yang kompleks. MRI pra operasi memberikan gambar yang ideal dari pandangan sagital, koronal dan transversal, sepenuhnya mengungkapkan otot-otot dubur perianal, dan secara akurat membedakan antara fistula dan bekas luka dengan sinyal pencitraan yang berbeda, memberikan informasi pencitraan yang lebih rinci untuk lokalisasi pra operasi yang akurat dari lubang internal, cabang dan rongga nanah, dan anatomi sfingter rektum perianal, memungkinkan dokter untuk sepenuhnya menentukan tingkat lesi sebelum operasi dan mengembangkan rencana perawatan terbaik. Desouza dkk [7] melaporkan bahwa koil endoluminal rektal MRI dapat menunjukkan otot anorektal dan lemak di sekitarnya, dan akurasi diagnostiknya untuk fistula anal dan abses perirectal adalah 100%. Dalam serangkaian penelitian, Halligan dan Stoker menunjukkan bahwa MRI memiliki tingkat deteksi yang lebih tinggi untuk cabang-cabang yang jauh dan rongga nanah daripada metode lainnya (termasuk eksplorasi intraoperatif), dan bahwa pembedahan yang dipandu MRI untuk fistula yang kompleks mengurangi tingkat kekambuhan pasca operasi sebesar 75